TALLERES DE PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR

Dr. Domingo F. Turri

Director del Centro de Prevención Cardiovascular
Servicio de Cardiología
Hospital Universitario Austral

La falta de adhesión como un fenómeno actual

La falta de adhesión de los pacientes a los tratamientos y consejos sugeridos por el
médico está calificada como uno de los obstáculos más importantes para lograr el control de
la enfermedad cardiovascular.
¿Por qué los pacientes no adhieren? ¿Por qué los pacientes no cumplen?.
Estamos tentados a adjudicar la falta de adhesión a los pacientes, sin embargo, una
parte de responsabilidad cabe también al médico y al sistema sanitario en la manera que
tiene de proveer salud y tratar la enfermedad.
Las raíces del problema son hondas, y están en las formas de vida desarrollada a partir
de la revolución industrial. En este marco vive gran parte de la sociedad mundial,
conviviendo con condiciones adversas para la salud y con dificultades para quienes desean
evitar las conductas de riesgo.
Quienes necesitan tratar factores de riesgo y cambiar hábitos perjudiciales afrontan sus
propias dificultades y además los obstáculos del medio, del ambiente y de la cultura
dominante. Entonces cabe preguntarse ¿cómo nuestra sociedad vive, trabaja, se divierte,
festeja, come, viaja, goza del ocio, descansa o pasa sus vacaciones? ¿Cómo compramos,
qué nos inducen a elegir, cómo se fabrican los productos alimenticios? ¿Cuántas horas de
nuestra vida pasamos frente a una pantalla, sea para trabajar, estudiar, informarnos o
divertirnos? ¿Cómo nos relacionamos las personas?
La enfermedad cardiovascular es hoy un problema de primera magnitud y como
depende en gran forma de estos factores, es hora de que cada uno analice su estilo de vida.
La magnitud del problema consiste en que más de 19 millones de personas mueren por
año por enfermedad cardiovascular. La prevención global ataca todas las posibilidades
donde la amenaza cardiovascular puede nacer y prosperar. La hipertensión, la diabetes, la
dislipemia y el tabaquismo son los factores mayores que empujan esta cifra,
sustentados en gran medida por el sobrepeso y la obesidad. A comienzos del siglo XXI
existían 197 millones de personas en estado de prediabetes (síndrome metabólico) a
causa de la obesidad; en el 2025 ascenderán a 420 millones, y las 171 millones de
personas con diabetes ascenderán a 366 millones en el 2030; un billón de hipertensos
se transformarán en 1,56 billones en 2025.
La declinación sostenida de la mortalidad por enfermedad coronaria entre 1972 y 1994
publicada en Estados Unidos (Vital Statistics of the United States, Nacional Center for Health
Statistics) permitió percibir un porvenir promisorio, pero la proyección de estadísticas
actuales está dando lugar a un futuro preocupante. Mientras ocurría esa declinación de
muertes sucedían otros hechos con los factores de riesgo. Por ejemplo, en 1970 la
prevalencia de obesidad en adolescentes de entre 12 y 19 años en Estados Unidos era
del 5,0% y en el año 2004 había ascendido a 17,4%, según publicó el N.A.H.N.E.S. en
2005. Otros países desarrollados y en vías de desarrollo muestran la misma tendencia. Este
descomunal desarreglo se acentuará en pocos decenios según indican las proyecciones.
Está en la voluntad e inteligencia de muchos actores torcer el destino que se anuncia.
 El éxito a gran escala de la prevención depende de que las intervenciones
recomendadas por la Medicina Basada en la Evidencia lleguen a la población. Y el éxito
individual depende de que cada paciente cumpla y se mantenga adherido a los tratamientos
en la forma indicada por el médico.
El presente de la investigación clínica es muy esperanzador. Señala la posibilidad de
evitar diabetes, de controlar las complicaciones de la hipertensión y de las dislipemias, de
reducir las tasas de infarto de miocardio, de ACV, de insuficiencia cardíaca y de muerte
súbita. Esto es posible no sólo si se toman ciertos fármacos, sino sobre todo, si se mantiene
un estilo de vida saludable.
Los factores de riesgo coronario tienen una raíz genética, pero también sabemos que
sufren la influencia del medio ambiente y de las decisiones personales. “Riesgo” significa
que una proporción de quienes los padecen desarrollarán enfermedad cardiovascular.
