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  • Manual Cognitivo Comportamental de Niños y Adolescentes - 313-338 PDF

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    GEOVANNA ESTEFANIA NARVAEZ PILLAGA
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    MANUAL COGNITIVO COMPORTAMENTAL DE NIÑOS Y ADOLESCENTES -313-338.pdf

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    CAPITULO 9 TRASTORNO POR ESTRES POSTRAUMATICO EN NINOS Y ADOLESCENTES EXPUESTOS A TRAUMA Angela Moreland Begle, Michael A, de Arellano, Rochelle E Hanson, Esther Deblinger duccién Existe una alta prevalencia de nifios y adolescentes que sufien por exposicién a una imizacion interpersonal, que freeuentemente genera corn por Es Postraumatico (TEPT), EI TEPT se manifiesta en un yango de sintomas como re experimentacion del incidente, evtaci6n de los recuerdos del trauma y entumecimiento jo un incremento del umbral de aetivacién emocional a embotamiento psicol6gieo, que beasionan un deterior clinicamente signticaivo en el nie o adolescent por al menos ‘un mes (DSM-IV-TR; American Psychological Association, 2000), Debi a estas conse- ‘uencias tan perjudiciales es imperativo que les nifios y adolescents rect una adecua- cevaluacion y tratamiento para los sintomas del TEPT luego de haber sido expuestos lun trauma. La Terapia Cognitiva Comportamental Focalizada en el Trauma (FOC-FT Gohen, Mannarino, y Deblinger, 2006) es el abordaje estandar (gold siandard) para el (ratamiento del TEPTy ots sintomas en la salud mental relacionados con el trauma, ya fe cuenta con una extensa evidlencia empirica acerca le su efectividad en la reduccin tomatolégica relacionada con el trauma luego de una victimizaeidn juvenil (Cohen, Debiinges, Mannarino y Steer, 2004; Coen y Mannarino, 1996, 19984; Deblinget, Li Stect, 1996; Deblinger, Stauffer y Steer, 2001). TCC-FI es un modelo de trate ‘iento flexible que puede ser utlizado en familias de diversos contextos culturales. ntomas del Ese capitulo resume la prevalencia de la exposici6n al trauma y TEPT en nis y ado fescentes, yrealiza una descripcion dle los procedimientos de evaluacion y tratamiento ‘uilizando TCC-FT. Se revsa especialmente la literatura actual en; vietimizacidn juvenl, ‘TEP, evaluacion de exposicion al trauma, y TCC-FT como un modelo de Dasado en la evidencia. Adicionalmemt, se desarrolla un caso clinico ejemplificandlo la Uilzacion de ‘TCC-FT con un nino que sufresintomas de TEPT luego de haber sido ex ‘uesto aun evento traumético para ilustrar eéino la TOC-FT puede ser urilizada efecti- 311 ‘Angola Moveland Bogle, Michael A. do Arellano, Rechale F. Hanson, Esther Dablinger ‘vamente con nifios de diversos contextos eulturales. En general, el presente capita, como un recurso prictico para individuos de distintos contextos,ineluyendo pacient linicos e investigadoves Antecedentes y prevalencia de exposicién a traumas Datos de dlistintas fuentes indican una prevalencia alta y un canto alarmante é vietimizacion interpersonal violenta en ninos y adatescentes,inchuyendo el abuso o que sexual yo lsico, y l ser testigos de violencia domestica o violencia en la comuni (Grill, Fiorentino y Grant, 2001; Finkelhor, Ormrod, Turner y Hamby, 2005; Kilpat ec al,, 2008; Saunders, 2008; Thomas, Leicht, Hughes, Madigan y Dowell, 2008, U Department of Health and Human Services, 2006), Numerosos estudios recientes representatividad nacional han indieado que un niimero signitieativo de adolescent ‘experimentado vietimizacion interpersonal, ya que ls tasas son entre e14,5%y el 6 dependiendo del tipo de vietimizacién (Finkelhor, ‘Turner, Ormrod, Hamby y dos reportaton que habfan tenido al menos un ipo de victimizaci6n. Extrapolandod del conso de EE. UU., esto indica que existe una estimaci6n de 1,8 millones de centre 12y 17 afos de edad en los Estados Unidos que han experimentado alg tip vieimiracin de violencia interpersonal (Kilpatrick etal, 2000), Mikplesesudiox que imvolucrna n ion a alg tipo de viimisan amen la proba vitimizacin (Bev, 2000; Cox, Kotch y Everson, 2003; Hanson et al 2008. FO io, fos resultados de una nuestra con representatividd nacional de 4023 aoe Estados Unidos (de enie 12 y 17 as de eda) indicaron