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com
Editado por:
delin sol,
Universidad de Duke, Estados Unidos
Revisado por:
Carmen Terranova,
Universidad de Messina, Italia
rei enatsu,
Universidad Médica de Sapporo, Japón
Christos Sidiropoulos,
Universidad del estado de michigan,
Estados Unidos
* Correspondencia:
Vladimira Vuletic
vladimira.vuletic@uniri.hr
Sección de especialidades:
Este artículo fue enviado a
Neurociencia Cognitiva,
una sección de la revista
Fronteras en la neurociencia humana
Recibió:31 enero 2022
Aceptado:06 abril 2022
Publicado:13 mayo 2022
Citación:
Rački V, Hero M, Rožmarić G,
Papić E, Raguž M, Chudy D y
Vuletić V (2022) Impacto cognitivo
de la estimulación cerebral profunda en
pacientes con enfermedad de Parkinson:
Una revisión sistemática.
Frente. Tararear. Neurosci. 16:867055.
doi: 10.3389/fnhum.2022.867055
Fronteras en la Neurociencia Humana | www.frontiersin.org
REVISIÓN SISTEMÁTICA
publicado: 13 de mayo de
2022 doi: 10.3389/fnhum.2022.867055
Impacto cognitivo de la estimulación cerebral
profunda en pacientes con enfermedad de
Parkinson: una revisión sistemática
valentino racki1,2, Mario Héroe1,2, Gloria Rožmarić3, Elisa Papić1,2, Marina Ragus4,5,
Darko Chudy4,6y Vladimira Vuletić1,2*
1 Departamento de Neurología, Facultad de Medicina, Universidad de Rijeka, Rijeka, Croacia,2Clínica de Neurología, Clinical
Hospital Center Rijeka, Rijeka, Croacia,3Facultad de Medicina, Universidad de Rijeka, Rijeka, Croacia,4Departamento de
Neurocirugía, Hospital Clínico Dubrava, Zagreb, Croacia,5Escuela de Medicina, Universidad Católica de Croacia, Zagreb, Croacia,
6 Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad de Zagreb, Zagreb, Croacia
Introducción:Los pacientes con enfermedad de Parkinson (EP) tienen un riesgo significativamente mayor
de desarrollar demencia en etapas posteriores de la enfermedad, lo que lleva a graves deterioros en la
calidad de vida y el funcionamiento autónomo. Quedan preguntas sobre cómo la estimulación cerebral
profunda (DBS) afecta la cognición y si podemos individualizar la terapia y reducir el riesgo de efectos
cognitivos adversos. Nuestro objetivo en esta revisión sistemática es evaluar el conocimiento actual en el
campo y determinar si los hallazgos podrían influir en la práctica clínica.
Métodos:Hemos realizado una revisión sistemática según las guías PRISMA a través de las bases de datos
MEDLINE y Embase, siendo seleccionados los estudios para su inclusióna través de un conjunto de
criterios de inclusión y exclusión.
Resultados:Sesenta y siete estudios se incluyeron en esta revisión sistemática según los
criterios seleccionados. Esto incluye 6 metanálisis, 18 ensayos controlados aleatorios, 17
ensayos clínicos controlados y 26 estudios observacionales sin brazos de control. El número
total de pacientes con EP incluidos en los estudios citados en esta revisión es 3677, sin incluir
los metanálisis.
Conclusión:La función cognitiva en los pacientes con EP puede deteriorarse, en la mayoría de los casos
levemente, pero aun así impactar en la calidad de vida. La evidencia más fuerte está presente para el
deterioro de la fluidez verbal, mientras que la evidencia no concluyente todavía está presente para la
función ejecutiva, la memoria, la atención y la velocidad de procesamiento. La cognición global no parece
verse significativamente afectada por DBS, especialmente si se realiza un examen cognitivo antes del
procedimiento, ya que una función cognitiva inicial más baja está relacionada con malos resultados. Se
requieren más estudios controlados aleatorios para aumentar el nivel de evidencia, especialmente en el
caso de DBS del globo pálido interno, DBS del núcleo pedunculopontino y DBS del núcleo intermedio
ventral del tálamo, y se requieren más estudios a largo plazo para todos los objetivos respectivos.
