4 - Origen, rumbo y destino de la transicin en salud en

Mxico y Amrica Latina

Jaime Seplveda (jsepulveda@insp3.insp.mx)

Hector Gmez Dants

I. Los Orgenes
A LO LARGO DE LA HISTORIA del hombre podemos reconocer que aparecieron
y desaparecieron enfermedades y pestes que en muchas ocasiones
resquebrajaron la estructura y la organizacin de las sociedades, y en algunas
ocasiones contribuyeron a cambiar el rumbo de la historia.
El origen de la transicin epidemiolgica se gesta en el momento que el nmada
se detiene para volverse sedentario. Ah empezaron las primeras zoonosis.
Cuando el sedentario se entusiasm y se convirti en comerciante empez el
intercambio de las primeras epidemias tipo sarampin, influenza y las neumonas.
Al animarse a cruzar fronteras incgnitas, el comerciante se transform en
explorador y con esa nueva indumentaria tambin introdujo al mundo civilizado la
fiebres malignas, la sfilis y el clera.
Ya descubiertos los lmites de lo desconocido, fue muy fcil convertirse en un
ciudadano del mundo para transformar los males locales en regionales y, muy
recientemente, pasar de lo regional a las verdaderas pandemias y a la
globalizacin tanto de los problemas de salud como de los abordajes para
solucionarlos.
Es gracias a la teora de la transicin epidemiolgica -derivada a su vez de la
teora de la transicin demogrfica- que se intentan explicar los cambios en los
patrones de salud y enfermedad dependientes de las dinmicas demogrfica,
econmica y social. Segn Omran, durante el proceso de desarrollo de cada pas

o regin ocurre una serie de cambios sanitarios con una direccin, magnitud y
temporalidad que podra considerarse universal.
La teora describe el trnsito de una primera etapa de alta mortalidad en la que las
enfermedades contagiosas se convierten en la caracterstica dominante del
espectro sanitario que conduce hacia otra en la que las patologas infecciosas son
sustituidas por las enfermedades crnico-degenerativas como la diabetes y la
hipertensin, el cncer, las enfermedades mentales y las lesiones.
A cada era descrita le corresponde un perfil demogrfico especfico. El perfil
pretransicional se acompaa de un alto nivel de mortalidad, una fecundidad
elevada y una baja esperanza de vida. El perfil postransicional le corresponden
tasas de mortalidad, fecundidad y esperanza de vida inversas.
Sin embargo, los procesos de transicin demogrfica y epidemiolgica de los
distintos pases no tienen una secuencia cronolgica nica, y que en ellos no hay
linealidad ni unidireccionalidad. Tambin se ha advertido que las patologas
existentes en una sociedad no tienen un inicio y una finitud irreversibles, y que no
hay ninguna certidumbre sobre la aparicin o desaparicin de ninguna
enfermedad. De esta manera, es posible que en un pas determinado coexistan
distintos perfiles epidemiolgicos tanto entre sus subgrupos poblacionales como
en sus regiones geogrficas.
Esta situacin ha exigido la elaboracin de nuevos modelos de transicin a los que
se califica como de "transicin prolongada", "transicin dilatada" y "transicin
polarizada", por ejemplo. En el caso de la regin de las Amricas y el Caribe no
existe ninguna razn para suponer que la transicin epidemiolgica seguir el
mismo camino que en las naciones desarrolladas, y, de hecho, algunos pases
experimentan una transicin "dilatada" donde la mezcla de enfermedades crnicas
y transmisibles persistira por largo tiempo, mientras que otros pases transitan por
el modelo "polarizado" donde algunos de los segmentos de ms alto nivel
socioeconmico ya llegaron al trmino de la transicin mientras que los grupos
ms pobres siguen sufriendo de la patologa pretransicional clsica.

