CERTIFICADO DE ORIGEN

N° 0010
PAIS DE EXPORTACION: Colombia PAIS DE IMPORTACION: Estados Unidos
NOMBRE Y DOMICILIO DEL EXPORTADOR: NOMBRE Y DOMICILIO DEL PRODUCTOR:

Fleurs d'kary S.A.S. Fleurs d'kary S.A.S.

TEL: 605 2841320 FAX o E-MAIL: fleurs.d'kary@fleurs.com TEL: 605 2841320 FAX o E-MAIL: fleurs.d'kary@fleurs.com

NOMBRE Y DIRECCION IMPORTADOR: Fabbriny's Flowers -- 18 Golf Center, Hoffman Estates, IL 60169, EE. UU.
TEL: 1312-123-4567 FAX o E-MAIL: fabflowers@fabflowers.com
NUMERO DE REGISTRO FISCAL: 913-22-0234

NUMERO DE CLASIFICACION DESCRIPCION DE LA CRITERIO DE NUMERO DE FACTURA CANTIDAD Y UNIDAD DE

ITEM ARANCELARIA MERCANCIA ORIGEN COMERCIAL MEDIDA

1 0603.11.00.00 Rosas Frescas A 1210 1000 Piesas / Kilo

OBSERVACIONES:

DECLARACION DEL EXPORTADOR:

EL ABAJO FIRMANTE DECLARA BAJO JURAMENTO QUE LA INFORMACIÓN CONSIGNADA EN ESTE CERTIFICADO DE ORIGEN ES CORRECTA Y VERDADERA Y
QUE LAS MERCANCÍAS CUMPLEN CON LAS DISPOSICIONES DEL CAPÍTULO 4 ESTABLECIDAS EN EL PROTOCOLO ADICIONAL AL ACUERDO MARCO DE LA
ALIANZA DEL PACÍFICO.
ME COMPROMETO A CONSERVAR LOS DOCUMENTOS NECESARIOS QUE RESPALDEN EL CONTENIDO DEL PRESENTE CERTIFICADO, DE ACUERDO AL ARTÍCULO
4.25 DE DICHO PROTOCOLO ADICIONAL, Y PRESENTARLOS, EN CASO DE SER REQUERIDO, ASÍ COMO A NOTIFICAR POR ESCRITO A LA AUTORIDAD
COMPETENTE O ENTIDADES HABILITADAS PARA LA EMISIÓN DE CERTIFICADOS DE ORIGEN Y AL IMPORTADOR CUALQUIER CAMBIO QUE PUEDA AFECTAR LA
EXACTITUD O VALIDEZ DE ESTE CERTIFICADO.
ESTA DECLARACIÓN SE COMPONE DE ______ HOJAS, INCLUYENDO TODOS SUS ANEXOS.
NOMBRE: Javier Enciso Romero

FECHA: DD_01_MM_05_AA_2023_ FIRMA: ______________________________________________

CERTIFICADO PARA AUTORIDAD COMPETENTE PARA LA EMICION DE ORIGEN:

CERTIFICO LA VERACIDAD DE LA PRESENTE DECLARACION:
NOMBRE: FIRMA:
FECHA: DD___MM___AA___ SELLO: