Libro, La Salud en Crisis. Un Analisis de Las Reformas y Gobernabilidad Del Sector

¡SALUD EN CRISIS!
…Análisis de Reformas y gobernabilidad del sector en Honduras.
“ Establecimientos atestados de pacientes, largas listas de espera para consulta especializada o intervenciones quirúrgicas, el
desabastecimiento crónico de medicamentos e insumos, epidemias de enfermedades vectoriales como dengue clásico y hemorrágico, trato
deshumanizado, desorganización, improvisación,protestas y enorme sufrimiento es el panorama desolador que describe la realidad actual
del sistema de salud de los hondureños”.
Dr. Victor Manuel Meléndez Colindres.
Año 2019
¡Salud en crisis!...Un análisis de las reformas y gobernabilidad del sector en Honduras.
Dr. Víctor Manuel Meléndez Colindres Msp. Msc. Tegucigalpa MDC. Honduras, C.A. año 2019.
Todos los derechos reservados.
“El Exceso de democracia es la principal causa de
ingobernabilidad”
(Antonio Camou)
-1-
Dedicatoria
Al Creador del Universo por permitirme concretar estas
ideas haciendo uso de su mayor legado: La razón.
A mi esposa Mary, a mis hijos Gina y Víctor con amor y
esperanza.
A mis padres (QDDG) hermanos y parientes.
A mis amigos, compañeros y alumnos.
-2-
PRESENTACION
En Honduras en el ámbito de la salud ha existido el propósito de desarrollar un sistema
ordenado y coherente, de acuerdo con la realidad nacional.
Se ha logrado sectorizar dicho sistema y ha habido momentos de progreso que
lamentablemente no han sido perdurables debido a la falta de continuidad de los
procesos. Es posible que la debilidad más significativa radique en la falta de continuidad
y consolidación de la Secretaria de Salud en el rol de rectoría del sector. Un segundo
elemento es el haber tratado de acaparar el manejo de la atención en salud que debió
dejarlo en otra fuente de prestación de servicios.
Como consecuencia de estas circunstancias el sistema de salud ha tenido momentos de
incertidumbre y débil conducción que lo ha hecho vulnerable, distorsionado y
desarticulado, provocando una falta de credibilidad por parte de la ciudadanía por su
débil rendición de cuentas a la sociedad hondureña.
La articulación de la red ha desaparecido como tal, aunque su personal, instalaciones e
insumos se continúan suministrando. Los pacientes acuden a los sitios de atención que
ellos consideran les brindaran su mayor beneficio por lo que el grado de ocupación
potencial de esta importante parte de la estructura sanitaria esta subutilizada y se
desperdicia gran cantidad de servicios que deberían generarse en un sistema funcional
y ordenado e integrado. Los centros de mayor complejidad se saturan con problemas
que debieron ser resueltos en un nivel inferior. Su personal resulta insuficiente y
frecuentemente pierde la objetividad ante problemas que ameritan una atención y

-3-
resolución priorizada. Los insumos médicos y farmacéuticos, la capacidad diagnostica,
así como la ocupación de espacios para hospitalización se vuelven insuficientes, como
se evidencia en los servicios de apoyo diagnóstico y largas listas de espera en los
servicios finales. Ante esta circunstancia los pacientes tienen frecuentemente que
obtener exámenes comprar medicamentos y otros insumos que no existen en el sistema,
aumentando el costo social de prestación de servicios e incrementando el gasto en salud
del bolsillo directo del usuario. Esto trae como consecuencia que el gasto en salud que
en los sistemas gubernamentales y de previsión social debe ser responsabilidad
exclusiva de estas instituciones y que de acuerdo con lo establecido significa el 85% de
costo, es en la realidad pagado en un 58% por el propio paciente.
Ante esta realidad es necesario prodigar las enmiendas pertinentes, rescatar las
estructuras rescatables, corregir las debilidades existentes y normalizar el sistema.
La reforma del sector es el camino que puede significar esta tan necesaria
transformación.
El Doctor Víctor Manuel Meléndez Colindres, un conocedor de la problemática de salud
de nuestro país, gracias a su amplia experiencia administrativa, obtenida a través de sus
estudios de especialización en Educación Avanzada de Servicios de Salud y su Maestría
en Salud Publica; pero sobre todo como líder en diversos momentos de su vida
profesional, en que ha ocupado posiciones medico administrativas, como medico
asistencial, Director de Hospital, Jefe de área Sanitaria, Jefe de la División de Hospitales
y como Vice Ministro de Salud en Redes de Servicios; está presentando a la comunidad
médica trabajadores de la salud y sociedad en general, un análisis de la gobernabilidad
del sector salud que denomina SALUD EN CRISIS en el que da a conocer los esfuerzos
-4-
que se han generado en el sector, puntualizando hechos que han provocado avance
visionarios, así como momentos de enlentecimiento, estancamiento y a veces retroceso
y verdadera crisis; y como estas han impactado en el sistema de salud de nuestro país.
Hace una descripción de la crisis del sector enfocado en las últimas tres décadas, su
trayectoria, la responsabilidad de nuestros gobiernos, los gremios profesionales y
sindicales y desde luego el impacto de las diversas calamidades naturales que
periódicamente impactan en nuestro ambiente, deteriorando adicionalmente nuestra
economía.
Dentro de su análisis se pregunta ¿Hacia dónde vamos? y plantea desafíos y presenta
recomendaciones y orientaciones en la toma de decisiones para poder ofrecer a la
hondureñidad soluciones de impacto transformador.
Soy de la opinión que el conocimiento de estas experiencias deben ser de gran utilidad
para las futuras generaciones políticas, quienes a través del conocimiento de los
diversos momentos en la evolución de la salud de nuestro país, deben evitar la frecuente
tentación de no estudiar e ignorar lo precedente; de pensar que nunca se ha hecho nada
en beneficio de la salud del pueblo y que solo sus nuevas ideas serán las prevalentes.
Dr. Plutarco Castellanos.
Ex Ministro de Salud
INDICE
-5-
CAPITULO 1. La crisis actual.
1.1.-Breve descripción del sistema de salud Hondureño. 12.
1.2. Las adecuaciones del sector en respuesta a la crisis:
El caso del Huracán Mitch. 21
CAPITULO 2. Trayectoria de las reformas en respuesta a la crisis. 24
2.1.- ¿De dónde venimos? Trayectoria de las principales
Reformas. Los intentos de Reforma para superar la crisis.
2.2.-La Modernización del estado 1990. 26
2.2.1.- El proceso Nacional de Acceso a los servicios de salud. 1994
2.2.2.- Los planes municipales de Salud. 1997
2.3.-La Nueva Agenda en Salud. 1998. 28
2.4.-La transformación del Sector Salud. 2000. 31
2.5.-Plan de Gobierno para el sector salud. (2002-2006). 36
2.6.-El poder ciudadano: promoviendo vida saludable (2006-2009). 45
2.7.- Plan de Nación, Visión de País. (2010-2013). 49
2.8.- Vida Mejor (2014-2017) (2017- 2021). 51
2.8.1.- Ley Marco de Protección Social (2015). 44
-6-
2.8.2.- El nuevo modelo de atención a la salud. 52
2.9.- ¿Permitirá la crisis el cumplimento de los
Objetivos Del Milenio y Desarrollo Sostenible? 55
CAPITULO 3. Análisis de Gobernabilidad 57
3.1.- Marco general de Toma de decisiones y elaboración de
Políticas.
3.1.1.- Marco legal
3.2.- El Marco que rige la práctica. 59
3.2.1.- ¿Quiénes son los principales tomadores de
Decisiones?
3.2.2.- La gestión del sector. Institucional e
Interinstitucional. 65
3.2.3.- Instrumentos para la toma de decisiones. 67
3.3.- La transparencia y rendición de cuentas. 68
3.4.-Planificación y Presupuestacion. 69
3.5.- La gestión por resultados. Retos y propuestas. 76
3.6.-La Presupuestacion plurianual en salud. 77
-7-
CAPITULO 4. Los Gremios: protagonistas clave en la crisis. 78
4.1.-Análisis especial de asociaciones gremiales.
Su Influencia en las reformas.
4.2.-El Colegio Médico de Honduras (CMH) 79
4.3.-El Sindicato de trabajadores de la Medicina y similares
(Sitramedhys). 85
CAPITULO 5. Lecciones aprendidas de los intentos por superar la
Crisis. (A manera de conclusiones). 94
CAPITULO 6. ¿Hacia dónde vamos? Escenarios futuros. 103
6.1.- Elementos para un escenario a Futuro (Optimista). 104
6.2.- Elementos para un escenario a Futuro (Alternativo). 107
6.3.- Desafíos y Recomendaciones 111
CAPITULO 7. ¿Cómo orientar la toma de decisiones para salir de la
Crisis? 113
7.1.-Indicadores de transparencia. 113
7.2.- Indicadores de Rendición de Cuentas. 114
INTRODUCCION
-8-
En 1993 con el apoyo de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), se publicó
el libro “Hospitales en Crisis… un análisis de la situación de los hospitales en Honduras”,
el cual tuvo una gran acogida en el medio profesional, académico e institucional del área
de la salud en el país.
En el mismo se describió con datos estadísticos la situación real de los hospitales (sobre
todo públicos) en lo concerniente a producción, productividad, tecnología, calidad,
liderazgo y capacidad profesional de los recursos humanos en las diferentes aéreas de
la actividad asistencial hospitalaria, de igual manera se propusieron algunas alternativas
como la capacitación de alto nivel en renombrados centros del extranjero (Universidad
de Tulane, Consorcio de Hospitales de Cataluña, etc.), para los directores de los
hospitales, el reordenamiento de la red de servicios, la creación del instituto
cardiopulmonar (antes Instituto nacional del Tórax), la creación de las Clínicas
Periféricas de Emergencia (CLIPER), entre otras.
Las conclusiones del trabajo en mención dejaron al descubierto inmenso vacíos en cada
uno de los campos analizados, con negativas consecuencias para estas beneméritas
instituciones dignas de mejor suerte.
Motivado por la participación del autor como consultor en los años 2008 y 2013, del
“estudio sobre gobernabilidad en el sector social” para el Banco Mundial junto a otros
expertos (un especialista en el sector educación, un experto regional y el apoyo del Staff
de consultores del Banco Mundial en Washington). se presenta este nuevo material para
publicación. Era grande la tentación de escribir una Segunda edición de “Hospitales en
crisis” pero ante el escenario de que la situación a describir no ha variado
significativamente, se decidió por lo tanto, ampliar el enfoque y escribir sobre el sistema
-9-
de salud en su conjunto y sobre la crisis que también le abate, con la esperanza de que
producto del análisis se contribuya a identificar y caracterizar las causas y mejor aún
algunos posibles escenarios que permitan su superación en el corto, mediano y largo
plazos.
El análisis se basa en el concepto de gobernabilidad1 entendida como un proceso por el
que los diversos grupos integrantes de una sociedad ejercen el poder y la autoridad a
través del estado, de tal modo que al hacerlo, influencian y llevan a cabo políticas y
toman decisiones relativas tanto a la vida pública como al desarrollo económico y social
del país, en ese sentido en el presente trabajo se plantea la hipótesis de que “las crisis”
surgen dependiendo del gradiente de efectividad con que se gobierne o “desgobierne” o
sea que a mayor gobernabilidad, menor crisis y recíprocamente a menor
gobernabilidad…mayor crisis. Similar parangón puede realizarse también en relación con
la gobernanza entendida como la co-participación o co-responsabilidad en la dirección
de la sociedad.
Este concepto aplicado al área social y en particular al área de salud permite identificar
los aciertos y en especial los “desaciertos” en la toma de decisiones a través de los años
y que han condicionado directa o indirectamente la aparición y sostenimiento de la
constante crisis en que se debate el Sistema de Salud hondureño.
1.-
Gobernabilidad puede definirse como un estado de equilibrio dinámico entre las demandas sociales y la
capacidad del estado para responderlas de manera legítima y eficaz. (Camou 2001:36).
- 10 -
En el léxico administrativo se dice que la simple identificación y caracterización de un
problema es prácticamente el 50% de su solución y el otro 50% lo representan las
medidas o acciones identificadas para resolverlo.
Basados en lo anterior se ha dedicado buena parte de este trabajo a analizar las raíces
del problema o mejor dicho de “los problemas” que impiden o limitan la gobernabilidad
del sector salud para posteriormente identificar escenarios “previsibles” y en el mejor de
los casos “deseables” lo cual dependerá del grado de compromiso y de esfuerzo que los
actores estén dispuestos a realizar, así como de la estabilidad política tanto interna como
externa del país.(en especial después de los acontecimientos del 28 de Junio/2009).
En términos generales este trabajo trata de identificar ¿Qué se ha hecho en materia de
reforma de salud en el país? ¿Los resultados obtenidos están en relación con la
gobernabilidad? ¿Qué hay que hacer (Escenarios)? Para contener y reorientar el devenir
histórico de los procesos concernientes a las decisiones político- técnico- administrativos
que afectan la salud en el país; y para que no se entienda que se pretende dar “recetas
de cocina” se deja a la reflexión de los interesados el ¿Cómo hacerlo?.. El reto es
teniendo identificado el punto de partida (la caracterización de la crisis)... y los
obstáculos, ambos ampliamente discutidos en este trabajo, tratar de identificar el camino
más factible a transitar (Escenarios) para estabilizar el sistema y de esta manera
superar la crisis.
- 11 -
CAPITULO 1. Situación actual.
1.1.-Breve descripción de la realidad del sistema de salud
Hondureño.
1.2.-Las adecuaciones del sector en respuesta a
La crisis: el caso del Huracán Mitch.
En Honduras predomina un sistema plural o mixto de atención a la salud.
La Secretaria de salud se ha encargado de brindar servicios por más de 50 años a la
“población abierta” mediante un modelo de asistencia pública que abarca aproximadamente
el 60 % de la población, mientras que el Instituto Hondureño de Seguridad Social (IHSS) se
encarga de la población derechohabiente o sea del sector contributivo a través de
aportaciones destinadas a tres regímenes: régimen de maternidad-enfermedad o seguro de
salud, al régimen de Invalidez-Vejez-Muerte o seguro de pensiones, y el restante al
régimen de Riesgos Profesionales cubriendo aproximadamente al 18 % de la población del
país.
Como parte de este sistema plural también se encuentra el sector privado con y sin fines de
lucro el cual alcanza una cobertura aproximada de 13%. 2
2 Política Nacional de Salud. 2006-2010
- 12 -
GRAFICO 1.- SECTOR SALUD. % DE COBERTURA POR INSTITUCION
9
13 MIN. SALUD
IHSS
18 60
PRIVADO
SIN COBERTURA
Fuente: Secretaria de Salud
Con respecto a las redes de servicios el mayor proveedor es la Secretaría de Salud que
dispone de 29 hospitales, agrupados en los niveles Nacional, Regional y de Área hacia los
Cuales son referidos los pacientes de acuerdo a su necesidad, estos hospitales resultan
insuficientes para la demanda y funcionan con serias deficiencias en cuanto a recursos
humanos, instalaciones físicas, suministros y equipos, la mayoría fueron construidos antes
de 1980, siendo los únicos con instalaciones nuevas los de Tela (Litoral atlántico) y Danli
(Zona oriental), inaugurados en 2005 y más recientemente el hospital Atlántida de la ciudad
de La Ceiba (Enero 2011). Ejemplo de lo anterior es el Hospital Escuela de 1300 camas, el
más grande del país el cual genera más de 40,000 egresos y 20,000 partos al año, aunque
su capacidad original era para atender 5,000 partos de acuerdo al proyecto de construcción
y puesta en marcha desarrollado por el Banco Interamericano de Desarrollo en el año de
1978.
- 13 -
GRAFICO 2- HOSPITAL ESCUELA
Fuente: RDS yahoo.com
Pese a las necesidades de servicios para satisfacer la creciente demanda, el sistema con
serias dificultades ha logrado mejorar o fortalecer la red, situación que se hizo evidente
recientemente con la puesta en funcionamiento de un hospital de especialidades pediátricas
de 300 camas (Hospital María), construido hace más de diez años con fondos externos
(Gobierno de Italia) tiempo durante el cual permaneció sin operación, con la consiguiente
depreciación, alto costo social y la pérdida de oportunidad para la población necesitada.
GRAFICO 3- HOSPITAL MARIA
Rds/yahoo.com
- 14 -
Existen además como parte de la red 32 Clínicas Materno Infantiles (CMI); 252 Centros de
Salud con Médico y Odontólogo (CESAMO); 1058 Centros de Salud Rurales (CESAR); 4
Clínicas Periféricas de Emergencia (CLIPER), y 14 Consejerías de Familia especializadas
en el manejo de la violencia intrafamiliar.
Algunas de estas clínicas y centros de salud funcionan en los 7 modelos descentralizados
de prestación de servicios adscritos a igual número de Mancomunidades pero su capacidad
resolutiva es muy limitada y restringida prácticamente al primer nivel de atención. 3
El IHSS dispone de dos hospitales, ubicados en San Pedro Sula y Tegucigalpa, siete
Clínicas periféricas, un Centro odontológico, dos Centros de medicina física y rehabilitación
y un Centro para el adulto mayor además ha sub- Contratado servicio privado con clínicas y
hospitales en diferentes ciudades del país. Cabe mencionar también que desde 1993 el
IHSS tiene convenios para la prestación de servicios de salud con el hospital público de
GRAFICO 4.- IHSS. Edificio Principal
(Fuente: rds.yahoo.com)
Juticalpa Olancho y con la Clínica Materno Infantil de la
Secretaria de Salud en Villanueva, Cortés ((2006) siendo este
último exitoso por cuanto ha permitido la extensión de cobertura y la reducción de la
mortalidad materna e infantil en la zona, a pesar de lo anterior existen dificultades para
3 El Modelo Descentralizado de Salud comprende aquellas clínicas u hospitales que funcionan mediante
un contrato de gestión o de prestación de servicios suscrito entre una municipalidad, una mancomunidad,
o una ONG con la Secretaria de Salud.
Se entiende por Mancomunidad la unión de varias municipalidades que por lo general comparten un
vínculo geográfico y que se organizan en busca de un bien común como la salud.
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proveer servicios especializados por la poca capacidad resolutiva de las clínicas existentes
en las ciudades del interior y que podrían sumarse a este modelo.
El sector privado dispone de 259 Clínicas con fines de lucro, 35 Clínicas sin fines de lucro,
23 Hospitales con fines de lucro y 8 Hospitales sin fines de lucro la mayoría dependientes de
ONGs y de organizaciones filantrópicas.
Cabe mencionar que muchas de estas clínicas y hospitales no reúnen requisitos para su
certificación y habilitación y la mayoría cuentan con menos de 10 camas. (Estándar
internacional para ser considerados como hospitales de resolución aceptable).
GRAFICO 5- HOSPITAL PRIVADO HONDURAS MEDICAL CENTER
Fuente: rds.yahoo.com
En esta red de servicios tanto pública como privada laboran profesionales de las diferentes
ramas de la salud entre los cuales figuran 6309 médicos, (2033 especialistas y 4276
generales), 1089 enfermeras profesionales, 6677 auxiliares de enfermería.
Honduras anda por debajo de la media internacional en cuanto a cobertura con
profesionales de salud por 10,000 habitantes siendo la media para América latina de 17.6 y
para Honduras de 10.