La transicin epidemiolgica nos habla de un proceso de sustitucin de las

patologas infecciosas como causas primordiales de muerte -sobre todo muertes
prematuras- por un predominio de las enfermedades crnicas y degenerativas. El
peso de la enfermedad se desplaz de los grupos ms jvenes hacia los adultos y
sobretodo los viejos y el padecer una enfermedad dej de ser un proceso de corta
duracin y empieza a formar parte de nuestra existencia diaria.
Sin embargo, la emergencia de los problemas infecciosos marca nuevos caminos
a la transicin epidemiolgica al registrarse un incremento notable en el
diagnstico y la incidencia de viejos y nuevos problemas tanto en pases
industrializados como en los subdesarrollados.
El panorama del SIDA, las enfermedades de transmisin sexual (ETS), el clera,
la tuberculosis, el dengue, las infecciones nosocomiales y la imputacin de
agentes infecciosos en la gnesis de patologas degenerativas y crnicas -el Virus
Papiloma Humano, el Helicobacter pylori y la Chlamydia pneumoniae, por slo
mencionar algunos- nos hablan de un proceso dinmico que merece un anlisis
permanente.
Combinar los planteamientos explicativos generales de la teora de la transicin
epidemiolgica con los elementos aportados por la epidemiologa clsica, la
administracin, la sociologa y la economa de la salud puede permitir a las
ciencias de la salud -por primera vez en su historia- predecir el futuro sanitario de
un pas mediante el anlisis de las tendencias globales de sus estructuras
demogrfica y econmica, su perfil de industrializacin, su grado de urbanizacin y
la organizacin de su sistema de salud.

II. Los Rumbos

Podemos vincular los cambios en el perfil de salud a las transformaciones en los
terrenos social, econmico, demogrfico y relacionarlos a los avances cientficos,
los programas preventivos y el mayor acceso a los servicios de salud.

Sin embargo, un substrato vital que acelera o dilata la presentacin de dichos

cambios en el perfil de salud est estrechamente vinculado a lo que somos,
hacemos y dejamos de hacer. Hoy en da resulta casi imposible desvincular
cualquier actividad humana de algn impacto positivo o negativo sobre la salud y
lo que la actual categorizacin en grupos de riesgo nos seala es la pertenencia y/
o prctica de algn estilo de vida.
La poblacin de Amrica latina y el Caribe siguen viviendo procesos paralelos en
el mbito social, econmico y cultural. Los avances tecnolgicos, la urbanizacin,
los modelos de desarrollo han intentado modernizar la infraestructura econmica
pero tambin han vuelto ms complejas la relaciones sociales. El ritmo de dicho
proceso define la rapidez en que aparecen los cambios en el perfil de salud y la
forma en que se da el proceso transicional.
A finales del siglo XX constatamos que las sociedades latinoamericanas dejaron
de ser rurales, tradicionales, cerradas a los cambios, analfabetas y con esquemas
de gobierno autoritarios para convertirse en sociedades urbanas, abiertas a las
particularidades de la era moderna, ms educadas y democrticas. En este
proceso se adquirieron nuevos valores y se perdieron otras virtudes.
La familia y las redes sociales dejaron de ser el centro de apoyo para convertirse
en una sociedad individualista, competitiva y mucho ms violenta. La convivencia
perdi su carcter humano y social para automatizarse a travs de los medios de
comunicacin masiva que al acelerar el paso de la informacin rompieron con los
mitos e incorporaron a las comunidades ms aisladas al mundo de la tecnologa.
Los signos del progreso tambin dan seales de deterioro: los espacios verdes se
sustituyeron por la contaminacin ambiental, las mejores oportunidades de vida en
los centros urbanos se complementan con el desempleo en las grandes
metrpolis, la convivencia se realiza en hacinamiento y las expectativas de
mejores condiciones de vida se traducen en marginacin. La masificacin de este
vertiginoso proceso social debilit las costumbres y el arraigo favoreciendo la
migracin y la unificacin o de algunos aspectos fundamentales de la cultura.

