Formulario Reclamo por Garantía

Consecutivo: Fecha:

Empresa:* Persona Contacto:*

Dirección:* Tel:* Email:

Taller Autorizado:* Fecha de Envío:*

Cliente Final:*

Contacto:* Tel:*

Datos del equipo:

Variadores Motores Ventiladores Otros:
Código del Equipo Siemens:* Número de Serial:*

DESCRIPCION DE FALLA* ENTORNO DE LA INSTALACION*

Condiciones Ambientales:

Encerramiento: Sí No

Grado de Protección: IP

Altitud:

APLICACIÓN* TIEMPO DE OPERACIÓN*

Los campos marcados con asterisco (*) son de llenado obligatorio

Observaciones:

Firma - CLIENTE Firma - TALLER AUTORIZADO

Nombre Nombre
Fecha Fecha

No Puede ser copiado o reproducido sin autorización del Representante de Calidad Código Documento: BCRC970F01.301
Formato Base: SPID000F03.801 y de la Gerencia de Austral Andina IT Página 1 de 2