Anatomía de Abdomen

Limites
 Techo: Cúpula diafragmática
 Piso: Periné
 Posterior:
o Plano óseo
 Columna lumbar
o Plano muscular
 Anterior: psoas iliaco, cuadrado lumbar
 Posterior: músculos espinales
 Anterolateral:
o Músculos abdominales laterales:
 Oblicuo mayor
 Oblicuo menor
 Transverso
o Músculos abdominales anteriores
 Recto mayor
 Piramidal

Zonas débiles de la pared abdominal son:

 Pared Anterior:
o Epigástrica
o Umbilical
o Línea semilunar de Spigel
 Región Inguinocrural:
o Crural
o Inguinal
 Pared Posterior:
o Hernia del triángulo lumbar superior de Grynfelt
o Hernia del triángulo lumbar inferior de Petit.
 Región diafragmática.
o Posterolateral: Hernia de Bochdalek
 85% del lado izquiedo
o Anterior o retroesternal: Hernia de Morgagni
 90% en el lado derecho
o Centrales / Paraesofágicos
 Hernia hiatal
o Adquiridas Traumáticas
 Piso Pélvico:
o Obturatriz.
o Isquiática
HERNIAS
Definición: protrusión de un elemento intraabdominal a través de un orificio anatómicamente constituido.
 Se denomina eventración a la protrusión del contenido abdominal a través de una zona débil adquirida, que puede
ser traumática, secuela neurotrófica o postoperatoria como ocurre en la mayoría de los casos. Puede aparecer en
cualquier parte de la pared abdominal
Constitución: Las hernias y eventraciones están constituidas por:
 Anillo:
o Borde muculoaponeurotico, débil de la pared abdominal por donde emerge el saco peritoneal
o Puede ser fibroso, musculoaponeurótico, fibrotendinoso.
o Este elemento se convierte en el elemento estrangulante en las hernias umbilicales, crurales y otras.
  Saco:
o Compuesto por las siguientes envolturas:
 Piel, fibras musculares, tejido fibroso, grasa preperitoneal, peritoneo parietal.
o Partes:
 Boca:
 Orificio que comunica el saco herniario con la cavidad abdominal
 Cuello:
 Parte del saco herniario que comunica con la cavidad abdominal, se relaciona con la boca
y el anillo.
 Los procesos inflamatorios y traumáticos repetidos pueden transformarlo en fibroso y
predisponer a la génesis de adherencias que son finalmente la causa de la irreductibilidad
de muchas hernias y es el elemento estrangulante de las hernias inguinales
 Cuerpo
 Puede tener tamaño y forma diferente, puede ser uni o multiloculado.
 Fondo
 Parte distal del saco
o En algunas oportunidades el saco está formado por la pared del colon que se ha deslizado por el anillo
traccionado por el peritoneo parietal
 Hernia por deslizamiento: Hernia del abdomen en la que una víscera abdominal parcialmete
cubierta por peritonel forma parte de la pared del saco, debido a que se desliza junto con el resto
del saco herniario.
 El ejemplo más frecuente es la hernia inguinal izquierda, con deslizamiento del sigmoides
y la hernia inguinal derecha por desplazamiento de la vejiga.
o NOTA: la eventración es un pseudosaco ya que está formado por una membrana fibrosa reaccional de los
tejidos vecinos y no contiene peritoneo.
 Contenido:
o Algunas veces vacío, pero generalmente ocupado por elementos intraabdominales como:
 Epiplón (epiplocele)
 Intestino delgado o grueso (enterocele)
 Ambas (enteroepiplocele)
 Vejiga (vesicocele)
 Estomago (gastrocele)
 Útero (histerocele).
o La hernia de Richter, es un especial tipo de hernia incarcerada con pinzamiento del borde antimesentérico
del intestino delgado, que causa solo la estrangulación de esa parte de la circunferencia de la pared
intestinal (su importancia reside que se puede presentar compromiso vascular sin atascamiento)
o Cuando el contenido del saco es el divertículo de Meckel, se la designa como hernia de Littré
o La hernia de Amyand se refiere a un apéndice inflamado, perforado o simplemente no inflamado, dentro
de una hernia inguinal irreductible
o Aunque existen pocas referencias bibliográficas, en una se menciona la hernia de De Garengeot, que es
una hernia femoral que contiene el apéndice.
Nomenclatura:
 Reductible: cuando el contenido del saco se lo puede restituir o reintroducir a la cavidad abdominal, ya sea
espontáneamente con el decúbito dorsal o por medio de maniobras facilitadoras (o de taxis).
o Coercible: cuando una vez reducido el contenido del saco herniario éste permanece dentro del abdomen
hasta que el paciente realice un nuevo esfuerzo.
o Incoercible: cuando una vez reducida inmediatamente vuelve a salir la hernia. Está en directa proporción
con el tamaño del saco y el tamaño y laxitud del anillo.
 Irreductible: el contenido del saco no puede ser restituido o reintroducido a la cavidad abdominal por ningún
procedimiento.
o Atascada: irreductibilidad se acompaña de un trastorno del tránsito intestinal, con un cierto grado de
obstrucción intestinal, pero sin existir compromiso vascular ni isquemia intestinal. Puede acompañar a
cualquiera de las dos entidades siguientes.
 o Encarcelada: se acompaña de compromiso del retorno venoso y cambios isquémicos reversibles.
 Caracterizada por irreductibilidad súbita, dolor moderado a intenso, náuseas y vómitos.
 Puede haber encarcelamiento crónico dado por adherencias del saco herniario sin mayores
síntomas, pero pueden presentar síntomas súbitamente lo que las convierte en una emergencia
quirúrgica.
 El encarcelamiento ocurre por constricción del anillo muscular de la pared alrededor del cuello del
saco o por distensión de un asa intestinal dentro del saco
o Estrangulada: cuando la compresión ejercida a nivel del anillo determina un compromiso de la circulación
con alteración de la nutrición y la consiguiente isquemia.
 Se pueden observar signos de flogosis en la piel del saco herniario estrangulado, pero es
importante precisar que es un hallazgo tardío de esta complicación, por lo su ausencia no descarta
el diagnostico
- Los signos de flogosis están presentes sobre todo cuando el contenido del saco es un asa
intestinal necrosada, como expresión del proceso séptico local a los tegumentos de
recubrimiento de la hernia.
 El tiempo transcurrido desde la presencia de síntomas (irreductibilidad y dolor) no son
determinantes en el diagnóstico, ya que el cuadro será más rápido en ancianos con compromiso
vascular y más tardío en pacientes jóvenes.
 Una vez instalada la necrosis se instalara un cuadro séptico toxico de intensidad variable.
- Si el contenido de la hernia es un asa intestinal es de esperarse una peritonitis con toda
su sintomatología (fiebre, vómitos, reacción peritoneal, deshidratación, íleo paralitico,
leucocitosis etc), lo que permite hacer la diferencia entre encarcelación y estrangulación.
 Suele ser un diagnostico intraoperatorio, puede ser confirmada de manera preoperatoria por un
eco-doppler.
- Cuando el cirujano confronta dudas de la viabilidad de un tejido o víscera introducidos en
el saco herniario en el acto operatorio, se vale de compresas húmedas tibias como
cubrimiento para poder apreciar cambios en la irrigación que le indiquen la reversión de la
isquemia y por lo tanto la conservación del órgano.
- También se puede valer de la inyección de Prostigmina (parasinpaticomimetico) en el
intestino isquémico y observar la presencia de motilidad.
 Las hernias que con mayor frecuencia se estrangulan son las inguinales indirectas ya que su
incidencia general es mayor.
- En las directas su encarcelación o estrangulación son casi inexistentes debido al cuello
ancho de su saco y anillo.
 El paciente muere por DHE y DAB provocado por la peritonitis secundaria a la estrangulación y
síndrome de obstrucción intestinal (sepsis, acidosis metabolica, shock hipovolémico y DHE)
 Recidivada: Cuando luego de operada se vuelve a formar.
 Congénita: Se deben a un defecto del desarrollo. La más común es la persistencia del conducto peritoneo vaginal.
 Adquirida: Es cuando el saco se forma luego del nacimiento, atravesando una brecha de la pared músculo
tendinosa normalmente no presente en el nacimiento.

