A.

- DATOS DEL CONTRIBUYENTE Ejercicio Gravable

Desde
JOSE M PRADO 1/1/2015
N°. RIF: V049050160
C.- AUTOLIQUIDACION DEL IMPUESTO
CONCEPTOS Gravable con Tarifa N°.1 Gravable con Tarifa N°.3
1 Fuente Territorial: Enriquecimiento Neto o Pérdida Fiscal (Ver sección E casilla N°68 y N°65) 135 65,729,820.00 5 136
2 Fuente Territorial: Sueldos, Salarios y demás Remuneraciones Similares y 143 205,600,000.00 7
Participación en Sociedades
3 Fuente Territorial: Desgravámenes 163 32,301,020.00 7 164
4 Fuente Extra Territorial: Enriquecimiento Neto o Pérdida Fiscal (Tarifa N°1: 1+2-3) (Tarifa N°3: 1-3)
175 239,028,800.00 5 176

5 Fuente Extra Territorial: Pérdidas Años Anteriores 173 7 174

6 Fuente Extra Territorial: Enriquecimiento Gravable o Pérdida Fiscal (4-5) (El resultado de la Tarifa
182N°3, traslade a casilla N°13,8item
183445, en caso de ser pos

7 Fuente Extra Territorial: Enriquecimiento Gravable o Pérdida Fiscal (ver sección F casillas N°7 y401
N°5) (El monto de la Tarifa N°3,
9 406
traslade a casilla 15, item

8 Renta Neta Mundial: Gravable o Pérdida Fiscal (6+7), si (6) y (7) son mayores de cero, si alguna431
de ellas es negativa se tomará
- 9 solo la positiva

9 Impuesto Determinado según Tarifa N°1 ((Casilla 8 x Tarifa N°1)-Sustraendo) 185 81,138,542.00 5
ACREDITAMIENTO DE IMPUESTO PROVENIENTE DE FUENTE EXTRANJERA NO PROPORCIONALES
10 Impuesto Acreditable Pagado en el Exterior (Art.2 Ley ISLR) 441 09
11 Total Impuesto Determinado (Después de acreditamiento de impuesto pagado en el exterior) (si 9 es mayor o igual a 10)...(9-10) 442 81,138,542.

12 Impuesto Determinado igual a cero (si 9 es menor que 10)...(Item 11 = 0)

IMPUESTOS PROPORCIONALES Base Imponible Impuesto Base Territorial (A) Impuesto Acreditable Impuesto Proporcional
Pagado (B) Pagar (A-B)
13 Fuente territorial: Enriquecimiento
445 Gravable (Viene casilla N°6.
5 446
item183) 4 448
295

14 Fuente territorial: Ganancias455

Fortuitas en Especies 5 456 4

15 Fuente Extra Territorial: Enriquecimiento

460 Gravable (viene de0 casilla
461 N°7, item 406) 9 462 8 463

16 Fuente Extra Territorial: Dividendos

465 Mineros 5 466 4 467 3 468

17 Fuente Extra Territorial: Dividendos

470 Petroleros 0 471 9 472 8 473

18 Fuente Extra Territorial: Otros

475
Dividendos 5 476 4 477 3 478

19 Fuente Extra Territorial: Ganancias

480 Fortuitas 0 481 9 482 8 483

20 Total Impuesto Proporcional (13 + 14 + 15 + 16 + 17 + 18 + 19) 489

21 Total Impuesto Autoliquidado antes de las Rebajas... (11 + 20) 189 0
REBAJAS AL IMPUESTO AUTOLIQUIDADO
22 Rebaja Personal (10 UT) (Sólo Residentes) 202 1,500.00 8
23 Carga Familiar Cantidad 3 * 10 UT (Sólo Residentes) 201 15,000.00 9
24 Excedentes por Inversiones Años Anteriores 863 7
25 Nuevas Inversiones en Actividades Industriales o Agroindustriales, etc 864 6
26 Total Rebajas (22 + 23 + 24 + 25) 866 16,500.
27 Total Impuesto del Ejercicio (Si 21 es mayor que 26)...(21 - 26) 220 81,122,042.
28 Impuesto del Ejercicio, igual a cero (Si 21 es menor que 26)...(Item 27 = 0,oo)
Gravable
Hasta
12/31/2015
049050160