Palabras clave: estimulación cerebral profunda, resultado cognitivo, cognición, revisión sistemática, enfermedad de Parkinson
1 mayo 2022 | Volumen 16 | Artículo 867055
Rački et al. Impacto de DBS en la cognición

INTRODUCCIÓN MÉTODOS
La enfermedad de Parkinson (EP) es una enfermedad neurodegenerativa Estrategia de búsqueda
generalizada que es más prevalente en personas mayores de 65 años, lo que Hemos realizado una revisión sistemática según las guías PRISMA (
representa una carga considerable para el envejecimiento de la población.Poewe Página et al., 2021). Nuestra búsqueda se centró en las bases de datos
et al., 2017). La EP es un trastorno progresivo caracterizado por síntomas MEDLINE y Embase. La búsqueda se realizó en artículos publicados
motores como temblor de reposo, bradicinesia y rigidez, así como síntomas no hasta diciembre de 2021. Utilizamos las siguientes palabras clave en
motores como trastornos del sueño, disfunción autonómica, cambios de todos los campos y términos MeSH: "estimulación cerebral profunda",
comportamiento y déficits cognitivos.Vuletic et al., 2019). Investigaciones "enfermedad de Parkinson", "efectos cognitivos", "impacto cognitivo",
adicionales están dilucidando los mecanismos "resultado cognitivo, ” “cognición”, “núcleo subtalámico”,
PD subyacente, que incluye la agregación intracelular "globus pallidus internus", "núcleo pedunculopontino" de α-sinucleína, la formación de
cuerpos de Lewy (Bloem et al., 2021), y la pérdida de neuronas dopaminérgicas.
“núcleo El intermedio
daño de las ventral
neuronasdelcomienza
tálamo”,en el bulbo
junto con olfativo y el locus
los términos
caeruleus, pero es seguido más comúnmente en las neuronas dopaminérgicas de la sustancia
booleanos negraLa
“AND” y “OR”. y se propaga generó
búsqueda más por590
todoregistros
el cerebro a
medida que avanza la enfermedad.Damier et al., 1999). Esto fue postuladodespués
porBraak
deetaplicar
al. (2003),
los quien
filtrosdescribió una Luego,
apropiados. escaladalos
progresiva
estudiosde
se la
gravedad de la patología y los síntomas que comenzaba en la parte inferior del tronco encefálico
seleccionaron según losy progresaba
siguientes hacia las regiones
criterios límbicas
de inclusión y y
neocorticales del cerebro en las últimas etapas. exclusión (Figura 1). Los artículos se revisaron primero por título
y resumen, seguido de la verificación de su elegibilidad en el texto
completo. La selección de artículos fue realizada de forma
independiente por cuatro autores (VR, EP, MH y GR), y la inclusión
final se realizó por acuerdo.

La investigación muestra que los pacientes con EP tienen un riesgo
significativamente mayor de desarrollar demencia en etapas posteriores de
la enfermedad, lo que lleva a graves deterioros en la calidad de vida y el
funcionamiento autónomo (Colmillo et al., 2020). El deterioro cognitivo leve
prevalece en los pacientes con EP, con una frecuencia media del 27 %, y
muchos individuos desarrollan demencia clínicamente grave.Litvan et al.,
2012). Además, la distribución de los déficits cognitivos en la EP se centra
en dos vías dopaminérgicas distintas en el lóbulo frontal y los lóbulos
temporales, con dificultades para planificar, trabajar
memoria, función ejecutiva, fluidez verbal semántica y metodología visual o parámetros de prueba descritos. Estudia la habilidad
espacial (Colmillo et al., 2020). se verificó la calidad y, finalmente, se incluyeron 62
El pilar del tratamiento en las primeras fases de la enfermedad se
centra en los medicamentos, aunque se pueden emplear terapias más
invasivas en etapas más avanzadas cuando la medicación por sí sola no
puede controlar adecuadamente los síntomas.Armstrong y Okun, 2020). La
estimulación cerebral profunda (DBS) es un procedimiento neuroquirúrgico
funcional que se utiliza para tratar trastornos del movimiento,
neurodegenerativos y psiquiátricos mediante la modulación de las vías
neuronales (Lozano et al., 2019). Por lo general, se usa para tratar los
síntomas motores en la EP, mientras que no es tan efectivo, o incluso
agravante, para los síntomas de la marcha, afectivos y cognitivos (Mehanna
et al., 2017). Los objetivos comunes en la EP incluyen el núcleo subtalámico
(STN) y el globo pálido interno (GPi), mientras que rara vez se usa en el
núcleo intermedio ventral del tálamo (VIM) y el núcleo pedunculopontino
(PPN);Lozano et al., 2019). La práctica clínica actual de selección de
pacientes consiste en pacientes con síntomas motores no bien controlados
con la mejor terapia médica (BMT), mientras que los síntomas axiales, del
habla, afectivos y cognitivos deben ser normales o mínimamente
afectados.Pollak, 2013). Sin embargo, a medida que se amplía el uso de
DBS, quedan algunas preguntas. Principalmente, cuáles son los efectos de
la DBS sobre la cognición, cómo individualizar la terapia y reducir el riesgo
de efectos adversos. El propósito de esta revisión sistemática es revisar el
conocimiento actual en el campo y determinar si los hallazgos tienen el
potencial de influir en la práctica terapéutica.
Los criterios de inclusión y exclusión
Los estudios aceptados para su inclusión fueron: (a) estudios
con pacientes diagnosticados con EP; (b) estudios publicados
hasta diciembre de 2021; (c) publicado en idioma inglés; (d)
publicado en revistas indexadas y revisadas por pares; y (e)
evaluó la cognición utilizando escalas y sistemas de
puntuación validados.
Los criterios de exclusión incluyen: (a) estudios publicados en idiomas
regionales distintos del inglés, (b) sin conocimientos cognitivos claros.
estudios (Figura 1).
RESULTADOS
La búsqueda principal arrojó un total de 590 estudios utilizando el
método y los parámetros de búsqueda descritos. Quedaron 134
estudios después de excluir los registros duplicados y filtrarlos con
herramientas de automatización. Estos se examinaron a nivel de título
y se excluyeron 31 estudios, lo que dejó 103 estudios que se
analizaron a nivel de resumen, donde se excluyeron 24 estudios
adicionales. Se analizó el texto completo de 79 estudios y se
excluyeron 12 estudios adicionales (que no usaron escalas validadas
para la EP,norte=5; publicado en un idioma que no sea inglés, norte=
3; y no se usó ninguna prueba cognitiva,norte=4). Por lo tanto, se
incluyeron 67 estudios en esta revisión sistemática de acuerdo con los
criterios seleccionados (Tabla Suplementaria 1). El diagrama de flujo
completo de PRISM para esta revisión sistemática se proporciona en
Figura 1. Al observar los diseños de los estudios, la búsqueda arrojó 6
metanálisis, 18 ensayos controlados aleatorios, 17 ensayos clínicos
controlados y 26 estudios observacionales sin brazos de control. El
número total de pacientes con EP incluidos en los estudios citados en
esta revisión es de 3194, sin incluir los metanálisis.

Fronteras en la Neurociencia Humana | www.frontiersin.org 2 mayo 2022 | Volumen 16 | Artículo 867055

Rački et al.
FIGURA 1 |Diagrama de flujo Prisma de la revisión sistemática.
Impacto cognitivo del tratamiento de
estimulación cerebral profunda
Impacto en la cognición global
El impacto de DBS en la cognición se puede ver a través de cambios en el
funcionamiento cognitivo global, medido por escalas como la Escala de
calificación de demencia Mattis o el Mini-Examen del estado mental, o
escalas especializadas que se enfocan en ciertos aspectos del
funcionamiento cognitivo. Los estudios informados sobre el
funcionamiento global muestran resultados algo opuestos. Un metanálisis
dePeines et al. (2015)yXie et al. (2016)reveló una disminución
estadísticamente significativa en la cognición global al comparar pacientes
con DBS del núcleo subtalámico (STN-DBS) con BMT y globus pallidus
internus DBS (GPi-DBS), aunque el cambio general no fue grande. Por otro
lado, varios ensayos clínicos controlados aleatorios, ensayos clínicos
controlados y estudios observacionales no encontraron cambios en el
funcionamiento cognitivo global de sus pacientes (Witt et al., 2004, 2008;
Schüpbach et al., 2006;Smeding et al., 2006; Contarino et al., 2007;
Klempírová et al., 2007;Heo et al., 2008;
Fronteras en la Neurociencia Humana | www.frontiersin.org
Impacto de DBS en la cognición
York et al., 2008;Okun et al., 2009;Tejedor et al., 2009; Castelli et al., 2010;
Daniels et al., 2010;Williams et al., 2011; Schuepbach et al., 2013;Asahi et
al., 2014;Tang et al., 2015; Boel et al., 2016;Acera et al., 2019;Vats et al.,
2019;Tú y otros, 2020). Al comparar objetivos, un metanálisis realizado por
Wang et al. (2016)y un ensayo controlado aleatorizado porTejedor et al.
