HOSPITAL DEL NIÑO

“Dr. Ovídio Aliaga Uría”

UNIDAD DE GESTIÓN DE CALIDAD

Y AUDITORÍA MÉDICA
(U. G. C. A. M.)

NORMATIVA GENERAL
DE ATENCIÓN HOSPITALARIA
VERSIÓN N° 1

LA PAZ – BOLIVIA
2016

Elaborado por: Dra. Deisy A. Bocángel Jerez

 ÍNDICE

Página

I. ASPECTOS ADMINISTRATIVOS

1. Derechos y Deberes del Médico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

a. Derechos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

b. Deberes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

2. Derechos y Deberes del Paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

a. Derechos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

b. Deberes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

3. Calidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

4. Gestión de Calidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

5. Acto Médico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

6. Secreto Médico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

7. Lex Artis Medicae . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

8. Iatrogenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

9. Idiosincrasia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

10. Mala Praxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

11. Auditoría Médica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

A. Auditoría Médica Interna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

a. Auditoría Médica Interna Especial (AMIE) . . . . . . 6

 b. Auditoría Médica Interna Periódica . . . . . . . . . . . . 7

c. Auditoría Médica Interna Inducida . . . . . . . . . . . . 7

B. Auditoría Médica Externa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

12. Auditor Médico Acreditado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

13. Médico Tratante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

14. Médico de Base o Médico de Planta . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

15. Médico de Guardia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

16. Referencia, Contrarreferencia y Transferencia . . . . . . . . 9

17. Interconsulta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

18. Junta Médica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

19. Consentimiento Informado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

20. Documentos Médicos Oficiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

II. EXPEDIENTE CLÍNICO (EC)

1. Definición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

2. Contenido del Expediente Clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

A. Contenido general . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

B. Contenido específico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

C. Contenido adicional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

3. Indicaciones para el manejo asistencial del EC . . . . . . . . 16

4. Archivo y manejo administrativo del EC . . . . . . . . . . . . . . 16

5. Condiciones básicas del EC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

6. Finalidades del Expediente Clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

7. Tipos de Expediente Clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

III. EXPEDIENTE CLÍNICO UNIDAD DE EMERGENCIAS

1. Lineamientos generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

2. Paciente que requiere consulta y manejo ambulatorio . . 22

3. Paciente que requiere observación en la Unidad de

Emergencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

4. Pacientes que requieren internación . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

A. Paciente programado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

B. Paciente con compromiso moderado de su estado

de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

C. Paciente grave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

D. Pacientes que requiere aislamiento o demanda en

masa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

5. Paciente con sospecha de Maltrato Infantil. Incluye A.S. 29

6. Casos específicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

a. Rechazo de Internación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

b. Alta Solicitada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

c. Seguridad Social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

7. Pacientes no programados que acuden en horas de la

mañana a consulta para atención médica . . . . . . . . . . . . 32

8. Recetas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

9. Horario de entrega de Guardia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

10. De las Prohibiciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

IV. EXPEDIENTE CLÍNICO DE CONSULTA EXTERNA . . . . . . . . 35

V. EXPEDIENTE CLÍNICO DE HOSPITALIZACIÓN

1. Elementos que lo conforman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

2. Normas generales para la atención . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

 A. Medidas de seguridad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

B. Notas de evolución . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

C. Indicaciones médicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

D. Firma y sello . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

E. Estudios complementarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

F. Interconsultas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