Estos estilos de vida generados a partir de procesos sociales uniformes

compartidos por cada pas, se traducen de manera casi automtica en factores de
riesgo a la salud de las poblaciones o en condicionantes para la emergencia,
resurgencia o reemergencia de otros problemas de salud sobretodo de corte
infeccioso.
Un elemento sustancial de este fenmeno en la transicin de los riesgos es que la
apertura de la sociedad ampli la libertad de accin del individuo sin profundizar o
concientizar en la responsabilidad de sus actos. La adopcin voluntaria o
subliminal de estos estilos de vida propios de la era moderna, se reflejan en
factores de riesgo de diversa naturaleza. Los ms importantes por su impacto
directo sobre la mortalidad son: el consumo de tabaco, el abuso del alcohol, la
dieta y el sedentarismo. Estos cuatro factores de riesgo se vinculan a un vasto
complejo de patologas propias de la era postransicional y consideradas como las
principales causas de muerte en la poblacin: el cncer de diversos rganos, los
problemas cardiovasculares, la diabetes mellitus, los accidentes y las lesiones.
Adems, el condicionamiento de los estilos de vida se acompaa de imgenes
que inclinan hacia prcticas de mayor riesgo -sobretodo en los jvenesacercndolos a formas de enfermar y morir que no existan o eran muy limitadas
en el pasado. La promiscuidad como un elemento subliminal de la dinmica social
expone a la poblacin a riesgos como el SIDA, las ETS, la hepatitis b, la infeccin
pro VPH, etc.
La industrializacin expone a la poblacin trabajadora a nuevos txicos, a
enfermedades ocupacionales y a los accidentes laborales. La salud mental es otro
escenario donde el progreso marca su territorio aunque no existan estadsticas
claras sobre la magnitud y la extensin del problema. La violencia urbana vinculada a la crisis social y econmica- tiene diversas manifestaciones y se
observa en las estadsticas de accidentes, homicidios, suicidios y lesiones, como
en el nmero creciente de violaciones y abusos sexuales que a su vez se reflejan

tambin en los embarazos en adolescentes, los abortos y algunas muertes

maternas.
El escenario de la transicin no slo refleja mayores riesgos y un nmero creciente
de patologas y problemas de salud, tambin se acompaa de influencias
positivas. Las sociedades tienen una actitud ms positiva hacia la proteccin de su
salud y ello se manifiesta con las coberturas de vacunacin, las intervenciones
sanitarias para la prevencin de las diarreas, el consumo de agua de calidad, la
refrigeracin, la promocin de la lactancia materna, el uso del cinturn de
seguridad y la promocin del sexo seguro con el uso del condn.
Esta transicin de los riesgos se contempla en las estadsticas de salud que
confirman el paso de la era pretransicional hacia la etapa postransicional en la
regin de Amrica Latina y el Caribe.
La transicin epidemiolgica en Amrica Latina
Nuestra regin se encuentra en una fase de rpido cambio en sus perfiles de
salud. La caracterstica general de este proceso consiste en la disminucin
paulatina de los padecimientos propios del subdesarrollo y el incremento de las
enfermedades que prevalecen en los pases industrializados.
Se vive un dinmico proceso de cambio demogrfico que define nuevos rumbos
para la salud de las poblaciones asentadas en la regin. En algunos aspectos, los
cambios sanitarios han sido trascendentes y manifiestos en el control de diversas
enfermedades infecto-contagiosas. La mortalidad general y la mortalidad infantil
muestran una tendencia claramente descendente, al tiempo que aumenta la
esperanza de vida al nacer. Este giro en el perfil sanitario define nuevos rumbos
para las estrategias preventivas y nuevos retos a la prestacin de servicios de
salud al enfrentarse a un nuevo patrn en la demanda de consultas mdicas, en
las causas de hospitalizacin y de las causas de muerte.
La poblacin de Amrica Latina era de slo 11 millones de habitantes en 1700, en
1900 lleg a 60 millones, subi a 166 millones en 1950 y se estim en 482

millones en 1995. El ritmo de crecimiento anual del ltimo periodo fue, en

promedio, 70 veces ms alto que el primero (0.1 millones de habitantes por ao en
el primer periodo, y 7.0 millones de habitantes por ao en el ltimo). Este
incremento poblacional se calcula que continuar hasta llegar a los 676 millones
de habitantes en la regin en el ao 2020. En el caso de Mxico, el pas
cuadriplic su poblacin en slo 50 aos pasando de 19,635,552 habitantes en
1940 a 81,249,645 en 1990. En 1995, contaba con poco ms de 81 millones de
habitantes y una tasa de crecimiento anual promedio de 1.82% que lo coloca por
arriba de Argentina que para el mismo ao tuvo una tasa de 1.22%, Chile (1.62%),
Colombia (1.66%), Brasil (1.72%), y por debajo de Per (1.93%) y
Venezuela(2.27%).
Este fenmeno de crecimiento en la regin est asociado al nmero de
nacimientos y al nmero de las defunciones anuales. En trminos poblacionales,
la tasa de natalidad en 1950 fue de 43 por 1000 habitantes, descendi a 26 en
1995 y se estima llegar a 17 en el 2020. La tasa de mortalidad lleva una
tendencia descendente similar de 15 por 1000 en 1950 que disminuir a 7 para el
2020.
Un evento sobresaliente de la transicin epidemiolgica en la regin es que las
diferenciales entre los pases con mejores indicadores comparados con los pases
con mayor deventaja social van disminuyendo en cada periodo analizado. Por
ejemplo, el pas con mayor tasa de natalidad en 1950 tena 54 por cada mil
habitantes mientras que en el pas con mejores estndares la tasa fue de 21. Este
rango (21-54) se redujo a 16-41 en 1995 y se estima llegar a 13-29 en el 2020,
siendo el descenso mucho ms acelerado para los pases con tasas de natalidad
ms altas. De la misma forma, la polarizacin de los rangos de la tasa de
mortalidad entre los pases de la regin se reduce de 9-28 en 1950 a 4-12 en 1995
y se espera llegue a 4-10 en el 2020.
La tasa global de fecundidad (tgf) en la regin es otro indicador de impacto en la
transicin demogrfica. Si en 1950 la tgf era de 6 hijos por mujer y haba pases

