ORDEN DE PRESENTACIÓN DE DOCUMENTOS

EN CURRÍCULUM VITAE PARA EMISIÓN DE

ORDEN DE SERVICIO TERCEROS
Constancia de Inscripción RNP.
Anexo Nº 01 Declaración Jurada de Datos del Proveedor.
Anexo Nº 02 Declaración Jurada de No Tener
Impedimento de Contratación.
Anexo Nº 03 Declaración Jurada de Cotización.
Anexo Nº 04 Declaración Jurada de Afiliación de Seguros
(Salud y SCTR)
Anexo Nº 05 Declaración Jurada Compras Menores de 8
UIT.
Ficha RUC.
Currículum Vitae Documentado (Título, Certificados de
Trabajo, Certificados de Capacitación según especialidad,
Habilitación Profesional)

INDISPENSABLE.
 TODO PERSONAL TERCERO DEBERÁ CONTAR CON RNP
VIGENTE AL MOMENTO DE EMPEZAR A LABORAR.
 PRESENTAR EN ESE ORDEN LA DOCUMENTACIÓN, CASO
CONTRARIO NO SE EMITIRÁ LA ORDEN DE SERVICIO
CORRESPONDIENTE.
 ANEXO Nº 01

DECLARACIÓN JURADA DE DATOS DEL PROVEEDOR

Señores

OFICINA DE ADQUISICIONES RED ASISTENCIAL AREQUIPA

ESSALUD
APELLIDOS Y NOMBRES:

Domicilio Legal:

RUC: Teléfono(s):

Correo electrónico:

Presente. -

Autorización de notificación por correo electrónico:

Autorizo que se notifiquen al correo electrónico indicado las siguientes actuaciones:

1. Notificación de la orden de compra

2. Notificación de TODOS los documentos relacionados al presente procedimiento de selección

Asimismo, me comprometo a remitir la confirmación de recepción, en el plazo máximo de dos (2) días
hábiles de recibida la comunicación.

Arequipa, _________________________________

……...........................................................
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal, según corresponda
 ANEXO Nº 02

DECLARACIÓN JURADA
(ART. 52 DEL REGLAMENTO DE LA LEY DE CONTRATACIONES DEL ESTADO)

Señores

OFICINA DE ADQUISICIONES RED ASISTENCIAL AREQUIPA

ESSALUD
Presente. -

Mediante el presente el suscrito, postor y/o Representante Legal de [CONSIGNAR EN CASO DE SER
PERSONA JURÍDICA], declaro bajo juramento:

1. No haber incurrido y me obligo a no incurrir en actos de corrupción, así como respetar el principio de
integridad.

2. NO TENER IMPEDIMENTO para postular en el procedimiento de selección ni para contratar con

el Estado, conforme al artículo 11 de la Ley de Contrataciones del Estado.

3. Que mi información (en caso que el postor sea persona natural) o la información de la persona jurídica
que represento, registrada en el RNP, se encuentra actualizada.

4. Conocer las sanciones contenidas en la Ley de Contrataciones del Estado y su Reglamento, así como
las disposiciones aplicables en la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

5. Participar en el presente proceso de contratación en forma independiente sin mediar consulta,

comunicación, acuerdo, arreglo o convenio con ningún proveedor; y, conocer las disposiciones del
Decreto Legislativo Nº 1034, Decreto Legislativo que aprueba la Ley de Represión de Conductas
Anticompetitivas.

6. Conocer, aceptar y someterme a las bases, condiciones y reglas del procedimiento de selección.

7. Ser responsable de la veracidad de los documentos e información que presento en el presente

procedimiento de selección.

8. Comprometerme a mantener la oferta presentada durante el procedimiento de selección y a

perfeccionar el contrato, en caso de resultar favorecido con la buena pro.

9. No estar inscrito en el Registro Nacional de Sanciones contra Servidores Civiles – RNSSC

Arequipa,

………………………….………………………..
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal, según corresponda
 ANEXO N° 04

DECLARACIÓN JURADA DE AFILIACIÓN A SEGUROS

Arequipa,

Señores,

OFICINA DE ADQUISICIONES RED ASISTENCIAL AREQUIPA

ESSALUD
Presente. -

Mediante la presente

Yo, ………………………………………………………………………… de
nacionalidad ..........................; con Documento Nacional de Identidad N.º …………………………,
con domicilio en………………………………………………………………, Distrito de
……………………………, Provincia de …………………… y Departamento de ……………………;
declaro bajo juramento, contar con los documentos necesarios que acrediten estar afiliado a los seguros
de salud que contengan mínimamente el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud – PEAS y el Seguro
Complementario de Trabajo de Riesgo – SCTR.

Me afirmo y ratifico en lo expresado, en señal de lo cual firmo la presente declaración jurada.