Clasificación
1. Según su Etiología / Naturaleza / Momento de Aparición:
a. Congénitas: presentes en el nacimiento, anomalías de la embriogénesis
o Persistencia de conducto embrionario o peritoneo vaginal.
b. Adquiridas: proceso postnatal, en el curso de la vida
o Neoformada / Región débil de la pared
c. Recidivada
o Postoperatoria, incisional y/o eventración
d. Traumática
2. Según su clínica
a. Primarias o esenciales:
o Hernia como única manifestación
 b. Secundaria o sintomática:
o Consecuencia de enfermedad que aumenta de manera secundaria la presión intraabdominal
 Tu abdominales, ascitis, EPOC, embarazo.
3. Según su Localización:
a. Externas: si el saco sale hacia la superficie de la pared abdominal. Poseen anillo saco y contenido
o Epigástrica
o Umbilical
o De Spiegel
o Inguinal
o Femoral
b. Interparietal: si el saco está contenido dentro de la pared abdominal y sus capas.
c. Internas:
o Son poco frecuentes y en la mayoría de los casos se descubren por un síndrome obstructivo
inespecífico, aunque presentan características anatómicas y clínicas muy diversas.
o Frecuentemente asociadas al antecedente de intervención quirúrgica abdominal. No poseen saco.
o Paso del intestino a través de un orificio intraabdominal natural o patológico.
 A = Paraduodenal
 B = Foramen de Winslow
 C = Intersigmoidea
 D = Pericecal
 E = Transmesentérica
 F = Retroanastomotica
Tipos:
o Las que se producen a través de un orificio natural
 Hernia del Hiato de Winslow El hiato de Winslow es una apertura
que permite la comunicación entre el la transcavidad de los
epiplones y la cavidad peritoneal.
a. Límites: anterior: ligamento hepatoduodenal, posterio: VCI, superior: lóbulo
caudado e inferior: duodeno.
b. Esta apertura permanece cerrada en condiciones normales debido a la presión
abdominal. Sin embargo, existen ciertos factores que predisponen a la hernia:
hiato amplio, anomalía en las fijaciones peritoneales del intestino, cambios post-
inflamatorios o postquirúrgicos (transplante hepático y bypass gástrico), excesiva
longitud del mesenterio, parto o la carga de objetos pesados
c. Las HWI afectan con mayor frecuencia al intestino delgado (60-70%), seguido del
ciego, el íleon terminal y el colon ascendente (25-30%). Son más raras las hernias
del colon transverso, el omento mayor y la vesícula.
o Las que tienen lugar a través de un orificio patológico
 Transepiploicas, transmesentéricas, transmesocólicas o ligamento ancho
o Las hernias retroperitoneales o subperitoneales
 Paraduodenales izquierdas o derechas
a. Las hernias paraduodenales
son producto de una
embriogénesis defectuosa,
donde el intestino no rota o
los pliegues mesentéricos no
se fusionan adecuadamente.
b. Estas hernias son más
comunes en el género
masculino, del lado izquierdo
y por lo general se
diagnostican en la cuarta
década de la vida.
 Pericecales, intersigmoideas y supravesicales.
4. Según su Contenido:
a. Epiplocele
b. Enterocele
c. Enteroepiplocele
d. Gastrocele
e. Vesicocele
f. Histerocele
g. Hernia de Richter
h. Hernia de Littré
i. Hernia de Amyand
j. Hernia de De Garengeot
5. Según su Comportamiento:
a. Reductibles.
o Coercible
o Incoercible
b. Irreductibles:
o Atascada (desproporción entre el anillo y el contenido)
o Encarcelada (proceso de fibrosis entre el anillo y su contenido).
o Estrangulada (compromiso de irrigación arterial)
6. Según la Región Topográfica:
a. Pared Anterior:
o Epigástrica
o Umbilical
o Incisional o eventración (postoperatoria).
o De Littre
o De Spigel
b. Región Inguinocrural:
o Inguinal (pared posterior del trayecto inguinal)
 Directa
 Indirecta
 Mixta: en pantalón
o Crural o Femoral (anillo crural)
 90% celda linfática
 10%  pre, latero, retro vascular o retropectinea
c. Pared Posterior:
o Hernia del triángulo lumbar superior de Grynfelt
o Hernia del triángulo lumbar inferior de Petit.
d. Región diafragmática
o Posterolateral: Hernia de Bochdalek
o Anterior o retroesternal: Hernia de Morgagni
o Centrales / Paraesofágicos
o Adquiridas Traumáticas
e. Piso Pélvico:
o Obturatriz.
o Isquiática
7. Según su Integridad:
a. Hernias Simples:
o No tienen ninguna complicación.
b. Hernias Complicadas o Estranguladas:
o Compromiso vascular  gangrena (saco y contenido).
8. Según su Incidencia
a. 85 %
o Inguinal
b. 15%
 o Crural 5%
o Umbilical 4%
o Epigástrica 2%
o Otros 4 % (Spiegel / Obturatriz / Lumbar)
Fisiología del colágeno
 El metabolismo de la colágena se divide en dos grupos: monómeros de procolágena, que es una colágena de
recambio rápido (colágena soluble o inmadura), y colágena fibrilar madura (insoluble), de recambio lento e
independiente de la primera.
 Es importante señalar que la relación entre la colágena madura y la inmadura depende del tipo de tejido, la edad,
de si el individuo se encuentra en etapa de crecimiento y del estado nutricional.
 Las aponeurosis y los tendones están compuestos por colágena tipo I (madura) y tipo III (inmadura), que
corresponde a cerca de 80% de la masa total del tejido.
 Estos dos tipos de colágena (I y III) guardan una relación constante de 4:1, que les confiere a la aponeurosis y a
los tendones propiedades específicas, que determinan la resistencia a la tensión.
 En su metabolismo la molécula de colágena puede pasar por un proceso de maduración que incluye la formación
de enlaces cruzados
 Este proceso extracelular de entrecruzamiento proporciona fuerza y estabilidad a la fibra de colágeno.
 Las metaloproteinasas de la matriz extracelular dependientes de zinc (MMP) son enzimas importantes en la
remodelación de la matriz extracelular.
Fisiopatología del colágeno
 El metabolismo de la colágena en pacientes con hernia se encuentra alterado en tres niveles:
o Proporción colágena tipos I:III está disminuida
o Disminución en la calidad de la colágena
o Degradación de la colágena está aumentada.
 La degradación de la colágena se encuentra mediada por metaloproteinasas, existe la hipótesis de que la MMP-2
está local y sistémicamente incrementada en pacientes con hernia, por lo tanto predispone a que el tejido sea más
delgado y débil.

