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______________, 28 de noviembre de 2.

022

NOTA DE PROPIETARIO

REF. ______________

El que suscribe, _______________________________ en su

carácter de propietario del inmueble de uso familiar, ubicado en calle

______________ número ________ del distrito de _______________, y

sobre el que se tramita un ___________________________ y para el

RELEVO SANITARIO, manifiesto que asumo la responsabilidad de la “NO”

COLOCACIÓN de un desborde de agua directo a LM. según lo que se

desprende de las observaciones surgidas en fecha __________________

al plano sanitario presentado oportunamente.

Sin otro particular, lo salud atentamente.

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