que aproxinad S06 lifes kabiansidovcinizadoxen una ok oc que el 47% deo talfan sido vcizadox en mplsccasiones (sto ex ao tae io, Yl sexi) Sanders, 2003; Stevens, Rugeo,Kiptric, Resnick y Sunder, 2008) reultador de otra muiesta con epresetatvidad scion de 2.090 joven en os dor Unidos indcaron qu e714 portal menos un inidente de veiniacin di cl pedo sic con un promedia dee incidenes parade repotds a 0 il participant (Finkelor et a, 2008) Sumado a es sas tans de prevalnca en joven, varios estos estan xpi puede variar dentro de ls dsintos grupos cltrals dels Estados Ui For ejemplo, os eta dela Encuesta Nacional de Adolescents (mencona ormente) mstraton que ls ass de jvees qu habia sid testgo de vile «ques seals ios, y abuso fico eran ns alas en Aftamercanosy Latins i Cauelsicosno-hispanos (Crouch, Hanson, Sounders, Kilpatick y Resch, 2000 -312- “Tastorno por estés postraumtco en nifios yacdolescantse expuostos a vauma ilo eciente que compara los datos de dos muestras con represcntatvidad naci adolescentes (Encuesta Nacional de Adolescentes cle 1995 y 2005), os joven Latinos -Afioamericanos(16,4%, 14,9) tenfan mayor probabilidad de reportar nalgadas lesivas astigos lsicos busivos por parte de un euidadlor comparado con sus pares cacisieos Arispanos (11%) (Havekins et al, bajo tevisi6n), De acuerdo con la informacion del ema de Datos Nacionales de Abuso y Negligencia en. Nifios del 2005, los jovenes \mericanos (14,0%) y asitico-americanos (16,55) tuvieron tasas mas altas de abuso co que los jovenes latinos (10,35) y cauedsicos (10.3%) (US DHHS, Administration on ren, Youth, and Families, 2007). Asimismo, fa Titeratura ha encontrado que Ins casas vitimizacion tienden a ser masaltas en poblaciones de inmigr Estados Unidos (US DITHS, 2001), es, como los latinos, GConsecuencias de la victimizacién en jévenes 1 alta incidencia de la vietimizacién interpersonal en niifos y adolescentes es es almente alarmante debido al hecho de que la vietimizacion aumenta el rieygo de tun amplio rango de dificultades emocionales,cognitivas y lisicas, a corte y largo lazo (Aber, Allen, Carlson y Giechett, 1989; Dubowitz, Pitts y Black, 2004; Fgeland, es y Appleyard, 2002). Consistentemente, los estudios indican que la exposicin a violencia aumenta el riesgo de padecer problemas de salud fisica (Kendall-Tacket, ), pobre desemperio escolar, uso y dependeneia de sustancias (Dube, Anda, Felt als y Croft, 2002; Kilpatrick et a., 2000; Widom, White, Gzaja y Marmorstein, 17), deficits neurologicos (Anda, Feit, Bremner; Walker, Whitfield, Perry, Dube y Gi 2006; National Scientific Council on the Developing Child, 2005), y detincuencia larlow, 19; Thomas et al, 2003; Widom y Maxfield, 2001). La exposicién a situa- nes traumiticas en jOvenes ha sido relacionada eon problemas psicolégices mayotes mio el TEPT'y comorbilidad con depresién y otros trastornios menales (Fletcher, 2009; patrick etal, 2000; Kilpatrick, Ruggievo et al, 2003; Wider, Dumont, y Czaja, 2007). Tstas difcultades afectan negauvamente ef desarrollo normal del nif y generalmente ‘ienet' un impacto perdurable en su funcionamiento, que puede generar Imalestar en a adultez (Beitchman et a, 1999; Briere y Elliot, 190M; Polunsyy Follete, 1995; Saunders eta, 191). Los estudios ambign sugieren que lis eonsecuencas en la “ctimizacion juvenil relacionadas con la violencia pueden variar en los distntos grupos ‘ulturales de fos Estados Unidos TEPT en jévenes traumatizados ‘Mientras que algunos nitos son capaces de superar los sintomas luego de haber sido expuestos a un crauma con o sin tratamiento, existe un alto porcentaje de jovenes que sulen de un diagnéstico completo o parcial de TEPT. Especialmente luego de la expo -313- ‘Angela Moreiand Bagle, Micha! A, de Arelano, Rochele F: Hanson, Esther Debingar sicién a un evento traumttieo (por ejemplo, abuso Fisico 0 sexual, haber presencia cia, amenazas.o muerte), esos jovenes expevimentan un rango de sintomas cong 1a re-experimentacion del evento de vieimizacin, evitacin de los estinaulos as al trauma, entumecimiento yo incremento del umbral de activacién emocionsl (am De acuerdo con el DSM-IVTR, el nino debe mostrar sentimientos de “viedo inte desesperanza u horror" que