Gravable con Tarifa N°.3

4

6
4

6
7

81,138,542.00 8

Impuesto Proporcional a
Pagar (A-B)
2
5

01
0 1

16,500.00 4
81,122,042.00 0
ANTICIPOS APLICABLES AL IMPUESTO DEL EJERCICIO
29 Impuestos Retenidos en el Ejercicio 221 2,212,000.00 9
30 Anticipo por Enajenación de Inmuebles 230 0
31 Anticipo de Impuestos (Declaración Estimada) Planilla N° 231 9
32 Impuesto Pagado en Declaración Sustituida Planilla N° 233 7
33 Total Anticipos (29 + 30 + 31 + 32) 291 2,212,000.00
34 Total Impuesto (Si 27 es mayor o igual a 33)...(27 - 33) 290 78,920,542.00
35 Crédito del Ejercicio (Si 27 es menor que 33)...(33 - 27) 297 -
CRÉDITOS DE IMPUESTO DE ACTIVOS EMPRESARIALES
36 Crédito de Impuesto a los Activos Empresariales 242 8
Acumulados
37 Crédito de Impuesto a los Activos Empresariales Aplicable en el ejercicio (Monto igual o menor
243a 34) 7

38 Total de Impuesto después de aplicar Crédtitos de Activos Empresariales (Si 34 es mayor o igual que 37)...(34 - 37) 244 78,920,542.00
39 Crédito de Impuesto a los Activos Empresariales Trasladables para el Ejercicio 245 5
Siguiente (Si 36 es mayor a 37)...(36 - 37)
IMPUESTO PAGADO EN EXCESO
40 Total Impuesto Pagado en Exceso en Años Anteriores 241 9
(No Compensados / No Reintegrados / No Cedidos)
41 Impuesto Pagado en Exceso a Rebajar (Monto igual o menor a 38) 249 1
42 Total Impuesto a Pagar, antes de las Compensaciones... (38 - 41) 355 78,920,542.00
COMPENSACION
43 Crédito por Compensaciones Acumuladas 358
44 Compensaciones con Créditos Propios
Número de Tributo Ejercicio Monto
Declaración
311 9 312 8 313 7 314 6
45 Compensaciones con Créditos Adquiridos
(Cesión)
Rif Cedente Número de Tributo Ejercicio Monto
Declaración
315 5 316 4 317 3 318 2 319 1
321 9 322 8 323 7 324 6 325 5
46 Resoluciones de reconocimientos de Crédito(1) Repetición de Pago(2) Devolución de Retención de IVA(3) Devolución de
Retención de IVA Adquiridos por Cesión
Tipo Resolución Rif Cedente Número Resolución Fecha Monto
326 4 327 3 328 2 329 1 330 0
331 9 332 8 333 7 334 6 335 5
336 4 337 3 338 2 339 1 340 0
341 9 342 8 343 7 344 6 345 5
346 4 347 3 348 2 349 1 350 0
47 Compensación (358 + 314 + 319 + 325 + 330 + 335 + 340 + 345 + 350) 356
48 Total Impuesto a Pagar, después de las Compensaciones (42 - 47) 90
49 Impuesto Pagado en Exceso no Compensado / no reintegrado más el generado en el ejercicio (40 - 41 + 35) 87
50 Crédito por Compensaciones trasladables al Ejercicio Siguiente (Si 42 es mayor a 37)...(42 - 37) 357
D.- REAJUSTE POR INFLACIÓN
ACTIVOS NO MONETARIOS
Saldo a Activo Fijo Inventarios Cuentas x Cobrar Otros No Monetarios
Reajustar Reajustables
901 9 902 8 903 7 904 6
Reajuste 912 8 913 7 914 6 915 5 916
X Inflación
PASIVOS NO MONETARIOS
Saldo a Cuentas x Pagar Corto Plazo Reajustable Largo Plazo Reajustable Otros No Monetarios
Reajustar Reajustables
921 9 922 8 923 7 924 6
Reajuste 932 8 933 7 934 6 935 5 936
X Inflación
PATRIMONIO NETO
Saldo a Patrimonio Neto Inicial Aumentos Disminuciones
Reajustar 943 7 944 6 945 5
Reajuste 954 6 955 5 956 4 957
X Inflación
Total Reajuste por Inflación del Ejercicio (traslade a la sección E linea 53 ó 59 según corresponda) 968 0
2,212,000.00 9

78,920,542.00 0
- 3

78,920,542.00 6

78,920,542.00 5

4
78,920,542.00 0
03
3

4
 3

02
E.- ESTADO DEMOSTRATIVO DE INGRESOS, COSTOS, GASTOS Y CONCILIACIÓN FISCAL DE RENTAS: FUENTE TERRITOTIAL
INGRESOS PROPIOS DE LA ACTIVIDAD DATOS CONTABLES GASTOS DATOS CONTABLES