Atentamente,

Nombres y Apellidos: ______________

DNI Nº: _______________
 ANEXO Nº 05
DECLARACIÓN JURADA
(PARA COMPRAS MENORES A 8 UIT)

Yo, _______________________________________________ con RUC. Nº ______________ con

domicilio en _______________________________________________________________ con
teléfono(s) Nº (s) ___________________________________________________________ correo
electrónico: ____________________________________________________________, con Título
Profesional de _______________________________________________________, colegiatura Nº
_________________, Actualmente Vigente (SI) __________.
Declaro bajo juramento que:

1. A la fecha, no tengo impedimento para contratar con el Estado.

2. Conozco, acepto y me someto a los procedimientos de la presente contratación.
3. Soy responsable de la veracidad de los documentos e información que presento para efectos de
sustentar mi cotización.
4. Me comprometo a mantener todas las consideraciones ofrecidas en mi cotización durante la presente
contratación y a recepcionar la orden de compra que formaliza la contratación; así mismo autorizar
que la notificación sea realizada por correo electrónico comprometiéndome a recogerla en el plazo
indicado, en caso de ser elegido para tal efecto.
5. Me comprometo a entregar los bienes o brindar servicios, según sea el caso, de acuerdo a lo
indicado en la orden de compra, la misma que cumple con las especificaciones técnicas, términos de
referencia y condiciones determinadas por EsSalud.
6. Conozco las sanciones contenidas en la Ley Nº 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo
General.
7. De ser contratado, declaro que mi contratación no infringirá el artículo 3 del Capítulo I - Doble
percepción de ingresos, Ley Nº 28175 "Ley Marco del Empleo Público".
8. A la fecha del inicio de la prestación del servicio no cuento con proceso administrativo ni judicial en
curso.
9. No me encuentro registrado en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos de acuerdo a lo
señalado en la Ley Nº 28970.
10. Ceder a EsSalud los derechos de autor, patentes y cualquier otro derecho de propiedad intelectual o
industrial, en los casos que procedan estos derechos, sobre trabajos, documentos producidos como
parte de la contratación, quedando prohibido de utilizar dichos derechos fuera del alcance de la
contratación sin previo consentimiento de EsSalud, sin perjuicio de la aplicación de las normas
legales pertinentes.
11. Cumplir con todos los TÉRMINOS DE REFERENCIA o las ESPECIFICACIONES TÉCNICAS
solicitados al momento de cotizar por el Contratante.

Arequipa, .............................. de .........................del ................

_______________________________
Firma y Sello del Representante Legal

1. La presente Declaración Jurada se encontrará sujeto a lo dispuesto en el artículo 32º, numeral 32.3, de la Ley Nº 27444-Ley del
Procedimiento Administrativo General.
2. Si el proveedor no cumple con la Declaración Jurada, se someterá a la aplicación de sanciones a que diera lugar el
incumplimiento.
 ANEXO Nº 06

Arequipa,

Señores

OFICINA DE ADQUISICIONES RED ASISTENCIAL AREQUIPA

ESSALUD
Presente. -

Por medio del presente, solicito a su despacho el cambio del siguiente proveedor:

PROVEEDOR SALIENTE

Nombre y Apellidos
Nro. de Orden de Compra
Especialidad
Fecha de término

PROVEEDOR ENTRANTE

Nombre y Apellidos
Fecha de Inicio
Fecha de término

Por los siguientes motivos:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Atentamente,

__________________________ _______________________________________
FIRMA JEFE DE SERVICIO FIRMA DIRECTOR/ADMINISTR /DEPART.
 ANEXO Nº 03
DECLARACIÓN JURADA DE COTIZACIÓN

"CONTRATACIÓN DEL SERVICIO ______________________________________________________________ DE LA RED ASISTENCIAL AREQUIPA ESSALUD"

PRECIO CUENTO CON REGISTRO

PRECIO DECLARO CUMPLIR AL
UNITARIO PERIODO DE NACIONAL DE
ÍTEM DESCRIPCIÓN DEL ÍTEM TOTAL DEL 100% CON LOS TÉRMINOS OBSERVACIONES
DEL SERVICIO PROVEEDORES (RNP)
SERVICIO DE REFERENCIA (SI-NO)
SERVICIO VIGENTE (SI-NO)
CONTRATACIÓN SERVICIO
PROFESIONAL DE
_______________________ DE
LA RED ASISTENCIAL AREQUIPA
ESSALUD

1) El precio deberá ser el más competitivo del mercado

2) Deberán cotizar solo los que cumplan con "todas las condiciones de las especificaciones técnicas", las mismas que se han remitido adjunto a la presente y
que; con el envío de la presente Declaración Jurada certifica que son de su total conocimiento.
3) El proveedor obligatoriamente debe tener vigente su RNP al momento de presentación de Cuadro de Cotización

PROVEEDOR

RUC
TELÉFONO FIRMA DEL PROVEEDOR _____________________________
CORREO ELECTRÓNICO
CUMPLE CON TENER RNP VIGENTE
CUENTA CON SEGURO DE SALUD
CUENTA CON SCTR