causan malestar 0 deterioroclinicamente signicstivo po ‘menos un mes para cumplir con el erterio de TEPT (American Psychiatie Asso 2000). Sin embargo, existe un vasto mimero de nifios que suften las eonsecuenci gativas del abuso y sintomas de TEPT sin cumplir completamente con los crterios d hnostieos. Los resultados de estdios epidemioldgieos han indlicado que, a pes aproximadamente la miad de jovenes de los Estados Unidos han sultido por lo ‘de una forma de victimizacién (Kilpatrick eta, 2000), solo el 6,25 de niios y el Ly de nia expuestas a sitnaciones traumdticas cumplen con los cvterios diagndxtie TEPT a los seis meses (Kilpatrick, Acierno, etal, 2003; Kilpatrick, Saunders y Si 2003; Kilpatrick, Ruggiero, etal, 2003). Debido a que los sintomas de TEPT ps evar a resultados perjudicales mas allé de tener un diagndstico completo o pate imporiante focalizarse en ls dos cateyorfas de nitos, Las tas ce TEPT fuevon mas altas en aquellos jovenes de {que la prevalencia fue de 7,3% para aquellos que reportaron su etnia como blanca, 1 afroamericanosinegros, 11,0% hispanos, 7,1% indios amerieanos © americanos ma 1 6.5% asticos (Acierno et al., 2000; Crouch et al., 2000; Kilparick ea, 2000) ‘resultados fueron consistentes con otros estos indicando que la pertenencia at ‘pocultural puede inlur en el desarrollo del TEPT en los jvenes, reportande ts alias de TEPT en poblaciones latinas (Norris, Pell, Ibanee y Murphy, 2001), ‘de la alta prevalencia de sintomas de TEPY; los investigadores han demoscrado qu sintomas de TEFT persisten por un tiempo mayor en jévenes afroamericanos y Mas precisamente, Nugent y colegas (2009) investigavon la evolueidn de los sino TEPY en nifios de entre Ty 18 anos de edad en wo periodo de-40 meses. Los ve indicaron una tendencia significatva a la persisteneia de los sintomas mas alld rdo de seguimiento para los jovenes no caucisicos (OR = 0.51, 0.26-1.00), 'ma tendencia no fe signiicativa en los jovenes caucsicos no hispanos que rep TTEPT al momento de la primera evaluacién, Se reportaron vesultados silanes estudio longitudinal que investig6 si la ideniificacién cultural predecta la pe de los sintomas de TEPT en nifios luego de la exposicion al Huracén Andrés Silverman, Wasserstein, 1998), ‘Se han realizado estudios comparativos en diversos paises con el fin de e presencia de TEFT en poblaciones de jévenes inmigrantes o vefugiados latin hos expuestos a trauma sobrevivientes de situaciones de desastre. En estu 314 ‘Trastorno por estrés postaumiice an nfs y adlesoontas expuectos a trauma sxenes chiledos y argentinos expuestos a trauma (por ejemplo, viesimas de tort, fngiacls) se han hallado sintomas consistentes con el diagnéstico de TEPT (Alc, 0; Cohn, Danielson, Holzer, Koch, Severin, Thorgersen y Aulund, 1985) De lar un estulio que incluia nifios salvadorenos y nicaragienses expuestos a situacio- traumaticas ha mostrado que 1/3 de la muestra cumplia eriterios diagnostcos de stos estudios, revisados junto a investigaciones acerca de jévenes inmigrantes {nos resdentes en los Estados Unidos, suyieren que la exposicidn a trauma por causes jas, guerra, desastres naturales, waumas ocasionados por In inmigracién y otros nos experimentados por jvenes latinos, los expone a un riesgo mayor de sufi se- relacionadas con el trauma, ineluyendo el TEPT. Desafortunadamente, ademds de reportartasas mas altas le TEPT; los nifios de po ciones latinas residentes en Tos Estados Unidos tenden a recibir menos prestaciones salud mental orientadas los sintomas relacionados con el trauma. Mas precisamen- los servicios dirigidos a las jddades que viven 1 condiciones menos prvilegiadas, donde tienden a vesidir muchas familias de inmi- anes latinos, y las vietimas que no aeceden a las prestaciones usualmente “caen entre grietas’y reciben pocos 0 ninguno de Tos servicios necesarios (Sifferd, 1998). Adicio- yalmente as familias lai nunidades enfrentan miiltiples barreras cuando ta de acceder a intervenciones en salud mental, como la poca Muidez con el idioma inglés [a falta de conoimiento acerca de los servicios disponibles imitados servicios fetimas, desconlianza en las agencias gubernamentales barreras logstcas. Lo latinos estan tres veces mas