ENFERMEDAD DIVERTICULAR

ANATOMIA

Tubo de alrededor de un metro y medio de longitud y alrededor de seis centímetros y medio de diámetro, que se extiende desde el
ciego hasta el ano. La abertura entre el íleon y el intestino grueso está cerrada por el esfínter íleocecal. Por debajo de la conexión
hay un tramo de intestino grueso, de alrededor de 6cm de longitud y que se denomina ciego. En el extremo del ciego cuelga el
apéndice vermiforme. Esto ocurre en la zona derecha del abdomen. El tubo que continua al ciego se denomina colon y se divide en
varias zonas. Por un lado tenemos el colon ascendente, que asciende hasta zonas próximas al diafragma, el ángulo cólico derecho,
que hace girar al colon 90 grados, el colon transverso, que corre paralelo al eje del diafragma, el ángulo cólico izquierdo, que
vuelve a hacer girar al colon 90 grados, esta vez hacia abajo, y el colon descendente. A la altura de la creta iliaca el colon
descendente pasa a denominarse colon sigmoide. Detrás del colon sigmoide encontramos el recto, cuyos últimos dos o tres
centímetros constituyen el ano. Al colon llegan sustancias no digeridas o no absorbidas. Aquí son transformadas por las bacterias.
Existe una pequeña absorción de determinadas sustancias generadas por el metabolismo bacteriano (alguna vitamina), pero la
principal absorción es el exceso de agua de las heces.

CONFORMACIÓN EXTERIOR Y RELACIONES.

A) Colon ascendente. Va del ciego a la cara inferior del hígado. Pegado a la pared posterior del abdomen, está sujeto en esta
posición por el peritoneo. Este se relaciona, por detrás con la fosa ilíaca y con el riñón derecho; por dentro, con las asas delgadas y
con el psoas; por delante y afuera, con la pared anterior del abdomen y algunas asas intestinales.

B) Colon transverso. Va de la extremidad superior del colon ascendente a la extremidad superior del colon descendente. Está
sujeto a la pared posterior por medio del mesocolon transverso. Está relacionado, por arriba, con el hígado, con el estómago yo con
el bazo; por abajo, con el intestino delgado; por delante, con la pared abdominal; por detrás, con el riñón derecho, el duodeno, el
páncreas y el riñón izquierdo.

C) Colon descendentes. El límite inferior de este último corresponde a un plano horizontal que pasa por la cresta ilíaca. Este
difiere del ascendente en que es más largo, menos voluminoso, está más profundamente situado en el abdomen, remonta más
arriba sobre el riñón izquierdo y tiene relaciones más extensas sobre el cuadrado de los lomos.

D) Colon sigmoide. Ocupa sucesivamente la fosa ilíaca izquierda y una parte de la pelvis. Describe el siguiente trayecto: primero
desciende verticalmente hasta el cuarto inferior de la fosa ilíaca; luego cruza transversalmente el músculo psoas; atraviesa la pelvis
de izquierda a derecha yendo finalmente del borde derecho de la pelvis a la parte media de la tercera vértebra sacra. Se relaciona,
por delante, con la pared anterior del abdomen; por detrás, con la fosa ilíaca, el psoas y los vasos ilíacos externos. La porción
pelviana descansa sobre el espacio comprendido entre la vejiga y el recto; en la mujer, está en contacto con el útero; lo está
también con la masa flotante del intestino delgado.

IRRIGACION

El riego del colon es muy variable. En general, el aporte arterial al colon es el siguiente:

1. Ramas de la arteria mesentérica superior.

a. La arteria ileocólica (no existe hasta en 20% de las personas) proporciona flujo sanguíneo al íleon terminal y el colon ascendente
proximal.
b. La arteria cólica derecha irriga el colon ascendente.
c. La arteria cólica media perfunde el colon transverso.

2. Ramas de la arteria mesentérica inferior.

a. La arteria cólica izquierda riega el colon descendente.
b. Las ramas sigmoideas irrigan el colon sigmoide.
c. La arteria hemorroidal superior perfunde el recto proximal.

Las ramas terminales de cada arteria forman anastomosis con las ramas terminales de la arteria adyacente y se comunican a
través de la arteria marginal de Drummond (que sólo es completa en 15 a 20% de las personas).

3. Ramas de la arteria ilíaca interna.

a. La arteria hemorroidal media (presencia y tamaño variables).
b. Rama de la arteria pudenda interna.
c. La arteria hemorroidal inferior riega el recto bajo y el conducto anal.