Etiología y Patogenia: Combinación de Factores Predisponentes y Factores Desencadenantes

Factores Predisponentes
 Herencia:
o 25% pacientes; padres o abuelos tuvieron hernia inguinal, hay tendencia heredofamiliar por persistencia
del conducto peritoneo vaginal.
 Edad:
o Hernia Inguinal Indirecta: Más frecuente en jóvenes en el primer año de vida, porcentaje de incidencia más
alta entre los 15 a 20 años, gran repunte de incidencia por los ejercicios físicos.
o Hernia Inguinal Directa: Más frecuente en la edad adulta, rara en niño
o Edad avanzada: asociada a déficit de la síntesis de colágeno, condicionando a la formación de hernias.
 Sexo:
o Hernia Inguinal Indirecta: Más frecuente en hombres que en mujeres en relación de 9:1 por desarrollo
embriológico testicular.
o Hernia Inguinal Directa: Rara en mujeres por tener éstas la pared posterior más resistente.
o Hernia crural: más frecuente en mujeres. Diastasis de rectos, hernias umbilical y epigástrica: multípara
 Obesidad:
o Por aumento de la presión intraabdominal
o Infiltración grasa a la pared, epiplón y peritoneo, favoreciendo así deslizamiento de serosa, y de esta
manera formando así el lipoma preherniario, dando como consecuencia:
 Infiltración grasa del músculo transverso,
 Deterioro musculoaponeurótico especialmente en las hernias directas
 Otros factores posturales que a la larga van a relajar los músculos y anillos inguinales.
 Desnutrición Déficit proteico y de vitaminas (sobre todo la vitamina C) conlleva a la síntesis de mala calidad de la
fibra de colágeno.
 Tabaquismo / Anemia / Diabetes mellitus / Consumo de esteroides
Factores Desencadenantes
 Aumento de la presión intraabdominal como principal causa.
o Tos (Bronquitis crónica / enfisema / asma)
o Estreñimiento
o Estrechez uretral (fimosis, afecciones de próstata)
o Esfuerzos  trabajos forzados, levantamiento de pesas.
o Traumatismos violentos
o Ascitis / Diálisis peritoneal
o Embarazo
Teorías Fisiopatológicas:
A pesar de que la mayoría de los cirujanos siguen pensando que tanto la etiología como el tratamiento de las
hernias se basan en aspectos meramente mecánicos (como unir, suturar, parchar, reforzar, etc.), las investigaciones
señalan la patología herniaria como una enfermedad de la matriz extracelular, con el colágeno como actor principal.
Hernias primarias:
 Teorías anatómica y congénitas
o Puntos débiles de la pared abdominal congénitos o adquiridos
 Teoría biológica.
o Las investigaciones señalan la patología herniaria como una enfermedad de la matriz extracelular, con
el colágeno como factor principal
o En 1924 el anatomista Dr. Sir Arthur Keith cuestionó por primera vez los dogmas existentes y estableció
que las hernias eran una enfermedad del tejido conectivo:
“Estamos muy acostumbrados a mirar a los tendones, las fascias, las aponeurosis y el tejido
conectivo como estructuras pasivas. Estas estructuras ciertamente están vivas, y el hecho de que
las hernias frecuentemente sean múltiples en personas de edad mediana y edad avanzada nos
lleva a sospechar que existe un cambio patológico en el tejido conectivo de la pared abdominal y
que hace particularmente susceptibles a algunos individuos a desarrollar hernias”
o Recientemente se identificó que algunos trastornos del metabolismo en el tejido conectivo se asocian
a la formación de hernias: síndrome de Ehler--Danlos, Marfan, Hunter (mucopolisacaridosis tipo II), el de
Hurler o gargolismo (mucopolisacaridosis tipo I) y la enfermedad aneurismática de los grandes vasos.
o También existen pruebas de que la deficiencia de vitamina C (escorbuto), el latirismo y el tabaquismo
se asocian con trastornos en el tejido conectivo y la formación de hernias
o En los pacientes con hernias inguinales directas se ha identificado:
 Aponeurosis del músculo recto del abdomen es más delgada y demuestra un patrón de fibras de
colágena alteradas, secundario a una hidroxilación inadecuada de la colágena.
 Fascia transversalis, en estos pacientes se ha identificado una alteración en la composición de
la colágena que predispone a que el tejido sea más delgado y débil.
 Aumento de isoformas de colágena inmadura (colágena tipo III) y una disminución en la
relación de las colágenas tipos I y III.
 Sobreexpresión de metaloproteinasas de la matriz extracelular, en especial de tipos 1, 2 y 13
en pacientes con hernia inguinal primaria
Hernias Secundarias (Incisionales y recurrentes)
 Una hernia incisional aparece cuando la estructura y la función de los tejidos de la pared abdominal fallan; puede
ser consecuencia de cualquier incisión de la pared abdominal y resulta de una inadecuada cicatrización de los
tejidos de sostén (aponeurosis, músculo y tendón).
 A medida que los bordes de las aponeurosis se van separando con el tiempo, dejan salir el contenido visceral
envuelto en un saco peritoneal.
o Estas fallas en la cicatrización de la herida quirúrgica se muestran con el paso de los años (entre 2 y 4)
como hernias incisionales.
 Factores biológicos
o Después de incidir (lesionar) la pared abdominal, se establece el proceso de cicatrización.
o El cirujano contribuye aproximando los tejidos por medio de suturas; el cuerpo hace el resto.
 o Durante las primeras dos semanas la resistencia mecánica de la herida depende casi por completo del
material y de la técnica empleados para el cierre.
o En el transcurso de la cicatrización de la aponeurosis pueden existir pequeños defectos, los cuales pueden
progresar rápidamente a un gran defecto y provocar una eventración o, por el contrario, pasar inadvertidos
y con el tiempo hacerse notar como una hernia incisional.
 Aunque su nombre sea “pared” abdominal, no debe conceptuarse como una estructura rígida sin movimiento, sino
todo lo contrario, y entender que el tejido aproximado es sometido constantemente a cambios de presión y a
fuerzas de compresión y distracción, a diferencia de la cicatrización en otros tejidos, como el óseo.
 Existen otros factores asociados con la formación de hernias incisionales de la pared abdominal, pero entre los
más destacados están el tabaquismo, la anemia, la presencia de ascitis, la edad avanzada, la diabetes mellitus, la
obesidad, la ictericia y el consumo de esteroides.
 Por lo tanto, es muy posible que las hernias primarias sean el resultado de una predisposición genética y que las
hernias incisionales y las recurrentes resulten de una combinación entre una inadecuada mecanotransducción
(tensión en equilibrio/tensión adecuada) y una falla temprana de la herida, asociada con factores de riesgo y
alteraciones genéticas predisponentes.
DE HERNIAS
1. Hernias Inguinales
 Es la que protruye a través del conducto inguinal, son las más comunes. Las hernias que se forman arriba del
pliegue abdominocrural son inguinales y las que surgen abajo del mismo son femorales o crurales.
Fisiología de los Trígonos de Hessert y Hesselbach
En un individuo sano actúan dos mecanismos para preservar la integridad del canal inguinal y prevenir la protrusión o
herniación del contenido abdominal a través de su piso.
 El primero de ellos se encuentra a nivel del anillo profundo, y resulta de la acción
de dos músculos: el transverso abdominal y el oblicuo interno.
o Gracias a una cinta de la fascia transversalis, adherida alrededor de este
anillo, existe un refuerzo de sus márgenes medial e inferior.
o Cuando el músculo transverso abdominal se contrae origina tracción en la
fascia transversalis en sentido craneal y lateral, cerrando el anillo profundo
alrededor de los elementos del cordón, sustentado por el músculo oblicuo
interno.
o Para que dicha acción tenga el efecto deseado es necesario que la fascia
transversalis y sus estructuras estén libres y movibles debajo de la
musculatura del oblicuo interno y del transverso abdominal.
 El segundo mecanismo de protección del canal inguinal es el mecanismo de cierre de los músculos transverso y
oblicuo interno.
o Esta área, localizada en la ingle, limitada por el borde libre de los músculos
oblicuo interno y transverso del abdomen (superior), el ligamento inguinal
(inferior) y el borde lateral del músculo recto del abdomen (medial y base del
triángulo).
o En su ángulo superior está incluido el anillo inguinal profundo. En condiciones
anatómicas normales el borde inferior de los músculos oblicuo menor y
transverso en su inserción en la vaina del músculo recto abdominal es bajo y
próximo al pubis.
o Cuando estos dos músculos se contraen aproximan su borde inferior (libre) al ligamento inguinal y al tracto
iliopúbico (Thomson), cerrando el trígono de Hessert o trígono inguinal.
o A pesar de eso, cuando la inserción de los músculos es más alta y ocurre a una distancia variable del
pubis, el mecanismo de cierre puede ser incompleto (el área del trígono se hace más grande) e insuficiente
para contener la presión de las vísceras.
Clasificación Fisiopatológica Es la clasificación más empleada y que mejor describe donde está localizado el defecto de
la pared posterior. Es utilizada por todos los autores y empleada como patrón de referencia o comparación con las otras
clasificaciones.
 Indirecta:
o Es el tipo más frecuente.
 o Aproximadamente 45-55% de los casos.
o Se origina por una dilatación progresiva del orificio inguinal profundo hacia la espina del pubis.
o El saco herniario penetra por el orificio inguinal profundo, transcurre dentro del cordón inguinal y puede
llegar fácilmente hasta el testículo.
 Directa:
o Representa al 35-45% de los casos.
o Efecto de un debilitamiento de la fascia transversalis. Se proyecta por el triángulo de Hesselbach.
o Saco herniario está compuesto por el peritoneo parietal y la delgada capa de fascia transversalis por fuera.
o No penetra en el cordón inquinal es llamada parafunicular. Puede llegar igualmente hasta el testículo en
la bolsa escrotal.
o Diferenciar una hernia directa de una indirecta es sencillo.
 Para el cirujano la distinción se basa en la arteria epigástrica; las hernias directas pasan por dentro
de ella, las indirectas por delante y por fuera.
 Si se usa el mismo procedimiento operatorio para una hernia directa o indirecta la distinción entre
ambas es puramente académica.
 Mixta:
o Representa un 15% de las series.
o Es una combinación de ambas.
o Es llamada en pantalón por la separación que dejan los vasos epigástricos entre ambos sacos.
Clasificación
Clasificación de Nyhus. Nyhus propuso individualizar las hernias y seleccionar la técnica según su clasificación. Es una
clasificación anatomo-quirúrgica que sirve para relacionar y comparar el defecto anatómico con la plástica empleada.
Comprende las hernias inguinales primarias y femorales (tipos I, II, y III) así como las recidivadas (tipo IV)
 Tipo I: Corresponde a hernias indirectas en las cuales el orificio profundo es de tamaño y estructura normal. Los
bordes del anillo son bien definidos y el triángulo de Hesselbach es normal. El saco generalmente no pasa el anillo
superficial.
 Tipo II: Corresponde a hernias indirectas en las cuales el orificio profundo está levemente agrandado pero el
triángulo de Hesselbach es normal. El saco pasa el orificio superficial pero no llega hasta el escroto
 Tipo III: hernias con deterioro de la pared posterior (triángulo de Hesselbach) Se divide en tres subtipos.
o IIIA: Corresponde a todas las hernias directas, grandes o pequeñas. Se producen por debilidad de la
pared posterior.
o IIIB: Corresponde a hernias indirectas con gran dilatación del orificio profundo. El agrandamiento del
orificio profundo desplaza los vasos epigástricos y llega a la espina del pubis. La fascia transversalis está
comprimida contra la espina del pubis. La pared posterior está destruida. Son hernias grandes que llegan
al escroto. Con frecuencia se asocian a deslizamientos del colon o vejiga.
o IIIC: Corresponde a las hernias crurales.
 Tipo IV: Corresponde a las hernias recidivadas.