(2012)encontraron que la cognición global de los pacientes con EP con STN-
DBS se deterioró con más frecuencia que los pacientes con GPi-DBS,
mientras que varios estudios controlados aleatorios no encontraron
diferencias en la cognición global o el rendimiento funcional cognitivo (
Tejedor et al., 2009;Odekerken et al., 2013, 2015, 2016). Un estudio
observacional con el marco de tiempo más largo informó una disminución
en el funcionamiento global que fue más pronunciada hasta el noveno año
de tratamiento y se mantuvo estable en el último período evaluado 14 años
después de la cirugía (Volonté et al., 2021). Los investigadores también han
descubierto que las personas que tienen puntajes de función cognitiva
global más bajos antes de someterse a STN-DBS tienen menos
probabilidades de obtener buenos resultados después del procedimiento (
Perriol et al., 2006;Tir et al., 2007;Tsai et al., 2009;
3 mayo 2022 | Volumen 16 | Artículo 867055
Rački et al. Impacto de DBS en la cognición

Rinhardt et al., 2010;Witt et al., 2011;Fukaya et al., 2017;Acera et Cuatro ensayos clínicos aleatorizados informaron cambios variables
al., 2019). en las funciones ejecutivas y, curiosamente, la función ejecutiva se vio
afectada a corto plazo en pacientes con STN-DBS (Daniels et al., 2010),
Impacto en dominios cognitivos específicos pero los cambios disminuyeron en gran medida en marcos de tiempo
La mayoría de los estudios evaluaron dominios cognitivos específicos posteriores (Rothlind et al., 2015;Tramontana et al., 2015;Boel et al.,
mediante pruebas especializadas. Los dominios incluyen lenguaje, función 2016). Los ensayos clínicos controlados que compararon STN-DBS con
ejecutiva, atención, memoria y velocidad de procesamiento. pacientes de control BMT en su mayoría no informaron cambios en la
función ejecutiva (Gironell et al., 2003;Smeding et al., 2006;York et al.,
Idioma
2008;Castelli et al., 2010;Foki et al., 2017), la excepción fue un estudio
Los cambios en el lenguaje fueron los más informados en numerosos
de dos partes con STN-DBS unilateral y GPi-DBS que informaron una
estudios. Al observar los metanálisis, se encontró una disminución
disminución en el funcionamiento ejecutivo en comparación con los
estadísticamente significativa en la fluidez semántica y fonémica en
pacientes de control (Zahodne et al., 2009a;Mikos et al., 2010). Se
pacientes con STN-DBS en comparación con BMT (Xie et al., 2016;
observaron hallazgos similares en un estudio a más largo plazo de 3
Wang et al., 2021) pacientes y pacientes GPi-DBS (Peines et al., 2015;
años que comparó pacientes de control con STN-DBS y BMT (
Tan et al., 2016;Wang et al., 2016), así como una parte de la
Zangaglia et al., 2009). Finalmente, se pueden ver resultados no
progresión natural de la enfermedad sin brazos de control (Parsons et
consistentes en estudios observacionales, con estudios que informan
al., 2006). La disminución de la fluidez verbal se detectó en varios
cambios leves o ningún empeoramiento en el curso clínico de los
ensayos controlados aleatorios en los grupos STN-DBS (Wojtecki et al.,
pacientes con STN-DBS (Dujardin et al., 2001;Perozzo et al., 2001;
2006;Witt et al., 2008;Okun et al., 2009;Tejedor et al., 2009;Zahodne et
Funkiewiez et al., 2004;Castelli et al., 2006;Klempírová et al., 2007;Ory-
al., 2009b;Daniels et al., 2010;Philips et al., 2012;Ehlen et al., 2014;
Magne et al., 2007; Fasano et al., 2010;Asahi et al., 2014;Rizzone et al.,
Pinto et al., 2014;Tramontana et al., 2015), aunque esto no se observó
2014; Tú y otros, 2020).
en todos los estudios que compararon STN-DBS con BMT o GPi-DBS (
York et al., 2008;Daniels et al., 2010;Odekerken et al., 2013, 2015, 2016
Velocidad de procesamiento
;Rothlind et al., 2015;Boel et al., 2016). Un estudio evaluó las
Los metanálisis revelan resultados inconsistentes en términos de velocidad
diferencias entre los pacientes con STN-DBS y los pacientes con DBS
de procesamiento. Un metanálisis anterior y un estudio observacional que
con núcleo pedunculopontino (PPN-DBS) y encontró que los pacientes
involucró únicamente a pacientes con STN-DBS no informaron diferencias
con PPN-DBS experimentaron un mayor deterioro del lenguaje en un
significativas en la velocidad de procesamiento (Castelli et al., 2006;Parsons
tamaño de muestra pequeño (Pinto et al., 2014). Se observó algo
et al., 2006), mientras que un estudio encontró que STN-DBS mejora los
similar en un estudio que comparó localizaciones más cercanas a VIM
tiempos de reacción (Temel et al., 2006). Se encontraron resultados
en lugar de STN, con un mayor deterioro de la fluidez verbal (Ehlen et
similares en dos metanálisis recientes y en un ensayo clínico controlado
al., 2014). En varios ensayos clínicos controlados se observaron ligeras
que comparó pacientes de control con STN-DBS y BMT (Williams et al., 2011
disminuciones de la fluidez en los pacientes con STN-DBS en
;Xie et al., 2016;Wang et al., 2021). En varios estudios se ha encontrado un
comparación con los pacientes de control con BMT (Gironell et al.,
rendimiento ligeramente peor en las pruebas en pacientes con STN-DBS en
2003;Smeding et al., 2006;Zangaglia et al., 2009;Castelli et al., 2010;
comparación con pacientes con GPi-DBS (Peines et al., 2015;Tan et al., 2016
Merola et al., 2011, 2014;Williams et al., 2011;Sáez-Zea et al., 2012;Foki
;Wang et al., 2016). Esto también se observó en ensayos controlados
et al., 2017;Szlufik et al., 2020;Tú y otros, 2020), y solo un estudio no
aleatorios realizados porTejedor et al. (2009)y Rothlind et al. (2015).