Una red abundante de colaterales une las arteriolas terminales de cada una de estas arterias y por ello el recto es relativamente
resistente a la isquemia.

DRENAJE VENOSO

Excepto por la vena mesentérica inferior, las venas del colon, recto y ano discurren paralelas a sus arterias correspondientes y
poseen la misma terminología. La vena mesentérica inferior asciende en el plano retroperitoneal sobre el músculo psoas y continúa
atrás del páncreas para unirse a la vena esplénica. El drenaje venoso del recto es paralelo al riego arterial.

La vena hemorroidal superior desemboca en el sistema porta a través de la vena mesentérica inferior. La vena hemorroidal media
termina en la vena ilíaca interna.

La vena hemorroidal inferior drena en la vena pudenda interna y de forma subsecuente en la vena ilíaca interna. Un plexo
submucoso profundo respecto de las columnas de Morgagni crea el plexo hemorroidal y desemboca en las tres venas.

DRENAJE LINFÁTICO

El drenaje linfático del colon se origina en una red de linfáticos de la muscular de la mucosa. Los vasos y ganglios linfáticos siguen
a las arterias regionales. Los conductos linfáticos del recto superior y medio desembocan en la parte superior en los ganglios
linfáticos mesentéricos inferiores. Los conductos linfáticos del recto inferior drenan arriba en los ganglios linfáticos mesentéricos
superiores y a los lados en los iliacos internos. El conducto anal tiene un patrón de drenaje linfático más complejo. Proximal en
relación con la línea dentada, la linfa se vierte en los ganglios linfáticos mesentéricos inferiores y los ilíacos internos. En un plano
distal a la línea dentada, la linfa drena sobre todo en los ganglios linfáticos inguinales, pero también puede verterse en los
mesentéricos inferiores y los ilíacos internos.

INERVACIÓN

La inervación del colon y el recto discurre paralela al trayecto de las arterias.

1. La inervación simpática (inhibidor) proviene de T6-T12 y L1-L3.
2. La inervación parasimpática (estimulante) del colon derecho y el transverso procede del nervio vago; los nervios parasimpáticos
del colon izquierdo se originan en los nervios sacros S2-S4 para formar el nervio erector. Los músculos esfínter anal externo y
puborrectal reciben la inervación de la rama hemorroidal inferior del nervio pudendo interno. El elevador del ano se inerva con el
nervio pudendo interno y ramas directas de S3-S5. La inervación sensorial del conducto anal proviene de la rama hemorroidal
inferior del nervio pudendo; por su parte, el recto es relativamente insensible y el conducto anal abajo de la línea dentada es
sensible.

CONCEPTOS
El divertículo es un saco o bolsa a normal que sobresale de la pared de un órgano hueco, en este caso concreto, el colon. Un
divertículo verdadero se compone de todas las capas de la pared intestinal, mientras que un divertículo falso o pseudodiverticulo
carece de la pared intestinal normal. Los divertículos más corrientes en el colon humano son protrusiones de la mucosa a través de
las capas musculares del intestino, como éstas herniaciones de la mucosa carecen de las capas musculares normales, se tratan de
pseudodiverticulos.

La diverticulosis es un término empleado para denominar la presencia de divertículos en el colon sin inflamación.

La diverticulitis o enfermedad diverticular se refiere a la inflamación e infección relacionada con un divertículo y se estima que
ocurre en el 10 al 25% de las personas con diverticulosis.

FISIOPATOLOGÍA OJO EL PROFESOR HIZO MUCHA ÉNFASIS EN ESTE PUNTO

DIVERTICULO: Al penetrar en la pared intestinal, los Vasos Rectos crean áreas de debilidad en dicha pared,
a través de las cuales pueden herniarse porciones de la mucosa y submucosa colónicas (cubiertas de serosa).
La segmentación ocurre como resultado de un aumento de la presión intracolónica en ciertas áreas del colon. Dicha segmentación
representa fuertes contracciones musculares de la pared colónica que sirven para hacer avanzar el contenido luminal o detener el
pasaje del material. Las presiones de las cámaras individuales se elevan transitoriamente por encima de los valores de presión
hallados en la luz del colon no segmentado. En la diverticulosis, la segmentación está exagerada, provocando oclusión de ambos
''extremos' de las cámaras, produciendo altas presiones dentro de las mismas [25].
El Sigmoides se ve comúnmente afectado, probablemente debido a su diámetro pequeño. La ley de Laplace explica su desarrollo a
través de la ecuación P=kT/R. Eso explica por qué la mayoría de las complicaciones están también ubicadas en esta área.