expuestos a la probabifidad ce care- o contar con poca cobertura méélica (US DHHS, 2001), haciendo que sea mas df a ellos cceder a los servicios que necesitan. Adem, a mayoria de los tratamientos talizados ban sido desarvollades y probados con familias no pertenecientes a las xo adecuados a ka teadicion culeural y jimas son menos aecesibles en cont es 0s dle opciones de evahuacién y tratamiento apropiados y accesibles ara una ampli variedacl de grupos cultures. Debido a las consecuencias perjudiciales del TEPT, es esencial lograr una evaluacién fadecuada y exhaustiva de la exposicion a traumas y el historial de salud mental pars cre far efectiamente alos jvenes que han sido expuestos a traumavs. Obtener una adec- da evaluacion permite alos investigadores y clinics: (a) recabar informacion aoerca de ~318- ‘Angela Moreland Bogle, Michaal A, do Avollano, Rochas F: Hanson, Esthor Dabingor 1a exposicin a mtiples waumas yo ve vietimizaciones; (>) implementael tatam "pidamente, ya que es importante completa el mismo para lograt la reduccion sig ‘mates y posible prevencién del TEI; (¢) identifica los sfwtomas que generan rmalestar para wtlzalos cn ha ormulacion y planiicaion del eatanaien liagustcos previos y comérbides que pudieran ine en el riesgo de padecer {@ ientitica factors anbientales o conubuyentesasociados al wauma para abort efectvamente e () identficarrecordatorios y disparadores del trauma (Caton y 9 ‘ion, 2008), De esta manera, obtener una evauaci te permite al elinico formula planes de tratamiento espetics yefectvos que px sua a trap, as como beneficiar al no investigando los sintomasycomelatoag encuentran ipicamente en los ufos raumatizados. Adem de conduc nae intensva desde el comenzo, es esencal para los dens incorporar la evaluacion pa ica de sintomas ato largo del tratamiento, con el propésto de monitorearel prog de ser necesavo,revisa la paniicacion (Saunders, Berliner y Hanson, 2004), Debido a que los sintomas del TEPT se pueden presentar de mantras muy dh en cada nifio, tanto en si manifestacion (ej: presentar sfntomas depresivos junto e ‘TEPT) como en sus earacteristica (recuerdos del evento, respuestas a su revelaciy importante examinar mcitiples fctores durante el proceso deevaluacién. Algunosd aunque no todos, son: las caraetersticas del evento aumatieo () severidad, cron €l desarrollo de los sintomas (¢): inicio de la sintomatologi, curso), comorbid abuso de sustancias, quejassomaticas),y condiciones acwales del ambiente (ej: seg ‘del hogar y del vecindario). La investigacién en procedimientos de evalua bind {que los méxodos multnformantes (ej: mio, padres, docentes) y multimodales( vistas estructuradas, autoreportes, medidas y escalas de evaluacin de Tos sintomas mas efectivos para obtener informaci6n precisa (ej: AACAR, 1998; Briere, 1990; R Earls, 1987; Saunders eal, 2004). Para obtener una evaluacion exhaustiva del importante indluir una combinacién dle entrevistas estructura y no estructura ‘medidas obvenidas a partir de autoreportes de los sntomnas del = ees Entrevistselinicas wo sstructuradasyetrucuradas, Los clinicos usualmente evan a centrevistas no estructuradas durante ef proceso incial de admisi6n, com fain recabar informacién general sobre el contexto del no y su familia (esto es, meclco, social y educacional), asf como detalles especificos cerca det evento ta parte de obtener detalles espectficos de la experiencia raumstiea, ste método alos clinicos evaluar las caracteristicas que contextualizan el evento y Tos si Gonaclos. Maltiplesinvestigadores han demostrado la importancia de utilizar pre crientadas a eamportamientos especificos cuando se obtiene informacién acered vietimizacin y las experiencias relacionadas. Por ejemplo, en higar de pregunta sido abusaclo sexualmente alguna vez?", es mas efectivo preguntar por compor geese esa ees -316~ es “Tastora per asrés postraumdtico en rinos y adclascentes expuetoe a trauma ‘especilicos vinculados @ un posible abuso, como por ejemplo: “eHa puesto un hombre initio su parte sexual privada (o intima) dentro de la wya, dentro de a parte taser, 0 dentro de tu boca cuando tu no querias que lo hiciera?, “ZAlguna persona, sea hombie ‘o mujer, alguna vez ha puesto