con tasas hasta de 8; en 1995 la tgf fue de 3. En Mxico la tgf en 1950 fue de
6.75, descendi a 3.1 en 1995 y una proyeccin nos permite pronosticar que para
el 2020 ser igual a 2.03. La tgf en el continente muestra una situacin similar en
1995 para pases como Per (3.4) y Venezuela (3.3) y descensos mas marcados
en Chile (2.5), Colombia (2.7), Argentina (2.8) y Brasil (2.9).
En lo que respecta a la esperanza de vida al nacer (evn) la regin mantiene una
tendencia ascendente de 51 aos en 1950, 69 en 1995 y se pronostica pueda
llegar a 75 en el 2020. Esta tendencia es muy similar para Mxico que se
caracteriz por una evn de 50.8 (1950) que aument a 70.3 (1995) y se proyecta
llegar a 75.3 a finales del 2020. En el presente (1995), existen diferenciales
importantes entre los pases, ya que Per y Brasil apenas tienen una evn de 66.0
y 66.3 aos respectivamente, mientras que Argentina (72.1), Chile (72) y
Venezuela (71.7) han avanzado ms en este indicador. La mayor esperanza de
vida expone a la poblacin a riesgos de muerte diversos cada vez mas vinculados
a la edad biolgica de los individuos y al incesante influencia social sobre el
estado de salud. Si en el pasado, las muertes ocurran primordialmente a edades
muy tempranas, hoy observamos que la proporcin de muertes en los mayores de
65 aos ocupan un lugar poco privilegiado. En 1950, slo el 18% de las
defunciones ocurran en este grupo, en 1995 casi la mitad (48%) suceden despus
de los 65 aos y la proyeccin nos indica que para el 2020 este grupo contribuir
con el 63% de las defunciones. El mejoramiento de las condiciones materiales de
vida, la disminucin de la mortalidad general y el aumento en la esperanza de vida
han dejado como saldo una poblacin envejecida cada vez mayor que en
proporcin va del 4% del total en 1950 y que se duplicar para el 2020.
Otro de los fenmenos demogrficos caractersticos de la transicin fue el
explosivo movimiento migratorio campo-ciudad, el cual determin que la poblacin
asentada en las zonas urbanas se incrementara de manera considerable pasando
de 42% en 1950 a 74% en 1990 siendo que en Venezuela llega al 93%. Mientras
que la concentracin poblacional en las ciudades es cada vez ms importante, la
poblacin que habita en las zonas rurales contina dispersa lo que hace ms

compleja la satisfaccin de necesidades y servicios bsicos para esta poblacin.