- 16 -
En cuanto a médicos especialistas la media es de 25 o sea 1 para 400 habitantes en
cambio en Honduras es de 16 o sea 1 por cada 625 habitantes.
En cuanto a médicos generales la media es de 18.5 o sea un médico por 540 habitantes y
en Honduras es de 13.8 o sea un médico por 724 habitantes.
En cuanto a enfermeras la media es de 14 o sea 1 para 700 hab. Y en Honduras es apenas
de 2.2 o sea una enfermera para 4,345 hab.
Sin embargo al interior de estos indicadores de recursos humanos habría que profundizar
como está la situación del desempleo y sub empleo y la distribución urbana-rural, lo cual sin
lugar a dudas revelara que la situación de cobertura es aún más crítica.
debido a la escasez de recursos en el área de la salud y a los bajos salarios, con frecuencia
la misma persona trabaja en diferentes instituciones tanto en jornadas diurnas como
nocturnas afectando seriamente su rendimiento y por consiguiente la calidad de atención.
Otros profesionales comprenden odontólogos, microbiólogos, farmacéuticos, psicólogos,
trabajadores sociales, y personal técnico, (rayos X, anestesia, laboratorio, etc.)
Con respecto al tamaño de la burocracia en el sistema público de salud en general se puede
decir que del total de empleados (16,024 empleados), el 31% (4,946) son del área
administrativa y el 69% (11,078) corresponden a áreas técnico-medicas. De estos últimos, el
90.3% están dedicados a brindar atención asistencial curativa; solamente el 9.7% está
dedicado a actividades de prevención de riesgos y promoción de salud.
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Grafico 6.-Distribucion de Recursos Humanos. (%). (Secretaria de Salud)
31
Adm.
69 Tecnico-Med
Fuente: Secretaria de Salud
La deficiente situación presentada con respecto a los recursos para la salud, destinados a
una población de más de 8 millones de habitantes con características de marginación social
podría considerarse como uno más de los factores que contribuyen directamente a que se
registren indicadores sanitarios alejados del promedio latinoamericano como ser la
mortalidad infantil de 17.4 por mil nacidos vivos (promedio LA. 12.6 x mil), la mortalidad
materna de 110 por cien mil nacidos vivos (Promedio LA. 58.9) , la prevalencia de algunas
enfermedades como el SIDA sea de 0.8 por mil habitantes (Unicef 2008), la disponibilidad
de calorías 2651 (promedio LA 2993), el bajo peso al nacer 9.1% (Promedio LA 7.8%) y la
esperanza de vida al nacer de 74 años.(Promedio LA 75.5)
(Indicadores Básicos OPS. Situación de la salud en las américas 2015).
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GRAFICO 7- Atención de Emergencias
La grafica muestra a un médico brindando respiración artificial manual a un paciente del Hospital Escuela debido
al insuficiente número de respiradores automáticos.
(rds.yahoo.com)
Establecimientos atestados de pacientes, largas listas de espera para consulta
especializada o intervenciones quirúrgicas, el desabastecimiento crónico de medicamentos
e insumos, epidemias de enfermedades vectoriales como dengue clásico y hemorrágico,
trato deshumanizado, desorganización, improvisación, protestas y enorme sufrimiento es el
panorama desolador que describe la realidad actual del sistema de salud de los
hondureños. GRAFICO 8.-MATERNIDAD.
La mayoría de hospitales no disponen de condiciones mínimas
para la atención de puérperas como se puede apreciar en esta
gráfica. (rds.yahoo.com).
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A nivel Mundial es necesario mencionar que Honduras ocupo el lugar 116 en el índice de
desarrollo humano del 2002, y en la actualidad ha descendido al lugar 133 (0,617 puntos)
superando únicamente a Haití, en la región de las Américas. Desde el punto de vista de
distribución del ingreso, el 20.0 % de la población más pobre recibe el 4.3% del ingreso y el
20% más rico el 59%. El PIB per cápita se estima en US 1040 anuales. Según la ERP
(Estrategia de Reducción de la Pobreza) el 66% de la población de Honduras vive en
condiciones de pobreza, con un 49% en extrema pobreza.4
GRAFICO 9.-INDICE DE DESARROLLO HUMANO.
4 Health Situation in the Americas 2006.Basic indicators PAHO.
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1.2.-Las adecuaciones del sector en respuesta a la crisis.
El caso del Huracán Mitch.5
Se ha considerado conveniente agregar este inciso como parte del análisis debido a que es
importante tomar en cuenta que además de “la crisis crónica” en que se debate el país y en
particular el sector salud, existen periodos de “agudización” tal y como ocurre ante desastres
naturales, crisis políticas, huelgas prolongadas, factores macroeconómicos (ej. aumento del
precio del petróleo, caída de precios de productos de exportación, desempleo etc.), los
cuales hay que considerar. A manera de ejemplo de este tipo de situaciones traemos a
colación el paso del Huracán Mitch por tierras hondureñas.
GRAFICO 10.- HURACAN MITCH
Tomado de Wikipedia.Org
Después del huracán Mitch (Octubre 1998) se notificó un incremento del 20% de casos de
diarrea en menores de 15 años. Hasta el final del año 1998 se acumularon
5 El Huracán Mitch en Honduras. Secretaria de Salud de Honduras.OPS
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aproximadamente 50.000 casos de diarreas agudas, cantidad mayor que la registrada en
1997.
Asimismo se denunció un total de 306 casos de cólera en 1998, aunque de ellos solo se
registraron tres casos clínico-epidemiológicos con posterioridad al huracán.
Como secuela del Mitch hubo un brote epidémico de 172 casos de Leptospirosis
(Siete de ellos mortales), de los cuales se diagnosticaron 28 por laboratorio y el resto en