Hay que saber que existe un margen de prevención cuando se actúa sobre el riesgo
cuando es detectado prematuramente. Esos factores actúan en forma disímil; algunos
son erradicables (tabaquismo), otros sólo modificables por un tratamiento continuado
(diabetes, hipertensión, dislipemia) y otros permanentes e inmodificables (sexo, edad,
raza, carga genética). La cantidad de enfermedad que puede ser evitada por eliminar un
riesgo es el justificativo y la base racional de la prevención cardiovascular.
La influencia y la programación negativa del entorno.
El hombre es su historia, su medio y su cultura, es parte de circunstancias y vive en
estructuras que gobiernan el entorno y que obligan a compartir factores comunes y
experiencias similares. Estamos en una suerte de ecología ambiental social, donde las
influencias para el sistema cardiovascular son decisivas y complejas.
La necesidad de vivir y desarrollarse en un determinado medio ambiente induce
modelos mentales que se expresan en conductas sociales y personales. Existe una
dimensión social, externa, y una dimensión psíquica, interna, que se combinan,
interactúan y conforman el “factor psicosocial” expresado en la realidad personal.
El programa mental establece paradigmas de comportamiento con respuesta
rápida, generalmente poco sometidas al juicio crítico para facilitar las acciones. El
resultado es un modelo o “tipo” de individuo adaptado a la característica cultural del
medio, pero siempre con la capacidad de discernimiento y determinados márgenes en
libertades de elección y decisión.
El prolongado ciclo epidemiológico de las enfermedades infecto-contagiosas fue
superado a mediados del siglo pasado, cuando irrumpieron los antibióticos, y el progreso
permitió a grandes masas de población acceder a beneficios elementales para mejorar
condiciones básicas de vida. Las infecciones, la mortalidad materna periparto y la mortalidad
infantil fueron mejor controladas, dando entonces paso a otro fenómeno epidemiológico en
gestación por la vida moderna: la enfermedad cardiovascular como patología del cambio
civilizador. El hecho se conoce como “transición epidemiológica” e incluye muchos otros
fenómenos transicionales.
Durante el siglo XX, la ausencia de políticas que acercaran progreso y trabajo a zonas
rurales y a ciudades pequeñas impulsó en muchos países que la gente buscara centros
urbanos para estar cerca del progreso, de escuelas, hospitales y acceder a un ingreso
económico mejor. El movimiento migratorio de zonas rurales, el fuerte crecimiento
demográfico y la atracción que ejercen las urbes, impulsaron el fenómeno de
urbanización, aglomerando cada vez más personas en ciudades -o alrededor de ellas-
determinando que actualmente casi la mitad de la población mundial viva en centros
urbanos.
La migración hacia zonas industrializadas comporta un cambio en el estilo de
vida que genera riesgo cardiovascular para los migrantes. El fenómeno es de
expansión creciente, estimándose que en los próximos treinta años serán dos tercios
de la población mundial los que vivan en esta condición.
En sí misma, la urbanización no es ni buena ni mala. Desde épocas remotas se asimiló
“civilización” (del latín civitas) a vivir en ciudades. Pero la aglomeración urbana ha ocurrido
en forma descontrolada, no planificada, y a un ritmo tan rápido que ni las estructuras ni los
recursos ni las fuentes de trabajo pueden asimilar tanta gente a una vida “normal”. Se
acrecienta la periferia de las ciudades y se manifiesta la desigualdad social, donde cuanto
más despareja es la distribución de ingresos, peor es el control de ciertas enfermedades
entre las que figura la coronariopatía. Por una razón u otra todos los estratos de una
sociedad urbana asumen comportamientos de riesgo cardiovascular.
Los factores ambientales primero están conformados por la influencia de la familia y la
escolaridad: ambos tienen fuerte peso inicial en la educación y en los hábitos. Los
comportamientos se deciden con influencia del área psicológica y con motivaciones
afectivas, por lo que familia y amistades –núcleo central de los afectos y la emotividad-
resuelven en gran medida la orientación de conductas. Actúan las amistades que se van
construyendo, la cultura social circundante y el ejemplo de pares. También influyen las