En la enfermedad diverticular, el sigmoides y otros segmentos del intestino pierden la complacencia por varios mecanismos:

• Micosis - engrosamiento de la capa muscular circular, acortamiento de la tenia y estrechamiento luminal.

• Elastina - aumento del depósito de elastina entre las células musculares y la taenia coli. La elastina también se dispone de
manera contraida, lo que produce acortamiento de la taenia y formación de racimos del músculo circular.
• Colágeno - Las enfermedades del colágeno como el síndrome de Ehlers-Danlos, el síndrome de Marfan y la enfermedad
autosómica dominante de riñón poliquístico llevan a cambios en la estructura de la pared intestinal que producen una disminución
de la resistencia de la pared a las presiones intraluminales y por consiguiente permiten la protrusión de los divertículos.

PATOGENIA

Los divertículos representan en realidad herniaciones de la mucosa a través del colon en los lugares por donde las arteriolas
penetran en la capa muscular. Estos lugares se encuentran en el borde mesentérico de las tenias mesentéricas. A veces la arteriola
que penetra en la pared es desplazada hasta la cúpula del divertículo, esta relación íntima entre la arteriola y el divertículo explica
la hemorragia masiva que a veces complica la diverticulosis. La hemorragia diverticular puede ser masiva pero por lo general se
detiene modo espontáneo. A menudo, se observa una hipertrofia llamativa en las capas musculares de la pared del colon asociada
a la diverticulosis. Este engrosamiento de la pared del colon puede preceder a la aparición de los divertículos.

Como los divertículos están formados exclusivamente por mucosa y no por toda la pared del intestino, se denominan “falsos
divertículos”, recuérdese que los divertículos se forman únicamente entre las tenías mesentéricas y cada una de las dos tenías
laterales. Los divertículos verdaderos que comprenden todas las capas de la pared del intestino son raros y casi siempre de origen
congénito.
Si la luz del colon contiene un volumen elevado de fibra, la presión contráctil necesaria para impulsar las heces hacia adelante
resulta baja, en estas circunstancias la presión del colon sólo excede ligeramente la atmosférica. Sin embargo, si la cantidad de
fibra disminuye, como ocurre hoy con la mayoría de los regímenes de alimentación, se reduce el contenido luminal del colon y se
necesita una mayor presión para propulsar las heces hacia adelante. La contracción del colon puede generar hasta presiones de
90mmHg en el colon. Estas elevadas presiones intraluminales posiblemente determinen herniaciones en la mucosa a través de las
zonas anatómicamente libres de la pared cólica.

Se piensa que la diverticulosis es un trastorno adquirido, pero aún no se comprende bien la causa. La teoría más aceptada señala
que la falta de fibra dietética produce un volumen más pequeño de heces que requiere una presión intraluminal y tensión de la
pared del colon elevada para impulsar las heces. La contracción crónica da por resultado a continuación hipertrofia muscular y
divertículos por pulsión. Asimismo se ha propuesto como causas la pérdida de la fuerza de tensión y disminución de la elasticidad
de la pared intestinal con la edad, y si bien aún no se comprueba ninguna de estas teorías, una dieta alta en fibra reduce la
incidencia de la diverticulosis. Aunque es común esta afección, casi todos los casos son asintomáticos y sólo en una minoría de las
personas con este padecimiento ocurren complicaciones.

DIVERTICULITIS
Se estima que ocurre en un 10-25% de personas con diverticulosis. Resulta de la perforación (macro y microscópica) de un
divertículo, que origina contaminación, inflamación e infección. Es en realidad una infección pericólica extraluminal causada por la
extravasación de las heces a través del divertículo perforado. Peridiverticulitis sería el término más idóneo.

El descubrimiento de la perforación del colon, el cual es un episodio controlado casi siempre por las defensas naturales del
organismo, tiene base en sus signos y síntomas, lo cual determinará las pruebas diagnósticas y el tratamiento pertinente. El colon
sigmoideo es el segmento que tienen mayor incidencia de divertículos, por lo tanto suelen referir un dolor en la fosa ilíaca izquierda,
que se irradia a la región suprapúbica, la ingle izquierda o la espalda. Los cambios de ritmo intestinales, la fiebre, los escalofríos y
la urgencia urinaria, son síntomas frecuentes. A pesar del proceso inflamatorio, la rectorragia no es frecuente.