1 Exportaciones 701 9 37 Sueldos y Salarios 735

2 Ventas Brutas al Sector Público 702 8 38 Intereses Sobre Créditos 736
3 Ventas Brutas al Sector Privado 703 - 7 39 Contribuciones Sociales 737
4 Ventas de Inmuebles 704 6 40 Prestaciones Sociales 738
5 Regalias no Mineras y Análogas 705 5 41 Gastos de Administración y 739
6 Regalías Minerales y Participaciones 706 4 Conservación de Inmuebles
Análogas 42 Gastos de Administración de Regalias 740
7 Intereses Sobre Créditos 707 7,500,000.00 3 43 Depreciaciones y Amortizaciones 741
8 Arrendamientos y SubArrendamientos 708 - 2 44 Otros Gastos 742
9 Otros Ingresos (Incluye ingresos sujetos a impuestos
709 proporcionales) 1 45 Gastos Rentas Exentas / Exonaradas 972
46 Total Gastos (37 +...+ 45) 743
10 Menos: Devoluciones, Rebajas y 710 0 47 Utilidad o Pérdida del Ejercicio 744
Descuentos Contable(12 - 36 - 46)
11 Ingresos Exentos / Exonerados 970 0
CONCILIACIÓN FISCAL DE RENTAS
12 Total Ingresos Netos (1 +...+ 9 - 10 + 711 7,500,000.00 9
11)
COSTO DE VENTAS DATOS CONTABLES MAS: DATOS CONTABLES:
13 Inventario Inicial 712 8 48 Contribuciones Sociales No Pagadas 745
14 Compras Netas Nacionales 713 7 49 Provisiones, Reservas y Apartados 746
15 Compras Netas Exterior 714 6 50 Multas y Sanciones Pecunarias 747
16 Total Compras Netas (14 + 15) 715 5 51 Gastos Deducidos en Ejercicios 748
17 Total Mercancia Disponible (13 + 16) 716 4 Anteriores No Pagados
52 Ingresos Causados en Ejercicios 749
18 Menos: Inventario Final 717 3
Anteriores Cobrados
19 Costo de Ventas Mercancias 718 2
53 Excedente de Sueldos a Directivos 750
Vendidas (17 - 18)
54 Depreciaciones y Amortizaciones 751
20 Inventario Inicial de Materias Primas 719 1
21 Compras Netas de Materias Primas 720 0 55 Otros 752
56 Utilidad Ajustes por Inflación 753
22 Menos: Inventario Final de Materias 721 9
Primas 57 Total (48 +...+ 56) 754
23 Mano de Obra Directa 722 8 MENOS:
24 Costo Primo ( 20 + 21 - 22 + 23) 723 7 58 Ingresos Contabilizados y No 756
25 Otras Remuneraciones 724 6 Cobrados
26 Contribuciones 725 5 59 Gastos Causados en Periodos 757
Anteriores y Pagados en el Ejercicio
27 Compras de Bienes y Servicios 726 4
60 Depreciaciones, Amortizaciones y 758
28 Inventario Inicial de Productos en 727 3 Otros
Proceso 61 Otros 973
29 Menos: Inventario Final de Productos en Proceso
728 2
62 Pérdida Ajuste por Inflación 759
63 Total (58 +...+ 62) 760
30 Inventario Inicial de Productos 729 1
Terminados 64 Utilidad o Pérdida Fiscal (47 + 57 - 761
31 Menos: Inventario Inicial de Productos 730 0 63)
Terminados 65 Menos: Regalias Mineras y demás Enriquecimientos
762 Netos Gravables
32 Costo de Ventas Productos 731 9
Terminados (24 +25 +26 + 27 + 28 -
29 + 30 -31)
33 Otros Costos de Ventas 732 8 66 Menos: Rentas Sujetas a Impuestos 764
Proporcionales
34 Costos de Servicios 733 7
67 Menos: Enriquecimiento Rentas 974
35 Costos Rentas Exentas / Exoneradas 971 9 Exentas / Exoneradas (11 - 35 - 45)
36 Total Costo de Ventas (19 + 32 + 33 734 06 68 Enriquecimiento Neto o Pérdida Fiscal (64 - 763
65 - 66 - 67) (Traslade a l
+ 34 + 35)