informó cambios (York et al., 2008). La misma tendencia se observó
También se encontró una disminución en la velocidad de procesamiento en
también en los estudios observacionales (Funkiewiez et al., 2004;
pacientes con STN-DBS unilateral y GPi-DBS (Zahodne et al., 2009a;Mikos et
Castelli et al., 2006;Contarino et al., 2007;Heo et al., 2008;Schönberg et
al., 2010), así como pacientes con PPN-DBS (Leimbach et al., 2019).
al., 2008;Higginson et al., 2009;Fasano et al., 2010;Houvenaghel et al.,
2015;Tang et al., 2015;Acera et al., 2019;Leimbach et al., 2019). Varios
estudios que analizaron el procesamiento del lenguaje además de la
Atención
fluidez verbal o fonémica no encontraron cambios significativos en
Los resultados de las pruebas cognitivas en el dominio de la atención no se
GPi-DBS (Rothlind et al., 2015) y pacientes con STN-DBS (Heo et al.,
informan con frecuencia en los estudios. Un metanálisis que comparó STN-
2008; Castelli et al., 2010;Asahi et al., 2014;Rothlind et al., 2015; Foki et
DBS con BMT y un estudio con solo pacientes con STN-DBS no encontró
al., 2017).
cambios significativos en los pacientes con DBS (Parsons et al., 2006;Xie et
Funciones ejecutivas al., 2016;Wang et al., 2021). Se observaron ligeros cambios al comparar
Los resultados de las pruebas de función ejecutiva publicados en el STN-DBS con GPi-DBS, con peores resultados en los grupos STN-DBS (
metaanálisis actual revelan resultados contradictorios. El Peines et al., 2015;Wang et al., 2016). La gran mayoría de los ensayos
empeoramiento de las funciones ejecutivas se observó en dos clínicos controlados no encontraron cambios en los pacientes con STN-DBS
estudios, uno que comparó STN-DBS y GPi-DBS (Peines et al., 2015) y en comparación con los pacientes con BMT PD (Gironell et al., 2003;
el otro comparando STN-DBS con pacientes de control BMT (Xie et al., Zangaglia et al., 2009;Castelli et al., 2010; Sáez-Zea et al., 2012;Merola et al.,
2016). Por otro lado, dos metanálisis que compararon STN-DBS y GPi- 2014;Foki et al., 2017; Tú y otros, 2020), con la excepción de un único
DBS (Tan et al., 2016;Wang et al., 2016), uno que comparó STN con estudio que encontró un empeoramiento de los síntomas (Smeding et al.,
pacientes de control BMT (Wang et al., 2021) y, por último, un único 2006). Un ensayo controlado aleatorizado porTramontana et al. (2015)
metaanálisis que abarcó solo a pacientes con STN-DBS no encontró reveló empeoramiento en la primera visita de control 12 meses después
alteraciones significativas en la función ejecutiva (Parsons et al., 2006). del procedimiento, que

Fronteras en la Neurociencia Humana | www.frontiersin.org 4 mayo 2022 | Volumen 16 | Artículo 867055

Rački et al.
disminuyó en gran medida 24 meses después del procedimiento, mientras queDafsari
et al. (2020)encontraron una mejoría en la atención después de STN-DBS en
comparación con los pacientes con BMT PD.
Memoria y Aprendizaje
El dominio cognitivo de la memoria se evaluó en numerosos estudios, con
resultados contradictorios. Los metanálisis generalmente apuntan a una ligera
disminución en la memoria general y de trabajo, principalmente en los pacientes
con STN-DBS en comparación con los pacientes con GPi-DBS y BMT (Peines et al.,
2015;Wang et al., 2016;Xie et al., 2016), con sólo un estudio deWang et al. (2021)
sin mostrar cambios significativos, pero sí una tendencia de empeoramiento en
pacientes con STN-DBS en comparación con BMT. Se encuentran hallazgos más
contradictorios en ensayos controlados aleatorios y ensayos clínicos controlados,
con un número ligeramente menor de estudios que encuentran un
empeoramiento de la memoria y un aprendizaje intacto (Smeding et al., 2006;
York et al., 2008;Weaver et al., 2009, 2012;Rothlind et al., 2015), y sin cambios en
comparación con los controles de BMT o entre los pacientes con STN-DBS y GPi-
DBS (Gironell et al., 2003;Zangaglia et al., 2009; Castelli et al., 2010;Daniels et al.,
2010;Merola et al., 2011, 2014; Sáez-Zea et al., 2012;Tramontana et al., 2015;Boel
et al., 2016; Foki et al., 2017).
Funciones visuoespaciales
Las pruebas de función visuoespacial no revelan cambios en los pacientes
con STN-DBS frente a BMT en todos los metanálisis (Xie et al., 2016;Wang et
al., 2021), así como la mayoría de los ensayos clínicos aleatorizados (
Tejedor et al., 2009;Tramontana et al., 2015), y ensayos clínicos controlados
(Gironell et al., 2003;York et al., 2008;Merola et al., 2011; Acera et al., 2019).