modas, la publicidad y el neuromarketing, el incentivo al consumo, el planteo de demandas
excesivas a veces difíciles de satisfacer, el desarrollo de pertenencia a tipos de redes
sociales, la forma de trabajar, festejar, reunirse y gratificarse, viajar y desplazarse, la
competitividad, la presión laboral y las tensiones interpersonales en diferentes ámbitos. La
tensión psicosocial está nutrida por el consumo de drogas, la disfuncionalidad de las familias,
la inseguridad física como condición habitual, la inestabilidad económica, los duelos
provocados por migraciones forzosas, y muchos otros componentes de agresividad,
humillación y estrés que buscan canales de expresión y fomentan factores de riesgo y
eventos cardiovasculares.
El urbanismo, parte de lo que subyace en él y parte de lo que provoca es una
circunstancia primordial en el devenir histórico para entender la epidemia cardiovascular. El
otro hecho es la tecnificación, fruto del progreso y determinante de cauces nuevos y
desconocidos hasta entonces en las maneras de vivir.
Civilización y progreso.
La civilización y el progreso imprimen un rumbo beneficioso a la humanidad. En su
mayoría, los adelantos son medios que según sean utilizados constituyen ventajas para los
pueblos y las personas; su disponibilidad a gran escala ha permitido mejorar la calidad y la
expectativa de vida. El progreso parece llegar a todos los ámbitos; sus beneficios son
rápidamente percibidos porque resuelven antiguos problemas, dificultades y complicaciones;
las necesidades se satisfacen más fácilmente, de modo que los adelantos son aceptados,
apetecidos e incorporados a la vida cotidiana. Las costumbres en el hogar, en la
alimentación, en el estudio, el trabajo, la información, la diversión, el ocio, los placeres, etc.
moldean nuevas dimensiones, las personas reprograman sus vidas y el fenómeno
representa una adaptación positiva.
No obstante, el desarrollo del progreso propone desafíos. Aparecen otros
cambios cuyos resultados no favorecen al ser humano. Algunos se distinguen a
simple vista, otros no se perciben, pero también moldean hábitos y costumbres que se
incorporan a la cotidianeidad. La sociedad convive con ellos, el fenómeno se
transforma en una conducta de riesgo y el resultado de esta adaptación es negativo. A
menudo se marginan valores, y la salud es uno de ellos. Revertir una adaptación
negativa es un esfuerzo que no siempre -o quizás poco frecuentemente- anula el
impacto de los comportamientos de riesgo. De forma muy general podríamos
preguntarnos ¿qué aspecto negativo encierra esta facilidad? ¿qué concesiones admite
a los hábitos saludables? ¿cómo se puede contrarrestar la disminución del esfuerzo
físico para conseguir cosas con otras actividades útiles o recreativas de mayor gasto
energético? ¿en qué actividades saludables es posible invertir el tiempo que ahorra la
tecnificación?
En la realidad social existen determinantes peligrosos, que pueden ser asimilados por
las personas en forma de comportamientos de riesgo. Dichos comportamientos conmueven
los sistemas biológicos y junto a la falta de ayuda para manejar esas situaciones pueden
potenciar los factores de riesgo. La homeostasis, las regulaciones y las compensaciones de
los sistemas biológicos son los intermediarios entre la salud y la enfermedad. Después de
conocer la índole de su comportamiento, si la persona tiene conciencia de su riesgo futuro,
resulta decisiva la percepción que posee acerca de afrontar con éxito las situaciones que le
influyen negativamente.
El estilo de vida saludable -sustentado por un entorno saludable- tiene influencia
protectora sobre los sistemas biológicos, pero fue agredido por consecuencias negativas del
progreso y del urbanismo.
La sociedad ha evolucionado en cuatro determinantes negativos mayores para la
salud cardiovascular que actúan en forma masiva. Influyen fuertemente para producir
sobrepeso y obesidad, que a su vez impulsan la hipertensión, las dislipemias, el
síndrome metabólico y la diabetes. Esto ha ocurrido en forma muy variable según
diferentes áreas geográficas, pero se trata de un fenómeno de magnitud planetaria.

DETERMINANTES NEGATIVOS DEL ENTORNO SOCIAL

PARA LA SALUD CARDIOVASCULAR

• disminución de la actividad física

• dieta hipercalórica

• tensión psicosocial

• tabaquismo