F.- ESTADO DEMOSTRATIVO DE INGRESOS, COSTOS Y GASTOS DE RENTAS: FUENTE EXTRATERRITORIAL

DATOS CONTABLES
1 Ingresos 780
2 Costos 781
3 Gastos 782
4 Utilidad o Pérdida Fiscal (1 - 2 - 3) 785
5 Menos: Regalias Mineras y demás Enriquecimientos Netos (Traslade a la sección C casilla N°7, tarifa N°3, item 786
406)
6 Menos: Rentas Sujetas a Impuestos Proporcionales 787
7 Enriquecimiento Neto o Pérdida Fiscal (4- 5 - 6) (Traslade a la sección C casilla N°7 y en la tarifa N°2, item 401) 788
TERRITOTIAL
DATOS CONTABLES

8,400,000.00 5
4
1,500,000.00 3
2
1

0
4,500,000.00 9
18,510,180.00 8
8
32,910,180.00 7
- 25,410,180.00 6

DATOS CONTABLES:
5
5
3
2

0
9
92,040,000.00 8
7
92,040,000.00 6

900,000.00 7
1
900,000.00 0
65,729,820.00 9

65,729,820.00 7

DATOS CONTABLES
0
9
8
5
4
3
2
G.- PAGADO POR CONCEPTO DE DESGRAVAMENES PERSONAS NATURALES
1 Institutos Docentes en el País 810 7,500,000.0
2 Primas de Seguro de Vida, Hospitalización y Maternidad a Empresas Domiciliadas en el País 813 1,020.0
3 Intereses Prestamos Adquisición Vivienda Principal (Max 1.000 UT) Alquiler de Vivienda Permanente (Max 800 808 24,800,000.0
UT)
4 Gastos Médicos y Odontológicos Prestados en el País 814
5 Total de Desgravámenes (1+...+4) (Traslade a la sección C casilla N°3 si no opta por Desgravamen Único) 850 32,301,020.0
6 Desgravamen Único 774 UT (Valor en BsF. de la UT), Si opta por este Desgravamen (Traslade a la sección C 851
casilla N°3)
H.- PERDIDAS DE AÑOS ANTERIORES PENDIENTES DE COMPENSACIÓN
EJERCICIOS TARIFA N°.1 TARIFA N°.3
1 190 Desde: Hasta: 0 155 5 156
2 196 Desde: Hasta: 4 157 3 158
3 197 Desde: Hasta: 3 168 2 169
4 Total Pérdidas (Traslade a la sección C casilla N°5) 193 7 194
I.- EXCEDENTE DE REBAJA POR INVERSIONES A UTILIZAR EN EJERCICIOS FUTUROS
EJERCICIOS MONTO
1 917 Desde: Hasta: 3 925
2 918 Desde: Hasta: 2 926
3 919 Desde: Hasta: 1 927
4 920 Total Rebajas por Inversiones (Traslade a la sección C casilla N°24) 0 928
J.- CREDITO ACUMULADO DE IMPUESTOS DE ACTIVOS EMPRESARIALES
EJERCICIOS MONTO
1 264 Desde: Hasta: 6 212 8
2 265 Desde: Hasta: 5 213 7
3 266 Desde: Hasta: 4 214 6
4 Total Excedentes de Impuestos de Activos Empresariales (Traslade a la sección C casilla N°36) 242
K.- IMPUESTOS PAGADOS EN EXCESO EN EJERCICIOS ANTERIORES (NO COMPENSADOS NI REINTEGRADOS)
1 247 Ejercicio: Declaración N°: 3 248 2
2 246 Ejercicio: Declaración N°: 4 250 0
3 Impuesto Cedido en el Ejercicio 252 8
4 Total Impuestos Pagados en Exceso en Ejercicios Anteriores (Traslade a la sección C casilla N°36) 241
L.- ESTADO DEMOSTRATIVO DE IMPUESTOS PAGADOS: FUENTE EXTRATERRITORIAL
1 Impuesto Pagado: Regalias 790
2 Impuesto Pagado: Dividendos Mineros 791
3 Impuesto Pagado: Dividendos Petroleros 792
4 Impuesto Pagado: Otros Dividendos 793
5 Impuesto Pagado: Ganancias Fortuitas 794
6 Impuesto Pagado:Enriquecimiento Neto 795
 7,500,000.00 0
1,020.00 7
24,800,000.00 2

6
32,301,020.00 0
9

TARIFA N°.3
4
2
1
6

MONTO
5
4
3
2

0
9
8
7
6
5