ANEXO 4.

FORMATO DE CONSOLIDACION DE RESULTADOS

DISA/DIRESA:
310 - DISA SULLANA
..............................................................................................................................................................................
Red: ...........................................................................................................................................................................................
Microrred: .......................................................................................................................................................................................
Establecimiento de Salud: 200111A201 - LAS LOMAS
.........................................................................................................................................................
Jefe y/o representante del EESS .........................................................................................................................................................
Cargo: ...........................................................................................................................................................................................
Número de prestaciones evaluadas: 70
Evaluación según tipo de pago X Por Tarifa Por Consumo
FECHA: HORA:
Evaluación de la conformidad del registro del
Nº HISTORIA FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN Formato Único de Atención (ECR-FUA). Evaluación de la atención de salud (ECP)
N° CLINICA (FUA) FASE i FASE ii

Rechazada

DISA LOTE Número Conforme Rechazado Conforme Rechazo total Rechazo parcial
1 10376 310 20 00441878 I01
2 12925 310 20 00441925 X X
3 13509 310 20 00441230 X IIB01
4 13999 310 20 00441168 X IIB01
5 14733 310 20 00441973 X IIA01
6 15434 310 20 00378018 X IIA01
7 16019 310 20 00441744 I01
8 17830 310 20 00378009 I01
9 17927 310 20 01039598 X X
10 18922 310 20 00441794 X IIA01
11 19194 310 20 00151532 X IIA01
12 19750 310 20 00441668 I01
13 206 310 20 00396295 X X
14 2230 310 20 00441226 I01
15 22699 310 20 00441216 X IIA01
16 25275 310 20 00440111 I05
17 26150 310 20 00417202 X X
18 27005 310 20 00441820 X X
19 27038 310 20 00378011 X IIA01
20 27045 310 20 00417462 X IIA01
21 27831 310 20 00441803 X X
22 28077 310 20 00440141 X X
23 2867 310 20 00440140 X X
24 29179 310 20 00440324 X X
25 29320 310 20 00440084 X X
26 2933 310 20 01758393 I01
27 31555 310 20 00440512 I04
28 32483 310 20 00440312 X IIA01
29 33057 310 20 00440066 X IIA01
30 3369 310 20 00417469 X IIA01
31 34326 310 20 00378715 I04
32 34447 310 20 00441450 I01
33 34993 310 20 00441749 X IIA01
34 35032 310 20 00440541 I01
35 36228 310 20 00440557 I01
36 36644 310 20 00441771 X X
37 36677 310 20 00417237 I01
38 37095 310 20 00417455 X X
39 37879 310 20 00440008 I04
40 38005 310 20 00441785 X IIA01
41 38073 310 20 00441405 I04
42 38365 310 20 00440050 I01
43 38773 310 20 00440038 X X
44 38988 310 20 00441470 I04
45 39019 310 20 00416962 X IIA01
46 39022 310 20 00440511 I04
47 39069 310 20 00440523 X X
48 39075 310 20 00440113 I04
49 39109 310 20 00440149 X X
50 39191 310 20 00441736 X IIA01
51 39310 310 20 00416826 I03
52 39516 310 20 00441768 X X
53 39593 310 20 00440688 X X

Supervisor SIS Supervisor 2 SIS Jefe/Responsable del EESS

Nº DNI CMP - Nº DNI CP - Nº DNI
 ANEXO 4. FORMATO DE CONSOLIDACION DE RESULTADOS

DISA/DIRESA:
310 - DISA SULLANA
..............................................................................................................................................................................
Red: ...........................................................................................................................................................................................
Microrred: .......................................................................................................................................................................................
Establecimiento de Salud: 200111A201 - LAS LOMAS
.........................................................................................................................................................
Jefe y/o representante del EESS .........................................................................................................................................................
Cargo: ...........................................................................................................................................................................................
Número de prestaciones evaluadas: 70
Evaluación según tipo de pago X Por Tarifa Por Consumo
FECHA: HORA:
Evaluación de la conformidad del registro del
Nº HISTORIA FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN Formato Único de Atención (ECR-FUA). Evaluación de la atención de salud (ECP)
N° CLINICA (FUA) FASE i FASE ii

Rechazada

DISA LOTE Número Conforme Rechazado Conforme Rechazo total Rechazo parcial
54 39619 310 20 00440416 X IIA01
55 39739 310 20 00441409 X IIA01
56 39866 310 20 00440517 X X
57 39997 310 20 00441752 X IIA01
58 40015 310 20 00440242 X IIA01
59 40030 310 20 00441238 I01
60 40108 310 20 00441753 X IIB01
61 5107 310 20 00378039 I01
62 5763 310 20 00441638 X X
63 5888 310 20 00379085 I04
64 6806 310 20 00441222 X X
65 8065 310 20 00440364 X IIA01
66 8419 310 20 00416966 X IIA01
67 842 310 20 00440649 X IIA01
68 8558 310 20 00441974 X IIB01
69 8585 310 20 00440109 I01
70 979 310 20 00441696 I01

RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN Nº

PRESTACIONES CONFORMES 20
PRESTACION CON RECHAZO TOTAL 50
PRESTACION CON RECHAZO PARCIAL 0
TOTAL PRESTACIONES EVALUADAS 70

Supervisor SIS Supervisor 2 SIS Jefe/Responsable del EESS

Nº DNI CMP - Nº DNI CP - Nº DNI