HOJA DE CAMPO NOM-017-STPS-2008

EMPRESA: FECHA:
DOMICILIO:
RESPONSABLE:
DATOS DEL EMPLEADO DETALLE EL RIESGO AL QUE ESTA EXPUESTO EL POE (PERSONAL OCUPASIONALMENTE EXPUESTO)
DEPTO:
AREA:
ACTIVIDAD:
PUESTO DE TRABAJO:
RIESGOS A LOS QUE ESTA EXPUESTO EL TRABAJADOR EPP REQUERIDO

GOLPEADO POR ✘ CABEZA CASCO CONTRA IMPACTO

EXPOSICIÓN A PARTICULAS CASCO DIELECTRICO
PROYECCIÓN DE PARTICULAS O LIQUIDOS CAPUCHAS
DESCARGA ELÉCTRICA
TEMPERATURAS OJOS Y CARA GAFAS DE PROTECCION
RADIACIÓN GOGGLES
EXPOSICIÓN A VAPORES Y GASES PANTALLA FACIAL
RUIDO CARETA PARA SOLDADOR
EXPOSICIÓN A POLVOS Y PARTICULAS GAFAS PARA SOLDADOR
EXPOSICIÓN A AGENTES QUIMICOS
TRABAJO EN ALTURAS
ESPACIOS CONFINADOS
EXPOSICIÓN O CONTACTO CON SUSTANCIAS QUIMICAS OIDOS TAPONES AUDITIVOS
CONCHAS ACUSTICAS
ANALISIS DE RIESGO
Consecuencias C APARATO RESPIRATORIO RESPIRADOR CONTRA PARTICULAS
CATÁSTROFE, numerosas muertes, daños. 100 RESPIRADOR CONTRA GASES Y VAPORES
VARIAS MUERTES 50 MASCARILLA DESECHABLE
MUERTE 25 1 EQUIPO DE RESPIRACIÓN AUTÓNOMO
LESIONES GRAVES 15 6

LESIONES CON BAJA 5 EXTREMIDADES SUPERIORES GUANTES CONTRA SUSTANCIAS QUIMICAS

LESIONES SIN BAJA 1 GUANTES DIELECTRICOS
Exposición E GUANTES CONTRA TEMPERATURAS EXTREMAS
CONTINUAMENTE, muchas veces al día. 10 GUANTES
FRECUENTEMENTE, aproximadamente una vez al día. 6 MANGAS
OCASIONALMENTE, de una vez a la semana a una vez al mes 3 1

IRREGULARMENTE, de una vez al mes a una vez al año. 2 5 TRONCO MANDIL CONTRA ALTAS TEMPERATURAS
RARAMENTE, cada bastantes años. 1 MANDIL CONTRA SUSTANCIAS QUIMICAS
REMOTAMENTE, no se sabe que haya ocurrido pero no se descarta. 0.5 OVEROL
Probabilidad P BATA
Es el resultado más probable y esperado. 10 ROPA CONTRA SUSTANCIAS PELIGROSAS
Es completamente posible, no será nada extraño 6
Sería una secuencia o coincidencia rara pero posible, ha ocurrido 3 0.5 CALZADO OCUPASIONAL
Coincidencia muy rara, pero se sabe que ha ocurrido. 1 5 EXTREMIDADES INFERIORES CALZADO CON PUNTERA DE PROTECCION
Coincidencia extremadamente remota pero concebible. 0.5 CALZADO DIELECTRICO
Coincidencia prácticamente imposible, jamás ha ocurrido 0.1 CALZADO CON PROTECCION METARSAL
Magnitud del Riesgo Clasificación CALZADO CONDUCTIVO
MAYOR A 400 Muy Alto CALZADO RESISTENTE A LA PENETRACIÓN
IGUAL A 200 Y MENOR A 400 Alto CALZADO ANTIESTATICO
IGUAL A 70 Y MENOR A200 Notable 0.5 CALZADO CONTRA SUSTANCIAS QUIMICAS
IGUAL A 20 Y MENOR A 70 Moderado POLAINAS
20 o menos ► Bajo o Aceptable BOTAS IMPERMEABLES
MAGNITUD DEL RIESGO = C*E*P OTROS (ESPECIFIQUE) EQUIPO DE PROTECCION CONTRA CAIDAS DE ALTURA
OBSERVACIONES: EQUIPO PARA BRIGADISTA CONTRA INCENDIO,
RESCATISTAS, ATENCIÓN A DERRAMES QUÍMICOS Y OTRAS
EMERGENCIAS QUE IMPLIQUEN RIESGOS PARA LOS
TRABAJADORES.
(OTROS)DETECTOR DE GASES

REALIZÓ REVISÓ
 CORTE
DISEÑO
CHOFER
CALIDAD
ALMACEN

EMPAQUE

MUESTRAS
ESTAMPADO

LAVANDERIA
INTENDENCIA
LABORATORIO
FECHA:

PUESTO

MANTENIMIENTO
EMPRESA

LAVADO Y TEÑIDO
DIRECCION:

MONTACARGUISTA
AYUDANTE GENERAL

X
X
CASCO CONTRA IMPACTO
CASCO DIELECTRICO
CAPUCHAS

X
X
X
X
X
X
GAFAS DE PROTECCION
GOGGLES
PANTALLA FACIAL
CARETA PARA SOLDADOR

ELABRORÓ
GAFAS PARA SOLDADOR

X
TAPONES AUDITIVOS
CONCHAS ACUSTICAS
RESPIRADOR CONTRA
PARTICULAS
RESPIRADOR CONTRA GASES Y
VAPORES
MASCARILLA DESECHABLE

EQUIPO DE RESPIRACIÓN
AUTÓNOMO
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X

CUBRE BOCAS

GUANTES CONTRA SUSTANCIAS

X

QUIMICAS
X

GUANTES DIELECTRICOS

GUANTES CONTRA
TEMPERATURAS EXTREMAS
X
X
X

GUANTES
MANGAS

MANDIL CONTRA ALTAS

X
X

TEMPERATURAS

MANDIL CONTRA SUSTANCIAS

X
X
X
X

QUIMICAS
X

OVEROL
X

BATA

ROPA CONTRA SUSTANCIAS

PELIGROSAS
REVISÓ
X
X
X

FAJA
X

CALZADO OCUPASIONAL
X

CALZADO CONTRA IMPACTOS

CALZADO CONDUCTIVO
X

CALZADO DIELECTRICO

CALZADO CONTRA SUSTANCIAS

QUIMICAS
X
X
X

POLAINAS
X
X

BOTAS IMPERMEABLES

EQUIPO DE PROTECCION
X

CONTRA CAIDAS DE ALTURA

EQUIPO PARA BRIGADISTA

CONTRA INCENDIO