La exploración depende de la zona perforada, el grado de contaminación y la presencia o ausencia de infección secundaria de los
órganos vecinos. El signo más habitual es el dolor con la palpación de la fosa ilíaca izquierda. Puede existir contractura defensiva
voluntaria de la musculatura abdominal izquierda, la presencia de masa dolorosa en esta región hace pensar en un flemón o un
absceso.

¿Qué es el flegmón?  Inflamación del tejido conjuntivo que conduce a absceso o ulceración.

Se puede detectar una distensión de la pared abdominal en caso de íleo u obstrucción como consecuencia de la inflamación.
Durante el tacto rectal o la exploración vaginal, puede observarse una masa fluctuante y dolorosa, característica del absceso
pélvico.

El diagnóstico diferencial incluye afección maligna, colitis isquémica, colitis infecciosa y enfermedad intestinal inflamatoria.

¿Cuál es la afección maligna más frecuente en el colon? El cáncer.

La diverticulitis sigmoidea debe separarse del cáncer rectosigmoideo. Se debe excluir el diagnóstico de cáncer, efectuando una
exploración sigmoidoscópica limitada, como causa de los síntomas.

El diagnostico suele presumirse, con bastante fiabilidad, a través de una anamnesis y exploración física meticulosa, para
emprender un tratamiento antibiótico sobre esta base. En caso de existir dudas, se pueden plantar 4 pruebas a realizar:

• Tomografía computarizada: es un estudio muy útil para definir inflamación pericólica, flemón o absceso. Revela el lugar
de la infección, el grado del proceso inflamatorio, la presencia y localización del posible absceso y la afectación simpática
de otros órganos. Los abscesos detectados por TC se pueden drenar con un abordaje percutáneo bajo guía con TC.

• Resonancia magnética: La misma fiabilidad que la TC

• Ecografía abdominal: Muchas de las ventajas de la TC. También tienen la posibilidad de realizar drenaje percutáneo de
los abscesos.

El uso de enema con contraste está contraindicado por posible derrame a través de la perforación. Su riesgo asociado es mayor
que la posible ganancia.

Todos estos métodos ayudan al diagnóstico de la diverticulitis, sobre todo cuando se complica con un absceso.

Hinchey et al. Han determinado un sistema práctico de clasificación sobre el espectro clínico de la enfermedad

• Estadio I: absceso pericólico mesentérico.

• Estadio II: absceso pélvico contenido (cubierto)

• Estadio III: peritonitis purulenta generalizada

• Estadio IV: Peritonitis fecal generalizada

El tratamiento más adecuado se individualizará según la intensidad del proceso.

DIVERTICULITIS NO COMPLICADA
Enfermedad no asociada con perforación intraperitoneal libre, fistulización, ni obstrucción. Se puede tratar de forma ambulatoria
con antibióticos. Si presenta con dolor e hipersensibilidad, hay que ingresarlo en el hospital, para ser tratados de forma ambulatoria
con dieta líquida, para mantener una adecuada hidratación, y administración oral de antibióticos (p. ej., ciprofloxacina o
trimetoprima-sulfametoxazol asociados a metronidazol; amoxicilina/ácido clavulánico) durante 7-10 días a dosis habituales. La
reciente implicación de la flora microbiana cólica y la inflamación diverticular en la patogenia de la enfermedad ha llevado a la
introducción de nuevos enfoques terapéuticos basa- dos en el uso de antibióticos, antiinflamatorios y probióticos (para restaurar la
flora bacteriana). Los recomendados y sus dosis de acuerdo a los estudios recientes son, rifaximina (Antibiótico) a 800 mg diarios
VO (400mg c/12h) por 10 días, mesalazina (antiinflamatorio) a 800mg c/12h por 6 semanas y Lactobacillus casei (probiótico) 1,5g
(1sobre) c/12h disueltos en un líquido. 

Debe evitarse la morfina, porque aumenta la presión dentro del colon. La petidina IV 25-50 mg c/4h reduce la presión intraluminal y
parece un analgésico más idóneo. Los pacientes suelen responder al tratamiento antibiótico y experimentan una mejoría en 48-
72horas. Cuando los síntomas remitan, 3 semanas después se efectuarán pruebas para establecer la presencia de los divertículos
y excluir un cáncer. La prueba de elección es la colonoscopia.