forma clínica y epidemiológica. Hasta el final de 1998 se habían acumulado y confirmado por
laboratorio 75 casos de dengue hemorrágico, y otros cuatro casos en las primeras cinco
semanas de 1999. Las cinco primeras causas de morbilidad como consecuencia del
huracán fueron las infecciones respiratorias, las enfermedades diarreicas agudas, las
infecciones dermatológicas, la conjuntivitis y el asma bronquial.
Las necesidades principales para atender, aliviar, ayudar y rehabilitar a la
población damnificada consistieron en: agua y saneamiento (almacenamiento, distribución,
control de calidad y reparación de los sistemas de agua potable y alcantarillado);alimentos
para todas las víctimas durante seis meses; equipos y suministros para control vectorial,
especialmente de paludismo y dengue; infraestructura (reparación de carreteras, caminos y
puentes); reconstrucción y reparación de viviendas; ropa, mantas, colchones y camas;
cocinas y utensilios; logística: combustible y vehículos para la distribución de ayuda
humanitaria.
El Sector Salud respondió prontamente controlando las amenazas de epidemias y
preservando la salud mental del pueblo hondureño; reconstruyendo y rescatando los daños
físicos a las instalaciones sanitarias y planificando la estrategia de reconstrucción de la red
de servicios del país, con el objetivo de restaurar el funcionamiento integral del sistema de
salud, ampliando la cobertura y buscando la calidez y calidad en estas actividades.
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GRAFICO 11.- HURACAN MITCH.EFECTOS.
(Imagen Tomada de Wikipedia .org)
La evaluación de los efectos del Huracán Mitch en
el sector de la salud y de las necesidades de
apoyo e inversión resultantes debe ponerse en el contexto del estado sanitario del país. Ya
antes del huracán, Honduras presentaba indicadores de salud insatisfactorios. Consciente
de ello, el gobierno había emprendido una importante reforma sectorial que tenía como
objetivo primordial incorporar a las municipalidades en los planes de salud para mejorar el
acceso a los servicios.. Por esas razones, la fase de reconstrucción del sistema fue
considerada simultáneamente como una oportunidad de cambio ante el nuevo panorama
planteado y no como un esfuerzo de retorno a una situación anterior de por si deteriorada.
En tal sentido se elaboraron también algunos proyectos que facilitaran esta evolución,
modificando la situación prevalente en Honduras antes del huracán hacia los objetivos
previstos en la reforma del sector de la salud.
En la fase de reconstrucción, que fue más allá de sustituir lo que había antes, se tomaron en
consideración dos aspectos fundamentales:
1) La reorganización de los servicios y
2) La readecuación del modelo de atención.
- 23 -
CAPITULO 2. Trayectoria de la crisis.
2.1.- ¿De dónde venimos? Trayectoria de las principales
Reformas. Los intentos de Reforma para superar la crisis.
En las últimas tres décadas, se han venido adoptando en el país, diferentes estrategias para
lograr los objetivos del sector salud y hacerle frente a la crisis, las cuales han producido
cambios importantes en los servicios, entre estas estrategias se pueden mencionar la
extensión de cobertura, la programación local, la conducción y gerencia, los sistemas
locales de salud y, el proceso de acceso a los servicios de salud.
Estas estrategias están vinculadas además a compromisos internacionales como país y en
particular con el sector salud tales como la Conferencia de Alma Ata, Rusia en 1978 que
promueve la atención primaria en salud (Salud para todos en el año 2000); la declaración en
1986 de la Carta de Ottawa que promueve la elaboración de políticas para crear ambientes
saludables, actitudes personales y reorientación de los servicios; la reunión en 1988 en
Adelaide, Australia, que enfatiza el acceso de todos a la alimentación y nutrición saludable y
la reducción de los riesgos por alcohol y tabaco; la reunión de 1992 en Santa Fe de Bogotá,
Colombia, donde se discuten temas como la Salud y el Desarrollo, la creación de una
cultura favorable a la salud y la modificación de estilos de vida por medio de la información,
la educación y la participación popular, y la Conferencia de Beijín, China en 1995 donde se
analizan temáticas relacionadas con igualdad de género, habilitación y autonomía de la
mujer, disminución de la desigualdad en la educación, la pobreza, la violencia, los efectos de
las guerras, el incremento de la promoción de la salud, la adquisición del conocimiento y la
- 24 -
6
participación de la población entre otros convenios internacionales y hemisféricos. Así
como los compromisos que el país ha adquirido con los organismos internacionales y en
particular con la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana
de la Salud (OPS).
Tras cumplirse el plazo de los Objetivos del Milenio (ODM) en el 2015, más recientemente
Honduras junto a la mayoría de los países en vías de desarrollo se ha comprometido a
procurar el logro de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS), una estrategia global de
la ONU para mejorar las condiciones sociales a través de una serie de indicadores de
cumplimiento.
GRAFICO 12.- CONFERENCIA ALMA ATA
(Tomado de www/paho.org)
6 OPS en Honduras. Situación de la Salud 1998.
- 25 -
2.2.-La Modernización del estado 1990
Antecedentes y contexto.
Desde 1990, como parte de las transformaciones inherentes a un nuevo modelo económico
en Honduras, se inició la Modernización del Estado. En el seno de la Modernización del
Estado se aprobó una nueva Ley de Municipalidades y el Programa Nacional de
Descentralización y Fortalecimiento Municipal, que otorga al Municipio el carácter de
ordenador del desarrollo local y establece la elección de los alcaldes mediante voto popular.
En ese contexto se conformó la Comisión Nacional de Modernización de la Salud que
avanzó en la definición de una propuesta de transformación del sistema de salud, basada en
el rol rector de la Secretaría de Salud, su integración progresiva con el Instituto Hondureño
de Seguridad Social, la defensa de la integralidad de la red de servicios de salud, la
descentralización y los principios de equidad, eficiencia, eficacia y participación social como
requisitos políticos inalienables del modelo.
En 1994 se produce un cambio de gobierno que retoma los planteamientos fundamentales
del gobierno anterior y declara en su política de salud, que el elemento central de la
modernización y reforma del Sistema de Salud es el proceso nacional de acceso a los
servicios de salud. Se inicia en 1995 la negociación, concertación y elaboración de planes
municipales de salud. Estos esfuerzos son coherentes con los planteamientos de la
Modernización del Estado y sus políticas macro, entre otras la de descentralización y
fortalecimiento municipal como bases de la Modernización.
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A mediados de 1997, el proceso nacional de acceso a los servicios de salud, ofrecía
cobertura a 31 áreas de salud (75% del total de áreas de salud del país, 19 apoyadas por el
Gobierno de Suecia y 10 por el Gobierno de Estados Unidos) e involucra a 257 gobiernos
municipales (86% del total de municipios). A ellos se suman dos áreas de salud adicionales
apoyados por OPS/OMS.
Hacia fines de ese mismo año, el proceso nacional de acceso se extendió a todas las áreas
de salud del país, dentro del marco de la modernización y reforma del sistema de salud.
En esta estrategia de reforma los principales actores lo constituyeron los alcaldes
municipales a través de la Asociación de Municipios de Honduras (AMHON), en especial las
alcaldías que iniciaron este proceso como Copan, San Jerónimo, Cabañas, Santa Rita,
Gualcince, etc. la contraparte operativa la constituyó el proyecto de acceso a los servicios de
salud con fondos de Suecia.
La iniciativa se vio obstaculizada por dos acontecimientos importantes: el cambio de
gobierno y la culminación de la cooperación de Suecia y del BID a esta etapa, quedando
pendiente una nueva operación con el BID con las nuevas autoridades de salud. En el
aspecto operativo el proceso sirvió más para crear un ambiente favorable y para estimular la
participación de los gobiernos locales ya que la principal estrategia consistente en la
formulación de planes municipales a pesar de haberse llevado a cabo en el 86% de los
municipios, no representó en ese momento cambios significativos en las condiciones de
salud.
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2.3.-La Nueva Agenda en Salud 19987
En 1998 el nuevo gobierno proclama como plataforma política La Nueva Agenda y su
decálogo presidencial.
En la misma se menciona que “se impulsara vigorosamente una reforma sectorial de salud
orientada a introducir cambios sustantivos en las relaciones y funciones de sus instituciones
a fin de que aumente la equidad de sus beneficios, la eficiencia de su gestión, y la eficacia
de sus prestaciones para la satisfacción de las necesidades de salud de la población.
“Nuestra orientación es darle a las municipalidades patrimonio y responsabilidades para que
los hondureños tengan los servicios de salud más cerca y al alcance de la mano.”
Basados en el discurso político anterior las autoridades de salud con el apoyo de la
OPS/OMS presentaron algunos meses más tarde “La Nueva Agenda en Salud” que en su
parte medular plantea siete componentes esenciales, dos ejes fundamentales, seis
estrategias dinamizadoras y doce problemas de salud prioritarios a atender.
Componentes esenciales de la nueva agenda en salud:
Rectoría y regulación.
Departamentalización y reorganización del modelo de atención
Evaluación de los problemas de salud y consolidación de planes y programas
Rescate de los recursos humanos
7 La nueva Agenda en Salud 1998-2002. Secretaria de Salud. Republica de Honduras
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Política de medicamentos
Sistemas de información
Ambiente y salud.
Ejes Fundamentales de la Nueva Agenda en Salud:
Promoción y educación para la salud
Garantía y mejoramiento de la calidad
Estrategias dinamizadoras de la Nueva Agenda en Salud:
Supervisión, Monitoria y Evaluación
Descentralización y cogestión en salud
Infraestructura, mantenimiento y tecnología
Intersectorial dad
Sostenibilidad Financiera
Modernización administrativa
Doce Problemas de Salud Prioritarios de la Nueva Agenda en Salud:
Mortalidad Infantil
Mortalidad Materna
Desnutrición
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Agua y Saneamiento
ETS/SIDA
Enfermedades de transmisión vectorial
Accidentes
Violencia
Enfermedades crónicas degenerativas
Salud ambiental
Salud ocupacional
Tuberculosis.
Las metas que se proponía alcanzar la Nueva Agenda en Salud eran la reducción de la
mortalidad infantil a menos de 35 por mil Nacidos vivos, la reducción de la mortalidad
materna a menos de 110 por cien mil nacidos vivos, reducir en 50% las tasas de morbilidad
por malaria y dengue, cobertura de vacunación en menores de cinco años no menor de
95%,reducción de la tasa de letalidad por cólera a menos de 1%, elevación de las
coberturas de agua para el consumo humano al 95% y de disposición adecuada de excretas
al 90%, control del aumento de incidencia del VIH/SIDA y contribuir a la lucha contra la
violencia.
Para lograr lo anterior la nueva agenda se proponía impulsar cambios sustantivos entre los
cuales se encontraba el proceso de reorganización de la red de servicios a través de la
departamentalización geográfica política.
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Se consideraba el ámbito municipal como una unidad geográfica, poblacional, política social,
cultural y epidemiológica la cual habría de constituirse en el nivel organizativo y
administrativo fundamental en la entrega de los servicios de salud.
La reorganización planteaba además una redefinición de los niveles de atención
involucrando a la comunidad en “Unidades Básicas de Salud” las cuales constituirían las
bases de todo el sistema de prestación de servicios incluida la Seguridad Social.
Un acontecimiento importante habría de sellar el destino de la nueva agenda en salud, un
fenómeno natural de grandes proporciones El Huracán Mitch. Lo cual obligó al gobierno a
cambiar por completo las estrategias, dando paso a la política de reconstrucción nacional
del gobierno central y la denominada transformación del sector en el área de la salud. (2000-
2002).
La nueva agenda en salud, represento un planteamiento de avanzada en su tiempo, fue
elaborada por un grupo de técnicos de la secretaria de salud con la cooperación técnica de
la representación de OPS/OMS en Honduras.
Algunos de sus preceptos como la departamentalización, la reorganización de la red, y la
municipalización de la salud fueron posteriormente retomados por otros gobiernos.
2.4.-La transformación del Sector Salud 20008
El paso del Huracán Mitch obligo al gobierno central y a las autoridades de salud a
replantear las políticas de cara a la destrucción causada por este fenómeno natural. En
materia de infraestructura asistencial, 23 de los 28 hospitales sufrieron daños parciales o
8 Plan Maestro de Reconstrucción y transformación Nacional.
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totales en sus sistemas de distribución de agua. Quedaron seriamente dañados 123 centros
de salud, de los cuales 68 no pudieron seguir funcionando al tiempo que más de 100 000
personas requerían atención médica inmediata.
Ante esta situación el gobierno central proclamo la política de reconstrucción nacional
abriendo espacios para una amplia participación de la sociedad civil (con la creación del
Foro Nacional De Convergencia: FONAC. el Gabinete de Reconstrucción Nacional, entre
otros).
En este contexto, se preparó el Plan Maestro de la Reconstrucción y Transformación
Nacional (PMRTN). Con su ejecución se pretendía dar un paso importante hacia el
desarrollo sostenible, a través de la vinculación de temas claves como la mitigación de la
pobreza, el manejo sostenible de los recursos naturales y el fortalecimiento de la
participación democrática. Con relación a esto último, es importante destacar el amplio
proceso de análisis y discusión del PMRTN con los sectores más representativos de la
sociedad civil hondureña.
El PMRTN incluía objetivos y metas específicas para:
• Rehabilitar y dinamizar los sectores productivos;
• Reponer y mejorar la infraestructura;
• Rehabilitar y reformar los sectores sociales;
• Fortalecer la estabilidad macroeconómica;
• Institucionalizar un nuevo tipo de gestión de riesgos, para prevenir y mitigar
desastres;
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• Un manejo eficiente y transparente de los recursos destinados a la reconstrucción
nacional.
Además, incluía una cartera prioritaria de proyectos de inversión y asistencia técnica, que
respondía a las necesidades de reconstrucción de los sectores dañados y a las medidas
orientadas a disminuir la vulnerabilidad socioeconómica y ambiental del país.
El PMRTN trascendió el horizonte de corto plazo, debido a que la reparación de los daños
ocasionados por el huracán Mitch y la implementación de la estrategia de desarrollo
equitativo fue más allá del período de un solo gobierno. Se logró un involucramiento mayor
de parte de las municipalidades, Organizaciones no gubernamentales (ONG), beneficiarios y
empresa privada, durante la ejecución de los proyectos, a través de unidades ejecutoras
constituidas fuera del Gobierno Central.
Con la implementación del Plan, se esperaba que para el 2001 se hubieran recuperado la
mayoría de las pérdidas y que el PIB per cápita fuese similar al previsto para 1998, previo al
Mitch; y que los indicadores sociales mostraran los primeros resultados positivos de las
reformas. Asimismo, se esperaba en el año 2001 avances significativos en las áreas de
medio ambiente; una eficiente gestión de riesgos, mayor participación democrática,
incluyendo actividades de auditoría social y un crecimiento progresivo en la capacidad de la
mujer y los grupos étnicos para participar plenamente en los diversos aspectos de la vida
socioeconómica del país.
Asimismo, para el año 2005 se pretendía obtener: un crecimiento económico superior al 5%;
una reducción adicional de 10 puntos en la incidencia de pobreza; sustanciales mejoras en
los indicadores de educación, salud y vivienda; la consolidación de la modernización del
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Estado; un mejor equilibrio ambiental; y una participación democrática ampliamente
reconocida por el protagonismo de todos los sectores de la sociedad nacional.
El PMRTN pretendía ir más allá de la simple recuperación y reconstrucción de obras físicas.
Era obvio que gran parte de la magnitud del desastre estuvo vinculada a la vulnerabilidad
socioeconómica de la mayoría de la población afectada, así como la fragilidad de la
infraestructura, de los sectores productivos y de los recursos naturales. Por lo tanto, se
plantea como segunda gran prioridad establecer bases firmes que sustenten un proceso de
transformación nacional, con vistas a construir un país mejor preparado para enfrentar
futuros desafíos.
En tal sentido, el PMRTN se enfocaba en cuatro áreas temáticas: 1) reactivación económica
con empleo productivo; 2) combate a la pobreza y promoción del desarrollo humano; 3)
protección sostenible de los recursos naturales; y 4) fortalecimiento de la participación
democrática. Estos cuatro temas aparentemente se correspondían con el modelo de
desarrollo económico acelerado, equitativo, sostenible y participativo a que el país aspiraba.
En salud y nutrición las prioridades nacionales comprendieron de manera integrada las
áreas de medicina preventiva y curativa, nutrición, educación para la salud y servicios de
agua potable y saneamiento ambiental; con un nuevo modelo de gestión que enfatiza en la
desconcentración y descentralización, así como con un amplio proceso participativo, que
incluye a los gobiernos locales. Los objetivos específicos para salud y nutrición fueron:
• Reparar, reconstruir y reequipar los centros dañados:
• Definir e implementar un plan sectorial para la reparación, prevención y mitigación de
desastres;
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• Fortalecer programas de salud orientados a la prevención de los daños a la salud
ocasionados por el desastre;
• Fortalecer el proceso de reforma sectorial, enfatizando en el rol rector de la
Secretaría de Salud, la descentralización de servicios, y una amplia participación de
la sociedad civil;
• Efectuar la reforma administrativa y financiera del IHSS, concertando y aplicando una
nueva estructura de cotizaciones y aprobando un nuevo marco legal de la seguridad
social;
• Hacer más eficiente la provisión de servicios de agua y saneamiento básico, con
nuevos modelos de gestión;
• Mitigar la incidencia de la desnutrición a través de programas de ayuda alimentaria.
La transformación del Sector salud se planteó como parte de la reconstrucción nacional y al
igual que esta tuvo gran aceptación y generó un importante proceso de participación tanto
de actores institucionales, de la cooperación externa y en especial de la sociedad civil y de
los gobiernos locales, ya que la situación caótica tras el paso del Huracán Mitch permitió la
organización de la sociedad y una mayor capacidad de gestión de recursos los cuales
fueron utilizados no solo para reconstruir sino también para transformar el sector. En esta
etapa los procesos locales iniciados pre-Mitch volvieron a tomar auge y se tuvieron las
primeras experiencias de descentralización con el aparecimiento de nuevos modelos para la
prestación de servicios liderados por las municipalidades y mancomunidades.
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2.5.-plan de Gobierno para el sector salud 2002-2006.9
Con la Estrategia de Reducción de la Pobreza (2001) como marco general, se elaboró el
Plan de Gobierno para el Sector Salud 2002-2006, cuyo objetivo fue mejorar las condiciones
sanitarias básicas y la prestación de servicios de salud, y que contempla como dos de sus
pilares, la reforma del sector y la extensión de la cobertura en la prestación de servicios.
Sin embargo no se articuló una estrategia integral de reforma; de manera general podrían
agruparse las principales iniciativas de la forma siguiente:
• Desarrollo institucional de la Secretaría de Salud (que incluye la departamentalización, el
desarrollo de su función de rectoría y la modernización de su red de servicios)
• Desarrollo Institucional del Instituto Hondureño de Seguridad Social (que incluye la
separación de sus funciones básicas)
• Mejora en la gestión hospitalaria
• Extensión de la cobertura
Debido a su importancia a continuación se analiza el proceso de departamentalización.
El Proceso de Departamentalización 10
La Secretaría de Salud está organizada en tres niveles de administración: el nivel político, el
nivel intermedio y el nivel local. El nivel intermedio o técnico normativo se encontraba en un
proceso de reorganización para cumplir con sus funciones de rectoría. El nivel local, por su
9 Plan Nacional de Salud 2002-2006
10 La Reforma de Salud en Honduras .CEPAL Serie Financiamiento. No. 174.
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parte, estaba organizado tradicionalmente en 9 regiones que a su vez se dividían en 39
áreas de salud distribuidas a lo largo y ancho del territorio nacional.
El Acuerdo 895 del 18 de mayo de 2004 reorganizó funcionalmente la Secretaría de Salud
en 18 Regiones Sanitarias Departamentales que coinciden con el régimen territorial
administrativo del país, y 2 Regiones Sanitarias Metropolitanas aparte, para administrar la
red de Tegucigalpa y de la Ciudad de San Pedro de Sula.
El Acuerdo 1418 del 24 de junio del mismo año aprobó el Reglamento que estableció la
organización, funciones y competencias de las Regiones Sanitarias.
Este proceso fue auspiciado y coordinado por el Programa Acceso, financiado por la
cooperación sueca. Su propósito explícito era promover la capacidad de administración del
sistema de servicios en el nivel local. En principio se pensó que diseñar la organización
regional de la Secretaría, y en particular la administración de la red primaria, con una
estructura semejante a la división administrativa del país en un primer momento facilitaría a
los gobiernos locales y a la comunidad un mayor espacio para participar a mediano plazo de
la gestión de los centros de salud.
La ejecución final del proceso tuvo lugar en junio del 2005. Varios problemas se
presentaron, algunos de los cuales pudieron ser solventados a mediano plazo. En primer
lugar, los recursos administrados por las regionales anteriores no se distribuyeron entre
todas las regionales de acuerdo con algún criterio equitativo, de manera que las nuevas
regionales tuvieron mayores retos presupuestarios y de recursos. Al no corregirse, esto
contribuyo al aumento de la inequidad, ya que la mayor parte de las nuevas regionales
surgen para atender precisamente las zonas más desfavorecidas del país. En segundo
- 37 -
lugar, la reorganización regional no contempló una revisión de las funciones de las
direcciones regionales, de manera que éstas fueron excluidas de algunas de las funciones
que hoy se consideran prioritarias en la Secretaría, tales como la planeación estratégica,
monitoreo y evaluación de políticas y vigilancia de la salud.
Uno de los aportes más importantes de este periodo fue el Plan de Salud 2021.
Objetivos y Metas del plan nacional de salud 2021:
1- contribuir en forma sostenida al bienestar del pueblo Hondureño a lo largo de su ciclo de
vida facilitándole el acceso en forma equitativa, oportuna y asequible a un conjunto de
servicios de promoción y protección, recuperación y rehabilitación de la salud con
eficiencia, eficacia y calidez humana.
De manera específica se espera contribuir a:
• Elevar en forma sostenida el Índice de Desarrollo Humano (IDH) a por lo menos,
0.780.
• Aumentar la esperanza de vida al nacer a 75 años.
• Incrementar el índice de años de vida ajustados a la discapacidad (AVAD) a, por lo
menos, 70 años.
• Reducir al menos a 30 % el gasto de bolsillo con relación al gasto per cápita en
salud.
2- Elevar a niveles aceptables el rendimiento del sistema de salud y su capacidad de
respuesta sensible a las expectativas legítimas de la población, mediante la
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Implementación de nuevos modelos y enfoques de gestión de la salud y de la prestación
de servicios costo efectivos y con garantía de calidad.
De manera específica se pretende incidir en que:
• No menos del 95 % de la población tenga acceso a servicios básicos de salud.
• Por lo menos el 60% de la población está afiliada a un sistema de aseguramiento.
• El 100 % de los establecimientos de salud públicos y privados estén debidamente
licenciados y acreditados.
PRIESS BID y PRO-REFORMA
Uno de los elementos más relevantes de reforma del sector salud en este periodo lo
constituyo la modernización hospitalaria. De los 28 hospitales de la Secretaría de Salud, 12
fueron modernizados por el Programa de Reforma Integral del Sector Salud (PRIESS),
financiado con recursos reembolsables del Banco Interamericano de Desarrollo (BID) y 3 por
el Programa Pro-Reforma, financiado con recursos reembolsables del Banco Mundial.
2.6.-Los intentos de reforma del IHSS (2003)
Al igual que en el caso de la Secretaría de Salud, los organismos financieros
internacionales, y en particular el Banco Mundial, han venido impulsando un proceso de
reforma en el IHSS alineado con el modelo que han venido promoviendo en otros países del
continente. En una primera fase debían darse tres procesos. En primer lugar, la
consolidación financiera del Instituto, para lo cual debía lograrse lo siguiente: (i) separación
administrativa y financiera de los regímenes de salud y de pensiones; (ii) creación del
programa de riesgos laborales, con financiamiento propio; y (iii) aumento de las tasas de
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cotización, comprimidas por un tope de cotización excesivamente bajo. En segundo lugar, la
modernización institucional del instituto, que implica (i) reingeniería de procesos y (ii)
automatización de la gestión. En tercer lugar, finalmente, el fortalecimiento del seguro social
como ente asegurador y no como proveedor de servicios.
De las tres áreas de reforma aquella en que el IHSS ha avanzado es la primera. La
contabilidad de los dos regímenes, el de pensiones y el de salud, ha sido separada, aunque
existen algunas brechas en relación con deudas contraídas en el pasado por el seguro de
enfermedad y maternidad con el de pensiones, así como la imputación de algunos gastos.
Igualmente se aprobó la creación del régimen de riesgos laborales, financiado con
cotizaciones de los empleadores y que en este momento se encuentra en fase de diseño e
implantación, con el apoyo técnico de la Organización Internacional del Trabajo (OIT). La
creación de este régimen dará más ingresos al seguro de salud, ya que los gastos de
atención de los accidentes laborales de los asegurados han sido financiados hasta ahora
con los ingresos del seguro de salud. Finalmente, en el año 2004 y más recientemente
(2010) como medidas apremiantes se han aprobado aumentos en los techos de cotización.
Gracias a ese ajuste, los ingresos por cotizaciones del IHSS han aumentado
ostensiblemente pudiendo temporalmente salir adelante.
El aumento de ingresos se ha transformado casi de inmediato en un aumento del gasto,
pues el IHSS empezó a brindar nuevos servicios, como tomografías y resonancia
magnética, así como la unidad de cuidados coronarios pero aun con el reto de su
sostenibilidad tanto financiera como tecnológica.
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La orientación asumida e implementada para el desarrollo del IHSS se contrapone a la
recomendación del Banco Mundial, de concentrarse en el papel de asegurador y comprador
de servicios, y de reducir la provisión directa de servicios.
Desde el punto de vista de la modernización institucional del IHSS, en los últimos años se
han dado varios pasos importantes. En primer lugar, se ha iniciado el desarrollo de algunos
sistemas básicos como el de cuenta individual, que ha permitido contar con un registro
automatizado de los créditos acumulados por los asegurados, así como un sistema de
información gerencial que ha permitido contar con información más adecuada para la toma
de decisiones. En segundo lugar, se están rediseñando todos los procesos administrativos,
algunos de los cuales se prestaban para prácticas de alto riesgo institucional (control de
personal, dispensación de medicamentos, entre otros). Cabe hacer mención a la decisión de
contratar al Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) con el fin de que
asumiera la función de adquisición de medicamentos; Sólo en el primer proceso de compra,
bajo esta modalidad el IHSS se ahorró varios cientos de miles de dólares.
Finalmente, el IHSS viene (al igual que la Secretaría de Salud), haciendo esfuerzos por
mejorar la calidad y eficiencia de su propia red de servicios. Para ello realizó tres tipos de
acciones. En primer lugar, tal como se mencionó, sus dos hospitales han sido
reestructurados y modernizados con recursos del Banco Mundial, para lo cual se contó con
el apoyo de una firma española de consultoría. En segundo lugar, el IHSS diseño un sistema
de asignación de recursos entre sus hospitales basado en sus resultados, en vez de hacerlo
con base en el presupuesto histórico. En tercer lugar, inició una experiencia piloto de
atención primaria con los llamados Equipos de Salud Familiar (ESAF). Que serían
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constituidos por las clínicas privadas con que el IHSS tiene contratos de prestación de
servicios en San Pedro Sula en base a un proceso de capitación.
El IHSS además, ha definido algunas estrategias para ampliar su cobertura.
Para el periodo 2009-2012 el IHSS planificó extender su cobertura a las ciudades de Tocoa
y resto del Bajo Aguan (Olanchito, Trujillo), La Paz, Catacamas e Islas de la Bahía lo que
significa 10 mil nuevos afiliados directos y 30 mil indirectos (cónyuges e hijos menores de 11
años).
De acuerdo a la Unidad de Planificación del IHSS los empleados por contrato de las
diferentes instituciones del Gobierno Central no cotizan, por lo que constituyen uno de los
más grandes sectores excluidos de la seguridad social en Honduras esto puede significar
entre 30 a 50 mil personas afiliadas directas (entre 90 mil a 150 mil indirectos) cuya
incorporación constituye un reto para el IHSS.
Otra estrategia es incorporar al sector no formal de la economía que lo constituyen los
trabajadores a cuenta propia, vendedores ambulantes, taxistas, empleado(a)s domésticas,
esto plantea un gran desafío para el IHSS, para lo que se requiere además de la aprobación
del Reglamento de Afiliación Progresiva por parte de la Junta Directiva del Instituto (no
necesita pasar al Congreso Nacional), implementar estrategias innovadoras en la
recaudación y prestación de servicios.
Un tratamiento especial de afiliación se está contemplando para la población Hondureña
viviendo y laborando en el extranjero que sobrepasa las 800 mil personas las que podrían
afiliar a sus familias en Honduras logrando así disminuir la población excluida de la
seguridad social.
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Sin embargo las políticas planes y estrategias mencionadas en los párrafos anteriores con
respecto al IHSS se han visto seriamente afectadas por tres importantes eventos en el
acontecer nacional:
1.- El nombramiento de una Junta Interventora del IHSS en Enero del 2014.
2.-Los actos de corrupción denunciados en Marzo del 2014
3.- La nueva Ley marco de protección social y leyes complementarias incluyendo la de
seguridad social Agosto 2015.
Junta Interventora del IHSS.
El 16 de Enero del 2014 El Presidente de la Republica procedió, a nombrar una Junta
interventora integrada por Abg. Vilma Morales, Abg. German Leitzelar y Actuario Roberto
Salinas, con el propósito de investigar la situación del IHSS y proponer la restructuración del
mismo asi cómo un nuevo orden de la seguridad social en el país, relevando a la Junta
Directiva.
Actos de Corrupción en el IHSS.
El 4 de Marzo del 2014 La Junta Interventora hizo la denuncia de actos de corrupción en el
IHSS ante los entes correspondientes iniciándose una investigación por parte del Ministerio
Publico y el Consejo Nacional Anticorrupción.
Los fiscales del Ministerio público abrieron 15 líneas de investigación y se procesó a los
involucrados entre los que figuran el Director Ejecutivo Dr. Mario Zelaya, el gerente
financiero José Ramón Berteti y el Jefe de compras y suministros José Alberto Zelaya, asi
como una serie de implicados directos e indirectos incluyendo a los miembros de la Junta
Directiva del IHSS quienes aún están enfrentando un proceso judicial.
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Las investigaciones revelaron que en el periodo 2010-2014 el IHSS hizo compras no
justificadas por un monto de 4000 millones de lempiras en contrataciones de servicios,
personal y equipo, una sobrevaloración de más del 40%, 1600 millones de pagos en exceso,
325 millones de lempiras en contratos amañados sin documentación de soporte, etc.
Según la fiscalía se crearon más de una decena de empresas inmobiliarias de maletín para
lavar los fondos sustraídos del IHSS y participaron 320 personas 48 de las cuales se
demostró estar implicadas en actividades ilícitas.
La Ley Marco de Protección Social.
Mediante decreto #56-2015 publicado en la Gaceta el 2 de Julio del 2015, fue aprobada la
Ley marco del Sistema de protección social. Esta tiene por objeto crear el marco legal de
las políticas públicas en materia de protección social, asegurando la asistencia médica, la
protección de los medios de subsistencia y los demás derechos necesarios para el logro del
bienestar individual y colectivo. Dicha ley se creó a iniciativa de la Junta Interventora del
IHSS y propone la creación de un sistema multipilar formado por cinco regímenes:
1) Régimen del Piso de Protección Social;
2) Régimen del Seguro de Previsión Social;
3) Régimen del Seguro de Atención de la Salud;
4) Régimen del Seguro de Riesgos Profesionales; y
5) Régimen del Seguro de Cobertura Laboral.
Dicha ley en sus definiciones 16 y 17 hace mención a un seguro de atención a la salud y de
una red pública conformada por el seguro social la secretaria de salud y otros prestadores
de servicios, lo cual ha despertado la inconformidad del gremio médico quienes la relacionan
con principios de privatización de los servicios de salud.
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Los regímenes de atención a la salud y de previsión social no han sido aprobados y son
indispensables para que dicha ley entre en operación.
En un intento por superar lo anterior el gobierno emitió el Decreto supremo 026-2018 más
conocido como PCM 026 el cual desato protestas por parte de los gremios para su
derogación.
2.7.-El poder ciudadano: promoviendo vida saludable (2006)11
Objetivos y Metas de la Política de Salud 2006 - 2006
La política estableció como objetivos generales:
Garantizar a toda la población el acceso a servicios de promoción, prevención, curación y
rehabilitación de la salud con énfasis a los grupos más vulnerables.
Aumentar la eficiencia, la eficacia y la calidad en la entrega de servicios de salud,
mediante la redefinición de los modelos de atención, el establecimiento de nuevos
modelos de gestión y provisión de servicios, la racionalización de los gastos y nuevas
modalidades de financiamiento y aseguramiento de la atención en salud.
Asegurar la calidad de los servicios a través del establecimiento y consolidación del sistema
nacional de licenciamiento y certificación de proveedores de servicios de salud y productos
de interés sanitario.
11 Políticas de Salud 2006-2010.Secretaria de Salud. Honduras.
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Consolidar el proceso de reforma del sector salud mediante el fortalecimiento de su rol
rector, la separación de las funciones de provisión de servicios y con la profundización del
proceso de descentralización.
Garantizar a la población la disponibilidad de medicamentos seguros, eficaces y de calidad.
Principales Metas:
Se espera contribuir efectivamente a:
1. Reducir la Mortalidad materna e infantil.
2. Reducir la incidencia de enfermedades transmisibles endémicas y epidémicas.
3. Mejorar la prevención y control de enfermedades crónicas no transmisibles.
4. Mejorar la calidad de la atención y de la situación en salud.
5. Consolidación del Poder Ciudadano a nivel de municipios y departamentos como
dispositivo para avanzar en el desarrollo del sistema de salud.
6. Fortalecer el proceso de descentralización de salud a los departamentos y municipios.
7. Mejoramiento de la infraestructura, equipamiento, mantenimiento y tecnología de la red
pública de servicios.
8. Desarrollo, consolidación y expansión a nivel nacional de los nuevos modelos de
gestión y financiamiento.
9. Mejorar la eficiencia y efectividad financiera en la gestión de los servicios de salud.
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Se establecen como metas específicas:
1. Reducción de la Mortalidad Materna de 108 a 82/100,000 nv en el periodo.
2. Aumentar el número de partos institucionales de 102,523 a 156,013 en el periodo.
3. Aumentar el número de atenciones prenatales de 186,788 a 191,962 en el periodo.
4. Aumentar el número de atenciones de control puerperal de 96,106 a 99,611 en el
periodo.
5. Brindar atención a niños menores de 5 años con neumonía y bronconeumonía de 8,293
a 7,033 en el periodo.
6. Brindar atención a niños menores de 5 años con diarrea de 21,096 16,008 en el periodo.
7. Mantener la cobertura mayor al 90% en vacunación contra Sarampión, Rubéola y
Paperas (SRP) en población menor de 2 años de 173,091 a 181,607 en el periodo.
8. Mantener en cero casos de Enfermedades Prevenibles por vacunación en erradicación
(poliomielitis).
9. Aumentar la cobertura de comunidades que implementan la estrategia de atención
integral a la niñez en la comunidad (AIN-C) de 2,700 a 3,900 en el periodo.
10. Detectar y tratar las personas con enfermedades de transmisión vectorial: malaria de
19,852 a 14,178 en el periodo.
11. Detectar y Tratar las personas con enfermedades de transmisión vectorial: dengue de
18,843 a 11,000 en el periodo.
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12. Mejoramiento de la detección de casos y del acceso al tratamiento de pacientes con
VIH/SIDA de 3,500 a 8,000 pacientes y prevenir la transmisión en la población general
13. Aumentar Acceso a servicios de salud a población de comunidades excluidas de
145,008 a 634,862 en el periodo.
14. Aumentar el número de establecimientos de Salud con licenciamiento (1480 US) de 140
a 460 en el periodo.
15. Aumentar el número de trabajadores afiliados directos a los tres regímenes de seguridad
social de 525,000 a 800.000
Implementar el nuevo modelo de atención familiar integral en 25 clínicas periféricas del
instituto Hondureño de seguridad social.
En este periodo de gobierno se presentó una gran alternabilidad en la conducción de la
Secretaria de Salud habiendo figurado 4 diferentes ministros de salud.
Lo anterior no contribuyó a la gobernabilidad del sector de tal manera que en las diferentes
evaluaciones hechas por la UNAT 12 (2006, 2007,2008) a las diferentes secretarias de
estado, salud salió con bajo rendimiento en especial en los niveles de ejecución de fondos
tanto nacionales como de la cooperación externa.
La influencia de estos aspectos relativos a la gobernabilidad probablemente incidieron para
que el sector salud se haya visto abatido en este periodo, por epidemias de dengue,
infecciones respiratorias agudas, y enfermedades diarreicas por rotavirus que sobrepasan
12 UNAT. Unidad de Apoyo Técnico de la Presidencia de la Republica.
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en mucho la incidencia de casos esperados para cada año de acuerdo a los canales
endémicos.
Los acontecimientos del 28 de junio del 2009 pusieron punto final a la política del “Poder
Ciudadano” adoptada por el gobierno del presidente Manuel Zelaya Rosales en los
diferentes campos de la actividad nacional incluyendo los planes en salud, mismos que
serían retomados en su parte medular por el gobierno de la UNIDAD NACIONAL
proclamado por el presidente Porfirio Lobo Sosa (2010-2014).
2.8.- Plan de Nación Visión de País.
Mediante Decreto 286-2009 se creó la Ley para el establecimiento de una Visión de País y
la adopción de un plan de nación.
La Visión de país se estima para el año 2038 mientras que el plan de nación lo es para el
año 2022.
La visión de país, el plan de nación y el plan de Gobierno deben complementarse en una
sola estrategia de desarrollo.
Visión de país: Imagen objetivo de las características sociales, políticas y económicas que el
país deberá alcanzar, mediante la ejecución de los sucesivos planes de nación y planes de
gobierno consistentes entre sí, que describa las aspiraciones sociales en cada área y que
establezca para cada ciclo de 28 años.
Plan de Nación: Documento que recoge los ejes estratégicos que atienden los desafíos que
enfrenta la Nación y alrededor de los cuales debe ejecutarse la acción pública y privada que
- 49 -
se encamina al cumplimiento de los objetivos intermedios de la visión de país. El plan de
nación se formula para un periodo de 12 años.
Plan de Gobierno: Planteamiento de políticas, programas y proyectos en cada
administración gubernamental, independientemente del partido político que lo presente y
ejecute. El plan de Gobierno tendrá vigencia de 4 años.
Según la Visión de País Plan de Nación, el proceso de desarrollo deberá orientarse a la
reducción de las vulnerabilidades del país, su dependencia del financiamiento externo y la
potenciación de las capacidades productivas de los diferentes agentes económicos de
nuestra sociedad.
GRAFICO 13.-MAPA REGIONES DE DESARROLLO .VISION DE PAIS. PLAN DE NACION
- 50 -
Comprende 6 regiones de desarrollo, 4 objetivos (Reducción de la pobreza, democracia,
productividad, modernismo) y 23 metas, comprende además, 25 principios orientadores de
desarrollo y 11 lineamientos estratégicos.
2.9.-Vida Mejor. (2014-2018)
Esta política de gobierno tiene como objetivos la ayuda alimentaria, extensión e información
en nutrición, mejorar infraestructura sanitaria, mercado de trabajo, salarios y la transferencia
monetaria para Bono vida mejor, Escuela saludable, Desarrollemos Honduras y Guías de
familia.
Bono Vida Mejor.- consiste en un pago bimensual mediante transferencias monetarias por
un monto total de 10,000 Lps. para apoyar la educación de los niños de familias en extrema
pobreza. Cuenta con 200,000 beneficiarios ubicados en los departamentos de Francisco
Morazán (49,296 bonos), Cortes (44,104 bonos), el resto de beneficiarios están distribuidos
tierra adentro en los departamentos de pobreza extrema y condiciones de marginación
social (53%).
Programa Escuela Saludable.-Consiste en la alimentación escolar (merienda escolar) y su
objetivo es reducir índices de desnutrición, deserción, y repitencia escolar.
Desarrollemos Honduras.- consiste en desarrollar proyectos que generen ingresos
complementarios, está dirigida a desempleados en extrema pobreza y pobreza incluye:
autoestima y desarrollo personal visión emprendedora y desarrollo de habilidades sociales.
Guías de Familia.- Consiste en brindar apoyo técnico a través de recursos capacitados para
identificar, acompañar y capacitar a familias en situación de pobreza.
- 51 -
Otras estrategias comprenden:
Bolsas solidarias
Huertos familiares
Generación de oportunidades
Adulto mayor y discapacidad
Vivienda saludable
Vida saludable
2.9.1.- El nuevo modelo de atención en salud.
El Nuevo modelo de atención a la salud fue oficializado por el Gobierno de la Republica
mediante Acuerdo Ministerial #1000-2013 del 20 de Mayo del 2013.
Su Objetivo es asegurar la atención integral y continua de la salud, basado en atención
primaria en salud, que fortalezca la promoción y protección de la salud, la prevención de
riesgos daños y enfermedades, acceso a la salud, orientado a la demanda más que a la
oferta, familia y comunidad que incluya la perspectiva de género interculturalidad y
diversidad, entorno saludable y acción comunitaria.
El Modelo tiene tres componentes: (Ver gráfico 14)
1.- Componente de atención/provisión de servicios de salud.
Consiste en un conjunto garantizado de prestaciones de salud de manera integral, completa
continua y equitativa promoviendo la participación de individuos, familias y comunidades.
- 52 -
2.- Componente de Gestión.
Es un marco de referencia que brindara los lineamientos para planificar, organizar,
administrar, conducir y controlar la provisión de servicio. La evaluación por logro de
resultados, descentralización, calidad y transparencia.
GRAFICO 14.- Modelo Nacional de Salud. Año 2013
3.- Componente de Financiamiento:
Facilitar el adecuado funcionamiento de los componentes de atención y gestión con apoyo
financiero.
El Nuevo modelo además presenta cuatro enfoques transversales:(Ver Gráfico 15)
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GRAFICO 15.-Modelo Nacional de Salud Enfoques transversales.
GESTIÓN ATENCIÓN
PRIMARIA DE
DEL RIESGO SALUD
MODELO NACIONAL
IGUALDAD DE DE SALUD GESTIÓN POR