Un ensayo controlado aleatorizado informó una ligera disminución en los
pacientes con STN-DBS en comparación con los pacientes con GPi-DBS (
Tejedor et al., 2012), que no se vio en un ensayo diferente durante un
período de tiempo similar (Boel et al., 2016). Tres ensayos clínicos
controlados y un estudio observacional informaron una mejora en la
función visuoespacial y la tarea visuoconstruccional (Schönberg et al., 2008;
Zahodne et al., 2009a;Mikos et al., 2010;Tú y otros, 2020).
Impacto del cambio cognitivo de estimulación
cerebral profunda en la calidad de vida
La calidad de vida es una métrica importante para medir los beneficios del
tratamiento y el impacto de los posibles efectos adversos. La DBS condujo
a un aumento en la calidad de vida general en ambos metanálisis que
informaron resultados en esta categoría, uno de los cuales informó una
mejoría más significativa en los pacientes con GPi-DBS, y el otro no informó
cambios entre dos objetivos (Tan et al., 2016; Wang et al., 2016). Lo mismo
se encontró en dos ensayos controlados aleatorios, uno que comparó STN-
DBS y GPi-DBS, y otro que comparó STN-DBS con pacientes BMT (Smeding
et al., 2006;Tejedor et al., 2012). Un ensayo controlado aleatorizado
centrado en la intervención temprana de DBS encontró una mejora
significativa en la calidad de vida en pacientes con STN-DBS en
comparación con BMT (Schuepbach et al., 2013). La calidad de vida parece
estar relacionada con el funcionamiento cognitivo inicial, ya que un
funcionamiento inicial más bajo se relacionó con peores resultados en
varios estudios (Zahodne et al., 2009b;Witt et al., 2011;Gruber et al., 2019).
Además, STN-DBS condujo a una reducción de la calidad de vida al medir la
comunicación, que se relacionó con la disminución de
Fronteras en la Neurociencia Humana | www.frontiersin.org
Impacto de DBS en la cognición
fluidez (Zahodne et al., 2009b). Es importante destacar que esta disminución no
tuvo un efecto significativo en las actividades diarias en la calidad de vida a largo
plazo (Contarino et al., 2007).
DISCUSIÓN
La mejora motora post-DBS es bien conocida y está descrita en la
literatura (Bratsos et al., 2018). Al observar los efectos de DBS en la
cognición, todavía hay muchas dudas debido a algunas limitaciones
en el campo. Está claro que existe una profunda diferencia en el
número de pacientes cuando se tienen en cuenta posibles dianas, con
escasos estudios de DBS del núcleo intermedio ventral del tálamo
(VIM-DBS) o PPN-DBS (Peines et al., 2015;Tan et al., 2016;Wang et al.,
2016), que es una consecuencia de las prácticas clínicas y la
preferencia general por STN-DBS. Las limitaciones adicionales en el
campo son la falta de estudios a largo plazo, ya que los pacientes
pueden usar DBS durante más años que los presentes en los estudios
más largos citados en esta revisión (Hitti et al., 2019), y una pequeña
proporción de estudios controlados aleatorios con muestras de gran
tamaño. Las preguntas principales abordadas en esta revisión
sistemática son cómo DBS afecta la cognición y si esta información se
puede utilizar para guiar los enfoques de terapia individual, evitando
así posibles efectos perjudiciales.
Con respecto a la cognición global, los estudios con mayor calidad
de evidencia muestran que existe una ligera disminución al comparar
pacientes con STN-DBS con BMT y GPi-DBS (Peines et al., 2015, 20;Xie
et al., 2016). Sin embargo, la mayoría de los ensayos controlados
aleatorios, los ensayos clínicos controlados y los estudios
observacionales no encontraron cambios en la cognición global, ya
sea al comparar STN-DBS y GPi-DBS, o STN-DBS con BMT, lo que indica
que el efecto general no es grande. (Witt et al., 2004, 2008;Schüpbach
et al., 2006;Smeding et al., 2006;Contarino et al., 2007;Klempírová et
al., 2007;Heo et al., 2008;York et al., 2008;Okun et al., 2009;Tejedor et
al., 2009; Zahodne et al., 2009b;Castelli et al., 2010;Daniels et al., 2010;
Williams et al., 2011;Asahi et al., 2014;Tang et al., 2015; Vats et al.,
2019). Esto se corrobora aún más con estudios que no muestran una
mejora significativa en la calidad de vida, que es comparable en
ambos objetivos (Smeding et al., 2006;Tejedor et al., 2012;Tan et al.,
2016;Wang et al., 2016). Un estudio observacional a largo plazo que
abarcó a pacientes hasta 14 años después de la cirugía reveló una
disminución en el funcionamiento global; sin embargo, el estudio no
fue controlado y se esperan disminuciones generales en la cognición
con el envejecimiento (Volonté et al., 2021). Aun así, parece que tanto
el STN DBS como el GPi DBS parecen ser seguros en lo que respecta a
la función cognitiva, con solo pequeñas diferencias en el rendimiento
que no tienen un gran impacto en la calidad de vida.