¿Qué hacer si no se puede descartar el cáncer? Se realiza colectomía de la porción afectada, como medida preventiva.

El paciente que presente un primer episodio, que responde al tratamiento antibiótico se suele controlar de forma conservadora
introduciendo una dieta rica en fibra. Un grupo reducido de paciente necesita, posterior a remitir la afección, de una colectomía de
urgencia o una colostomía. Aquellos que sufren episodios recidivantes hay que plantear el tratamiento quirúrgico. El deterioro del
estado clínico, el desarrollo de peritonitis, o ambas cosas, son indicaciones para cirugía.

Al recomendar sigmoidectomía por ataques repetidos considerar: salud general y estilo de vida del paciente, la frecuencia de los
ataques y la debilidad que le provoca cada ataque.

El paciente inmunodeprimido es un especial problema. La sigmoidectomía se debe plantear tras el primer episodio de diverticulitis.
Aunque la tasa de mortalidad postoperatoria es mayor, es lo más aconsejable.

El método que produce menor estancia hospitalaria es la sigmoidectomía laparoscópica. La laparotomía suele tener mayor tiempo
de estancia hospitalaria.

DIVERTICULITIS COMPLICADA
ABSCESO

Suelen confinarse a la piel. Presenta dolor, fiebre y leucocitosis. En la exploración abdominal, ginecológica o rectal puede
detectarse masa dolorosa y fluctuante. Con TC, RM o Eco se confirma el diagnóstico y la localización del absceso. Si es muy
pequeño (<2cm de diámetro) no se drenará, de lo contrario sí. El método preferido es percutáneo con guía de TC o ecográfica. Se
puede drenar por un recto, abordaje transanal. Cualquier método es más idóneo que el abordaje transabdominal por laparotomía,
excepto que no sea posible acceder al absceso vía percutánea.

Luego del drenaje se administra antibiótico IV, seguido de una rápida mejoría. Puede establecerse una fístula entre el colon
sigmoideo y el lugar de inserción del catéter, pero esto se puede corregir con una cirugía.

La cirugía se realizará, 6 semanas posteriores al drenaje del absceso, luego que el paciente se haya recuperado completamente.
Se extirpará la sigma dañada y se construye una anastomosis entre el colon descendente y el recto que evita la colostomía. Se
debe extirpar todo el colon con engrosamiento anómalo e incorporar el recto no inflamado ni engrosado al cabo distal de la
anastomosis. Una causa importante de recidivas es no haber extirpado todo el engrosamiento anómalo. Aunque los divertículos
puedan encontrarse en todo el colon, no es necesario extirpar todo el colon; únicamente hay que resecar el colon engrosado y
frágil.

FISTULA

Entre el colon sigmoideo y la piel (obedece al drenaje percutáneo de un absceso), la vejiga, la vagina o el intestino delgado. Suelen
establecerse cuando se drena un absceso o cuando se afecta un órgano adyacente o la piel. El divertículo perforado continua
alimentando la fístula, y no es posible curarla si no se erradica el foco, extirpando el colon sigmoideo dañado. Fístulas
sigmoideovesicales se dan más entre hombres; pero en mujeres puede estar presente cuando fueron sometidas a histerectomía
previa.

Los síntomas de la fístula sigmoideovesical comprenden neumaturia, fecaluria e infecciones urinarias recidivantes.

¿Qué es neumaturia? Aire al miccionar. ¿Qué es fecaluria? Heces mezcladas con orina.

Pueden producir una sepsis urinaria importante entre los hombres. Para confirmar el diagnóstico se usa TC, que puede mostrar la
presencia de aire en la vejiga.
El tratamiento inicial es el control de la infección y la reducción de la inflamación asociada. Administrar antibióticos para reducir la
celulitis adyacente. Es necesario emprender medidas diagnósticas para confirmar la causa de la fístula. La colonoscopia para
examinar la mucosa sigmoidea y descartar un cáncer de colon o una enfermedad de Crohn como causa. Una fístula
sigmoideovesical secundaria a un cáncer de sigma exige una intervención más amplia. Los demás órganos afectados curaran una
vez que se elimina el foco de infección. El defecto vesical suele ser tan pequeño que no se precisa de cierre con sutura, la
cicatrización suele ser espontánea. Los grandes orificios vesicales pueden requerir el cierre con una sutura absorbible (de cromo)
combinada con el drenaje.