RESULTADOS
GÉNERO CON CALIDAD
(Tomado de Modelo Nacional de Salud. Secretaria de salud. Año 2013.)
Gestión del Riesgo: Definirá las medidas más pertinentes para reducir los factores de riesgo,
fortalecer factores protectores y como consecuencia controlar las amenazas a la salud a
través de la vigilancia de la salud pública.
Atención Primaria: El uso de métodos y tecnologías practicas científicamente fundadas y
socialmente aceptables puestas al alcance de todos los individuos y familias a un costo
razonable y soportable para la comunidad.
Enfoque de Género: busca potenciar el empoderamiento y la participación de mujeres y
hombres en el autocuidado de la salud, para este efecto la Secretaria de Salud deberá
incorporar el análisis de situación de salud (ASIS) y la Guía metodológica “Pasos para
desarrollar un análisis de Género”.
Gestión por Resultados. Implica la orientación de la prestación de servicios a la población
beneficiaria centrada en resultados o productos finales que reúnan un mínimo de calidad
técnica.
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2.9.2.- ¿Nos lleva esta ruta hacia el cumplimento de los Objetivos Del Milenio (ODM) y del
Desarrollo Sostenible (ODS) en los tiempos previstos?
La Declaración del Milenio firmada en la cumbre del milenio por 189 estados, en septiembre
del 2000 en la sede de Naciones Unidas en New York planteaba para el año 2015:
Objetivo 1 Erradicar la pobreza extrema y el hambre.
Objetivo 2 Lograr la enseñanza primaria universal.
Objetivo 3 Promover la igualdad entre los sexos.
Objetivo 4 Reducir la mortalidad de los niños menores de cinco años.
Objetivo 5 Mejorar la salud materna.
Objetivo 6 Combatir el VIH/SIDA, El Paludismo y otras enfermedades.
Objetivo 7 Garantizar la sostenibilidad del medio ambiente.
Objetivo 8 Fomentar una asociación mundial para el desarrollo.
Como se puede apreciar los objetivos más relacionados con el área de salud
Son el 4, 5,6 y en menor grado 3, 7, y 8.
A lo largo del análisis que se ha hecho de la trayectoria de las reformas en salud se aprecia
que tanto la disminución de la mortalidad materna y la mortalidad infantil así como el
combate al VIH/ SIDA figuran en todos los planes revisados, la mortalidad materna ha
descendido hasta 108 por cien mil nacidos vivos y la mortalidad infantil a caído de 68 a 20
por mil nacidos vivos (Unicef 2011), estos cambios en estos indicadores se debe no
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solamente a acciones del sector salud sino de la sociedad en su conjunto igualmente, si las
acciones emprendidas hubieran sido coordinadas, continuas y sin elementos distractores
(huelgas, paros, etc.) se hubieran alcanzado en menor tiempo o estarían muy por debajo de
los valores actuales.
El 25 de Septiembre del 2015 en la reunión plenaria de alto nivel de la asamblea general de
las naciones unidas realizada en la ciudad de New York, 193 estados firmaron la agenda
que lleva por título “Transformar nuestro mundo: La agenda 2030 para el desarrollo
sostenible”
Promulgando los Objetivos de Desarrollo Sostenible 2015 – 2030 (ODS), que contiene 17
objetivos y 169 metas incluyendo cambio climático, desigualdad económica, innovación,
consumo sostenible, paz y justicia, la cual entro en vigor a partir del primero de enero del
2016.
Llegado este punto , la opinión generalizada de los actores clave en el sector de la salud
que fueron abordados es que no ha existido un proceso de reforma explicito como política
de estado en el área de la salud y que es necesario coordinar esfuerzos para llevar a una
feliz culminación las diferentes experiencias encaminadas a descentralizar, planificar,
presupuestar, evaluar monitorizar y pedir cuentas a los responsables de brindar salud a la
población en los diferentes niveles con el involucramiento activo de los actores locales. No
hacerlo estará alejando cada vez más del cumplimiento de los objetivos del Desarrollo
Sostenible en el sector salud. En otras palabras es necesario que haya gobernabilidad en
todo sentido a fin de superar los obstáculos que han impedido una adecuada y sana
conducción como se puede constatar en el análisis de gobernabilidad que presentamos a
continuación.
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CAPITULO 3. Análisis de Gobernabilidad
3.1.- Marco general de Toma de decisiones y Elaboración de Políticas.
3.1.1.- Marco legal
No cabe duda que el punto de partida para la gobernabilidad lo constituye el compendio de
leyes, normas y reglamentos, que regulan el sector salud.
En Honduras el marco jurídico que regula las acciones en el ámbito de la salud está
constituido por una serie de regulaciones derivadas de compromisos tanto nacionales como
internacionales, de las cuales se mencionan a continuación las más relevantes:
1.- Constitución de la República art.59.establece que el fin supremo de la sociedad y del
estado es la persona humana….
2.- Constitución de la República art.145. Reconoce el derecho a la protección de la salud.13
3.- Constitución de la República art 149. Establece que el poder ejecutivo por medio del
Ministerio de Salud y asistencia social coordinara todas las actividades públicas de los
organismos centralizados y descentralizados de dicho sector…
4.- Código de Salud. Establece los lineamientos principales para la sanidad pública se basa
en el art. 149 de la constitución de la república.
13 Constitución de la Republica. 1982
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5.- Declaración del Milenio firmada en la cumbre del milenio por 189 estados.sep.2000 sede
de Naciones Unidas y los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) firmados el 25 de
septiembre del 2015.
6.-Iniciativa de Países pobres altamente endeudados (HIPC).
7.-Estrategia para la Reducción de la Pobreza.
8.-Cumbre mundial de la alimentación Roma.1996
9.- Código de la niñez y la adolescencia.
10.- Código de la familia.
11.- Código del trabajo
12.- Ley del IHSS
13.- Ley especial contra la violencia domestica
14.- Ley del Registro Nacional de las Personas
15.- Ley de igualdad de oportunidades para la mujer
16.- Ley especial del VIH/SIDA
17.- Declaración de Alma Ata.1978
18.- Resoluciones de la asamblea mundial para la salud y cuerpos Directivos de OPS/OMS
19.- Conferencia internacional de población y desarrollo del Cairo.
20.- Cuarta conferencia mundial de la Mujer de Beijing.1995.
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21.- Convención sobre los derechos del Niño.
22.-Declaracion Universal de los Derechos Humanos
23.-Ley Orgánica de presupuesto.
24.- Ley General de la Administración Pública
25.- Estatutos profesionales del área de la salud
26.- Contrato colectivo del IHSS.
27.- Ley Marco de Protección Social y leyes complementarias.
3.2.- El Marco de gobernabilidad que rige la práctica.
3.2.1.- ¿Quiénes son los principales tomadores de
Decisiones?
Tradicionalmente han existido varios espacios para la toma de decisiones en el sector salud.
Por un lado la Secretaria de Salud tiene implementado desde hace varios años el Consejo
Consultivo Ministerial (CONSUMI 1995, CONCOMI 1998, CONCOSE 2010), que representa
el máximo nivel de toma de decisiones. Este consejo está integrado por el nivel político de la
secretaria y lo preside el Ministro de Salud. A lo largo de estos años las modalidades que ha
tomado este consejo han dependido en gran medida del estilo de administración de cada
Ministro habiendo algunos que prácticamente no tomaban ninguna decisión fuera del mismo
a otros que únicamente lo convocaban para pedir opinión sobre temas específicos
(especialmente ante situaciones de conflicto gremial). En los otros niveles Técnico

