Mandato Cambio de Fondos

Corredores de Bolsa Sura S.A.

Ahorro Previsional Voluntario Inversión Activa

Folio N°

Señores
Corredores de Bolsa SURA S.A.
Presente
Por el presente instrumento otorgo mandato especial a Corredores de Bolsa SURA S.A. para que a mi nombre y
representación y bajo mi exclusiva responsabilidad ejecute la suscripción de los valores de oferta publica que a
continuación se detalla contra el aporte que se enterara según modalidad señalada y seleccionada más abajo.

Identificacion del Cliente

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Cedula de Identidad Telefono Celular Correo electrónico

Direccion N° Depto. Comuna

Instrumento de Origen
Origen Regimen tributario Monto
CUENTA DE INVERSION SURA

Instrumento de Destino
Fondo Folio inversion Serie Monto

TOTAL

Nombre Ejecutivo Fecha del mandato

/ /

Firma Ejecutivo Firma Mandante

Nota:
A través de este mandato se autoriza solamente la diversificación de saldos. Para la asignación de flujos futuros,
es necesario suscribir formulario de selección de alternativas de ahorro previsional Voluntarioa Ley N°19.768