Las grandes metrpolis y centros urbanos se convirtieron en el escenario donde la
transicin epidemiolgica se enfrenta a realidades y riesgos que la dilatan y la
polarizan.
Estos nuevos espacios catalizan la reemergencia de patologas infecciosas,
favorecen la exposicin a nuevos riesgos ambientales, ocupacionales e
incrementan la posibilidad de morir por una lesin o accidente. Las
transformaciones sealadas se seguirn reflejando en los perfiles epidemiolgicos
de la regin. Las nuevas formas de organizacin social que son inherentes a los
procesos de industrializacin y urbanizacin tambin han producido diversas
formas de vida que, sumadas al creciente efecto de las intervenciones en salud,
han cambiado la magnitud relativa de las causas de enfermedad y de muerte.
El perfil de la morbilidad y de la mortalidad por causas especficas tambin se ha
modificado, aunque la velocidad de los cambios vara de una regin a otra. En
trminos generales, el porcentaje de muertes por enfermedades transmisibles se
ha reducido radicalmente, en tanto que los aos de vida perdidos por defunciones
e incapacidades secundarias a los padecimientos crnicos y las lesiones van en
aumento. Mientras en 1950 el 36% de las defunciones se debi a enfermedades
gastrointestinales y respiratorias, esta causa disminuir al 10% en el 2020,
mientras que las enfermedades del corazn pasarn del 11% a casi 39% en el
mismo periodo.
La tasa de mortalidad infantil en la regin es un ejemplo sobresaliente de la puesta
en marcha de programas preventivos de alto alcance poblacional y de enorme
impacto social. En un periodo de 45 aos, la tasa de mortalidad infantil descendi
de 125 por 1000 a 43, y es de esperarse que ese descenso contine hasta llegar a
24 por 1000 en el 2020. Los diferenciales entre los pases muestran una dramtica
reduccin en la distancia de sus indicadores al observar que en 1950 la tasa ms
baja era de 57 y la ms alta fue 220 por 1000. En 1995 la diferencial fue de 8-86 y
se calcula que en el 2020 ser de 7-48. El pronstico ms favorable de este

indicador es que sern los pases ms pobres los que lograrn avances ms
sustantivos en la salud de sus nios al observar que la contribucin de las muertes
en los menores de 5 aos en 1950 ascendi al 47% con respecto del total de
defunciones en la regin y que en 1995 fue de slo el 20% y ser del 7% en el
2020.
La mortalidad infantil en Mxico para 1994 se redujo a 30 por cada 1,000 nacidos
vivos, semejante a la de Colombia (32 x 1,000 nvr), Argentina y Venezuela (26
x1,000 respectivamente) aunque es ms del doble de la que registra Chile (14 x
1,000). En el extremo opuesto se encuentra Brasil y Per con 57 y 59 x 1,000 nvr,
respectivamente. Un patrn semejante se encuentra en el caso de la mortalidad
en los menores de 5 aos. Sin embargo, en el caso de la mortalidad materna las
diferenciales entre los pases seleccionados son muy marcadas. El pas con la
mortalidad materna ms baja es Chile (34 x 100,000 nvr), seguido por Mxico (45),
Argentina (52) y Venezuela (63). La tasa para Brasil y Colombia se incrementa en
ambas hasta 140 x 100,000 nvr y en el caso de Per la tasa se dispara hasta 261
x 100,000 nvr. Estos datos, adems, deben contemplarse con cautela ya que el
nivel de subregistro de la mortalidad -sobretodo de aquellos con las tasas ms
elevadas- sugiere que las cifras pueden llegar a ser mayores. Mientras que en
Chile el nivel de subregistro es nulo, en Argentina y Venezuela es menor al 5%, en
Mxico llega al 11%, en Colombia asciende a 19%, en Brasil es del 26% y en Per
es 48%.
Entre las medidas sanitarias que ms han contribuido en el cambio del perfil salud
en la regin, se encuentra la rehidratacin oral y su impacto en la mortalidad por
enfermedades diarreicas. La contribucin de las enfermedades diarreicas agudas
a la mortalidad en los menores de 5 aos (1993) es cada vez menor al encontrar
que en Chile slo contribuye con el 1% del total de las defunciones, en Argentina
con el 3%, en Brasil, Colombia y Mxico con el 11% y en Per y Venezuela con el
14%.