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Normativo y Regional (ahora departamental) también existe un espacio para la toma de
decisiones a través de los consejos consultivos técnico normativo y los consejos regionales.
A nivel de los Hospitales también ha existido el Consejo de Directores de Hospitales
Nacionales y en algunos gobiernos los ha habido para los hospitales regionales y de área, a
su vez los hospitales tienen también reuniones al interior son los consejos técnicos de cada
hospital.
A criterio del autor, la práctica ha demostrado que en gran parte este espacio para la toma
de decisiones no es el adecuado, o al menos no se hace el esfuerzo porque lo sea, ya que
se han convertido en foros para que los mandos intermedios se quejen de la falta de apoyo
o de la falta de presupuesto para resolver la problemática. En general existe cierta apatía
para continuar con la práctica tradicional de reuniones tras reuniones sin encontrar
respuesta o soluciones a la problemática cotidiana. Los hospitales además del consejo
técnico tienen algunos comités como ser comité de infecciones, comité de Calidad, comités
de apoyo, etc.
Cabe destacar que en algunos hospitales estos últimos (Comités de apoyo) se han
convertido en una verdadera alternativa para la solución de problemas sobre todo
estructurales tal es el caso del Comité de Apoyo del Hospital San Felipe el cual ha
desarrollado importantes proyectos de infraestructura (ej. Remodelación de Consulta
Externa con fondos de Japón), y se ha constituido en un fuerte aliado de la Dirección del
Hospital en estos y otros aspectos.
En el IHSS la toma de decisiones se hace a nivel de una Junta Directiva donde además se
definen las políticas de la institución, dicha junta está integrada por representantes de los
tres sectores involucrados, el sector gubernamental, el sector laboral y el sector empresarial.
- 60 -
Además está integrada por un representante del Colegio Médico de Honduras. Esta Junta
Directiva es presidida por el Ministro de Trabajo y las decisiones tomadas son llevadas a
cabo por la Dirección Ejecutiva. Se reúne al menos una vez a la semana.
Esta situación va a cambiar próximamente a raíz de la emisión de la Ley marco de
protección social donde se contempla la restructuración de la Junta directiva incorporando
otros actores y suprimiendo la representación del Colegio Médico de Honduras.
Dos temas merecen especial atención con respecto a la toma de decisiones debido a su
importancia y trascendencia: La adquisición de Medicamentos e insumos en general y los
nombramientos de personal tanto permanente como por contrato en ambas instituciones.
Con respecto a la adquisición de medicamentos han existido varias modalidades
inicialmente eran adquiridos mediante un proceso de licitación (dependiendo del monto) por
la Secretaria de Salud (antes de 2002) posteriormente debido a alegatos de corrupción y
con el afán de eficientar la compra se hicieron arreglos para que dichas compras se hicieran
a través del PNUD lo cual estuvo funcionando durante aproximadamente 4 años. Sin
embargo al realizarse el cambio de gobierno en el año 2006 se volvió la responsabilidad a la
Secretaria de Salud y más recientemente, tras la denuncia de supuestos actos de
corrupción en los diferentes medios de comunicación, se decidió involucrar a la sociedad en
este proceso creándose la Comisión Interinstitucional de medicamentos (CIM, integrada por
representantes de Secretaria de Salud, la iglesia católica y el Colegio médico) quienes a la
fecha han tenido buen suceso en esta tarea contando con el apoyo técnico de la OPS/OMS.
- 61 -
Últimamente con el afán de mantener la transparencia y evitar la corrupción se ha adoptado
la modalidad de realizar compras de medicamentos utilizando la figura bancaria del
Fideicomiso.
GRAFICO 16.- MEDICAMENTOS
El desabastecimiento de medicamentos en ocasiones sobrepasa el 30%
(Fuente.yahoo.com)
De acuerdo al código del trabajo los nombramientos, especialmente de los cargos de
empleados no regidos por estatutos, (los cuales se nombran por concurso de oposición) y
contratos, una vez concluido el proceso correspondiente, las decisiones finales las toma la
autoridad nominadora (nivel político).
En el caso de los estatutos profesionales entre los cuales destaca el estatuto del médico,
cada vez se realizan menos concursos para la contratación de profesionales y se adoptan
figuras alternativas de nombramiento (Comerciante individual), eludiendo y violando la ley en
especial por las instituciones privadas y también por el propio estado, lo cual genera
ingobernabilidad.
Lo anterior ha demostrado que existe una participación limitada de los mandos intermedios
como el director regional o de hospital únicamente a dar posesión a los nuevos empleados
(que en muchos casos no califican para el puesto) y que debido a esta circunstancia
- 62 -
eventualmente no obedecen instrucciones del director desconociendo su autoridad y
estableciendo dobles tramos de control de manera informal lo cual entorpece la
gobernabilidad.
Otra situación digna de mencionar en el caso de nombramientos es la tendencia a nombrar
personal por contrato sin disponer de las reservas presupuestarias de respaldo, esto hace
que se comprometan fondos destinados a otros fines y también generan conflictos laborales
por la falta de pago. En el año 2006 se dio un ejemplo de esta situación cuando se
nombraron más de 2000 empleados por contrato sin disponer de presupuesto lo cual
entorpeció la gobernabilidad de la Secretaria de Salud afectando incluso al gobierno central.
¿Quiénes son los principales tomadores de decisiones?
Tal y como se ha mencionado existen varios espacios para la toma de decisiones
“colegiadas” sin embargo existen otros actores que influencian en cierta medida esta toma
de decisiones.
Algunos de estos actores son los políticos, los gremios, sindicatos, asociaciones, y los
medios de comunicación.
Con frecuencia el sector político en representación de las comunidades que los eligen
emprende proyectos sin la aprobación y supervisión de los niveles técnicos
correspondientes. Tal es el caso de la construcción de centros de salud y hospitales, lo cual
ocasiona disrupciones en la red de servicios por la acumulación de oferta en sectores que
no lo necesitan y la falta de los mismos en otros sectores provocando inequidad en la
prestación de servicios. Esta situación se da no solo en relación con las instalaciones de
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salud también ocurre con la construcción de caminos, carreteras, puentes, fuentes de agua,
energía, etc.
En ese sentido resulta importante el rol que juegan las municipalidades y la existencia o no
de planes municipales de desarrollo como medida de control.
Los gremios y sindicatos forman parte de la Gobernanza y participan (directa o
indirectamente) en la toma de decisiones y en la formulación de políticas de salud en
respuesta a sus necesidades. En caso de que una política sea considerada amenazadora
para sus intereses gremiales o de grupo enarbolan banderas (legítimas o no) en su contra.
Así ha sucedido con las diferentes políticas adoptadas con intenciones reformistas en el
área de la salud como la ley marco de protección social, la descentralización de los
servicios, la subrogación de servicios, la extensión de cobertura a través de terceros, y más
recientemente la municipalización de la salud mediante modelos de gestión
descentralizados, todas las cuales en su momento han sido denunciadas públicamente por
los gremios y sindicatos como intentos de privatización de los servicios públicos de salud lo
cual ha entorpecido la gobernabilidad del sector. Evidencia de lo anterior fueron las
constantes huelgas, marchas y asambleas informativas realizadas entre los años 2006 y
2009 por el Bloque Popular aglutinando a diferentes gremios incluso al gremio médico y las
asambleas informativas paros y plantones solicitando la derogación de los decretos PCM 26
y PCM 27 emitidos con el propósito de establecer comisiones interventoras en salud y
educación (2019).
Los medios de comunicación juegan un papel importante en la toma de decisiones del
sector salud por la importante influencia que ejercen en la opinión pública.
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3.2.2.- La gestión del sector. Institucional e Interinstitucional.
La gestión en el sector salud se realiza por “Crisis” desde el nivel político-intermedio hasta el
nivel local debido a la falta de planificación, a la improvisación, pero sobre todo a las
limitaciones de recursos frente a las exigencias de una población que demanda cada día
más servicios. La gestión desde el punto de vista interinstitucional cobra relevancia ante
situaciones apremiantes o de emergencia tal fue el caso del Huracán Mitch.
Desde hace algunos años se realizan esfuerzos por mejorar la gestión interinstitucional en
salud a través de dos espacios de concertación importantes: La mesa sectorial y El Consejo
Nacional de Salud (CONSALUD) este último creado por decreto presidencial No. PCM 020-
2004 del 3 de Diciembre del 2004.
La estructura de CONSALUD consiste de una asamblea general, y una Junta Directiva
integrada por un presidente (cargo que recae en el Ministro de Salud), vicepresidente,
secretario, fiscal, vocal I, vocal II, y Vocal III. En el seno de este consejo tienen su
representación más de 30 instituciones de la sociedad civil relacionadas con el campo de la
salud, tal es el caso de los colegios profesionales, sindicatos, empresa privada, sector
religioso, etc. el propósito de CONSALUD es contribuir a fortalecer el desempeño del
Sistema Nacional de salud facilitando las condiciones para un aumento continuo de su
eficiencia y efectividad así como la coordinación para el uso transparente y racional de los
recursos.
Después de 7 años de haber sido creado este consejo no ha logrado las expectativas
deseadas en especial el reconocimiento de la sociedad civil como el máximo exponente del
sector salud en el país y sus acciones se han limitado a tratar de mantenerse activos y
- 65 -
cohesionados a lo interno, esto posiblemente se deba a una falla estructural ya que a pesar
de tener representación de la sociedad civil, su conducción recae en las instituciones de
gobierno.
Las mesas sectoriales surgen en Marzo de 1999 como instancias de seguimiento de la
cooperación internacional a los “principios de Estocolmo” a raíz del Huracán Mitch.
Posteriormente entran a conformarlas el gobierno y la sociedad civil para dar seguimiento al
Plan Maestro de Reconstrucción y transformación Nacional (PMRTN).en el año 2004 se
redefinieron sus objetivos con el fin de convertirlas en un espacio de planificación y
ordenamiento de la inversión pública para ejecutar la Estrategia de Reducción de la Pobreza
(ERP).la Mesa del sector salud se constituyó en el mes de mayo de 1999 y tiene como
objetivo general constituirse en un espacio de dialogo y consulta entre el gobierno, la
sociedad civil y la cooperación externa orientado a la formulación de propuestas ordenadas,
que apoyen la efectiva implementación de la ERP las metas Institucionales y las políticas
sectoriales.
La Mesa sectorial la conforman aproximadamente 20 instituciones entre las que figuran la
Secretaria de Salud, el IHSS, secretaria de finanzas, SEPLAN, quienes ejercen funciones de
coordinación y la integran además el FONAC, FOSDEH, CDM, y por el sector cooperante
ASDI, OPS, JICA, BM, y BID. Existe además un comité técnico coordinado por la Unidad de
Planificación, Evaluación y Gestión de la Secretaria de Salud.14
14 UPEG. Secretaria de Salud.
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En concordancia con lo anterior pero con la intención de lograr mayores alcances, el
gobierno (2010 – 2012) desarrollo a través de la Secretaria de Planificación (SEPLAN) el
Plan de Nación (2010-2022) y la Visión de País (2010-2038).15
Los fundamentos de la Visión de País, reconocen que la Constitución de la República
manda que el Estado promueva el desarrollo integral del país, en lo económico y en lo
social, debiendo estar sujeto a una planificación estratégica que exige la participación de los
Poderes del Estado y las organizaciones políticas, económicas y sociales, en una
formulación incluyente y participativa.
Asimismo, se reconoce que la materialización de la visión a mediano y largo plazo requiere
que la sociedad hondureña asuma como propia una planificación contentiva de objetivos
precisos y de medios y mecanismos para alcanzarlos, así como el sistema de planificación,
monitoreo y evaluación de manera que se garantice que la ejecución de la Visión de País y
el Plan de Nación, sean de obligatorio cumplimiento para los gobiernos sucesivos.
3.2.3.- Instrumentos para la toma de decisiones
Los principales instrumentos identificados en el sector salud para la toma de decisiones son:
Los Planes operativos anuales, la información epidemiológica, y la ejecución presupuestaria.
Todos adolecen de deficiencias que los vuelven hasta cierto punto inapropiados para una
toma de decisiones oportuna tal es el caso de la Vigilancia Epidemiológica.
15 SEPLAN. Plan de Nación, Visión de País.
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Los Planes Operativos anuales son elaborados por los diferentes niveles, sin embargo no
llegan a convertirse en verdaderos instrumentos de gestión debido al divorcio existente entre
el presupuesto solicitado y el presupuesto aprobado.
La información producto de la vigilancia epidemiológica que fluye a través de los reportes
de casos y muertes a nivel nacional con frecuencia no es enviada, recibida y analizada de
manera oportuna perdiéndose el principio básico de “Información para la acción”. Debido a
esto es que los brotes epidémicos con frecuencia son primero divulgados por otros medios
(noticieros, redes sociales, diarios escritos y digitales, etc.) y posteriormente por el
Departamento de epidemiología.
La mayoría de los jefes de programas y Direcciones departamentales desconocen los
techos presupuestarios debido a que los mismos generalmente son modificados tanto por la
sección de presupuesto de la Secretaria de Salud como por la sección de presupuesto de la
Secretaria de Finanzas, después de la elaboración del POA-Presupuesto, por esta razón es
difícil que se realice un verdadero control de la ejecución presupuestaria.
3.3.- La transparencia y rendición de cuentas
Los momentos para la rendición de cuentas son las evaluaciones ya sean semestrales o
anuales. Además se realiza este proceso también a través de los consejos técnicos
administrativos y del departamento de asesoría legal para lo cual existe un procedimiento
estandarizado.
En el año 2006 el Gobierno Creo el Instituto de Acceso a la Información Pública y ha abrió
ventanillas de transparencia y acceso a la información en las oficinas públicas tal es el caso
de la Secretaria de Salud.
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a esta ventanilla puede presentarse cualquier ciudadano a solicitar información sobre
licitaciones, nombramientos, plantillas de personal, etc.
Como ejemplo en febrero del 2008 la Presidencia de la República publicó en los diferentes
medios de comunicación la plantilla de personal de la presidencia incluyendo los salarios del
Sr. Presidente y sus más cercanos colaboradores hechos sin precedente en Honduras.
Esta medida obedece a lo instituido en la Ley de Transparencia aprobada por el congreso
nacional mediante Decreto Legislativo 170-2006.
En el marco de esta publicación la ley de transparencia viene a garantizar que los procesos
de licitación y compra de medicamentos así como contrataciones y demás actos
administrativos del sector salud estén libres de actos de corrupción lo cual contribuye
positivamente a la gobernabilidad.
3.4.-Planificación y Presupuestacion
Tradicionalmente la planificación-Presupuestacion sanitaria se ha realizado en el periodo de
marzo a Junio de cada año y el anteproyecto de presupuesto es presentado en el mes de
Julio ante la Secretaría de Finanzas junto con los otros anteproyectos de presupuesto de las
secretarias de estado e instituciones autónomas y semiautónomas, posteriormente es
enviado por el ejecutivo al seno del congreso nacional para su aprobación.
Este proceso se inicia en el caso de la Secretaria de Salud en el nivel central a cargo de la
Unidad de Planeamiento y Evaluación de la Gestión (UPEG), con la discusión y emisión de
los lineamientos de elaboración del Plan Operativo Anual (POA) y la Presupuestacion que
habrá de seguirse el año en cuestión; posteriormente se visitan Direcciones
Departamentales y Hospitales a nivel nacional para discutir y hacer estimaciones sobre los
- 69 -
techos a solicitar en cada una de las partidas u objetos de gasto. Luego este primer
documento ya consolidado es discutido con la Secretaria de Finanzas en otro momento
donde sufre un primer recorte antes de ser sometido a aprobación por el congreso nacional
donde habrá de fijarse los techos definitivos.
En este proceso se identifican dos momentos de “discusión y negociación” el primero se da
durante la visita a Regiones y Hospitales donde los equipos técnicos del nivel central
discuten con los directores de regiones y hospitales en base al consumo histórico
determinando los incrementos o decrementos por partidas que habría de sufrir el
presupuesto que se está formulando.
Es importante mencionar que en la mayoría de los casos no se disponía en este momento
de un informe detallado sobre la ejecución presupuestaria del año anterior y la decisión de
incrementar o rebajar tal o cual partida se hacía por lo general de manera empírica.
El otro momento de “discusión y negociación “se da entre los funcionarios de ministerio de
salud y de Finanzas al presentar el anteproyecto de presupuesto. En esta discusión –
negociación finanzas es la instancia que asume el control y solicita justificaciones a la
Secretaria de Salud y agrega al presupuesto en formulación los compromisos de país con la
cooperación externa en el área de salud.
La metodología del proceso de presupuestacion anteriormente expuesto ha condicionado
que en la actualidad la Secretaria de Salud elabore un presupuesto “adicional” que
contempla los incrementos solicitados para diferenciarlos de los gastos de operación por
consumo histórico plasmados en el presupuesto “real”.
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Otra situación determinante sobe todo en la fase de ejecución, consiste en la asignación de
las cuotas trimestrales que finanzas hace a las diferentes Secretarias de Estado incluyendo
la de salud. Dichas cuotas son asignadas a partir del mes de marzo y por lo general son
congeladas en el mes de septiembre lo que reduce el tiempo real de ejecución a seis
meses; esto trae consigo una serie de contratiempos al momento de cancelar los
compromisos adquiridos con proveedores haciendo que cada año una fracción del
presupuesto caiga en “Deuda Pública”.16
Con la creación del SIAFI (Sistema integrado administrativo financiero) a mediados de los
noventa se pretendía superar estos obstáculos sin embargo en la actualidad el propio
sistema adolece de deficiencias importantes:
No se ha logrado un cambio procedimental o una reingeniería de procesos, todo lo
contrario, en lugar de una simplificación de procedimientos se han incrementado los pasos
de registro en los sistemas como adicionales al mismo, de tal forma que para una compra
menor desde que se elabora el oficio de solicitud hasta que se recibe el bien o el servicio y
se paga, deben recorrerse aproximadamente 50 pasos entre validaciones, firmas y registros.
La estructura presupuestaria definida en el SIAFI no es utilizada plenamente, observándose
que las actividades representan en la mayoría de los casos a ubicaciones geográficas y el
campo destinado para esta información se encuentra en blanco, de la misma manera
algunos objetivos y metas están en blanco y en otros casos las metas no representan
unidades de medida que sirvan para la evaluación de la ejecución.
16 Deuda Pública: compromisos financieros a ser cubiertos con el presupuesto de años posteriores.
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El módulo de ejecución del gasto del sistema cuenta con la identificación de unidades
Ejecutoras pero no el de formulación del presupuesto, se elaboraron los ajustes
necesarios para poder utilizar la identificación de unidades ejecutoras en la formulación del

presupuesto 2005.
Por otro lado, los importes brutos de la recaudación de los recursos de la Tesorería
General de la República no se conocen, ya que el extracto bancario diario que envía el
Banco Central de Honduras solamente informa los importes netos, las funciones de la
Tesorería se limitan a la emisión de cheques sin ninguna programación financiera
Convirtiéndola en una simple caja pagadora.
Las instituciones solicitan anticipos llamados transferencias que después deben ser
legalizados presupuestariamente, dicha legalización puede demorar meses e inclusive años.
Las operaciones de crédito público no se registran oportunamente y la información de la

cuenta financiera que debe presentarse al FMI tiene diferencias con las cifras del Banco
Central de Honduras.
Los reportes de pagos no son coherentes entre si, debido a que no se guarda la
información histórica de los estados de los cheques y las transferencias, como por
ejemplo si un cheque generado en enero es anulado en mayo modifica la información de