PERITONITIS GENERALIZADA

Producida por un divertículo que se perfora hacia la cavidad peritoneal y las defensas normales del organismo no sellan la
perforación; o el absceso, inicialmente localizado, se expande y se abre repentinamente a una cavidad peritoneal desprotegida. En
el primer caso, la cavidad peritoneal está contaminada por heces; en el segundo, por pus que contienen bacterias intestinales. El
resultado es una infección fulminante que requiere la cirugía inmediata.

Se presenta con dolor difuso con la palpación del abdomen, con defensa voluntaria o involuntaria en esa región. Las radiografías o
TC de abdomen demuestran aire libre dentro del peritoneo. Los diagnósticos de sepsis generalizada comprenden leucocitosis,
fiebre, taquicardia e hipotensión. La celiotomía inmediata resulta obligada para identificar y extirpar el segmento del colon que
contiene la perforación. La anastomosis intestinal puede que no cicatrice si se constituye en un medio infeccioso hostil. Lo más
adecuado consiste en resecar el colon sigmoideo dañado, crear una colostomía empleando el colon descendente no inflamado y
cerrad con sutura el extremo rectal (Operación de Hartmann).

Si se elimina el foco de infección, extirpando el foco sigmoideo perforado, derivando las heces mediante colostomía y controlando
la infección peritoneal por medio de una irrigación de la cavidad peritoneal más la administración IV de antibióticos, junto con un
soporte general y nutricional adecuados, la infección debe remitir. La recuperación es de 10 semanas, mínimo; posterior a esto se
retira la colostomía y se crea una anastomosis entre el colon descendente y el recto para restablecer la continuidad intestinal.

OBSTRUCCION

Se produce primero por un estrechamiento del colon sigmoide por la hipertrofia musculas de la pared intestinal, la cual no suele
provocar una obstrucción mecánica anterógrada. En este caso la sigmoidectomía puede ser el único remedio si no es posible
descartar el cáncer.

El tipo más frecuente de obstrucción intestinal se asocia a los componentes infecciosos e inflamatorios de la diverticulitis. El
intestino delgado puede adherirse al flemón o el absceso, y el proceso infeccioso puede causar una obstrucción. El tratamiento
consiste en introducir una sonda nasogástrica para extraer las secreciones intestinales altas y resolver la obstrucción combatiendo
la infección con antibióticos y drenaje percutáneo del absceso.

La obstrucción que no responde en poco tiempo al tratamiento médico exige cirugía. El procedimiento más seguro en estos casos
es la resección del sigmoide con colostomía terminal. Sin embargo, puede ser apropiada colectomía y anastomosis primaria, con
lavado colónico transoperatorio o sin él y derivación proximal si el sujeto se encuentra estable y el intestino proximal y distal parece
sano.

HEMORRAGIA

Esta se debe a la erosión de la arteriola peridiverticular, que puede precipitar hemorragia masiva. La hemorragia de tubo digestivo
bajo más importante ocurre en individuos de edad avanzada, en quienes son comunes diverticulosis y angiodisplasias. Puede ser
difícil identificar la fuente exacta de la hemorragia; el 80% de los casos esta se detiene de manera espontánea. El tratamiento
consiste en reanimar al sujeto y localizar el sitio hemorrágico. Se usa la colonoscopia para detectar el divertículo hemorrágico que a
continuación puede tratarse con una inyección de adrenalina o cauterio. La angiografía puede ser diagnóstica y terapéutica. En
quienes persiste o recurre la hemorragia diverticular se precisa laparotomía y colectomía segmentaria.

DIVERTÍCULO GIGANTE DEL COLON

Son en extremo raros. Aparecen en el lado antimesentérico del colon sigmoide. Son asintomáticos o pueden presentar molestias
abdominales vagas, como dolor, náuseas o estreñimiento. El enema de bario es casi siempre diagnóstico. Las complicaciones de
un divertículo gigante incluyen perforación, obstrucción y vólvulo. Se recomienda resecar el colon afectado y el divertículo.
DIVERTÍCULOS DEL LADO DERECHO

El ciego y el colon ascendente rara vez s e afectan por diverticulosis. Es raro un divertículo solitario congénito, y se piensa, en su
mayoría de veces, que s de origen congénito. Sucede con mayor frecuencia en personas de ascendencia asiática. Carecen de
síntomas, pero cuando los presentan, suele ser dolor en fosa iliaca derecha, por lo que suele prensarse en apendicitis aguda y sola
cuando el paciente se encuentra en el quirófano se establece el diagnóstico de diverticulitis del lado derecho. En casos de un
divertículo grande aislado, con inflamación mínima, puede practicarse una diverticulectomía. Es infrecuente una hemorragia y debe
tratarse de la misma forma que la hemorragia de un divertículo del lado izquierdo.