Además, es fundamental enfatizar los principales hallazgos sobre
los cambios en funciones cognitivas específicas. La mayoría de los
estudios citados informaron y evaluaron cambios en la fluidez, y la
gran mayoría de los estudios, incluidos todos los metanálisis,
informaron una disminución estadísticamente significativa en la
fluidez semántica o fonémica en pacientes con STN-DBS en
comparación con pacientes con BMT y GPi-DBS (Gironell et al., 2003;
Funkiewiez et al., 2004;Castelli et al., 2006, 2010;Smeding et al., 2006;
Contarino et al., 2007;Heo et al., 2008;Schönberg et al., 2008;
5 mayo 2022 | Volumen 16 | Artículo 867055
Rački et al.
Higginson et al., 2009;Zangaglia et al., 2009;Fasano et al., 2010; Merola et
al., 2011, 2014;Williams et al., 2011;Sáez-Zea et al., 2012;Peines et al., 2015;
Houvenaghel et al., 2015;Tang et al., 2015;Tan et al., 2016;Wang et al.,
2016, 2021;Xie et al., 2016; Foki et al., 2017;Leimbach et al., 2019;Szlufik et
al., 2020). Se ha descrito un deterioro aún mayor de la fluidez en VIM-DBS y
PPN-DBS en comparación con STN-DBS, aunque en estudios con una
muestra pequeña, lo que destaca la necesidad de más estudios para estos
objetivos (Ehlen et al., 2014;Pinto et al., 2014). Es importante señalar que
existen indicios de que el deterioro de la fluidez verbal influye en la calidad
de vida en lo que respecta a la comunicación (Zahodne et al., 2009b), a
pesar de que no tuvo un efecto significativo en las actividades diarias en un
estudio realizado porContarino et al. (2007). Estos hallazgos pueden tener
un impacto significativo en la progresión del paciente, y los médicos deben
tener en cuenta que la DBS puede provocar deficiencias en la fluidez en
comparación con el BMT.
Los resultados de otras funciones cognitivas específicas no son tan
claros como la fluidez, con frecuentes resultados contradictorios. El
deterioro informado en dos metanálisis que compararon STN-DBS y GPi-
DBS, y STN-DBS con pacientes de BMT, fue leve, mientras que otros cinco
metanálisis no mostraron cambios estadísticamente significativos en la
función ejecutiva (Parsons et al., 2006; Peines et al., 2015;Tan et al., 2016;
Wang et al., 2016, 2021;Xie et al., 2016). Los estudios con seguimiento a
más largo plazo informaron una disminución en la función ejecutiva con el
tiempo, aunque esto tampoco fue consistente (Zangaglia et al., 2009;
Rothlind et al., 2015;Tramontana et al., 2015). La comparación de pacientes
con STN-DBS y BMT en la velocidad de procesamiento y la atención no
reveló cambios significativos (Williams et al., 2011;Xie et al., 2016;Wang et
al., 2021), mientras que se observa un ligero deterioro en comparación con
los pacientes con GPi-DBS (Tejedor et al., 2009;Peines et al., 2015;Rothlind
et al., 2015;Tan et al., 2016;Wang et al., 2016). Se encuentra algo similar en
la memoria y el aprendizaje, nuevamente un cambio menor en las
comparaciones directas, pero estadísticamente significativo para la
mayoría de los metanálisis (Peines et al., 2015;Wang et al., 2016, 2021;Xie et
al., 2016). Por otro lado, los ensayos controlados aleatorios y los ensayos
clínicos controlados tuvieron resultados contradictorios, y la mayoría no
informó cambios en la memoria (Gironell et al., 2003; Smeding et al., 2006;
York et al., 2008;Weaver et al., 2009, 2012; Zangaglia et al., 2009;Castelli et
al., 2010;Daniels et al., 2010; Merola et al., 2011, 2014;Sáez-Zea et al., 2012;
Rothlind et al., 2015;Tramontana et al., 2015;Foki et al., 2017).
Curiosamente, los estudios que no informaron cambios generalmente
tenían marcos de tiempo más largos para los puntos finales, y la
disminución fue más pronunciada en STN-DBS en lugar de GPi-DBS. El
efecto de la DBS en las funciones visuoespaciales parece ser más sencillo,
ya que la mayoría de los estudios no revelaron cambios en la función al
comparar pacientes con STN-DBS y BMT (Gironell et al., 2003;York et al.,
2008; Tejedor et al., 2009;Merola et al., 2011;Tramontana et al., 2015; Xie et
al., 2016;Wang et al., 2021), con ligeras diferencias en pacientes con STN-
DBS y GPi-DBS en un estudio controlado aleatorizado (Tejedor et al., 2012).
Es importante destacar que tres estudios destacaron mejoras en la función
visuoespacial y la tarea visuoconstruccional (Schönberg et al., 2008;
Zahodne et al., 2009a;Mikos et al., 2010). Tomados en conjunto, estos
hallazgos indican que, si bien los efectos de la DBS en funciones cognitivas
específicas son complejos y variables, casi siempre resultan en efectos
leves a moderados.