Otro de los programas que han contribuido al desplazamiento de las

enfermedades transmisibles como causas importantes de muerte es el Programa
de Vacunacin Universal. Su repercusin en Mxico cambi la cobertura de los
esquemas completos de vacunacin en menores de cinco aos, que para 1990
slo ascenda al 46% de dicha poblacin, mientras que en 1994 se logr cubrir al
93%.
Para el caso de los esquemas completos en menores de un ao el impacto
tambin es notable al encontrar coberturas de vacunacin para cada biolgico por
arriba del 90% en Mxico y Chile, superiores al 80% en Argentina y Colombia,
mientras que en Brasil, Per y Venezuela los esfuerzos se concentran en la
vacuna antipoliomieltica, la BCG y antisarampin. El programa intensivo de
vacunacin abre las puertas a una nueva fase de la prctica sanitaria, al
demostrar que es posible proporcionar a todos los nios una serie de acciones
preventivas sin distincin de edad, gnero, educacin y nivel socioeconmico. El
control de los padecimientos inmunoprevenibles asegura el proceso de transicin
epidemiolgica y va ms all del control especfico de cada enfermedad, ya que la
eliminacin del sarampin, por ejemplo, abate de manera paralela la mortalidad
por neumonas y diarreas.
En el terreno de las infecciones respiratorias agudas (IRA s) se observa un
fenmeno similar, pues las tasas de mortalidad por bronquitis crnica, infeccin
respiratoria aguda e influenza han disminuido de manera constante en los ltimos
20 aos. De igual manera, el grupo etreo ms beneficiado es el de los menores
de cinco aos. Las IRA s en este grupo todava son una causa de muerte
importante en el continente aunque con pesos diferentes sobre la mortalidad
general en cada pas. En Argentina contribuyen con el 5% del total de muertes
seguido por Venezuela (8%). En Brasil, Colombia, Chile y Mxico contribuyen con
un porcentaje que vara entre el 12 y 15% mientras que en Per contribuyen con el
31% de las defunciones.

Por otro lado, las enfermedades crnicas como los tumores malignos, la diabetes
mellitus y las enfermedades cardiovasculares llevan una tendencia ascendente, si
se considera que en los aos treinta slo representaban el 8% del total de las
defunciones, mientras que para 1990 ascendieron al 34%. La tendencia indica que
para el ao 2020 este grupo de padecimientos ser responsable de casi el 60% de
las defunciones en la regin, mientras que los accidentes y la violencia se
convertirn en un problema de salud pblica de primer orden al convertirse en la
razn del 11% de las defunciones en el 2020.
El substrato ms importante en la emergencia de dichas patologas se encuentra
en el consumo de tabaco y el abuso del alcohol. El porcentaje de muertes
atribuibles al tabaco aument dramticamente en los ltimos 20 aos. Por
ejemplo, para el cncer de pulmn aument del 2 al 6%, y para el caso de la
enfermedad coronaria se increment del 12 al 34%. Es de esperarse que este
ritmo de incremento se acelere en la prxima dcada debido al efecto de cohorte y
como resultado de las poblaciones fumadoras en las dcadas de los 70's y 80's.
Por otro lado, mientras el consumo moderado de alcohol se identifica con ciertos
beneficios a nivel cardiovascular, el abuso conduce hacia la cirrosis y sus vnculos
con los accidentes y las violencias rebasa el impacto de muchos agentes
infecciosos. No es posible negar la importancia econmicamente estratgica de
industrias de esta naturaleza en los pases menos desarrollados. Son de las pocas
industrias exitosas cuyo mercado se encuentra en peligroso aumento. El consumo
de tabaco en China y los pases de Europa Oriental describe una ansiosa
expansin geogrfica, mientras que a nivel mundial se vive un proceso en el cual
los nios y escolares son los blancos de estas dainas prcticas.
El incremento en la produccin y el consumo del tabaco y el alcohol han expuesto
a la poblacin joven a patrones de comportamiento que bien pueden revertir los
avances que -por otro lado- han incrementado la esperanza de vida y al mismo
tiempo los expone a una vida que se acompaar de discapacidades diversas.