Clasificación de Gilbert
Es una clasificación basada en el estado de la pared posterior del canal inguinal, la dilatación del orificio profundo,
su competencia y la integridad de la fascia transversalis a nivel del triángulo de Hesselbach.
Esta clasificación divide a los defectos de la pared posterior en 5 tipos, los tres primeros corresponden a sucesivos
grados de dilatación del orificio inguinal profundo, son de tipo indirecto y los dos últimos a la debilidad de la pared posterior,
son de tipo directo. Su utilidad es permitir comparar defectos similares y relacionarlos con la plástica utilizada.
 Tipo I:
o Presenta un estrecho orificio profundo a través del cual pasa un saco peritoneal, pero cuando este es
reducido permanece contenido por la acción esfinteriana del mismo.
o El orificio es competente.
o La pared posterior esta intacta.
 Tipo II:
o Presenta una moderada dilatación del orificio profundo, no es competente, permite el pasaje de un dedo
pero no dos.
o La pared posterior está intacta.
  Tipo III:
o Presenta un agrandamiento del orificio profundo de dos o más traveses de dedos. Este puede llegar hasta
la espina del pubis.
o La pared posterior esta corrugada contra la espina del pubis.
o Clínicamente se relaciona con hernias escrotales y por deslizamiento.
o En la cirugía es necesario reconstruir la pared posterior y el orificio profundo.
 Tipo IV:
o Gran debilidad de la pared posterior, el orificio profundo está intacto.
o No hay saco peritoneal.
 Tipo V:
o Presenta un defecto diverticular de no mas de un dedo de ancho, el orificio profundo esta intacto.
o No hay saco peritoneal.
2. Hernia Crural:
 Suelen considerarse una entidad separada, pero en realidad son una forma de herniación inguinal directa. Este
tipo de hernia es muy poco frecuente, y aparece más en las mujeres, sobre todo en la anciana multípara.
 Casi siempre aparecen como una masa irreducible del tamaño aproximado de una nuez en la base interna del
triángulo femoral de Scarpa.
 Se estrangulan muy fácilmente.
 Un ganglio linfático crecido aislado o un quiste sinovial pueden simular exactamente una hernia femoral. Presenta
la misma etiopatogenia de la hernia inguinal.
3. Hernias Epigástricas:
 Una hernia epigástrica es la protrusión de grasa preperitoneal a través de un defecto localizado en la línea alba,
en la porción que se comprende entre el apéndice xifoides y el ombligo.
 También conocidas como hernias en botón de camisa
 Aunque usualmente contiene sólo grasa preperitoneal, en casos menos comunes puede encontrarse un saco
peritoneal e incluso contenido visceral.
 Durante muchos años se consideró que estas hernias eran congénitas; no obstante, ahora se sabe que son
lesiones adquiridas por ciertos factores anatómicos estructurales aunados a la presión excesiva intraabdominal
dada por diversos motivos, como la obesidad, los esfuerzos, la tos crónica, el prostatismo, etc.
 En investigaciones observaron las fibras aponeuróticas a través del microscopio, midieron su tensión y encontraron
que existe una relación estrecha entre su grosor y su densidad y la fuerza de tensión, por lo que propusieron una
nueva clasificación, que consiste en dividir la línea alba en tres tipos de acuerdo con el grosor: delgada, intermedia
y compacta, de las cuales las delgadas tienen riesgo de desarrollar hernia.
 Aunada a estas teorías, debe considerarse la posibilidad de que ciertos pacientes tengan un defecto en la síntesis
de colágena como factor de predisposición agregado, aunque rara vez se estudia este aspecto.