pagos de enero, lo cual distorsiona continuamente la información de pagos.
La estrategia de impulsar el desarrollo tecnológico en el país fue imprescindible, por la
necesidad de disponer de información para la toma de decisiones de los responsables
administrativos del gobierno. El apoyo político, implicaba la necesidad de responder
rápidamente a los requerimientos que planteaban las autoridades y obligó a priorizar el
- 72 -
desarrollo de los sistemas básicos de presupuesto, tesorería y contabilidad.
Sin embargo, la experiencia ha demostrado que es imprescindible culminar la reforma en
todos los niveles del Estado para que no sufra reversión o deterioro. Culminar la reforma
significa transformar el sistema de información desarrollado en una primera etapa en el
nuevo sistema de administración financiera integrada, que incluya un cambio en la gestión o,
lo que actualmente se denomina, una reingeniería de procesos, una nueva definición de
roles y responsabilidades de cada una de las instituciones que componen el sector público
hondureño y de los funcionarios que trabajan en ellos, para que se pueda medir el
rendimiento de la gestión en función del cumplimiento de metas y objetivos y no solamente
ejerciendo el control de legalidad.17
Con respecto al proceso de planeación, aparte del ejercicio de planeación anual que se
realiza en la formulación de los POA, se identifican dos intentos de planeación de largo y
mediano plazo que vale la pena mencionar: El Plan Maestro Nacional de Salud 1995 -2010 y
el Plan de Salud 2021.
El Plan Maestro Nacional de Salud18
En 1995 se realizó el “Plan Maestro Nacional de Salud 1995 – 2010” desarrollado por la
firma Systems Sáciense Consultant (SSC) de Japón a solicitud del gobierno de Honduras y
mediante fondos de donación de la Agencia de Cooperación Internacional de Japón (JICA).
Este estudio incluyo un universo de planeación de 15 años (1995-2010) y fue elaborado en
17 Sistema de administración financiera integrada. SEFIN
18 Plan Maestro Nacional de Salud 1995-2010. JICA.
- 73 -
tres fases. La fase I consistió en la definición del marco del plan, el análisis de situación, la
Zonificación del estudio, la identificación de problemas y la definición de metas y objetivos.
La fase 2 comprendió la realización de encuestas de campo la definición de estrategias, y la
selección del modelo de prestación de servicios. La fase 3 Incluyo la definición de
programas modelo.
Se identificaron Cinco programas modelo dos para zonas metropolitanas, dos para áreas de
extrema pobreza y uno para áreas en desarrollo.
Los programas para zonas metropolitanas comprendían el fortalecimiento de los servicios de
salud en Tegucigalpa y la creación de un centro de promoción y de mantenimiento en San
Pedro Sula. Los programas para zonas de extrema pobreza comprendían la creación de
aldeas saludables en Intibucá y un programa para apoyo a las áreas marginadas de
Tegucigalpa. El “Programa para una zona en desarrollo” comprendía el desarrollo integral de
los servicios en el departamento de Olancho.
Este Plan Maestro fue el primero basado en estudios con que contó el país en el sector
salud, sin embargo no se logró que las demás agencias de cooperación lo reconocieran
como tal y tampoco fue reconocido por los gobiernos posteriores por lo que el mismo sirvió
más para normar la cooperación en materia de salud que brinda el Gobierno de Japón. De
los programas modelo propuestos solo dos se lograron desarrollar: el primero consistió en el
fortalecimiento de la red de servicios en Tegucigalpa con la construcción de tres clínicas
periféricas de emergencia (Clíper) y la maternidad del Hospital General San Felipe (1998) y
el segundo consistió en la realización del programa para una zona en desarrollo en el
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departamento de Olancho donde la cooperación japonesa apoyo por varios años el
programa de atención materno infantil de la zona con buenos resultados.
Plan Nacional de Salud 2021
Formulado en la administración 2002-2006 y ratificado por la admiración 2006-2010,
constituye un buen ejercicio de planificación “teórica” ya que a diferencia del “Plan Maestro
Nacional de Salud 1995 – 2010” no está basado en estudios de factibilidad preliminares.
El Plan 2021 plantea seis líneas estratégicas: i) Políticas sectoriales y fortalecimiento
institucional. ii) Participación y protagonismo social. iii) articulación de acciones a nivel local.
iv) garantizar el aseguramiento en salud. v) brindar servicios de salud adecuados de
calidad. vi) transparencia en la gestión de los recursos y rendición de cuentas.
Además de las líneas estrategias identifica las siguientes prioridades: i) fomento de la salud.
ii) Salud Materno Infantil y Nutrición. iii) control de enfermedades transmisibles. iv) control de
enfermedades crónicas no transmisibles y V) Reforma del sector.
Este último aspecto relativo a la reforma del sector plantea nueve metas: i) la construcción
de un sistema nacional de salud. ii) la separación de funciones iii) el desarrollo de un modelo
integral de salud. iv) el desarrollo de nuevos modelos de gestión. v) el fortalecimiento del rol
rector de la SS. vi) la consolidación de un sistema de financiación vii) facilitar a la población
un sistema de aseguramiento. viii) acceso a insumos básicos especialmente a
medicamentos. ix) desarrollo de profesionales y técnicos.19
19 Plan Nacional de Salud 2021.
- 75 -
El Plan es de tipo propositivo elaborado en forma participativa, sin embargo adolece de los
aspectos operativos y no cuenta con una estimación de los costos financieros de su
implementación. Puede ser un buen punto de partida para un plan plurianual vinculándolo al
presupuesto.
En la opinión de actores clave consultados en el estudio para el Banco Mundial sobre
gobernabilidad en el sector social en el año 2008, existe una falta de integración de la
planeación con la Presupuestacion.
A manera de conclusión la falta de integración20 es la que condiciona la poca eficacia del
sector en algunos aspectos cruciales, como ser el abastecimiento oportuno de
medicamentos y el atraso de pago de salarios al personal de reciente ingreso y de contrato
entre otros. También en cierto modo esta situación condiciona la discontinuidad de las
acciones al transitar de una administración a otra donde pareciera que por “default” se
aplicara un “borrador electrónico” a las acciones emprendidas las cuales terminan
“perdiéndose en el hiperespacio”.
3.5.- La gestión por resultados. Retos y propuestas.
A diferencia de la gestión tradicional los nuevos modelos plantean una gestión por
resultados. La práctica de los últimos cinco años con la aplicación de estos modelos ha
aportado algunos logros significativos:
20 “Un equipo es el que planifica y otro es el que ejecuta”. Fue la opinión de los actores clave con respecto a
la planificación a lo cual hacen referencia como una costumbre arraigada en el sector salud y en la
administración pública en general.
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Han estado manejadas por unidades especiales de programas y no por la estructura regular
de la Secretaria de Salud. La coordinación de los fondos externos más o menos por niveles,
y en el caso de atención primaria por áreas geográficas. La realización de contratos de
prestación de servicios en base a resultados de la atención. Se ha mejorado el
abastecimiento de insumos, se ha mejorado el traslado de pacientes embarazadas y en
estado crítico. Mayor transparencia y credibilidad en el manejo de los fondos. La disminución
de conflictos laborales. Todo parece indicar que el reto principal está en vencer los
obstáculos actuales a los nuevos modelos y ajustarlos a fin de que respondan a las
necesidades de salud y a la vez permitan la estabilidad laboral, la disminución de cobros por
servicios, y la mejoría de la calidad de atención objeciones que los gremios han identificado
como obstáculos para el apoyo de ellos a estos modelos.
3.6.-La Presupuestacion plurianual en salud
La Secretaria de Salud con ayuda de la cooperación Sueca realizo durante el 2008 un
ejercicio de Presupuestacion plurianual vinculado al marco presupuestal de mediano plazo
(MPMP).
El MPMP debe ser derivado de un modelo macroeconómico, debe proyectar varios
escenarios, identificar prioridades. Debe estar ligado a las políticas, debe incluir fondos
nacionales y de la cooperación externa y debe abrir la posibilidad de modificar y cambiar
políticas.
Sin embargo existen algunas dificultades por el momento insuperables ya que el gobierno
central no dispone de un marco legal, ni una idea global de cómo derivar y ejecutar los
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fondos, es probable que estos obstáculos se logren superar con el desarrollo del modelo
descentralizado de gestión (municipalidades) propuesto en el Plan de Nación.
Este ejercicio al que hemos hecho mención (Planificación Plurianual en salud) incluía un
periodo de ejecución de 4 años del 2009 al 2011.
Las autoridades de salud apoyan la iniciativa para desarrollar un sistema de planificación
plurianual, sin embargo tienen sus reservas en cuanto a la oportunidad del mismo ya que
visualizan esto como un proyecto a largo plazo y por los momentos están interesados en
acciones prontas ante la situación de salud del sector.21
CAPITULO 4. Los Gremios: Protagonistas clave en la crisis
4.1.-Análisis especial de asociaciones gremiales.
Su protagonismo en la crisis. Su Influencia en las
Reformas.
En las instituciones del sector salud existen unas 30 organizaciones gremiales, entre
colegios profesionales, asociaciones, sindicatos, etc.
Un ejemplo de esta situación es el Hospital Escuela de Tegucigalpa donde co- existen
más de 25 diferentes agrupaciones entre las que podemos mencionar: El Sitramedhys
(Sindicato de trabajadores de la medicina y similares), el Sitrasa (Sindicato de
trabajadores de la salud), el colegio médico, el colegio de enfermeras, el colegio de
21 UPEG. Secretaria de Salud.
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odontólogos, el colegio de farmacéuticos, la asociación de enfermeras auxiliares, la
asociación de técnicos de laboratorio, la asociación de técnicos en rayos x, la asociación
de trabajadores sociales, etc.
A mediados de los noventa las autoridades ministeriales apoyaron la conformación de
sindicatos en los diferentes hospitales del país surgiendo así los “Sindicatos de base”.
Estos sindicatos jugaron un rol importante durante esa administración logrando en cierta
forma un balance en relación con el sindicato más fuerte (Sitramedhys), el cual también
tenía una filial en cada hospital y región sanitaria.
Estos sindicatos de base jugaron un rol importante durante algún tiempo apoyando a las
autoridades gubernamentales sin embargo poco a poco se fueron desligando de estas y
en la actualidad lo que existe son dos sindicatos por hospital; el de base y la filial del
Sitramedhys.
Debido a la dificultad que representa el hacer una análisis por separado de cada una de
estas organizaciones (30 en total), para los fines del presente estudio se ha tomado una
muestra que incluye un gremio profesional y una agrupación sindical, sin menoscabo de
la importancia y respeto que merecen las organizaciones restantes, centraremos el
análisis en el Colegio Médico de Honduras (CMH) y en el Sindicato de trabajadores de la
medicina y similares (Sitramedhys).
4.2.-El Colegio Médico de Honduras (CMH)
El Colegio Médico de Honduras fundado el 27 de Octubre de 1962, es el principal colegio de
profesionales en el sector de la salud su ley orgánica fue aprobada mediante Decreto #94
del Congreso Nacional y publicada en la gaceta el 24 de Noviembre de 1964.
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El CMH es dirigido por una junta directiva la cual es electa en elecciones generales de todos
los afiliados solventes del colegio cada dos años, este es el único colegio de médicos que
existe en la actualidad en el país.
Su afiliación en el 2015 era de 10,995 médicos colegiados de los cuales el 46% estaban
desempleados y 2546 laboran para la Secretaria de Salud, 880 en el sector privado y 474 en
el IHSS, la relación de médicos generales y especialistas es de 1.8:1, con una relación
global en el sector salud de 9.5 médicos por 10,000 habitantes.
El CMH se financia de las aportaciones mensuales que hacen sus agremiados las cuales
son en su mayoría captadas por retención en la fuente de manera mensual.
El salario de los médicos se ha incrementado después de la aprobación del Estatuto del
Médico empleado en 1986 y de sus reformas, presentadas y aprobadas por el congreso
nacional más recientemente. De acuerdo con esta ley el salario del médico es ajustado en
base al índice de inflación motivo por el cual en los últimos 20 años el salario base del
médico paso de 700 a 1500 dólares aproximadamente, siendo en la actualidad uno de los
profesionales mejor remunerados si se les compara con el salario de otros gremios y
trabajadores de la salud (sueldo promedio salarios base entre 300 y 600 dólares).
Además de las aportaciones de sus agremiados el CMH recibe fondos provenientes del
pago de intereses por préstamos tanto personales como Hipotecarios, para estudios,
emergentes, compra de vehículos. etc., a través de la tesorería del CMH, lo cual ha hecho
que para el año 2008 su patrimonio ascendía a unos 20 millones de dólares lo cual lo vuelve
un ente solvente y poderoso económicamente.
- 80 -
Ante la opinión pública el CMH goza de credibilidad y tiene gran poder de convocatoria y de
negociación en ocasiones y sobre todo en la reivindicación del estatuto del médico, ha
llegado a paralizar los servicios de salud tanto públicos como privados como medida de
presión.
El poder de convocatoria y la capacidad de presión y de negociación así como el poder
económico de este gremio solo es comparable con el de los gremios magisteriales capaces
de parar el sector educación.
Ante los medios de comunicación el presidente del CMH es un líder e informante clave y
continuamente es consultado para que dé su opinión sobre los problemas que afectan a la
salud tanto a nivel nacional como internacional, de igual manera es también considerado
uno de los principales críticos ante las acciones que toma el gobierno y en particular la
Secretaria de Salud con respecto a la problemática de salud así también como para opinar
sobre la gestión del Ministro de Salud.
El CMH también ha gozado de espacios de decisión que le son otorgados según la ley tal es
el caso de la representación con voz y voto de que dispone en la Junta Directiva del IHSS
donde junto con el sector laboral y empresarial más los representantes del gobierno deciden
sobre los temas institucionales de desarrollo. De igual manera el CMH participa en varias
comisiones siendo una de las más importantes la Comisión de Concursos que funciona a
nivel de la Secretaria de Salud y del IHSS para el nombramiento de los médicos a través de
los concursos de oposición.
Una situación que cobra importancia en cuanto al nivel de influencia que ejerce el CMH en
el sector de la salud es que varios de los ministros que han ocupado ese cargo han sido
- 81 -
presidentes del CMH. De igual manera sectores influyentes de la sociedad como ser el
Congreso Nacional, la empresa privada, y hasta el propio Presidente de la República a
menudo tienen alguna relación ya sea profesional, de amistad o de parentesco con médicos
influyentes en el ámbito nacional por su rol como médicos de cabecera de políticos o
empresarios.
Ese poder de convocatoria se ha podido apreciar más recientemente con las movilizaciones
de la Plataforma por la defensa de la salud y educación de la cual forma parte de forma
protagónica. En cuanto a su ideología el CMH ha sido eminentemente gremial y ha
procurado mantenerse apolítico con respecto a la política vernácula. Sin embargo esto ha
variado con los años dependiendo del grupo médico que asume su conducción. En los
últimos 16 años el CMH estuvo dirigido por el “Frente Reivindicador” el cual tras su victoria
sobre el ala conservadora dio un giro importante hacia posiciones de centro izquierda en la
búsqueda de mejorar su proyección social. Esto quedó evidenciado tras el Huracán Mitch
donde el CMH participó activamente en la atención de los damnificados y dio su aval para la
entrada de médicos cubanos al país inicialmente para la conformación de brigadas de
atención y posteriormente para la atención de comunidades postergadas mediante un
convenio firmado entre los Gobiernos de ambos países el cual además incluyo la
preparación de médicos hondureños en la Escuela Latino Americana de Medicina (ELAM)
con sede en la Habana.
La participación del CMH en actividades reivindicativas de otros grupos también tomo auge
en este periodo, sobre todo en apoyo a la oposición por la “No Privatización de servicios”
como el agua, la energía, la telefonía, y los servicios de salud (especialmente la
implementación de nuevos modelos). En este periodo el Colegio médico participo junto al
- 82 -
Bloque Popular en varias marchas de protesta, publicó espacios pagados en los medios
escritos, y su presidente continuamente denunció las intenciones del gobierno de privatizar
los servicios de salud, situación que prevalece en la actualidad formando parte el CMH de la
plataforma por la defensa de la salud y educación (como ya se menciono), integrada
además por los colegios docentes asociaciones, sindicatos, y otros colegios profesionales,
quienes han planteado al Gobierno la necesidad de realizar un “Dialogo ciudadano
alternativo” (frente al gran Dialogo nacional) para abordar la problemática de ambos
sectores.
El poder de negociación y la Toma de Dediciones como elementos básicos para la
gobernabilidad del sector son analizados con respecto al CMH al interactuar con
instituciones clave del sector, gobierno central y con la sociedad civil.
La Grafica No. 22 muestra el poder de negociación del CMH en una escala de 1 a 10 el cual
es alto cuando interactúa con la Secretaria de Salud y frente a otros gremios, pero
desciende si la negociación es directamente con el Gobierno Central o con los pacientes
(Sociedad civil).
Entre los factores que inciden en esta relación se pueden mencionar el predominio de
médicos en los cargos de dirección de la Secretaria de Salud (incluyendo el Ministro) e
IHSS, lo cual a su vez incide en la ponderación que de ellos tienen los otros gremios del
área de la salud (enfermeras, odontólogos, farmacéuticos etc.).
El poder de negociación ante el Gobierno Central disminuye porque a este nivel interactúa
con instituciones que no le son afines como Finanzas, Secretaria del Trabajo, etc. Lo mismo
sucede con la sociedad civil.
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Gráfica 17.- Poder de negociación del CMH frente a otros actores.
Poder de Negociacion
Gobierno
10
Otros Gremios 0 Secretaria
Pacientes
Gráfico 18.- Influencia que ejerce el CMH en la toma de decisiones frente a otros
actores.
Toma de Desiciones
Gobierno
10
IHSS 0 Secretaria
Pacientes
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La influencia que ejerce el CMH en la toma de decisiones es alta en Instituciones como el
IHSS donde hasta llego a formar parte de la Junta Directiva, en la Secretaria de salud
disminuye, lo mismo que en el Gobierno Central y ejerce relativamente poca influencia en
las decisiones de los pacientes (Sociedad Civil) con respecto a temas como la prestación de
servicios de salud.
Lo expuesto anteriormente se debe a algunos factores que han influido para que el gremio
médico haya perdido credibilidad en la población distinguiéndose al menos dos factores: Las
luchas reivindicativas por el estatuto del médico en los años 80 (En su mayoría con medidas
de presión como paros de hospitales, clínicas, consultorios, etc.) y desde 1999 la
suscripción de convenios por parte del gobierno con países como Cuba para realizar
intercambio en materia de salud lo que ha permitido la presencia de brigadas de médicos
cubanos en diferentes comunidades del país quienes han tenido una gran aceptación por
parte de la población sobre todo la de escasos recursos económicos.
4.3.-El Sindicato de trabajadores de la Medicina y similares
(Sitramedhys)
El movimiento sindical hondureño surge con la huelga de los trabajadores bananeros en el
año de 1954, donde se emiten leyes laborales reguladoras, surgen posteriormente los
sindicatos del sector estatal y luego los sindicatos de la salud pública y los sindicatos de
industria, legalizándose en el año de 1955 con la emisión de la carta constitutiva de las
garantías sociales la que actúa como ley marco que contiene los enunciados básicos de la
legislación social que se desarrolló después en leyes específicas como la ley de
organizaciones sindicales, la ley de contratación colectiva, la ley de trabajo ferrocarrilero y la
- 85 -
ley del seguro social para solo citar algunas de ellas, el código de trabajo que aún está
vigente nació en el año de 1959.
El movimiento sindical se fortaleció a través del tiempo y se fueron constituyendo
federaciones tanto en el norte, como en el centro del país; En el año de 1964 se constituyó
la primera Confederación de Trabajadores en Honduras la C.T.H. siguiendo la Central
General de Trabajadores CGT. y en el año de 1992 la Confederación Unitaria de
Trabajadores de Honduras C.U.T.H., por lo que actualmente los trabajadores organizados
en Honduras se encuentran aglutinados en estas tres centrales obreras.
De los 183 sindicatos registrados 120 o sea el 65.57% están formados por trabajadores del
sector privado y los 63 sindicatos restantes o sea el 34.43% están ubicados en el sector
estatal, el sindicalismo hondureño ha estado ubicado tradicionalmente en los principales
departamentos del denominado corredor central de desarrollo como son: Atlántida 15
sindicatos, Cortes 57 sindicatos, El Paraíso 11 sindicatos y Francisco Morazán 70
sindicatos.22
El Sitramedhys fue fundado hace 40 años y actualmente aglutina a más de 10,000
empleados de la Secretaria de salud (donde laboran más de 16,000 empleados) en sus 65
filiales a nivel nacional.
Está dirigido por una Junta Directiva la cual es electa cada dos años mediante elecciones
generales.
22 Breve reseña histórica del sindicalismo hondureño. Sitraihss.
- 86 -
El Sitramedhys tiene su sede en Tegucigalpa y se nutre de las aportaciones que hacen sus
afiliados mediante deducción salarial que se realiza a través del sistema estatal.
a diferencia de otros sindicatos en especial los de la empresa privada, el Sitramedhys no
tiene un contrato colectivo de trabajo sino que es regulado por el código de trabajo y por
acuerdos que realizan sus seccionales con los diferentes directores tanto departamentales
como de programas y hospitales.
Se rige por sus estatutos y reglamentos los cuales en su artículo 2 inciso B, promueve el
acercamiento entre patronos y trabajadores y lo faculta para intervenir en la discusión de las
políticas sanitarias.
Debido a lo anterior el Sitramedhys en 1990 presentó ante el gobierno su propuesta de
Medicina Popular, Esta propuesta estaba centrada en la búsqueda de la eficiencia y eficacia
de la secretaria junto a la participación popular para mejorar las condiciones de salud del
pueblo hondureño sin embargo la misma no tuvo mayor impacto en las políticas de salud .
Ideológicamente se podría ubicar como de izquierda moderada, sus reivindicaciones
siempre además de tipo salarial van encaminadas a defender los intereses de la población.
Algunas de las reivindicaciones del Sitramedhys son la estabilidad laboral, el no cobro de
cuotas de recuperación por los servicios públicos y más recientemente (2006), no a la
privatización de los servicios.
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Sus asambleas informativas como se les ha dado en llamar a los paros laborales por lo
general paralizan la red hospitalaria de la Secretaría de Salud a pesar de la existencia de
otros sindicatos y asociaciones en el seno de los mismos.
A criterio de su presidente la generación de conflictos se debe a que no ha habido una
apertura suficiente para que la organización haga sus planteamientos.23
Menciona que las autoridades no le dan la importancia a la organización sindical, que los
mandos intermedios no tienen capacidad de negociación y por tal razón los conflictos
trascienden a los niveles superiores con las consiguientes asambleas informativas.
En relación con los nuevos modelos de atención, debido a que se contratan terceros y en
especial Organizaciones No Gubernamentales (ONG`s) han sido catalogados por el
sindicato como intentos de privatización de los servicios esto mantiene enfrentados al
gobierno y al sindicato obstaculizando el desarrollo de los proyectos orientados hacia la
búsqueda de nuevos modelos y la ejecución de fondos de la cooperación externa hasta por
40 millones de dólares siendo esta una de las razones por las cuales en las evaluaciones
realizadas por la Unidad de Apoyo Técnico de la presidencia (UNAT) la Secretaria de Salud
durante el 2008 fue calificada con bajo puntaje por la falta de ejecución de los fondos
asignados.
Según el Sitramedhys la Secretaria de Salud tiene suficientes estructuras para brindar
mejores servicios y los fondos de la cooperación externa deberían ser invertidos en esta y
no en contratos con ONG`s.24
23 Comunicación verbal de su presidente Irán Mairena.
- 88 -
El debate generado en relación con los nuevos modelos de atención eventualmente ha
mantenido en la primera plana de los diarios más influyentes del país al Sitramedhys y a su
presidente.
A criterio de los sindicalistas, ellos no se oponen a los modelos siempre que estos no
encarezcan los servicios, ya que aducen tener pruebas del incremento del costo de servicios
en los modelos de el Guante, Ojojona, Mancorsari, en cambio apoyan la comunidad de San
Manuel de Colorete donde se está desarrollando un modelo que “sin hacer cobros ha
mejorado la calidad de atención. “También cuestionan seriamente la transparencia en el uso
de los fondos en estos modelos.
Según sus directivos, el conflicto permanente se reduciría si se abrieran espacios de
discusión, se le diera más reconocimiento al sindicato y se desestimara la intención de cobro
por los servicios prestados en las instalaciones públicas.
En las Gráficas Siguientes podemos apreciar la relación del Sitramedhys con otros actores
clave en relación con el poder de negociación y la toma de decisiones.
24 Comunicación verbal de su presidente Irán Mairena.
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Gráfico 19.- Influencia que ejerce el Sitramedhys en la toma de decisiones Frente a
otros actores.
Toma de Decisiones
Gobierno
8
6
4
2
Municipalidad 0 Secretaria
Coop ext.
El Sitramedhys tiene una influencia importante en la toma de decisiones a nivel de la
Secretaria de Salud, donde constantemente es invitado a deliberar sobre la problemática de
salud. Ante las municipalidades no ejerce gran influencia sobre los directivos, sin embargo
simpatizan con los sindicatos de cada municipalidad (donde estos existen), y a nivel de la
cooperación externa su capacidad de influencia en la toma de decisiones es reducida.
Actualmente ha sido llamado al Gran Dialogo Nacional por la Salud y Educación por parte
del gobierno y se ha desmarcado de la Plataforma en defensa de la salud y educación.
- 90 -
Gráfico 20.- Poder de negociación del Sitramedhys ante otros actores
Poder de negociacion
gobierno
10
otros sind. 0 secretaria
pacientes
El poder de negociación del Sitramedhys es alto ante la Secretaria de Salud sobre todo si lo
hace apoyado en medidas de presión (paros en hospitales, Clínicas, Centros de salud, etc.)
también lo es ante otras organizaciones sindicales con las cuales hacen alianzas para
aumentar su poder eje. Bloque popular, Sindicato de trabajadores del IHSS (Sitraihss),
Sindicato de trabajadores de la Universidad Nacional Autónoma de Honduras (Sitraunah),
etc. Este poder de negociación disminuye ante el gobierno central y ante la Sociedad Civil
(Pacientes) debido a que sus medidas de presión por lo general son impopulares.
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Gráfico 21.- Capacidades y limitaciones.
Organización = Se refiere a la capacidad de la estructura de reaccionar rápida y sincronizada mente para enfrentar los
procesos negociadores.
Influencia = Evalúa la capacidad de incidir a pesar de sus limitantes, en los procesos negociadores.
Visión de necesidades = capacidad de comprender, interiorizar y actuar en función de las necesidades integrales de salud de la
población.
Recursos = Disponibilidad de recursos financieros, y humanos que pueden ser puestos en función de la negociación.
Capacidad Técnica = mida las posibilidades de elaborar y aplicar instrumentos técnicos en función de las soluciones a las
demandas de salud que pueden ser aportados en un proceso negociado.
- 92 -
El gráfico muestra las capacidades y limitaciones de cada uno de los involucrados más
importantes, frente a las negociaciones de políticas de salud. A partir de asignar la
calificación de 10 a aquella institución o grupo social que tiene el mayor desarrollo de ese
atributo dentro de los analizados.
La Secretaría de Salud, muestra la mayor disponibilidad de recursos para incidir en la
negociación, tiene más desarrollada la visión de las necesidades, y acumula capacidad
técnica, exhibiendo mayor capacidad de influencia sobre todo por el poder político del
estado que ostenta, sin embargo su alto nivel de fragmentación interna y la no siempre
oportuna conducción política la coloca con un nivel muy bajo de organización , lo que le
dificulta la aplicación oportuna de los demás atributos.
La visión de necesidades de la Asociación de Municipios de Honduras (AMHON) es
ligeramente inferior a la de la Secretaria de Salud (SS) pues aunque su contacto más
cercano con las poblaciones le favorece, no siempre logra tener la visión de cuadro
completo a nivel nacional que si puede desarrollar la SS, no dispone de mayores recursos