sus dedos u objetos dentro de tus partes sexuales privadas ‘oadentro de tw parte trasera cuando no has queride que lo hieiera®™ 0 "2Alguna per= son, sea hombre o mujer, alguna ver ha tocado tus partes sexuales privadas cuando no thas querido que lo hiciera?” (Kilpatrick et al, 2008). sto es eseneial didlo a que las reguinas sobre conuctas espectlicas tienden a obtener tasas mis altas de reportes de nusoftranma porque eliminan la necesidad, por parte de un intviduo, cle incerpretar el ‘evento como traumitico 0 definirlo por sf mismo come abuso, La mayorta de las entrevista estructutadas o semi estructuradas han sida dise- ‘adas para evaluar un amplio rango de desordenes psicologicos, con algunas secciones expecifcas dedicadas ala evaluacién del ‘TEP’ y sus sintomas relacionados, Sitven para fobiener in cuadro general del fancionamiento integral del nino y pueden ser beneti- ciosas para entender la variedad de sintomas que los nios a menudo presentan, La En- tnevista Diagnéstca para Nitos y AdolescentesVersién Revisada (DICA; Reich, Leacock y Shianfield, 1994) y el Inventario Kiddie de Trastornos Afectivos y Bsquizarenia para Ninos en Edad Kscolar- Versién Presente y Curso de Vida (K-SADS-PL; Kaufman etal, 1907) son las entrevistas semi-estructuradas mas comiinmente wtilizadas eon nifios en fades entre 6y 17 afos; ambas estén basadas en los crterios del DSM-IIER y el DSM-IV Yyproveen un medio para evaluar una variedad de diagndsticos comunesa lo largo de la niner y adolescencia. La DICA ha demostrado una buena fiabilidad y validec (Reich, 2000) contiene una sub-escala de TEPT que se basa en un evento traumatieoieemtilicado por el nifio, Espect- Ficamente, tanto Ios padres como ef nifio proveen informacidn sobre el evento traumacico ‘los sintomas asociados. La DIGA ha sido adaptada a una versin en expatil y la silmes- ‘ala de TEPT ha sido uilizada con minos expuestos a combates en Ecuador (Reich, coma hicacién personal, 1904, ciado en Nader, 2004). La K-SADS-PL ha demostrado buena fiabtidad (Freeman y Beck, 2000) y validez convergente cuando ha sido comparacla a la subsescala de TEPT provista en el Inventario de Comportamientos del Nifio -CBCL- (Me Leer et al, 1998), herramienta considerada como el estindar (gold stendant) para Ja evaluacidn de los sintomas de salud mental en nifios. La misma contiene una secci6n ‘specifica para sfntomas de TEPT, que se implementa entrevstando a nifios ya padres; Ja sum de los puntajes son agrupados en relacin a las fuentes de informacién incluyen- do Jos reportes de los maestros © el grifico del perfil cuando esté disponible (Kaufinan, Binmaher, Brent, Brent, Rao y Ryan, 196). La version en espanol de la K-SADS-PL bia Ademostrado alta fila para el diagndstico de trastornos atuales o manifestados a lo lango de la vida (Ulloa, 2006) 317 ‘Angela Moreland Bagi, Michael A, de Aralano, Rochelle F Hanson, Esther Deblinger Insrenentes de auto-report, 12s medidas de auto-reporte son modes efectivos de tener informacion sobre los sfntomas que el nino podtia estar experimentando ety ‘puesta ala exposicion a trauma. Algunas medidas de auto- reporte se focalian expe ‘amente en los sntomas del TEPT, mientras otras evaltian el fancionamiento psicol general con seciones specifica dedicadas al TEPT. HI Indice de Reaccn al de la UCLA contiene 20 preguntas especifcas para los sintomas de ‘TEPT, basad Ios criterios del DSM-IV (Steinberg, Brymer, Decker y Pynoos, 2004). Esti basada e indice de Reaccién al Eawés Postraumatico para Nifios (CPTSD-RI, Pyno0s etal, I ef cual mide la intrusin, ef emboramiento afeetvo, la evitacién, el miedofansied como los rastornos en el suefo y la coneentracin, usando los crterios de evaluacin DSM-IIl, DSM-IER y DSM-IV (Hawkins y Radcliffe, 2006), Esta es la media mis ut za pata evaluar sintomas de TEFL. Su administracén requiere aproximadament nco minus y ha cemostrado buena fabilidad y valdex en la poblacin de los Est ‘Unidos Stenberg et a, 2001) y en refugiados somalies (lis, Lhewa, Charney y Ga £2006). Investigadores se encuentran aetalmente abocados ala adaptacién y valid ‘de ma versiGn en espatiol del fndice de Reaccin al TEPT de la UCLA. 1a Escala de Sintomas de TEPY para Ninos (CPSS; Foa, Johnson, Feeny y Ti ces otro instramento de auto- reporte muy utilizado para evaluar y diagnosticar si de TEFT en nifos y adotescentes basados en los criterios del DSMIV, Las 17m evalian la severidad de los wes grupos de sintomas del TEPT: re-experimentacin tacion y aumento de la activacin (ares), proveyendo puntajes de severidad par ‘grupo sintomdtico, ast como un puntaje de severidad global. La CPSS ta demos tuna adecuadla fiabilidad y valider convergente con el CPTSD-RI, ast como cierta ade validerdliseriminativa por presenta correlaciones bajas con medidas de dep ry ansieda en comparaci6n a la CPTSD-RI (Foa etal, 2001). La CPSS actualmente ‘encuentra disponible en espafiol, aunque algunos investigadones han traducid el ‘mento para su implementacin en investigaciones especificas (por ejemplo, Jay 2002; Katoaka etal, 2003). Sumado a Jos instrumentos especificamente cteados para eval “TEPT, tambigu se utiliza una vasta gama de instrumentos de evaluaci6n genera innvestigar otvos sintomas relacionados con el trauma, tales como el Listado de -mas de ‘Tauma para Nifios Pequetios (TSCYC; Briere et al., 2001) y el Inventan ‘Sineomas de Trauma (ISK; Briere, 1905). Ademés de Tos sintomas de TEPT, el ‘evala otros sintomas relacionados con el trauma en nifios de 3 a 12 aos, ine preocupaciones sobre temticas sexuales, disociacién, ansiedad, depresi6n, itita dad y agresividad, La medida de 90 Gems ha demostradlo buena fablidad; probacla en nifios que fueron expuestos a abuso sexual, abuso fisico y testigos Tencia doméstica, y ha demostrado buena valiez predictiva (Br 318 “Tastorno por esrés postraumtcn en riflas y adolascantes expuastos a trauma instrumento TSI, de 100 lems, ha sido di ilo para evaluar secuelas psicolgicas tras la exposiciOn al trauma en nifios y adolescentes incluyendo la activacién ansiosa, resin, enojo, agresividad, experiencias intrusivas, evtacién defensiva, disociaci6 preocupaciones sexuales, comportamiento sexual disfuncional, deteriaro de la autoes- say comportamientos para reducir la tensidn. La investigaciOn vespecto. del ‘TSI a indicadlo una aclecuada fiabilidad y valde de las escalasclnicas generates (Briere, 1995; Ebert y Fairbank, 1996), asi como la valde de sus sub-escalas (Edens, Otto y yet, 1998). EI-TSCC ha sido traducido a una versién espafiola, pero atin no ha sido idado con esta poblacién, Tratamiento de la victimizacién en jévenes {En as titimas décadas se han desarrollado intervenciones basadas en evidencia cow objetivo de reducir los sintomas del TEPT y los problemas emacionales y comportar ales que usualmente se asocian en los niftos que se vieron expuestos a situaciones sumaticas (ver Cohen, Berliner y March, 204); Saunders etal, 2004), Las dlenom Intervencionesfoclizadas en el trauma son abordajes que focalizan especticamente yctos claves relacionados com el trauma luego de una vitimizacins (por ¢.estimulos ilicionadlos asociados con el evento) la reaecién de Ios nits ante dichos aspectos. ‘Las intervenciones focalizadas en el trauma utlizan diversas estrategias cognitivo com- _portamentales, tales como Ia psicoeducacion acerca de las ercencias relacionadas con el uma, técnicas de reducci6n de la evitacién ejercicios basados en la exposicicn, Los investigadores han examinado la eficacia de mitiples interoonciones fovea en el rare divigias a reduce el impacto negativo en la salud mental de los sintomas felacionados con el crauua en los jOvenes. Diversos tratamientos focalizados en tifios natizados y sus Familias han sido sometidos a rigurosos estudios y fueron considera Mejanes Préctieas" (tot Practices) de acuerdo a diverse guia clneas, micntras ots sido calificados como “Tratamientos Prometedores’, debidoa que cuentan con cierta ‘evidencia empirica (por ejemplo, ensayos elinicos abiertos o estudios dle caso) en rela én con su eficacia, Como resultado de diversos estudios controll aleatorizados, la ‘Terapia Cognitivo Comportamental Focalizada en ef Trauma ((PCC-FT]Tawma-Faeusal ntve-Behastoral Therapy; Cohen, Mannarino y Deblinger, 2006) ha sido considera 1a incervencién mas efieaz y el “watamiento estindar” (gold stndanl) en el abordaje Ae niios y familias luego de la exposicin a eventos trauméticos (Chadwick Genter for jen and Families, 2004; Chaffin y Friedrich, 2004; Saunders, Bevliner y Hanson, 20n8; Saxe, McDonald y Ellis, 2007). La ‘TCC-FT ha sido considerada un “tratamiento fectivo, con buen soporte empitico” por la Oficina de Vietimas del Crimen, Proyecto de Gutas Clinicas (Saunders et al, 2003) y la Red Nacional para el Nifio com Estrés Tiau- 319 ‘Angela Morland Begl, Mico A. do retano, Rocholo F: Hanson, Esthar Debinger imatico (NCTSN) (tp:fnetsn orgnecs); tami ha sida considerada como Prog Modelo por la Administracin de Abusos de Substancias y Servicios de Salud ‘uep:/fnrepp.sams gow) se le ha otorgado la categoria mais alka posible de “pric ‘\fectiva, con buen soporte empitio” por la Califia Fvence-Bazed Cleavinghonse woncachildwellareteringhowse.org) y fue considerada como la intervencin mis pliamente diseminada en el campo relacionaclo cm el tauna, Debido a que la TOG tiene el soporte empirico més sido, se provee a continuacién una deseripcin deta ‘de tratamiento, haciendo especial énfasis en las consieraciones cultures necesar trabajar cc Kailas latinas. ‘Terapia Cognitiva Comportamental Focalizada en el (1CC-FT) “TCC-FT es una intervencién manualizada, basada en diversos componentes sida a nifios de entre 3 y 17 afos, que hayan estado expuestos a un rango de traumaticos (Cohen, Deblinger y Mannarivo, 2006). La TCC-T puede ser uti ‘ewmente con una ampla variedad de jowenes de entornos culurales divers, nifios en edad preescolar hasta adolescents, y puede ser implementada con jévene than sufrido mtiples traumas (Cohen, Deblinger, Mannarino, y tees, 2004). Uti tun enfoque de intervencion flexible, la TOC-FT utiliza elementos de distinos ‘conceptuales de tratamiento, incuyendo el cognitivo-comportamental,el del ap Fhumantstico, de empowerment, y de terapia familiar Lay sesiones abordan una de siniomas asociados con la expesiciin a traumas en nilos y adolescents, in “TEP, depresin y otras difcultades emocionalesy convductules si ‘Una evaluacion objeciva utilizando algunas de las medidas estandarizadas d previamente es un elemento esencal para la implementacign efcaz de la ‘valimcdat vita informaci¢n que peteite adaplay el alanicuts a ls dificil ticulates presentadas por cada nif y sus padwes. Las medidas estandariradas permizen la evaluacién del progreso del tratamiento. Durante la evaluacin y li ciales del tratamiento, ls terapeutas deberdn estar atentos a la posibilidad Jos cuidadores cengan sus propias historias traumiticas, que puedan afectar ponden al tratamiento y cuinto se comprometen eon el mismo. En comunid wcsos Fimitados yc ‘mental es motivo de estigma, muchos euidadores expuestos a traumas pueden n¢ recbido tratamiento para sus propios shitomas relacionados con experiencias tiexs. Cuando tanto los cudadores como los nifios han experimentado formas i de vietimizacion, como el abuso sexual, dscatirel trauma de los niios en el 320- “Trastomo por eatrés postraumstico an nitos y adolascentes expuastos a trauma ede fancionar como seftal relacionada con el trauma del euidlady,incrementando asi hivel acwal de malestar. Si dicho malestar es manejable, los exidacores pueden ex- jmentar una disminucién de sus propios sintomas a medida que avanzan en parlelo 1 uatamiento TCC-FT para padres. Silos sfatomas se tornan abrumadones para los idadores y/o comienzan a imerferir con el tratamiento del nino, deberia considerarse \derivaci6n para el tratamiento del euidador. ‘Durante la sesin inicial de eatamiento el rerapeuta deberd revisa los resultados de ‘evaluacién, especialmente en términos dle emo se encararsn kas difictades (descr en términos simples) en el contesto del tratamiento. La primera sesién deberd ser seada para motivar e inspirar el compromiso y la partcipacién activa del paciente se tratamiento, Por enide, es esencial brindar y obtener informacion que permitiré a ‘erapeuta ayudar al paciente a identiicary superar cualquier obsticulo a su plena. pat jipacion en el tratamiento. Fs importante descrbir la estructura del mismo (¢ sesiones lividuales semanales y eonjuntas) y el tiempo aproximada de duraeién de la terapia gj, 12-16 sesiones). Asimismo, deberdn explicarse tanto los limites de confidencialidadl 10 el