Aunque ste es un breve resumen del perfil epidemiolgico regional, se debe

reconocer que no es homogneo, y que los cambios tampoco ocurren con la
misma velocidad en todo la regin o al interior de cada pas. El proceso de
transicin es muy claro en las zonas ms desarrolladas, mientras que en las de
mayor atraso social el perfil epidemiolgico indica que las enfermedades infectocontagiosas an son la principal causa de muerte.
El destino
Esta breve sntesis de la transicin epidemiolgica indica que el sistema de
atencin se enfrentar dentro de poco a una creciente poblacin de ancianos,
discapacitados y pacientes terminales, y que su actividad esencial se orientar
hacia problemas de salud que desafortunadamente, hasta el momento, se han
resuelto con tecnologa de alto costo y con recursos humanos muy especializados.
Adems de la carga que representan para los servicios asistenciales las
enfermedades crnicas y degenerativas y las lesiones, el sistema de atencin
debe estar preparado para enfrentar nuevos retos derivados de los problemas
ambientales, las frmaco-dependencias y los estilos de vida propios de nuestro
tiempo.
Las exigencias de este nuevo perfil de salud difieren de las que demanda la
atencin de problemas de carcter infeccioso. En condiciones ideales, la atencin
de un problema infeccioso agudo es universal e inmediata, el mdico general o
familiar la resuelve en el primer nivel de atencin, los frmacos necesarios son
pocos, los exmenes diagnsticos y de apoyo son limitados y cuando la atencin
que se brinda es de calidad, los enfermos se revisan en una o dos ocasiones ms
para monitorear la evolucin. De manera optimista, podemos decir que la atencin
de un problema agudo de tipo infeccioso puede ser de bajo costo. Por el contrario,
en el caso de las enfermedades crnicas debemos sealar que la atencin es
privilegiada, tarda, requiere de mdicos especialistas en el segundo y tercer nivel
de atencin, es polimedicamentosa, tecnolgicamente dependiente y su
seguimiento dentro de las instituciones de salud es casi permanente. A todas

luces, es evidente que la atencin de dichas patologas es excesivamente costosa

para las instituciones y muy cara para el enfermo.
Un enorme desafo para los sistemas de salud de la regin ser el adaptarse a
este dinmico proceso de cambio en el cual predominan dos ejes de accin: el
primero es fortalecer el carcter preventivo de los servicios y el segundo, extender
su cobertura y sus estrategias de atencin hacia los grupos sobre los que va a
recaer el mayor peso de la enfermedad en el mediano plazo.
En el caso de la atencin preventiva se requiere consolidar las estrategias
enfocadas al control e inclusive eliminacin de los problemas infecto-contagiosos
como la vacunacin universal, la rehidratacin oral, la administracin de
micronutrientes, la promocin de la lactancia materna, el uso del condn, entre los
ms sobresalientes. En el caso de la vacunacin, por ejemplo, se debe fortalecer
la extensin de su cobertura a nuevas poblaciones y la expansin del esquema
con nuevos biolgicos.
Un reto fundamental para los servicios de salud es intensificar las acciones
preventivas enfocadas hacia los problemas de tipo crnico-degenerativo con la
promocin de la deteccin oportuna de cncer en mujeres en edad frtil junto con
el diagnstico y tratamiento oportunos de la hipertensin arterial y la diabetes
mellitus.
La experiencia mexicana nos demuestra que estas patologas son detectadas
tardamente y cuando los daos y la rehabilitacin del enfermo son consecuencias
que llevan un alto costo social, familiar e individual.
Otro espacio de accin se encuentra en la modificacin de los estilos de vida consumo de tabaco y alcohol- que se enfrentan a poderosas industrias
publicitarias por lo que las campaas educativas deben dirigirse hacia prcticas de
menor riesgo como el dejar de fumar, el consumo moderado del alcohol, el uso del
condn y el cinturn de seguridad, o la realizacin peridica de un Papanicolau,
por ejemplo.

Un aspecto que resulta necesario resaltar es que el espacio temporal de estas

acciones preventivas es a muy largo plazo y que su efectividad rendir su impacto
en las prximas generaciones. Por esta razn, los servicios de salud se
enfrentarn -en algunos casos ya se estn enfrentando- a una demanda creciente
de servicios mdicos especializados, de alto costo en el segundo y tercer nivel de
atencin, con un impacto reducido sobre la salud poblacional. La satisfaccin
inmediata de esta demanda debe acompaarse de la prestacin de servicios y
estrategias preventivas que tendrn impacto en la demanda en un plazo mayor.
Este ajuste ha provocado el surgimiento de nuevos planteamientos que ya se
reflejan en el fenmeno global denominado la reforma de los sistemas de salud a
nivel internacional.
La forma en la que los servicios de salud se ajusten a los nuevos perfiles de salud
tendr que reflejar la manera en que la sociedad se organice para responder a las
nuevas necesidades de la poblacin. Un elemento central es la visin de la salud
como motor del desarrollo social y, por lo mismo, un ingrediente esencial en la
definicin de la poltica econmica. La extensin de la cobertura de los servicios sobretodo los preventivos- no puede visualizarse como un principio de equidad sin
que se complemente con inversiones que combatan la injusticia social. La
descentralizacin de los servicios, la universalizacin del acceso y la participacin
ciudadana (social o privada) no puede estar ajena al proceso democratizador de
las sociedades latinoamericanas. La proteccin de los grupos ms vulnerables de
la sociedad nios y ancianos debe desprenderse de la visin paternalista de
un esquema que protege a la poblacin econmicamente activa. La atencin de
los adolescentes debe vincularse al fortalecimiento de la poltica educativa y la
salud de la mujer debe convertirse en un espacio donde confluyan la poltica
social, educativa y econmica.
El rumbo de la transicin epidemiolgica lo podemos reconocer en el perfil de
salud de las sociedades industrializadas. En estas sociedades predominan las
enfermedades crnicas, degenerativas y las violencias; descansa un acceso
privilegiado a los servicios de salud, y se favorece un enfoque curativo de la