para ponerlos en función de negociar, su capacidad técnica es limitada en comparación a la
SS y al Col. Médico, pero está mejor organizada que la SS, no ha logrado desarrollar
totalmente su capacidad de influencia pues tiene el freno de la presión partidaria sobre
muchos de los alcaldes.
El SITRAMEDHYS exhibe la mejor organización en función de las negociaciones, su visión
de necesidades está muy limitada por la anteposición de los reducidos intereses pecuniarios
del gremio, dispone de más recursos que algunos alcaldes (AMHON), pero es de menor
capacidad técnica que el resto, convirtiéndose esto último en un elemento particularmente
- 93 -
limitante a la hora de participar en la elaboración de soluciones con mayor nivel de
complejidad.
Finalmente el Colegio Médico aunque no tiene la más alta nota en ninguna de las
capacidades, no muestra mayores debilidades, lo que lo coloca en una muy buena posición
para asumir un liderazgo constructivo.
CAPITULO 5. Lecciones aprendidas de los intentos por superar la crisis.
. (A manera de conclusiones)
1) La opinión generalizada de los actores clave 25, es que no ha existido un proceso de
reforma explicito como política de estado, con directrices claras hacia el área de la salud, lo
cual ha condicionado que no exista compromiso ni continuidad hacia el logro de resultados
esperados en una misma dirección por parte de las instituciones que conforman el sector y
en especial de la Secretaria de Salud y el IHSS.
2) Lo anterior no quiere decir que no se haya hecho esfuerzos por mejorar las condiciones
de salud de la población hondureña, prueba de ello son las diferentes estrategias que se
han venido adoptando a lo largo de los años, como ser la extensión de cobertura, la
programación local, la conducción y gerencia, los sistemas locales de salud, el proceso de
acceso, y la reorganización del sistema de salud, todas encaminadas en mayor o menor
grado a descentralizar , planificar, presupuestar, evaluar monitorizar y pedir cuentas a los
responsables de brindar salud a la población en los diferentes niveles a fin de lograr los
25 Entrevistas realizadas en el marco del estudio de Gobernabilidad del Sector Social. Banco Mundial. 2008
- 94 -
mejores resultados posibles en la implementación de medidas que como la atención
primaria en salud han demostrado su eficacia.
3) otra lección aprendida es que independientemente de que se haya gestado o no un
proceso de reforma como tal, en el sector de la salud ha habido avances, que han permitido
escalar otro estatus en las condiciones de salud de la población tal y como ha quedado
demostrado con las reducciones en la mortalidad materna e infantil y en la transición
epidemiológica saltando de enfermedades infecciosas y parasitarias a aquellas crónico
degenerativas (o más bien una combinación de ambas).26
4) ¿en la actualidad el país está inmerso en un proceso de reformas a la salud o no?
La reforma Sanitaria debe de incluir elementos clave desde el punto de vista del proceso en
sí mismo y de su contenido.
Desde el punto de vista del proceso se debe considerar un cambio estructural más que
gradual o evolutivo (atribuible a las medidas, no a la inercia), un cambio en los objetivos
26 La pregunta a contestar en este punto es: ¿a qué precio se han logrado estos cambios en términos de vidas
humanas? ¿Realmente los procesos en mención aceleraron y dirigieron esos logros? o los mismos fueron
producto de la inercia de las transformaciones de las condiciones sociales de saneamiento básico y en general
ambientales que han experimentado en las últimas décadas los países latinoamericanos. Con respecto a la
primera interrogante no cabe duda que el costo social es muy alto, sin embargo no se pueden asumir juicios en
relación con la temporalidad cuando se habla de reformas. Las reformas no llegan ni “muy tarde” ni “muy
temprano” simplemente llegan y a partir de ese momento es que hay que medir los resultados. Con respecto a la
segunda interrogante lo más probable es que los intentos de reforma han acelerado o más bien contribuido a
dichos logros.
- 95 -
políticos seguido de cambio institucional, más que la redefinición de objetivos únicamente.
Debe ser un cambio intencionado y sostenido (de largo plazo) y debe ser un proceso político
dirigido por el gobierno sea este nacional, regional, o local.
Con respecto a su contenido debe incluir una diversidad de medidas, y adaptarse a las
características específicas del sistema sanitario de cada país.27
Con base en lo anterior podemos concluir que en Honduras no se ha dado un cambio
estructural y dirigido sino más bien un cambio evolutivo, que el único intento de cambio de
políticas seguido de un cambio institucional a nivel del gobierno se dio después del Huracán
Mitch, (Plan Maestro de Reconstrucción y transformación Nacional) sin que hasta la fecha
se haya concretado a nivel nacional y menos aún a nivel del sector salud debido a los
problemas de gobernabilidad de que adolece el mismo.28
5) La gobernabilidad en el sector se ha visto afectada por ambigüedad en las políticas
públicas.
La falta de claridad en las políticas que involucran al sector es uno de los mayores
problemas que afectan la gobernabilidad. Todos los lineamientos de política desde 1990 a
2018, enuncian estrategias y medidas de intervención orientadas a la reestructuración,
reorganización y la reforma en el área de la salud planteando a su vez diferentes formas de
lograrlo desestimando los esfuerzos anteriores. Hasta la fecha no ha existido un gobierno
27Reformas Sanitarias en Europa. Análisis de las estrategias actuales. WHO. Ministerio de Salud y
Consumo. España.1997.
- 96 -
cuyo compromiso se haya visto totalmente reflejado en la salud de los hondureños, y
trascienda el discurso político.
6) La gobernabilidad en el sector se ha visto afectada por la falta de nuevos recursos, e
ineficiencia en el manejo de los recursos asignados.
Una forma de constatar hasta donde llega la voluntad política para hacerle frente a los
compromisos adquiridos con el pueblo es su expresión en el presupuesto general de la
República. Aunque a precios corrientes en el periodo 1990-2018 el presupuesto se ha
incrementado este no ha sido significativo si lo llevamos a precios constantes, Aunado a lo
anterior ha prevalecido la orientación de los recursos hacia el sostenimiento de la
burocracia y de modelos curativos de atención en lugar de enfatizar la prevención.
De igual manera el pago de rubros importantes como los medicamentos ha sido financiado
hasta en un 60% del bolsillo de los ciudadanos y en especial de los pobres.
7) La gobernabilidad en el sector se ha visto afectada por corrupción.
Las acusaciones formuladas por la Fiscalía General de la República en contra de altos
funcionarios del área de la salud y sobre todo del IHSS, en los últimos años, es una muestra
de los actos de corrupción que han afectado el sector. Esta situación se ha dado
especialmente a nivel de los procesos de compra centralizada y descentralizada de
medicamentos y otros insumos en especial a nivel central y de los centros hospitalarios. Los
procesos de reforma se han visto afectados por este flagelo en dos sentidos: por un lado
- 97 -
porque distraen la atención de las instituciones de su quehacer fundamental y por otro lado
por la derivación y pedida de recursos para enfrentar los problemas de salud.29
GRAFICO 22.- CORRUPCION.
Representantes del Movimiento “Transformemos Honduras” al momento de entregar documentación al fiscal Anticorrupción.
Caso 1791-2012 por anomalías en la compra de medicamentos en la Secretaria de Salud.
8) La gobernabilidad en el sector se ha visto afectada por perdida de tramos de control.
Para que haya gobernabilidad tienen que haber gobernantes y gobernados. Este es un
principio básico, sin embargo en el sector salud pareciera no respetarse. En diversas
ocasiones se han propuesto cambios en la estructura organizacional (Modernización del
estado, Conducción y Gerencia, Desarrollo Organizacional) como un intento de mejorar la
organización del estado sin embargo esta situación persiste a nivel de las instituciones
29 Fiscalía Especial Contra La Corrupción. Caso No. 1791-2012. Compra de medicamentos.
- 98 -
públicas y en especial de las de salud, debido a falta de compromiso del funcionario público
quienes aceptan los cargos de dirección pero no ejercen sus funciones, creándose un vació
de poder a nivel de mandos intermedios. Las organizaciones gremiales y sindicales
aprovechan esta situación y en ocasiones ejercen mayor autoridad y control que la autoridad
formal en los niveles operativos. En respuesta a lo anterior se ha tratado de “adecentar” la
carrera administrativa mediante el Código de Ética del Funcionario público enmarcado en la
ley de transparencia.
9) La gobernabilidad en el sector se ha visto afectada por falta de mecanismos efectivos de
petición y rendición de cuentas.
La situación anterior en relación con el “vacío de poder” a nivel de mandos intermedios ha
condicionado que los mecanismos existentes para la petición y rendición de cuentas sean
ineficaces. A lo anterior hay que agregar la debilidad de los órganos encargados de hacer
cumplir las leyes tanto dentro como fuera de las instituciones y paralelamente a la fortaleza
de las instituciones creadas en defensa de los trabajadores como ser el Ministerio de
trabajo, la fiscalía de los derechos humanos, La dirección de servicio civil, el juzgado de lo
contencioso administrativo, etc. así como los gremios y sindicatos quienes defienden a sus
afiliados ante cualquier circunstancia (tengan la razón o no).
10) La gobernabilidad en el sector se ha visto afectada por falta de seguimiento y falta de
evaluación por resultados.
En el periodo bajo estudio (1990-2018) los procesos de evaluación de las instituciones del
sector se han hecho por el método tradicional de análisis de datos históricos comparando el
rendimiento del año actual en relación con los anteriores. de tal manera que si el año
- 99 -
anterior fue “malo” el año comparado no es que sea bueno sino probablemente “menos
malo” generándose un círculo vicioso donde la realidad difícilmente se llega a conocer, otra
dificultad con la evaluación basada en datos históricos es precisamente la credibilidad de los
datos proporcionados por un sistema de información con serias deficiencias estructurales.
este tipo de evaluación tampoco ha permitido aplicar recompensa y castigo ya que el
presupuesto cada año es asignado por igual entre aquellos que hicieron un esfuerzo por
mejorar y los que no lo hicieron, o más bien la figura “castigo” no existe únicamente existe
la recompensa.
11) La gobernabilidad en el sector se ha visto afectada por un creciente grado de
deshumanización en la prestación de servicios.
Este concepto es relativo ya que muchos de los trabajadores del sector hacen su mejor
esfuerzo laborando en condiciones inadecuadas y ante una creciente demanda lo cual es
digno de reconocer. Se refiere más que todo a las relaciones interpersonales como parte de
la calidad de la atención médica y en especial al trato hacia los pacientes. En general se
percibe una creciente deshumanización de la atención especialmente en los hospitales lo
cual ha hecho que la reforma parezca no tener “rostro humano” además de la deficiencia
sistemática de recursos humanos calificados, por la falta de contrataciones a su vez
condicionada por la falta de presupuesto, factores que crean ambientes laborales negativos
que desmotivan e indisponen al personal afectando la calidad de los servicios.
12) La gobernabilidad en el sector se ha visto afectada por deficiente protagonismo de la
sociedad civil.
- 100 -
Aunque se han hecho intentos importantes por lograr un mayor protagonismo de la sociedad
civil en las reformas de salud eje. FONAC, CONSALUD, AMHON, aún no se ha logrado
vincular de manera permanente y beligerante a la sociedad civil (SC), en el tema de salud.
Probablemente debido al poco poder de convocatoria del gobierno y a la falta de una
definición clara del rol que se espera juegue la SC en la reforma.
13) La gobernabilidad en el sector se ha visto afectada por injerencia de la cooperación
externa.
El grado de afectación que la cooperación externa ha tenido en la reforma bajo estudio ha
sido en dos sentidos: positivo y negativo.
Por ejemplo. Algunas agencias han asumido roles que no les corresponden ante la debilidad
que han encontrado en las instituciones del sector para conducir la reforma, esto ejerce una
influencia negativa en la misma ya que perpetua dicha debilidad y hasta la “legitima” en
otros casos, la cooperación externa ha mantenido la sostenibilidad sobre medidas de
reforma exitosas, tal es el caso de los nuevos modelos lo cual es positivo. Otro aspecto
positivo (a manera de ejemplo), podría ser la exigencia de planes con resultados tangibles a
las instituciones del sector al momento de asignar y ejecutar fondos, lo cual ha contribuido a
la petición y rendición de cuentas en base a resultados.
14) La gobernabilidad en el sector se ha visto afectada por falta de planes de mediano y
largo plazo y el desconocimiento de los ya existentes (Plan de Salud 2021, Plan Maestro
Nacional de Salud 1995-2010).
Hasta el momento no existe un plan nacional que este siendo utilizado como guía del sector
para el logro de resultados a mediano y largo plazos. Lo anterior además de ser
- 101 -
indispensable para la Presupuestacion plurianual permitiría la continuidad de las políticas de
un gobierno a otro. Los planes conocidos (Plan Maestro Nacional de Salud y Plan 2021)
formulados en ese sentido a pesar de haber sido elaborados con amplia participación no
han logrado el reconocimiento necesario. La concepción de un PLAN DE NACION y LA
VISION DE PAIS, inicio bien sin embargo, ya hay indicios de estar cayendo en la práctica de
la planificación tradicional de evaluar mecánicamente el logro de objetivos.
15) El conjunto de medidas (Acceso, departamentalización, nuevos modelos, etc.) que
podríamos identificar como reformas no han tenido la dirección ni la conducción necesarias
para lograr un mayor éxito, por lo que se vuelve imperativo buscar las condiciones que
conduzcan a una mayor gobernabilidad del sector fortaleciendo su rol rector, incorporando
de una manera más protagónica a la sociedad civil y fortaleciendo los diferentes procesos
administrativos y de gestión (planeación, Presupuestacion, toma de decisiones, rendición
de cuentas, transparencia, financiamiento, etc.) a fin de garantizar que dichas medidas se
conviertan en un verdadero proceso de reforma que nos acerque al logro de los Objetivos
del Milenio (ODM) y los Objetivos del Desarrollo Sostenible (ODS). Dicho en otras palabras
en Honduras ha existido un proceso de reforma “a medias” por fallas en uno de sus
elementos más importantes: La conducción. Y por obstáculos que a veces resultan
insalvables de gobernabilidad.
16) La forma como se toman las decisiones y como se realizan las negociaciones en el
sector han influenciado negativamente el proceso de reforma.
Del análisis realizado en el presente estudio se deduce que en el sector la toma de
decisiones se comparte con otros actores. Estos actores son gremios, sindicatos,
organizaciones políticas, medios de comunicación entre otros, sin embargo estos actores
- 102 -
por lo general no son considerados al momento de formular las políticas, dando lugar a la
generación de conflictos que entorpecen su aplicación y desarrollo.
17) ante la debilidad del gobierno y en especial de las instituciones del sector para conducir
la reforma, han surgido líderes locales que como los alcaldes municipales se han unido en
mancomunidades, para impulsar los nuevos modelos de gestión y de prestación de
servicios, sin embargo se han presentado serios problemas de sostenibilidad que amenazan
su desarrollo.
18) Es necesario definir hasta adonde se habrá de llegar con las medidas reformadoras en
términos de intencionalidad y dirección (para alejar el espectro de la privatización), ya que
en este momento pareciera que está claro donde comienzan pero no donde habrán de
terminar, tal es el caso de la Ley marco del Sistema de protección social y el nuevo modelo
de prestación de servicios de salud.
CAPITULO 6. ¿Hacia dónde vamos?
A continuación se plantean dos posibles escenarios de cara a la situación de crisis
que ha sido descrita en el presente trabajo. El primer escenario refleja una visión
optimista mientras que el segundo refleja una visión menos optimista (segundo
mejor). Se ha evitado describir un escenario pesimista porque no es el espíritu de
este trabajo promover que se continúe en las mismas prácticas o que se empeore la
situación sino avanzar hacia el sistema de salud que aspiramos todos los
hondureños.
- 103 -
6.1.- Escenario I: Elementos para un escenario a Futuro con
Superación de la crisis (Optimista).
Si los actores involucrados lograran superar las limitaciones y obstáculos a la
gobernabilidad identificados en este documento se podría llegar a tener el siguiente
escenario en el mediano plazo:
Un estado comprometido con los procesos de reforma del sector y lo demuestra de
diferentes maneras: a) Ha proclamado una política reformista que es el eje central
del quehacer del sector, que ha sido ampliamente discutida por los diferentes
protagonistas del sector en sendos diálogos (Nacional, alternativo) generando
propuestas incluyentes y debidamente consensuadas en respuesta a lo cual, la
cámara legislativa ha emitido un decreto aprobado por unanimidad que respalda su
implementación. b) Se han asignado los recursos financieros necesarios. c) Se han
creado las condiciones para que la reforma trascienda de una administración a otra.
El país desarrolla un nuevo proceso de reforma teniendo como marco procesos
previos entre los que destacan: La extensión de cobertura, la programación local, la
conducción y gerencia, sistemas locales de salud, el proceso de acceso la
reorganización de los servicios. Este proceso ha sido armonizado y consensuado
previamente en mesas técnicas con los sindicatos y gremios existiendo total apoyo al
mismo por lo que su éxito está garantizado.
La mortalidad infantil es menor de 17 por mil nacidos vivos, como promedio nacional
y por municipios oscila entre 15 y 32 por mil nacidos vivos. La mortalidad materna se
- 104 -
ha reducido sustancialmente (75 por cien mil nv.). En el panorama epidemiológico
prevalecen las enfermedades crónicas degenerativas, la violencia y en tercer lugar
las enfermedades transmisibles.
Existen políticas claras respecto a los alcances del estado en cuanto a la salud.
Prevalece la visión del estado y no la del gobierno de turno las medidas trascienden
los periodos de gobierno, existe continuidad y sostenimiento lo que hace que se
obtengan mejores resultados con respecto al abatimiento de la enfermedad y de
mejores condiciones de salud para la población.
Las asignaciones para las instituciones del sector están enmarcadas en un
presupuesto plurianual el cual a su vez está vinculado con un plan de mediano plazo
(MPMP).cada partida de los fondos asignados es ejecutada respondiendo a las
necesidades que han sido definidas en la política nacional de salud.
En el sector existen mecanismos de control para frenar la corrupción. Las compras
de insumos se realizan mediante un estricto proceso de adquisiciones con auditoria
social.
Las instituciones del sector se han fortalecido organizativa y estructuralmente con
una diferenciación más horizontal, que permite tramos de control cortos y una mejor
petición y rendición de cuentas a los mandos intermedios todo lo cual se ve reflejada
en sus organigramas. No existen vacíos de poder y las organizaciones gremiales y
sindicales son respetuosas de la autoridad.
Existen mecanismos efectivos de petición y rendición de cuentas estas incluyen
algunas de las siguientes modalidades: pago por producto, pago por resultados,
- 105 -
pago por capitación. Los entes legales gubernamentales encargados de aplicar
sanciones en base a ley se han fortalecido y los gremios y sindicatos ahora
defienden a sus afiliados de manera objetiva y no indiscriminadamente.
Las instituciones del sector realizan evaluaciones basadas en información confiable.
El porcentaje de sub. Registro de información se ha reducido al mínimo y se cuenta
con un sistema de información que funciona en tiempo real. Esto permite evaluar los
resultados obtenidos de manera oportuna, asignar los recursos de manera objetiva
premiando los aciertos o castigando los “desaciertos” de los tomadores de
decisiones a los diferentes niveles.
Las oficinas de Derechos Humanos se han abierto en todos los hospitales y regiones
departamentales del país, los pacientes y familiares de pacientes hacen pleno uso de
este recurso para denunciar actos de maltrato a los pacientes por parte de los
prestadores de servicios.
La Sociedad Civil ha asumido su protagonismo en lo referente al tema de la salud. El
CONSALUD (o una instancia similar), lidera el sector y existen contrapartes o filiales
en las diferentes regiones departamentales.
El sector define el tipo de cooperación que necesita basado en el Plan de mediano
Plazo y la incorpora en el presupuesto plurianual. Las agencias de cooperación
integran sus equipos técnicos de contraparte en las instituciones públicas, las cuales
conducen sus propios procesos.
Las instituciones del sector han fortalecido sus procesos de toma de decisiones y
negociación mediante la creación de un equipo técnico asesor-negociador que
- 106 -
trabaja conjuntamente con la sociedad civil (incluidos sindicatos gremios medios de
comunicación organizaciones políticas etc.) en la solución de conflictos.
A nivel local se ha fortalecido el liderazgo de las alcaldías (solas o en
Mancomunidades) en el campo de la salud por su apoyo a los nuevos modelos de
gestión. Las instituciones del sector trabajan de cerca con los alcaldes y demás
líderes locales en la conducción del proceso y en su expansión a otras
mancomunidades, con fondos de la cooperación externa y fondos de contraparte
nacional.
Después de haber llevado a cabo el proceso de reforma, el sector finalmente se
consolida y muestra un aceptable desempeño en el cuidado de la salud de los
hondureños. La departamentalización ha conducido a descentralizar
responsabilidades técnico financieras y ha eficientar las instituciones aunque las
políticas continúan emanando del nivel central. Los nuevos modelos de gestión y de
prestación de servicios se expandieron a todas las mancomunidades que lo
solicitaron y este proceso se vio auto-limitado por el agotamiento de los fondos de
cooperación para este fin y en la actualidad existe una "selección natural" que habrá
de definir cuales modelos continuaran. La Seguridad Social se ha expandido en el
sector contributivo mediante la contratación de proveedores de servicios calificados.
Con respecto a su rol asegurador ha logrado captar trabajadores por contrato, al
sector informal y a los receptores de remesas hasta en un 80%.
6.2.- Escenario II: Elementos para un escenario a Futuro
Con superación parcial de la crisis (Menos optimista).
- 107 -
De continuar “por inercia” sin verdaderos elementos que contribuyan a dinamizar las
reformas planteadas mejorar la gobernabilidad y a superar la crisis en el sector
salud, la visión o escenario que visualizamos en el mediano plazo es la siguiente:
Un sector consolidado llevando a término después de largos años las medidas
iniciadas (años 90’s), un proceso de descentralización con cierto grado de avance,
basado en nuevos modelos de gestión y prestación de servicios complementados
por una mayor eficiencia de las instituciones del sector especialmente la Secretaria
de Salud y el IHSS.
El país continua con el desarrollo de los procesos de reforma previos, sin embargo
ha hecho un “stand by” para consensuar con gremios y sindicatos la forma como
habrá de continuarse desarrollando. Los gremios y Sindicatos aglutinados en la
plataforma en defensa de la Salud y Educación están anuentes a apoyar el proceso.
La Mortalidad infantil es menor de 24 por mil nacidos vivos a nivel nacional y por
municipios oscila entre 20 y 38 por mil nacidos vivos.
La Mortalidad materna se ha reducido (a 85 por cien mil nv) y en el panorama
epidemiológico persisten las enfermedades infecciosas (sobre todo las transmitidas
por vectores, tuberculosis e IRAS) combinadas con enfermedades crónico
degenerativas y violencia.
El Gobierno se ha comprometido con el sector salud y con la sociedad civil (incluidos
partidos políticos) a definir los lineamientos políticos que habrán de conducir la
reforma del sector. Se propone un cambio intencionado y sostenido también se han
- 108 -
involucrado a los niveles departamentales, locales así como a la cooperación
externa.
Las asignaciones para las instituciones del sector siguen enmarcadas en planes
operativos anuales por institución, sin embargo se está desarrollando un proceso
para la estructuración de un plan de mediano plazo y un presupuesto sectorial
plurianual. El Plan de Nación aún está en proceso de consolidación a nivel nacional.
En el sector existen mecanismos de control para frenar la corrupción en la compra de
medicamentos. La sociedad civil en los diferentes niveles lucha por ejercer acciones
de auditoría social en la adquisición de dicho insumo.
Las instituciones del sector han iniciado un proceso de desarrollo organizacional a
los diferentes niveles han modificado las bases de los concursos para optar a cargos
administrativos incorporando mejores incentivos y se realiza una medición continua
del desempeño de los directivos por parte de las oficinas de recursos humanos
institucionales.
Los mecanismos efectivos de petición y rendición de cuentas funcionan en los
nuevos modelos de gestión. Existe un proceso para desarrollar dichos mecanismos
en el sistema tradicional de gestión involucrando al menos 10 de las 20 regiones
departamentales existentes.
Las instituciones del sector realizan evaluaciones basadas en información confiable
en un 60 %. Esta información proviene de algunos programas que han sido
actualizados, sin embargo aún existen programas en los cuales se continua
utilizando datos históricos no confiables para la evaluación.
- 109 -
Las oficinas de Derechos Humanos se han abierto en los principales hospitales
(Hospital Escuela, Hospital de especialidades del IHSS, Mario Catarino Rivas,
Hospital Atlántida, Hospital del sur, Hospital de Occidente) y regiones
departamentales del país (Regiones metropolitanas, cortes, copan, Choluteca,
Danli.)
La sociedad civil ha asumido su protagonismo en lo referente al tema de la salud. El
FONAC (o un ente similar) y la Mesa Sectorial lideran el proceso.
El Sector está en proceso de definir el tipo de cooperación requerido lo cual será
posible una vez que se haya formulado el Plan de Mediano Plazo (MPMP). Las
agencias de cooperación brindan apoyo técnico para el logro de este objetivo.
Las instituciones del sector han fortalecido sus procesos de toma de decisiones y
negociación mediante la creación de un equipo técnico asesor-negociador. La
sociedad civil ha sido convocada a participar y analiza la forma de incorporarse.
Las instituciones del sector junto a líderes locales luchan por hacer prevalecer el
funcionamiento de los nuevos modelos de gestión y de prestación de servicios ya
iniciados. La meta es consolidar esta etapa para posteriormente planificar la
expansión del proceso. La cooperación externa está a la expectativa para apoyar
técnica y financieramente.
El proceso de reforma aun no finaliza se han obtenido buenos resultados con
respecto a la descentralización de responsabilidades técnico financieras sin embargo
estas no se han concretado. Los nuevos modelos de gestión y de prestación de
servicios enfrentan problemas de oposición por parte de sindicatos y gremios sin
- 110 -
embargo existe consenso en su forma de funcionamiento y únicamente persiste la
exigencia por parte de los gremios de garantizar estabilidad laboral y evitar la
privatización en algunos de estos modelos. La Seguridad social se ha expandido en
el sector contributivo pero se ha visto frenada por la falta de proveedores calificados.
Con respecto a su rol asegurador ha logrado captar a los trabajadores temporales, al
sector informal y a los receptores de remesas hasta en un 40%.
6.3.- Desafíos y Recomendaciones.
Hemos llamado a este apartado “Desafíos y recomendaciones” porque no podríamos
atrevernos a hacer solamente las recomendaciones sin señalar antes los grandes
desafíos a vencer para poder llegar a lograr los cambios deseados.
Aunque como aclaramos al comienzo de esta publicación no se trata de dar “recetas
de cocina” si podemos orientar el curso de las acciones a seguir, producto del
análisis realizado las mismas se tienen que dar en tres campos: Reformas,
Gobernabilidad y Escenarios futuros.
En el campo de las reformas hemos establecido que no ha existido un proceso de
reforma como tal, sin embargo la situación de salud ha mejorado a través de los
años en parte a los intentos de reforma exitosos, los cuales hay que rescatar
contextualizar y proponer de cara a la realidad actual ej. La descentralización de los
servicios, el acceso a los servicios, los modelos de gestión, la reorganización del
sistema de salud (diferente a la propuesta en el Decreto PCM 026), etc.
En términos de Gobernabilidad es posiblemente donde se den los mayores desafíos
puesto que se trata de neutralizar aquellos aspectos que impiden el crecimiento de
- 111 -
las reformas modificando políticas, Decretos, reglamentos, exigiendo la transparencia
minimizando la corrupción, etc. Los escenarios a futuro dependerán del éxito de las
medidas anteriores porque de nada servirá rescatar las experiencias exitosas si no
se neutralizan los problemas de gobernabilidad total o parcialmente lo que
determinara su factibilidad. A manera de resumen presentamos un esquema grafico
(Ver gráfico 23) que articula estos planteamientos y que “de un vistazo” refleja los
alcances del presente trabajo.
Grafico 23.-
SALUD EN CRISIS.
RESUMEN GRAFICO
Rescatar Intentos de Neutralizar problemas Desarrollar postulados

