I.

SOLICITO: LICENCIA CON GOCE DE HABER POR MOTIVOS DE SALUD

DEL 02 AL 16 DE SETIEMBRE DE 2022(15 DÍAS)

II.- SEÑORA DIRECTORA DE LA I.E.P. Nº 7068 ABRAHAM ROLDAN POMA

III.- DATOS DEL SOLICITANTE

Persona Natural:
Apellido Apellido
CALAGUA HILARION Nombres ALINA YSAURA
Paterno Materno
Persona Jurídica:
Razón Social
Tipo de Documento:
DNI 42268064 RUC CE

IV.- Dirección y/o Domicilio: OBLIGATORIO (Av. Jr., Calle, Pasaje, Nº, Urb., - Distrito – Provincia).
ASUNCION 8 MZ K1 LOTE 6 IMPERIAL-CAÑETE
Referencia del Domicilio
OBLIGATORIO
Autorizo se me notifique al
Teléfonos
993413568 siguiente correo electrónico: maestraalina100@gmail.com
OBLIGATORIO
OBLIGATORIO

DECLARO que los datos presentados en el presente formulario los realizo con carácter de DECLARACIÓN JURADA

V.- FUNDAMENTACIÓN DEL PEDIDO:

Me dirijo a su Persona con la finalidad de solicitar la LICENCIA CON GOCE DE HABER por motivos de salud a partir
del 02 al 16 de Setiembre del presente añ o(duració n por 15 días), que habiendo tenido una operació n en el Hospital
SUAREZ ANGAMOS como consta me Certificado de Incapacidad Temporal, espero que acceda mi petició n por ser
de Ley.

VI.- DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:

Certificado de Incapacidad temporal A-006-00028074-22

Surco, 05 de Setiembre de 2022

LUGAR Y FECHA FIRMA