PROGRAMA JUSTICIA INCLUSIVA DE USAID - Matriz de Beneficiarios Versión: 3 Código: MATRIZ-BEN Fecha: 23-02-06

Nombre de la actividad: Código PAR: Código PT:

Persona- Organización responsable de la actividad: Objetivo (Código): SubObjetivo (Código): Componente (Código):

Fecha de inicio (dd-mm-aaaa): Fecha final (dd-mm-aaaa): Municipio:

Situación
Sexo / Género Etnia Discapacidad

No deseo responder

No deseo responder
Persona no binaria

Afro, Negra, Raizal,

No. documento Departamento de Municipio Edad Teléfono de

Hombre Trans
No. Nombres y apellidos Entidad / Organización Cargo Correo electrónico Firma

Mujer Trans

Palenquera
Identidad residencia de residencia (años) contacto

LGBTIQ+

Indígena

Ninguna
Hombre

Mujer

Rrom

No
Si
1

10

Los datos aquí registrados serán tratados de acuerdo con la Ley Colombiana de Habeas Data 1581 de 2012 y el Decreto 1377 de 2013 que reglamentan la Protección de datos personales y serán utilizados por el Programa Justicia Inclusiva para sus reportes de actividades y estadísticas.
 PROGRAMA DE JUSTICIA PARA UNA PAZ SOSTENIBLE
Matriz de Beneficiarios (VF120319)

Nombre de la actividad:

Técnico responsable de la actividad: Resultados esperados asociados (códigos):

Fecha de inicio: Fecha final: Lugar de realización (municipio y lugar):

SEXO I. Género O. Sexual ETNIA

Hombre Trans

Heterosexual
Mujer Trans

Palenquera
Intersexual
Masculino
Femenino
No. documento Municipio EDAD ENTIDAD Teléfono de

Lesbiana

Indígena
Bisexual
Hombre
No. Nombres y apellidos CARGO Correo electrónico Firma

Mujer

Negra
Raizal
ROM
Identidad de residencia (años) ORGANIZACIÓN contacto

Afro
Gay
1 JUAN PEDRO GÓMEZ 1026292169 BUENOS AIRES X X 52 NOMBRE COMPLETO DIRECTOR 3172263045

10

Conforme a la Ley 1581 de 2012, con mi firma autorizo que mis datos personales consignados en esta hoja sean utilizados por el Programa de Justicia para una Paz Sostenible para sus reportes de actividades y estadísticas.