Reforma Exitosos de gobernabilidad factibles (escenarios)
- 112 -
CAPITULO 7. ¿Cómo orientar la toma de decisiones para salir de la
crisis?
7.1.- Indicadores de transparencia.
7.2.- Indicadores de Rendición de Cuentas.
Con el propósito de orientar a los tomadores de decisiones se presentan dos tipos de
indicadores: de transparencia y de cumplimiento o rendición de cuentas.
Los primeros orientaran para saber si las decisiones tomadas están libres de
corrupción y los segundos sobre el grado de compromiso en la consecución de las
metas, de tal manera que se garantice que se transita con honestidad por el camino
correcto.
7.1. Indicadores de transparencia
Porcentaje de Recursos financieros nacionales y extranjeros ejecutados en apoyo a
la reforma.
Grado de Participación de la sociedad civil (alto, medio, bajo) en la definición de los
lineamientos de política que habrán de conducir la reforma en salud
Número de acusaciones por corrupción en el sector por parte de la fiscalía general
de la República.
Comités Locales de Auditoria Social organizados y funcionando.

- 113 -
Reducción del número de impugnaciones al proceso de licitación de medicamentos.
Número de denuncias de maltrato en Hospitales recibidas por las oficinas de
Derechos Humanos.
Publicación anual del monto y naturaleza de los fondos destinados a apoyar el
proceso de expansión de los nuevos modelos
Publicación de Informe anual del manejo de fondos descentralizados ante la sociedad
civil.
Informe anual sobre el Destino de fondos derivados de la expansión de la Seguridad
Social.
7.2.- Indicadores de Rendición de Cuentas.
Porcentaje de descentralización. Medido a través del número de departamentos con
funciones reales descentralizadas (planeación, Presupuestacion, ejecución,
supervisión monitoria y evaluación) sobre el total de regiones departamentales del
país.
- 114 -
Porcentaje de municipios con nuevos modelos de gestión
Porcentaje de Municipios con nuevos modelos de prestación de servicios.
Porcentaje de ejecución presupuestaria mayor del 80 %.
Porcentaje de desabastecimiento del cuadro básico de medicamentos en los
diferentes hospitales del país.
Tiempo de reabastecimiento de medicamentos a nivel central y departamental
(Medido en días laborables)
Tiempo promedio de distribución de medicamentos a nivel nacional
(Medido en días laborables)
Porcentaje de Instituciones del sector con organigrama actualizado y funcional.
Porcentaje de instituciones del sector con un proceso de Desarrollo organizacional
concluido o en curso.
- 115 -
Porcentaje de oficinas de Recursos Humanos con procesos de medición de
desempeño.
Porcentaje de direcciones departamentales que asignan recursos basados en los
resultados de la evaluación por productos, resultados o capitación.
Creación del comité técnico asesor negociador.
Mortalidad infantil.
Mortalidad materna.
Porcentaje de ejecución presupuestaria.
Porcentaje de población atendida por la asistencia publica
Porcentaje de población atendida por la seguridad social
Porcentaje de población atendida por los nuevos modelos
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Impreso en México. Febrero del 2013.
- 121 -
ACERCA DEL AUTOR……El Dr. VICTOR MANUEL MELENDEZ COLINDRES M.P.H.

M.SC. médico y ejecutivo de salud con más de 30 años de experiencia laboral
tanto dentro del sistema estatal de salud así como consultor independiente, a lo
largo de los cuales ha desarrollado su interés en aspectos tales como la Reforma
de los Sistemas de Salud y la descentralización, los sistemas de información en
salud, la acreditación de hospitales y los programas de garantía de calidad, la
construcción y rehabilitación de hospitales, la administración en salud y el
desarrollo de recursos humanos.
Como Coordinador a nivel nacional ha impulsado y llevado a feliz término

importantes proyectos como ser El Plan Maestro Nacional de Salud 1995-2010
patrocinado por el Gobierno de Japón través de JICA (Japan International
Cooperation Agency) a un costo de 2.7 millones de dólares, el Proyecto de
Fortalecimiento de la Salud Reproductiva en la Región Sanitaria # 7 (PROSARE
7) a un costo de siete millones de dólares también con la cooperación japonesa y
los Proyectos Sector Salud II y de Reconstrucción de USAID a un costo de más de cincuenta millones de
dólares .
El Dr. Meléndez completó su formación médica en la Universidad Nacional Autónoma de Honduras. Se

desempeñó como Director del Hospital Manuel De Jesús Subirana de Yoro, y como Jefe de Área de San
Pedro Sula (la segunda más grande del país) En 1986 egreso del programa de Maestría en Salud Publica de
la Escuela de Salud Pública de México y posteriormente 1988, del programa de educación avanzada de
servicios de salud (PROASSA-MEXICO) obteniendo el Grado de Maestro en Ciencias en Organización y
Dirección de Sistemas de Atención a la Salud.
Su vida profesional se ha desarrollado muy ligada a la Secretaria de Salud de Honduras donde ha

desempeñado diferentes cargos destacándose la labor desempeñada como Jefe de la División de
Hospitales (1990-1997) y posteriormente como Vice Ministro de salud en Redes de Servicios (1998-2002)
sin abandonar la práctica clínica de la medicina desempeñándose como médico asistencial en el Centro de
Salud Dr. Alonzo Suazo de Tegucigalpa por espacio de 14 años.
En la iniciativa privada ha fundado dos empresas en el área de la salud una destinada a realizar
consultorías (Excetec S de R.L.) y la otra destinada a la búsqueda de alternativas de financiamiento para
grandes núcleos de población.(SIAMEDIC S de R.L.).
Se desempeñó como Director Administrativo del Centro de Cáncer “EMMA ROMERO DE CALLEJAS”
(2002-2006) y como Director General del Centro de Estudios y Control de Contaminantes (CESCCO 2010-
2015) de la Secretaria de Recursos Naturales y Ambiente (SERNA). Actualmente labora como docente de
la Facultad de Post grados de la Universidad Tecnológica Centroamericana (Unitec).
Otras publicaciones del autor son “HOSPITALES EN CRISIS” (1993. Organización panamericana de la
Salud), y el poemario “MANUELITA. BIOGRAFIA EN VERSO” (En proceso de publicación).
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¡SALUD EN CRISIS!

…Análisis de Reformas y gobernabilidad del sector en Honduras.

del sistema de salud de los hondureños”.

Dr. Victor Manuel Meléndez Colindres.

“El Exceso de democracia es la principal causa de

Al Creador del Universo por permitirme concretar estas

ideas haciendo uso de su mayor legado: La razón.

A mi esposa Mary, a mis hijos Gina y Víctor con amor y

A mis padres (QDDG) hermanos y parientes.

A mis amigos, compañeros y alumnos.

En Honduras en el ámbito de la salud ha existido el propósito de desarrollar un sistema

ordenado y coherente, de acuerdo con la realidad nacional.

Se ha logrado sectorizar dicho sistema y ha habido momentos de progreso que

lamentablemente no han sido perdurables debido a la falta de continuidad de los

procesos. Es posible que la debilidad más significativa radique en la falta de continuidad

y consolidación de la Secretaria de Salud en el rol de rectoría del sector. Un segundo

elemento es el haber tratado de acaparar el manejo de la atención en salud que debió

dejarlo en otra fuente de prestación de servicios.

Como consecuencia de estas circunstancias el sistema de salud ha tenido momentos de

incertidumbre y débil conducción que lo ha hecho vulnerable, distorsionado y

desarticulado, provocando una falta de credibilidad por parte de la ciudadanía por su

débil rendición de cuentas a la sociedad hondureña.

La articulación de la red ha desaparecido como tal, aunque su personal, instalaciones e

potencial de esta importante parte de la estructura sanitaria esta subutilizada y se

desperdicia gran cantidad de servicios que deberían generarse en un sistema funcional

y ordenado e integrado. Los centros de mayor complejidad se saturan con problemas

que debieron ser resueltos en un nivel inferior. Su personal resulta insuficiente y

frecuentemente pierde la objetividad ante problemas que ameritan una atención y

resolución priorizada. Los insumos médicos y farmacéuticos, la capacidad diagnostica,

así como la ocupación de espacios para hospitalización se vuelven insuficientes, como

se evidencia en los servicios de apoyo diagnóstico y largas listas de espera en los

obtener exámenes comprar medicamentos y otros insumos que no existen en el sistema,

aumentando el costo social de prestación de servicios e incrementando el gasto en salud

en los sistemas gubernamentales y de previsión social debe ser responsabilidad

exclusiva de estas instituciones y que de acuerdo con lo establecido significa el 85% de

costo, es en la realidad pagado en un 58% por el propio paciente.

estructuras rescatables, corregir las debilidades existentes y normalizar el sistema.

El Doctor Víctor Manuel Meléndez Colindres, un conocedor de la problemática de salud

de nuestro país, gracias a su amplia experiencia administrativa, obtenida a través de sus

estudios de especialización en Educación Avanzada de Servicios de Salud y su Maestría

profesional, en que ha ocupado posiciones medico administrativas, como medico

asistencial, Director de Hospital, Jefe de área Sanitaria, Jefe de la División de Hospitales

y como Vice Ministro de Salud en Redes de Servicios; está presentando a la comunidad

médica trabajadores de la salud y sociedad en general, un análisis de la gobernabilidad

visionarios, así como momentos de enlentecimiento, estancamiento y a veces retroceso

trayectoria, la responsabilidad de nuestros gobiernos, los gremios profesionales y

sindicales y desde luego el impacto de las diversas calamidades naturales que

periódicamente impactan en nuestro ambiente, deteriorando adicionalmente nuestra

Dentro de su análisis se pregunta ¿Hacia dónde vamos? y plantea desafíos y presenta

recomendaciones y orientaciones en la toma de decisiones para poder ofrecer a la

hondureñidad soluciones de impacto transformador.

diversos momentos en la evolución de la salud de nuestro país, deben evitar la frecuente

tentación de no estudiar e ignorar lo precedente; de pensar que nunca se ha hecho nada

Dr. Plutarco Castellanos.

CAPITULO 1. La crisis actual.

1.1.-Breve descripción del sistema de salud Hondureño. 12.

1.2. Las adecuaciones del sector en respuesta a la crisis:

El caso del Huracán Mitch. 21

CAPITULO 2. Trayectoria de las reformas en respuesta a la crisis. 24

2.1.- ¿De dónde venimos? Trayectoria de las principales

Reformas. Los intentos de Reforma para superar la crisis.

2.2.-La Modernización del estado 1990. 26

2.2.1.- El proceso Nacional de Acceso a los servicios de salud. 1994