objetivo final de promover la comunicacin abierta entre paves hijos. Fi nte, tal vez sea mids importante inspitar esperanza y confianza en ln elicacia del mode de tratamiento, enlatizando especialmente el rl eriticn de los padres en el tratamiento en la necesidad dle apoyar a su hijo en su curacién, ‘Los componentes principales de la TCC-FT estan organizados dle acuerdo con lass las PRACTICA: (P) psicoeducacién y habilidaces de cian (R) reljacin modulacio yexpresion (A) afectva; altontamiento y procesamiento (C) cognitivo; narracién del (T) sma; exposicin (I) in-vivo, sesiones (C) conjuntas: (A) aumento de la seguridad en futuro y desarrollo (Cohen, Kelleher y Mannarino, 2008). A continuacién sigue wna Aescripcién detallada de cada componente Durante el componente psicoucati, el terapeuta brinda al joven y a su eu ador pefenerte al trauma(e). Este «© informucién sobse la prevae Tenia y cuestiones demograticas, las rzzones por las que suceden los eventos traumtices Jedmo suelen responder los nis, los motivos de los ofensores, temas en tormo a la teve- lacidn det abuso, y posibles consecwensias de la exposicin al trauma enfatizano los sin- tomas especificos presentados por el nifto. Los objetivos principales de este compan fen en aclarar conceptos erréneos sobre el abuso, reforz las eogniciones apropi das sobre el evento raumnético¢ instalar esperanza en el joven y su fama, Es importante ‘ncluir informacién psicoeducativa que sea especialmente relevante para el encorno det nino y su familia. Por ejemplo, al trabajar com nifios y Familias de inmigrantes mejicanos, Aeberia brindarseles informacion sobre eventos traumaticas comunes entre familias de inmigrantes (trauma relacionado a la inmigracién); creencias, percepciones y preocu- Paciones comiinmente informadas por las familias (@., preocupaciéin sobre Ia virginidad laye educa ~321~ ‘Angele Morland Begle, Michasl A, de Avelno, Rochete F Hanson, Esther Dabingse cen vietimas de abuso sexual) y acerca de investigaciones o datos elinicos disponibles Ia efieacia de la intervencin entre amis de inmigrantes mejicanos, En las sesiones de hails de eriansa, el terapeuta enseta alos cuidacores pan ppantes estrategias de manejo de comportamiento eectivas para problennss de con de los nifios como comportamiento disruptivo, miedos, problems de suefio y cond sexuales inadecuadas. Las habilidades incluyen el uso efectivo del elogio, prestar cin selectivamente e ignorar activamente, tiempo afuera, planes de conducta y de refuerzo, educacion sobre las distincas etapas de desarrllo y expectativasFazp consecuencias ligicas y razonables, y la importancia de la consistencia, previsibil seguimiento. Mientras el terapeuta ensetia estas (éenicas en el eontexto del tra (0, ls euidadores se es asignan actividades para llevar a su casa se los sgeneralizar las habilidades hacia sa hogar, barrio y otros lugares. En geteral, los tivos de este m6dulo incluyen reenfocar lt atencién de los padres hacia las fort conductas positivas de los nifios, al mismo tiempo que intensfican el uso de est dle disciplina efieaces para los problemas de conducta distuptiva de los ninos, objetivo de mejorar larelacién padtre-hij. Hste componente del tratamiento extremadamente efectivo para comprometer a los padtes, dado que su propésta {dar a mejorar los comportamientos problemticos que pueden estar causando _malestar significativos en el hogar El abordaje de estos comportamientos problem puede reduci sigoificatvamente el malestar del cuidador y fica su comps proceso del ratamiento, 1 werapeuta también debera considerar sincluye a cuidadotes, sies que hay ms de uno involucrado en el euidado del ni. De este puede obtenerse un mejor panorama del funcionamiento dl nifio en diversos ¥ pueden desarvollarse e implementarse intervenciones més adecuadas pata ha de los hijo Al desarvollar un plan para abordar las conduetas problemviticas es esencial \erapeuta evale los estlos de erianza y preferencias (ej respeto por los padkes rencia por los castigo en lugar de los refuerz0s). El terapeanta debers prestar atent los estilos ypreferencias de crianva existentesy, demtro de lo posible, ajustar asin

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