atencin. Esto repercute en los altos costos y la heterogeneidad de la calidad de la

atencin que adems se modula por las fuertes presiones legales. Este panorama
presenta gradientes importantes influenciados por el alcance de las polticas
sociales en cada pas.
El destino de la transicin epidemiolgica en la regin de Amrica Latina y el
Caribe -al estar todava en pleno desarrollo- permite la puesta en accin de
diversas intervenciones costo-efectivas que cambien el rumbo de la transicin
hacia un escenario donde el enfoque de la atencin sea la prevencin, el acceso a
los servicios sea universal y equitativo, los costos sean regulables, la calidad de la
atencin sea definida por los usuarios y donde la salud sea un indicador de la
calidad de vida y no de los aos de vida perdidos por nuestra poblacin.
Este escenario puede construirse siempre y cuando la investigacin participe en la
definicin del rumbo con sus aportaciones tecnolgicas, la estimacin de riesgos,
la identificacin de intervenciones costo-efectivas y el diseo de estrategias
aplicativas. En el rea especfica de la transicin epidemiolgica, la investigacin
cubre campos muy diversos desde el anlisis de la magnitud de un problema de
salud, el desarrollo de una vacuna, la organizacin de los niveles de atencin, la
capacitacin del personal de salud, el costo de la descentralizacin de los
servicios o las estrategias para extender la cobertura de los servicios y cada una
de ellas tendrn un impacto definitivo en el rumbo y el destino de la transicin.
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Indicadores de salud en pases seleccionados de Amrica Latina, OPS-1990-1994

Indicador
Tasa global de
fecundidad
% de poblacin
urbana
Esperanza de vida
al nacer
% Poblacin en
pobreza

Mortalidad
Infantil x 1.000 nvr
< de 5 aos x1.000
nvr
Materna x 100.000
nvr
%de muertes x EDA
< 5 aos
% de muertes x IRA

Argentina Brasil Chile Colombia Mxico Per Venezuela

2.8

2.9

2.5

2.7

3.1

3.4

3.3

88

78

84

73

75

72

93

72.1

66.3

72.0

69.3

71.5

66.0

71.7

25

43

29

37

40

57

34

Argentina Brasil Chile Colombia Mxico Per Venezuela

26

57

14

32

30

59

26

30

67

17

42

37

83

31

52

140

34

140

45

261

63

11

11

11

14

14

12

14

13

15

31

< 5 aos
% de Subregistro

Sida Incidencia x
1.000.000

3.0

19.0

11.0

48.0

Argentina Brasil Chile Colombia Mxico Per Venezuela

1989

38.0

6.5

14.3

19.4

5.6

23.0

1993

40.6

86.0

12.9

21.3

56.6

10.5

38.6

Argentina Brasil Chile Colombia Mxico Per Venezuela

Mdicos x 10.000
hab.

26.8

14.7

11.0

10.9

17.0

10.6

16.2

92

75

95

80

89

50

90

% Poblacin con
acceso a servicios
de salud

Coberturas de
vacunacin
DPT3 en menores de
1 ao
OPV3 en menores
de 1 ao
BCG en menores de
1 ao

Argentina Brasil Chile Colombia Mxico Per Venezuela

82

69

92

81

91

87

63

84

89

92

95

92

87

73

100

87

91

99

98

92

95

Antisarampin < de 1
ao
TT en mujeres en
edad frtil

95

72

93

86

90

75

94

...

...

...

73

68

48

43

Fuente: OPS: Situacin de Salud en las Amricas, Indicadores bsicos 1995.