RESUMEN DEL SEMINARIO HABLADO POR EL PROFESOR

Es importante diferenciar diverticulosis y diverticulitis. Son más frecuentes los divertículos del lado izquierdo; por lo cual, se dice
que la diverticulitis es la apendicitis del lado izquierdo. Es la misma clínica del apéndice, pero ubicada en la fosa ilíaca izquierda; a
diferencia de que cuando se palpa al paciente, ya tiene una masa palpable. En la apendicitis no. Se va a sentir una masa palpable
con forma de salchicha, que es muy dolorosa a la palpación.

Una vez que el paciente tiene un cuadro de la diverticulitis, no podemos hacer ni colonoscopia ni colon por enema. Esto se hará
exclusivamente cuando la clínica del paciente nos diga que hay algo más que una diverticulitis.

¿Por qué? Al realizar una colonoscopía, cuando se introduce el equipo se insufla el colon. La cavidad colónica es una cavidad
virtual, hasta que no está llena no es cavidad como tal, por lo cual cuando se introduce el colonoscópio sino se insufla no se va
observar nada. Al insuflar, se observa un colon con muchos orificios que corresponden a los cuellos de los divertículos; esto
predispone al paciente a que los divertículos se pueda perforar por aumento de la presión intraluminal del colon, que va a complicar
al paciente.

Igualmente, cuando hago un colon por enema se inspirar a través del recto un líquido que va a tintar todo el colon; esto aumenta la
presión intraluminal por la presencia del líquido en cavidad. Además, existe el enema por doble contraste, que es el examen ideal
para hacer el diagnostico de DIVERTICULOSIS. Además de introducir el medio de contraste, se le va a administrar una pastilla al
paciente que produce CO2, que va a adosar a la pared el medio de contraste que le estamos inspirando al paciente, manteniendo
toda la cavidad del colon lleno de aire. Esto permite que se haga una mejor definición de la pared del colon y veamos mejor los
divertículos, porque se nos van a llenar de medio de contraste. La característica radiología es “COLON EN CIERRA DENTADA”;
que nos da el diagnostico de diverticulosis, es decir, paciente no inflamados.

Si tenemos alguna sospecha de que el paciente tenga un cuadro de cáncer de colon, tenemos la posibilidad de esperar que el
proceso inflamatorio ceda para hacer el diagnostico. Si no, podemos indicar una colonoscopia avisando al gastroenterólogo que la
realice sin insuflar el colon; o un colon por enema de medio de contraste pero por goteo y no por una insuflación directa, esto
debido a que no tenemos claro cuál sea la causa del cuadro del paciente y necesitamos resolver lo más rápido posible. Pero,
podemos esperar a que ceda el proceso inflamatorio para hacer el diagnóstico de cáncer de colon. Cuando hablemos de ello, verán
que hay una clínica que se presenta de emergencia y otra cuando no la tiene.

En este caso, el paciente les puede llegar de emergencia con dolor en la fosa ilíaca izquierda con nauseas, vómitos y distensión,
igual como si fuese un proceso apendicular. Ustedes hacen el diagnostico al ingreso, al paciente se deja en dieta absoluta, para
poner en reposo su tracto gastrointestinal y colocar antibiótico terapia. Vemos la evolución del paciente en 48-72 horas, según la
clínica, si mejora ha disminuido el dolor, la masa, el paciente tiene mejores condiciones generales, no hay fiebre, en el laboratorio
ha disminuido la leucocitosis, sobretodo ha disminuido la VSG. Esto nos indica que el paciente está mejorando. A las 72 horas, le
podemos dar dieta, si tolera la vía oral, lo mandamos para su casa con antibióticos por 10-14 días.

El paciente que nos está haciendo la clínica por primera vez, podemos buscar la causa de la diverticulosis. La causa con mayor
frecuencia es el hábito alimenticio, debido al bajo consumo de fibra en la dieta. A esto pacientes hay que darle apoyo desde el
punto de vista nutricional, para que cambie sus hábitos alimenticios; y desde el punto de vista psicológico, para que los acepte.
Este paciente debe evolucionar satisfactoriamente.

