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Unidad Educativa “Oswaldo Guayasamín” Unidad Educativa “Oswaldo Guayasamín”

Nombre del representante legal

Nombre del estudiante

Nro. Cédula de identidad


Quinto de Básica Teléfono 1 / Teléfono 2

Grado o curso Nombre del contacto alterno / Teléfono


(Una sola persona autorizada por el representante para retirarle de la
I.E en caso de suspensión de actividades escolares presenciales)

Tipo de sangre Nro. Cédula de identidad

Especifique algún tipo de enfermedad


importante del estudiante

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