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Impacto de DBS en la cognición
deficiencias en la fluidez, con hallazgos contradictorios para la función
ejecutiva, la velocidad de procesamiento, la atención y la memoria, y
ningún cambio o incluso una leve mejora en las funciones visuoespaciales.
Los cambios son menos pronunciados en GPi-DBS que en STN-DBS, PPN-
DBS o VIM-DBS, los dos últimos de los cuales carecen de datos suficientes
para sacar conclusiones sólidas. Tener esto en cuenta puede ayudar en la
selección de pacientes para objetivos STN o GPi, incluso si las diferencias
son menores.
Otra pregunta clave es si podemos disminuir la probabilidad de que
DBS tenga un efecto perjudicial sobre la cognición. Un ensayo controlado
aleatorizado porWitt et al. (2011)reveló que las puntuaciones cognitivas
globales limítrofes al inicio del estudio pueden conducir a disminuciones en
el funcionamiento cognitivo después del procedimiento, lo que empeora
significativamente la calidad de vida. La mayoría de los pacientes evaluados
repetidamente por la Batería Repetible de Estado Neuropsicológico se
mantuvieron estables, aunque los pacientes que tuvieron dificultades en
las pruebas prequirúrgicas empeoraron después (Rinhardt et al., 2010). La
importancia del cribado cognitivo también se destaca en varios estudios
observacionales, ya que una función cognitiva global basal más baja fue un
predictor de peores resultados a corto y largo plazo (Perriol et al., 2006;Tir
et al., 2007;Tsai et al., 2009;Fukaya et al., 2017;Acera et al., 2019). Todos los
estudios mencionados en este párrafo se basan en pacientes con EP STN-
DBS, y sería interesante ver si GPi-DBS podría usarse para mejorar los
resultados en pacientes que tienen un deterioro cognitivo leve antes del
procedimiento.
Es relevante resaltar una limitación potencial de nuestra revisión
sistemática con respecto a la aplicabilidad clínica de los resultados, que es
la relevancia potencial de los factores genéticos en los resultados
cognitivos de la terapia DBS. Los avances recientes en el campo de la
genética de la EP resaltan la importancia potencial del riesgo común y las
variantes patogénicas como GBA o LRRK2 en los resultados de DBS, ya que
los resultados cognitivos desfavorables se han relacionado con los
portadores de mutaciones GBA y ciertos fenotipos LRRK2 (Ligaard et al.,
2019). Esto podría permitir un tratamiento más personalizado basado en la
genética de una persona, y debería analizarse tanto en ensayos clínicos
como en metanálisis.
CONCLUSIÓN
Esta revisión muestra que el rendimiento cognitivo puede
disminuir en los pacientes con EP y que incluso los
cambios pequeños pueden tener un efecto en la calidad
de vida diaria. La investigación actual está
significativamente sesgada hacia los efectos de STN-DBS,
seguida de estudios sobre GPi-DBS. La evidencia hasta el
momento indica que la mayor incidencia de deterioro se
puede ver en la fluidez verbal, mientras que la evidencia
no concluyente todavía está presente para la función
ejecutiva, la memoria, la atención y la velocidad de
procesamiento. La cognición global no parece verse
afectada significativamente por DBS, especialmente si se
realiza un examen cognitivo antes del procedimiento, ya
que una cognición inicial más baja se asocia con peores
resultados. Como resultado, el riesgo se puede mitigar
adaptando el enfoque a cada paciente y evaluando la
función cognitiva antes del tratamiento.
6 mayo 2022 | Volumen 16 | Artículo 867055
Rački et al.
DECLARACIÓN DE DISPONIBILIDAD DE DATOS
Las contribuciones originales presentadas en el estudio se incluyen en
el artículo/Material suplementario, más consultas pueden dirigirse al
autor de correspondencia.
CONTRIBUCIONES DE AUTOR
VR, DC y VV conceptualizaron la revisión sistemática. VR, MH, GR, EP,
MR, DC y VV desarrollaron y consultaron sobre la estrategia y
metodología de búsqueda. VR, MH, GR y EP ayudaron con la selección
de artículos. VR, MH y GR resumieron los datos de los artículos. VR
redactó el manuscrito. Todos los autores revisaron, editaron,
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Fronteras en la Neurociencia Humana | www.frontiersin.org
Impacto de DBS en la cognición
colaboró en la redacción de los borradores posteriores del
manuscrito y aprobó la versión final del manuscrito.
FONDOS
Esta investigación fue apoyada por el proyecto de la Fundación de Ciencias
de Croacia CSF-IP-2020-02-4308.
MATERIAL SUPLEMENTARIO
El material complementario de este artículo se puede encontrar en
línea en: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fnhum.
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9 mayo 2022 | Volumen 16 | Artículo 867055