Clasificación:
Subxifoidea Tercio Medio Supraumbilical
Pequeña: Menor de 1,5cm Malla Cierre primario Cierre primario
Mediana: Entre 1,5 y 3cm Malla Malla Malla
Grande: Mayor de 3cm Malla Malla Malla

4. Hernia Umbilical: La hernia umbilical constituye entre 4 y 13% de las hernias de la pared abdominal y es una patología
muy común a partir de la quinta década de la vida. Puede presentarse como un problema al nacer como hernia congénita
(10%), pero la mayoría (90%) se presentan en la vida adulta de manera adquirida a partir de un cierre defectuoso de la
cicatriz umbilical desde los primeros días del nacimiento, y son más comunes en las mujeres.
 Los bordes del orificio umbilical se forman durante la tercera semana de la vida fetal y el cordón umbilical toma su
forma alrededor de la quinta semana.
o Al nacer, la obliteración del conducto determina su cicatrización y su contracción entre los tres y los seis
días de edad, pero si esto no ocurre entonces el recién nacido presenta una hernia umbilical, denominada
congénita.
 o Las variaciones anatomoembriológicas dan origen a debilidad en la zona orificial aparentemente bien
cicatrizada, ocasionando la aparición, a veces tardía, de la patología herniaria umbilical en el adulto,
relacionada con deficiencias del entrecruzamiento de fibras.
 Las variaciones del entrecruzamiento de fibras en la línea alba más la aparición de algunos factores
condicionantes, como distensión abdominal importante debida a obesidad, embarazos y diálisis peritoneal por
insuficiencia renal o cirrosis, determinarán que el cierre de la cicatriz umbilical deficiente se manifieste como una
hernia umbilical del adulto o “adquirida”. Otro factor que se invoca en la aparición de hernia umbilical es la alteración
en la disposición de la fascia umbilical
Clasificación:
Por su origen se clasifican:
- Congénitas: Las hernias congénitas son las que aparecen desde el nacimiento; las padecen entre 30 y 40% de
los recién nacidos, aunque aumenta su frecuencia en los niños de bajo peso al nacer (hasta 84% de los prematuros
las presentan) y pueden tender al cierre espontáneo en los primeros dos a cuatro años de vida. El cierre puede ser
deficiente y manifestarse posteriormente en la vida adulta como una hernia adquirida del adulto.
- Adquiridas
Por su localización se dividen en:
- Umbilicales, cuando surgen por el anillo umbilical
- Paraumbilicales, cuando surgen en la periferia cercana al anillo umbilical, con excepción de la línea alba
supraumbilical, donde adquieren el nombre de hernias epigástricas.
5. Hernia Diafragmática:
 Defecto en el diafragma, que mantiene una comunicación de la cavidad abdominal con la torácica.
 Se dividen en congénitas y adquiridas, que son consecuencia de un traumatismo cerrado o penetrante.
 Ambas generan alteraciones fisiológicas que amenazan gravemente la vida del paciente.
 La hernia diafragmática congénita posterolateral, es la más frecuente, siendo más raras de ver, las hernias a través
del tendón central del diafragma y la que protruye por el agujero de Morgagni, a cada lado del esternón.
 Aunque excepcionales, han sido descriptas, hernias por comunicación del peritoneo con el saco pericárdico.
- Hernia posterolateral congénita (Bochdalek)
Se origina en un defecto posterolateral del diafragma generado por una falta de cierre del canal pleuroperitoneal
en la octava semana de gestación, asentando detrás y hacia afuera de los pilares a la altura de la décima y undécima
costilla. Según el punto de detención del desarrollo de las membranas, la superficie del orificio de Bochdalek varía de un
defecto ovalado de dos a tres centímetros en su diámetro mayor, hasta una pérdida de sustancia de la mayoría del
hemidiafragma.
 Se cree que la hernia resulta de un defecto de formación de la porción plana del mesènquima posthepático.
 En el 80% de los casos ocurre en el lado izquierdo y son muy pocos los
casos que sobreviven, cuando es bilateral. El borde anterior del orificio,
cóncavo hacia atrás es neto. M
 Su borde posterior está reducido a un simple reborde conjuntivo o
muscular. Sus bordes laterales son, el medial muscular y el lateral
corresponde a las costillas.
 Por el orificio migran el colon y el intestino delgado.
 El estómago lo hace en el 40% de los casos, y más raro es que se
encuentre lóbulo izquierdo de hígado, páncreas, bazo, riñón y
B
suprarrenal.
 Puede asociarse un secuestro pulmonar. Las formas neonatales, que
son las más frecuentes y del manejo del cirujano infantil, gravadas
- Hernia diafragmática anterior retroesternal (Morgagni)
La hernia protruye entre el xifoides y las inserciones costocondrales del diafragma, por lo que se las conoce también
como hernias retro costo xifoideas, y predominan (80% de los casos) del lado derecho, existiendo pocos casos bilaterales.
Hay autores que llaman hernias de Morgagni si protruyen por el hiato esternocostal derecho, de Larrey si lo hacen por el
izquierdo, y de Morgagni-Larrey si la abertura es tan grande que comprende los dos hiatos.
 Las inserciones periféricas del diafragma comprenden la porción lumbar, la condrocostal y la esternal.
  Esta última, va desde la cara posterior del apéndice xifoides, como dos fascículos verticales, ascendentes y
paralelos, al borde anterior del centro frénico. En ocasiones, estos dos fascículos, se insertan en el xifoides, en
forma separada, dejando una brecha avascular denominada Marfan.
 El músculo triangular del esternón, es el límite anterior (base del triángulo) del orificio, que se confunde con el
transverso del abdomen.
 La rama abdominal de la mamaria interna en su trayecto hacia distal se convierte en la arteria epigástrica superior.
Estas hernias, presentan siempre saco herniario, el que contiene en la mayoría de los casos, el colon transverso
y el epiplón, siendo raro de ver, el estómago (que se presenta como vólvulo gástrico), hígado, vesícula o páncreas.