G. Junta Médica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

H. Nota de Alta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

I. Tipos de Alta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

3. Epicrisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

4. Certificado de Defunción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

5. Egreso de pacientes con diagnóstico de Maltrato

Infantil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

6. Egreso de paciente fallecido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

7. Otros documentos médicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

a. Orden del EC (Ley 3131) durante la internación . . . 50

b. Orden para el archivo del EC luego del egreso . . . . 51

8. Orden modificado del EC en el Hospital del Niño . . . . . . 51

a. Orden del EC durante la internación . . . . . . . . . . . . 51

b. Orden del EC durante la internación en la UCIP . . . 52

c. Orden para el archivo del EC luego del egreso . . . 54

9. Diseño de la Hoja de Evolución y Tratamiento . . . . . . . . 55

 VI. LINEAMIENTOS NORMATIVOS ADICIONALES
ÁREA DE HOSPITALIZACIÓN

1. Cama Indiferenciada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

2. Visita Médica diaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

3. Recetas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

4. Atribuciones del Médico de Base . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

5. Sangre y derivados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

6. Documentos adicionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

7. Rol de Interconsultas y Rol de Turnos . . . . . . . . . . . . . . . . 65

VII. LINEAMIENTOS NORMATIVOS ADICIONALES:

ÁREA QUIRÚRGICA

1. Unidad de Cirugía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

2. Unidad de Anestesiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

3. Unidad de Recuperación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

4. Unidad de Quirófano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

VIII. LINEAMIENTOS NORMATIVOS ÀREA ENFERMERÌA

1. Consideraciones generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

2. En la Unidad de Emergencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

3. En Consulta Externa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

4. En Hospitalización . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

5. En la Unidad de Quirófano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

6. Sangre y derivados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

7. Casos de Maltrato Infantil y/o Abuso Sexual . . . . . . . . . . . 87

8. Manejo del Certificado de Defunción . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

9. Medicamentos que quedaron en exceso . . . . . . . . . . . . . . 89

IX. LINEAMIENTOS NORMATIVOS ÀREA LABORATORIO

1. Horario de recepción de muestras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

2. Entrega de resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

3. Formularios de solicitud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

4. Identificación de las muestras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

5. Criterios de “Rechazo de Muestras” . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

6. Notificación de “Valores Críticos” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

X. LINEAMIENTOS NORMATIVOS MÈDICOS RESIDENTES

1. Del médico residente de pediatría . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94

2. Del médico residente de rotación externa . . . . . . . . . . . . . 94

XI. LINEAMIENTOS NORMATIVOS PERSONAL DE SEGURIDAD

1. Ingreso de pacientes con Maltrato Infantil y/o A. Sexual . 95

2. Egreso con Alta Hospitalaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

3. Egreso con Alta Temporal o Permiso . . . . . . . . . . . . . . . . . 96

4. Egreso con Alta Solicitada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96

5. Egreso de pacientes con Maltrato Infantil y/o A. Sexual. . 97

6. Entrega de cuerpos de pacientes fallecidos . . . . . . . . . . . 97

A. Paciente que fallece en el Hospital del Niño . . . . . . . . 97

B. Paciente que fallece en el Hospital del Niño y tiene

diagnóstico de Maltrato Infantil y/o Abuso Sexual . . . 98

C. Paciente que llega fallecido al Hospital del Niño . . . . . 99

XII. LINEAMIENTOS NORMATIVOS ARCHIVO Y ESTADÍSTICA

1. En la Unidad de Emergencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

2. En Consulta Externa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

 3. En Hospitalización . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

4. En la Unidad de Archivo y Estadística . . . . . . .. . . . . . . . . 103

XIII. LINEAMIENTOS NORMATIVOS DEL MÉDICO LEGISTA . . . . 105

XIV. LINEAMIENTOS NORMATIVOS COMPLEMENTARIOS . . . . . 107

XV. REFERENCIAS DE CONSULTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108

XVI. ANEXOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

1. FORMULARIO DE AUDITORÍA MÉDICA DEL

EXPEDIENTE CLÍNICO

2. FORMULARIOS DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

POR ESPECIALIDADES

- CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA

TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA

- CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA

ONCOHEMATOLOGÍA

3. FICHA DE NOTIFICACIÓN Y REFERENCIA

MALTRATO Y/O ABUSO SEXUAL

4. ONCOHEMATOLOGÍA:
HOJA DE ALTA

5. TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA:
BOLETA DE RESERVA