El 25% de los pacientes nos van a hacer una recidiva, a pesar de haber hecho su dieta y haber tenido apoyo psicológico. A este
paciente lo tratamos de igual forma. Lo ingresamos, le damos antibióticos, evoluciono bien y a las 72h lo damos de alta y en su
casa continúe con el tratamiento. 6-8 semanas después hay que hacerle cirugía electiva al paciente, para remover la porción que
presenta los divertículos, porque el paciente tiene un 50% de probabilidad de repetir el cuadro, y con cada recidiva es más difícil la
cirugía; por lo cual no esperamos la 3era sino que realizamos la cirugía inmediatamente.
Si el paciente que fue ingresado, no evoluciona satisfactoriamente, sino que persiste la fiebre, persiste el malestar, nos damos
cuenta que está haciendo un absceso, al tener éste diagnóstico vamos a hacer un drenaje percutáneo. ¿Cómo hacemos el
diagnóstico de absceso? Por ecografía o tomografía. Y guiado por eco o tomografía hacemos el drenaje del absceso.

Pero el paciente puede llegar directamente con un cuadro de peritonitis. El paciente presenta problemas y no tuvo una buena
respuesta inmunitaria, se perfora el divertículo y llega con una peritonitis. A este paciente hay que operarlo.

Importante, paciente menor de 50 años que haga un primer cuadro de diverticulitis es quirúrgico después que se resuelva el
problema de la diverticulitis. Hacemos lo mismo. Ingresamos al paciente, mejora y no esperamos una segunda oportunidad, sino
que lo operamos inmediatamente por cirugía electiva de la porción afectada. Generalmente, se opera es el colon sigmoide.

Se dice que los divertículos de lado izquierdo (sigmoide) se inflaman y los del lado derecho (ascendente) sangran. Porque el
manejo de contenidos del sigmoide es más sólido, lo que hace que los divertículos se obstruyan mas fácilmente, mientras del lado
derecho el contenido es más líquido, permitiendo que penetre dentro de los divertículos y salga con mucha facilidad, lo que
erosiona con facilidad la mucosa, que debajo de ella se encuentran los vasos (donde se forman los divertículos), causando
hemorragias con facilidad. Desde sangre oculta en heces, hematoquecia hasta rectorragia severa, las cuales pueden poner en
riesgo la vida del paciente. Dependiendo de la hemorragia que presente el paciente, es que vamos a abordar al mismo. Es difícil
cuando se presenta una hemorragia masiva, observar cual es el divertículo que está sangrando con una colonoscopia (porque hay
sangre en toda la cavidad colónica y no se logra observar el sitio de origen). Al paciente con este cuadro, se lleva a radiología y se
le realiza una ARTERIOGRAFÍA SELECTIVA DEL TRONCO CELÍACO para observar cual es el vaso que está sangrando. A través
de este método, podremos identificar el vaso que sangra y se puede embolizar el mismo sin necesidad de operar al paciente
(Proceso se realiza en 15min). Se puede hacer en pabellón cuando se va a hacer la resección de la porción que corresponda, se
realiza la arteriografía, que es más fácil, porque ahí tenemos la arteria mesentérica superior, se hace la toma, se usa el contraste y
se usa un intensificador de imagen para observar donde está el sangramiento y realizar una resección limitada. Pero este proceso
es muy difícil de realizar. Debido a este, como lo más frecuente que sangre son los divertículos del lado derecho, por lo tanto se
realizará una hemicolectomía derecha, esperando que el paciente se compense, en caso de que no, se realiza una colectomía total
del resto del colon, para para de alguna manera el sangrado. Estas son medidas extremas. Se inicia con enemas de agua helada,
buscando la vasoconstricción con vasopresina y otras sustancias vasoconstrictoras, para evitar llevar al paciente al pabellón pero si
no se resuelve hay que hacerlo por vía quirúrgica. Lo ideal es una arteriografía selectiva del tronco celíaco. Una cosa es lo ideal y
lo que podemos hacer.

Paciente con diverticulosis generalmente son sintomáticos, por lo general presentan trastornos de dispepsias y más nada. Se hace
el diagnóstico de diverticulosis porque están buscando otra cosa y se haya casualmente. O porque el paciente persiste con una
molestia vaga y se le indica realizar una colonoscopia. Pero con el paciente con un proceso inflamatorio no hacemos colonoscopia,
ni colon por enema, sino tomografía es el examen ideal y la ecografía para valorar los abscesos y la evolución del paciente