Manifestaciones Clínicas
 Dolor: Puede ser sordo o tipo cólico. Varía de moderado a intenso
 Aumento de volumen: Generalmente aparece de forma brusca después del realizar un gran esfuerzo.
 Obstrucción intestinal: Nauseas, vómitos, diarrea, constipación
 Malestar general: Fiebre, distensión abdominal
Objetivos del examen
 Determinar su contenido, Determinar su reductibilidad, Identificar patologías co-morbidas
 Confirmar diagnóstico, Descartar diagnósticos diferenciales, Establecer tipo de hernia.
Semiología
Anamnesis
 Asintomáticas: Hallazgo de un bulto anormal aumenta con maniobra de Valsalva
 Sintomáticas: Pesadez, dolor punzante o dolor referido hacia el escroto, testículo o muslo Cambio en hábito
intestinal o síntomas urinarios. En dolor punzante intermitente pensar en compromiso de algún nervio
o Atascadas / Encarceladas / Estranguladas:
 Dolor inguinal persistente
 Dolor abdominal secundario a íleo mecánico, perforación de víscera hueca.
 Muy dolorosa, eritematosa, caliente.
 Puede presentar fiebre, vómitos escasos, luego fecaloideos.
 Inestabilidad hemodinámica.
Examen físico:
 Inspección
o Aumento de volumen reducible o no con el decúbito, cambios con maniobra de Valsalva
o Situación: por encima o debajo de la arcada crural
o Dirección:
 Inguinales indirectas u oblicuas externas: de atrás hacia delante de afuera hacia adentro
 Inguinales directas, crurales y umbilicales: de atrás hacia adelante
o Forma:
 Piriforme o alargada en la hernia inguinal indirecta
 Redondeada u ovalada en la hernia inguinal directa y crural
o Tamaño: en cm o compara con objeto.
o Simetría, comparar el lado contralateral
o Coloración del saco herniario
 Auscultación
o De utilidad para determinar si existe o no enterocele. Pueden escucharse RsHsAs
 Percusión
o Timpanismo: revela la presencia de intestino como contenido del saco herniario.
o Matidez: revela la presencia de epiplón o de una víscera maciza o de una víscera hueca llena de líquido.
 Transiluminación:
o Negativa, en niños puede ser positiva debido al contenido claro.
o Diferencia hernias de hidroceles donde es positiva.
 Palpación
o Consistencia: blanda o dura
o Sensibilidad: presencia de dolor.
 o Reductibilidad: reductible o no.
o Orificio inguinal superficial: Palpar a través de la piel del escroto el OIS, palpar los pilares internos y
externos y determinar su consistencia, si estan tensos o flácidos, su espesor y bordes (cortantes o
romos)
o Vaginal: hernias obturatrices prolapsos
o Rectal: tumores rectales e hipertrofia prostática

o Maniobras Diagnosticas en hernia inguinal

 Maniobra de Edward Wyllys Andrews (1895).
 Maniobra que estudia la pared posterior del conducto inguinal
 El pulpejo del dedo e introducido gentilmente a través de la piel del escroto en el trayecto
inguinal en sentido anteroposterior.
 Se indica al paciente pujar o toser
o Si se percibe tumoración en la punta del dedo es una hernia inguinal indirecta
o Si se percibe tumoración chocar en la cara palmar del dedo empujando el dedo
hacia delante es una hernia inguinal directa.
 Se puede efectuar con el enfermo de pie y acostado.
 Maniobra de Landivar o William Coley (1907)
 Con el enfermo de pie (Landivar) o decúbito (William Coley) y se reduce la hernia
 Se comprime el anillo inguinal profundo con los dedos indicie y medio a 2 cm por encima
y 0.5 cm. por dentro de la parte media del ligamento inguinal dejando libre el OIS
o Se le dice al paciente que puje o tosa, si protruye la hernia, es una hernia directa
o Si la hernia no aparece y por el contrario se siente un choque en los dedos que
se encuentra ocluyendo el OIP se trata de una hernia indirecta.
 Signo del engrosamiento funicular de Landívar (1947)
 Se reconoce a la palpación de la región inguinal cuando el cordón espermático está
ocupado por la hernia y se puede explorar con el paciente de pie o acostado, incluso se
puede observar.
 Maniobra de Alfred Iason (1941)
 Paciente acostado, exploración bimanual con la hernia reducida, se trata de aunar las
maniobras de Andrews y la de Coley, se tacta el anillo inguinal superficial y se ocluye el
profundo con dos dedos de la otra mano, se solicita al paciente pujar o toser y si algo
empuja el dedo hacia delante es una hernia directa, si no protruye nada, es indirecta.
HERNIA DIRECTA HERNIA INDIRECTA
Pared posterior Orificio profundo.
Menos común 70%
Adquiridas Congénitas.
Mas pequeñas Escrotales
Mediales. Lateral
Menor riesgo. Se estrangulan
Complicaciones
Las complicaciones se pueden dividir en:
A. Preoperatorias:
a. Contusión herniaria: traumatismo cerrado de las asas intestinales contenidas en un gran saco herniario.
b. Atascamiento
c. Encarcelación
d. Estrangulación
e. Apendicitis herniaria
f. Peritonitis herniaria: Tiene individualidad clínica cuando se limita la inflamación al peritoneo que
constituye el saco herniario y no es la consecuencia de una peritonitis generalizada.
B. Operatorias:
a. Lesión del cordón.
 b. Lesión de nervios.  Síndrome de Dolor Inguinal Crónico (SDIC): atrapamiento del nervio
génitofemoral en pacientes apendicectomizados o con traumas de la región inguinal o abdomen inferior.
 La elevada frecuencia con que los pacientes sometidos a una herniorrafia desarrollaban una
neuritis del nervio ilioinguinal o del iliohipogástrico, caracterizado por dolor inguinal que él
atribuyó al atrapamiento de los nervios en la sutura de la herniorrafia.
 Nervios inguinales principales: iliohipogástrico, ilioinguinal, genitofemoral y femorocutáneo lateral.
o El nervio iliohipogástrico se origina de las raíces de T12-L1, discurre sobre el músculo cuadrado lumbar el
espacio preperitoneal hasta alcanzar la espina iliaca antero superior donde atraviesa el músculo transverso y se
sitúa entre este y el oblicuo menor, se dirige medial hacia el pubis. Este nervio puede ser lesionado durante la
disección o puede quedar atrapado por cualquier punto de sutura, tejido fibrótico después de la poner malla.
o El nervio ilioinguinal se origina en el mismo nivel vertebral y recorre un trayecto paralelo al anterior, a pocos
centímetros por debajo, también sobre el músculo cuadrado lumbar. Se suele lesionar durante la apertura del
canal inguinal o en la disección del cordón espermático, o puede quedar atrapado al coser la aponeurosis del
músculo oblicuo externo, o por la fibrosis de la cicatriz después de implantar una malla.
o El nervio genitofemoral se origina a nivel L1-L2 y atraviesa el músculo psoas ilíaco sobre su cara anterior, lo
recorre paralelo hacia abajo, lateral a los grandes vasos iliacos para dividirse en sus ramas genital y femoral,
cerca ya del ligamento inguinal. La rama genital corre por debajo del cordón espermático y se suele lesionar
durante su disección, o puede quedar atrapado por constricción del anillo interno o por fibrosis peritoneal.
c. Lesión de vasos.
d. Lesión de vejiga.
C. Postoperatorias:
a. Recidivas.
b. Atrofia testicular.
c. Hemorragia, hematoma.
d. Seroma.
Diagnóstico diferencial:
 Hidrocele: no tiene pedículo, no se puede pinzar la túnica vaginal, transiluminación positiva, puede ser
comunicante o no comunicante.
 Adenitis aguda: aumento de volumen, signos inflamatorios, hipersensibilidad, asociados a procesos infecciosos
de MsIs o periné.
 Adenopatías neoplásicas: indoloras, solidas, a veces múltiples y conglomeradas. Origen: vulva, ano, vagina,
testículo, nervioso, pared abdominal, melanoma de planta de pie y linfoma.
 Lipomas
 Hematocele: postraumático, dolor, sensibilidad, equimosis, edema hacen el diagnostico
 Abscesos: colecciones retroperitoneales exteriorizadas a ingle (abscesos del psoas, abscesos fríos de
osteomielitis de la columna lumbar)
 Dilatación del cayado de la safena mayor
 Aneurisma de la arteria femoral
 Orquiepididimitis.
Paraclínicos:
 Diagnóstico es principalmente CLÍNICO
 Uso del Ecosonograma de partes blandas en hernias insipientes, con pocos signos o punta de hernia. También
es útil para estudiar le contenido y el diámetro de la hernia si esta no supera el tamaño del transductor
 Se puede utilizar la TAC para el cálculo del tamaño del defecto en eventraciones de gran tamaño, cuando el
paciente es obeso, o hay pérdida de domicilio.
Ultrasonido
 Para determinar el contenido de la hernia
 Masas inguinales indeterminadas para observar
 Posterior a la cirugía para estudiar posibles complicaciones locales
 Pacientes obesos donde el examen físico es difícil de realizar
Doppler
 Compromiso vascular del contenido herniario
Tomografía axial computarizada
 Ventajas
 o Complicaciones del saco herniario
o Contenido de la hernia y relación con estructuras vecinas
o Compromiso vascular
o Obstrucción intestinal
 Desventajas
o Alto costo
o Poca necesidad de realizar tal estudio

Manejo Terapéutico
1. Reducción manual de la hernia:
 En este primer momento podemos intentar la reducción manual de la hernia y de esta manera disminuiremos
el compromiso vascular. Se puede realizar en hernias asintomáticas.
o Para ello tomamos la hernia en nuestras manos, con una de ellas presionamos de forma constante y
suave el cuello herniario, mientras que con la otra mano hacemos una presión lenta y moderada en
dirección a la cavidad abdominal, acompañada de pequeños movimientos de rotación
 Maniobras táxicas
o Manobras de compresión suave sobre una hernia que se ha hecho irreductible de manera espontánea
(ej.: encarcelada), acompañadas de la colocación del paciente en posición de Trendelemburg (facilita
retorno venoso y disminuye el edema del anillo herniario y su contenido), colocación de hielo,
analgésico-antiflamatorio y relajantes musculares.
 NO SE DEBEN REALIZAR SI
 Si la clínica > 3h.
o Si lleva > 72h  QRG emergencia.
 Hay signos de estrangulación
o Riesgo de PERFORACIÓN DE ASA con la consecuente PERITONITIS
 No realizar en hernia crural ni umbilical.
 Se dispone de material para la resolución quirúrgica
 Si el paciente refiere que anteriormente se le ha sido realizada la maniobra de taxis.
 En el caso de que esta maniobra tenga éxito se mantendrá al paciente en observación un tiempo prudencial
hasta la mejora de los síntomas.
2. Intervención quirúrgica: Técnicas quirúrgicas, la convencional se clasifica en:
 Técnica con tensión: consiste el disecar el saco herniario con el fin de obtener los bordes libres del orificio herniario,
para aproximar los tejidos con suturas que cierren el defecto. Estas técnicas son dolorosas y de lenta recuperación.
 Técnica sin tensión: se realizan con un material protésico que van a parchar el orificio herniario (sin someter los
tejidos a la tensión), se colocan sobre el peritoneo y se fijan con suturas no absorbibles. Mínimo dolor, recuperación
rápida.
Características de las técnicas de corrección.
Técnica Sin Tensión
 Es sencilla.
 Se puede utilizar en todos los tipos de hernias.
 La disección de los tejidos es mínima por lo que se reducen: el tiempo quirúrgico, los accidentes trans-
operatorios y se minimizan las complicaciones post-operatorias.
 El paciente en el post-operatorio tiene poco dolor, no tiene incapacidad por lo tanto puede Incorporarse a su
trabajo habitual y realizar esfuerzos.
 Contraindicadas en caso de estrangulación o infección.
Técnica con tensión
 Las reparaciones en capas múltiples van contra los criterios de simplicidad y reducción de complicaciones.
 Pueden ser empleadas para la corrección de todos los tipos de hernia.
 Todas las técnicas producen tensión en la línea de sutura pese a utilizar incisiones relajantes.
 El tiempo quirúrgico es mayor.
 Todas las técnicas producen dolor e incapacidad significativos en el posoperatorio.
 Más tiempo para incorporarse al trabajo.
  Mayores recidivas.
Técnica con tensión Técnica sin tensión
Bassini. Lichtenstein.
Shouldice. Gilbert.
McVay. Rutkow.
Goderich. Tapón y parche.
Técnica con tensión.
 Bassini:
o En sus conceptos estableció abrir la aponeurosis del oblicuo mayor y de la fascia transversalis. Usaba
sutura de seda para los planos profundos además describió de probar la reparación durante la cirugía y
fomentó la deambulación precoz.
o Esta técnica es simple y puede ser usada en hernias directas e indirectas pero no en las crurales. Se
recomienda usar suturas no absorbibles.
o Es la más utilizada en el servicio.
 Shouldice:
o Es equivalente moderno a la de bassini, tiene un concepto más abarcativo, comienza con el preoperatorio
(descenso del peso y eliminación de factores predisponentes) sigue con la técnica (equivale a la aplicación
de la técnica de Bassilini 4 veces) y termina con la deambulación y seguimiento alejado.
o Es una técnica más compleja y de difícil comprensión.
o Técnica de Shouldice consiste en abrir longitudinalmente la fascia transversalis, para luego repararla,
usando cuatro líneas de sutura continua con dos hebras de material idealmente irreabsorbible,
monofilamento. Es la que ofrece menos recidivas.
 McVay:
o Es la única técnica por vía anterior que repara las hernias inguinales, directas e indirectas así como las
crurales. Su técnica se basa en que el músculo transverso y la fascia transversalis se insertan en el
ligamento de cooper y no en el ligamento inguinal.
Técnica sin tensión (con malla).
 El término “tension free” fue popularizado en los años 80 por Liechtenstein al colocar una malla protésica para
reparar el piso inguinal sin tensión. En la actualidad este término comprende varios tipos de operaciones para
hernias.
o Hernioplastia laparoscópica (IPOM, TAP, TEP).
o Abiertas por vía anterior (Lichtenstein).
o Reparaciones combinadas (plug y patch) parches y tapones.
o PHS (Prolene Hernia System).
 Las mallas se reducen un 30% por la reacción a cuerpo extraño por lo que es necesario calcular el tamaño indicado
para la corrección del defecto de pared.
 Características de una malla ideal.
o Macroporosa para permitir su incorporación por los tejidos circundantes.
o Suficientemente reactiva para provocar respuesta fibroblástica.
o Suficientemente inerte para minimizar rechazo, alergia e infección.
o Debe ser resistente y fuerte para evitar recurrencias precoces.
o Flexible para evitar fragmentación y formación de “coraza” protésica
 Técnica de Liechtenstein
o Consiste en la reparación de la pared posterior con una malla de polipropileno de 14 x 8 cm.
o La instalación de la malla comienza anclando con puntos separados, la parte medial de la malla al recto
anterior en su punto de inserción al hueso pubiano.
o Luego se sutura el borde inferior de la malla al ligamento inguinal o cintilla iliopubiana con sutura continua
o separada (más de 4 puntos), terminando lateral al anillo inguinal (AI) profundo, realizando una Bufanda
alrededor del cordón (entre 1/3 externo y 2/3 internos del ancho de la malla).
o Finalmente ésta se fija a la aponeurosis del oblicuo menor.
Tipos de protesis de malla sintética.
 Marlex, Prolene,Trelex ( Polipropileno):
 o Monofilamento de PP, porosas, poco elásticas, semirrigidas, relativamente fuertes, con memoria plástica,
se flexionan en 2 direcciones a la vez.
o Menor Propension a hacer infecciones.
o Producen intensa Fibrosis y Adherencias a tejidos vecinos.
 Surgipro:
o Malla de hebras tejiadas de PP. Caracteristicas similares a las anteriores.
 Mersilene:
o Multifilamento, blanda, se dobla facil , sin memoria plastica, porosa, textura granulosa que evita su
desplazamiento.
 Vypro:
o Multifilamneto de prolene trenzado para su mayor flexibilidad y impedir deshilachamiento.
o Resistencia a la tracción de la pared abdominal.
 Polyester (PE):
o Es multifilamento, son plegables, de consistencia firme y pueden ser maleables o rígidas.
o Tiene mayor propensión a hacer infecciones.
 Ultrapro:
o Monofilamento de PP.
o Tiene menor riesgo de infecciones, mayor amplitud en los poros.
o Baja densidad, lo que facilita su manejo en la cirugía.
Infección y Hermioplastia con malla
 La herida operatoria de una hernioplastía con malla está clasificada como una herida limpia, por lo que no tiene
indicación de profilaxis antibiótica. A pesar de esto la mayoría de los cirujanos la indican, por el temor a la infección
de la prótesis, aumentando los costos y la resistencia bacteriana a los antibióticos.
o Muchos estudios han comprobado que la profilaxis antibiótica no disminuye las infecciones de herida
operatoria, tanto en la cirugía con malla como en la sin ella
 La infección de la herida operatoria de una hernioplastía con malla se presenta entre la segunda y 39ª semana
postcirugía, siendo producida en la mayoría de los casos por Staphylococcus Species, dentro de ellos el S. aureus.
 Varios estudios muestran que el manejo de la infección de esta herida operatoria mediante la utilización de
antibióticos y drenaje sería suficiente para la malla de polipropileno y poliéster.
 Por otra parte, se ha demostrado que la malla Marlex® tiene un bajo índice de infecciones al compararlo con las
otras protesis.
 Los factores de riesgo de infección descritos en la literatura son: Comorbilidad e immunosupresión, Dehiscencia
de la sutura, Incisión grande, Obesidad, Presencia de infección previa.
 Las mallas no se infectan, ni se rechazan, se colonizan.

ERRORES FRECUENTES EN EL MANEJO DE LA PATOLOGÍA HERNIARIA.

o Intentar reducir una hernia accidentada en la que no se haya descartado con seguridad la necrosis
(estrangulación) del contenido herniario  RIESGO PERITONITIS
o Intentar maniobras táxicas en una hernia encarcelada existiendo recurso de urgencia quirúrgica a la
disponibilidad.
o Drenar un absceso sobre el trayecto del conducto inguinal sin haber descartado la posibilidad de una hernia
inguinal o crural accidentada. Se recomienda exploración bajo anestesia general.
o No explorar los puntos débiles abdominales en la presencia de clínica de obstrucción intestinal
o No realizar tacto rectal en un paciente con patología herniaria de la pared abdominal: lesión tumoral o hiperplasia
prostática desencadenante.
o Operar hernias sin corregir antes o al mismo tiempo el factor desencadenante (tumores, HPB) RECIDIVA
o Atribuir a patología gastrointestinal la sintomatología de hernia epigastrica.
o Diferir por largo tiempo la reparación de una hernia encarcelada

IMPORTANCIA MEDICO-LEGAL
 La patología herniaria tiene importancia legal, puesto que se han relacionado los trabajos en donde la persona
realiza grandes esfuerzos físicos con el desarrollo de las mismas, y es por ello que las empresas exigen, como
requisito para el empleo, un examen físico de los puntos herniarios de los obreros reposo de 42 dias.
 Prevención y manejo de la inguinodinia neural
o La inguinodinia en ocasiones se puede convertir en un verdadero dolor de cabeza para el cirujano e incluso,
presentar repercusiones medicolegales. Su incidencia en forma crónica va desde un 3 a 12%.
o La inguinodinia se clasifica en aguda y crónica.
 Inguinodinia aguda: es aquella que se presenta desde el postoperatorio inmediato. Se maneja sólo
con analgesia y remite antes de los 30 días.
 Inguinodinia crónica: es aquella que persiste por más de 3 meses. Cuando es moderada a severa,
es refractaria a los analgésicos, quedando como única alternativa terapéutica una nueva
intervención quirúrgica para seccionar el nervio, realizar una neurolisis o resecar un neuroma.
o La inguinodinia de causa neural se produce por:
 Sección parcial, traumatismo y/o atrapamiento del nervio, formación de un neuroma, y fibrosis
perineural del nervio ilioinguinal (más frecuente), iliohipogástrico y/o rama genital del nervio
genitofemoral.
o La literatura describe distintos métodos para prevenir el dolor neural crónico, los más utilizados son la
identificación, la sección y /o ligadura de estos 3 nervios.
 Si bien la sección de los nervios en forma correcta,
disminuye la incidencia de inguinodinia, esta produce
pérdida de la sensibilidad del escroto, cara interna del
muslo e incluso del glúteo, según el nervio que se
seccione.
 Por otra parte, si se secciona de manera incorrecta, el
nervio puede quedar en contacto con alguna estructura
produciendo fibrosis y posterior neuroma.
 Para prevenir esto, se debe seccionar el nervio lo más
proximal posible para que se introduzca al
retroperitoneo o quede entre los músculos.
o Está demostrado que la mejor forma de disminuir el dolor crónico de causa neural es la identificación del
nervio. El problema del proceso de identificación es que hace más largo el tiempo quirúrgico, debido a que
los nervios presentan algunas variaciones en su recorrido.