14 OTRAS ALTERACIONES DEL EMBARAZO 14.1 EMBARAZO MULTIPLE El embarazo miiltiple o gemelar se produce aproximadamente en una de 80 gestaciones la mayor parte corresponde al nacimiento de gemelos bicigéticos (no Idénticos 0 fraternos), si bien se registra una incidencia de un nacimiento de gemelos ‘monocigoticos (idénticos) por cada 200 gestaciones el embarazo triple se da en una de cada 8000 gestaciones. Los gemelos bicigéticos se dan cuando se producen dos évulos maduros en el mismo ciclo ovarico ambos pueden resultar fertilizados por dos espermatozoides diferentes. El resultado son dos cigotos, 0 gemelos dicigéticos; siempre estén presentes dos amnios dos coriones y dos placentas que pueden estar fusionadas. Estos gemelos dicigéticos 0 fraternos pueden ser del mismo sexo 0 de sexos diferentes y desde el punto de vista genético no son mas parecidos de lo que podrian ser dos hermanos nacidos en tiempo diferente. Los gemelos idénticos se desarrollan a partir de un solo huevo fertilizado que después se divide (de aqui el término monocigéticos) son siempre de! mismo sexo y tienen el mismo genotipo. Si se presenta la divisién pronto después de su fertilizacién se desarrollan dos embriones, dos amnios, dos coriones y dos placentas que pueden fusionarse con mayor frecuencia. La divisién se presenta entre 4 a 8 dias después de la fertilizacién da ‘como resultado embriones, dos amnios, un corion y una placenta. La aparicién de embarazos multiples con tres o mas fetos ha aumentado con el uso de las drogas para la fertilizacién in Vitro. Los trillizos aparecen cerca de uno de cada 7600 embarazos; pueden originarse en la divisién de un cigoto en dos, Uno de los cuales se divide en dos huevos. Dando origen a trillizos idénticos. Los trllizos pueden originarse en dos cigotos.m1 Gemelos dicigéticos gemelos monocigoticos Gumeiosccipsicos (no ‘iericos! Gemetos manocigticos tiénticos) Wikesiocoe rn oo ef ecuncade bor ‘espermatorente ee oe op Dos cigotos e etl so ea ‘Sosa Placentas indvidusles tina para ends Placenta compara emeie no dentico ‘por woe gemelos tenons Figura 7-2 Dibujo que muestra las diferencias desde la fecundacién hasta la implantacion y ulterior desarrolio entre gemelos dicigéticos » monocigéticos.112 14.1.1 Signos clinicos: (Circunstancias que se confirman mediante la ecografia) + Nauseas y vomitos excesivos. + Crecimiento uterino mayor que el esperado, en especial tras las veinte semanas de gestaciones. + Polidramnios (exceso de liquido amniético). + Disminucién répida del valor de la hemoglobina. + Signos de hipertensién inducida por el embarazo en desarrollo. + Palpacién de partes fetales en todos los cuadrantes del abdomen. = Percepcién de movimientos fetales por parte de la madre en todos los cuadrantes del abdomen. + Latidos cardiacos fetales distintos que se escuchan en dos sitios diferentes (indicacién menos valida). 14.1.2 Complicaciones: EI embarazo miiltiple representa un riesgo para la madre y los fetos. EI volumen sanguineo de la madre aumenta, lo que redunda en una sobrecarga para su sistema cardiovascular y pueden presentarse las siguientes complicaciones: = Preclampsia. + Diastasis de los rectos anteriores del abdomen. + Desprendimiento prematuro de la placenta puede presentarse antes del nacimiento del segundo o cualquiera de los fetos subsiguientes. + Rotura prematura de membranas antes del término. * Anemia primaria (a causa de la mayor demanda de hierro de los fetos). + Hipertensién. + Placenta previa (a causa del gran tamajio de la zona de insercién de la placenta). + Prematuridad. + Hemorragia puerperal. * De igual importancia el aspecto psicolégico.113 Posiciones fetales 14.1.3 Diagnostico de enfermeria: + Nutricién alterada, inferior a las necesidades corporales, relacionadas con el ‘aumento de las demandas. + Probable alteracién de los procesos familiares en relaciones con las demandas econémicas y emocionales esperadas. * Temor relacionado con el aumento de riesgo perinatal. 14.1.4 Diagnostico médico Se realiza teniendo en cuenta la clinica, pero se confirma con ecografia. Ecografia de embarazo gemelar14 14.1.5 Cuidados de enfermer Es imperativo que la enfermera preste especial atencién a los siguientes aspectos de la asistencia de enfermeria prenatal: Evaluacién del incremento de peso materno. Medicién de la presién arterial. Prevencién de la anemia mediante asesoramiento dietético y administracién de complementos de hierro. Evaluacién frecuente de los valores de la hemoglobina y hematocrito. Practica de pruebas de valoracién de la respuesta fetal sin estrés, a partir de la semana 37. Ecografia de control para evaluar tamajio y posicién de ambos fetos hacia el final del embarazo.us 14.1.6 Instrucciones para las pacientes con embarazo miiltiple: * Acudir a consultas prenatales regulares y més frecuentes. = Reposar varias veces al dia durante media hora en decibito lateral izquierdo para incrementar el fluido de la sangre hacia el titero y ayudar a evitar la excesiva retencién hidrica. + Mantener una dieta adecuada. Evitar la ingestion excesiva de sal, aumentar la de liquido (ocho vasos al dia) y hacer comidas pequefias y frecuentes para mejorar la indigestién. Auto vigilar las contracciones uterinas para identificar el posible trabajo de parto prematuro. = Evitar los periodos prolongados de pie, pues producen éxtasis de sangre en las ‘extremidades inferiores, y elevar las piernas cuando estés sentada, = Acudir al medico de inmediato si se presenta cualquier anomalia.4416 14.2 ENFERMEDADES ERUPTIVAS DE LA PIEL Muchas de las enfermedades que se presentan sobre todo en la infancia, tienen como principal manifestacién la aparicién de ronchas, manchas o vesiculas que enrojecen la pie! Y generalmente ocasionan mucha comezén y molestia. El origen de estas enfermedades puede ser infeccioso o ambiental. Cuando son Infecciosos los causantes son virus, bacterias u hongos y cuando su origen es ambiental puede ser ocasionado por alergias, intoxicaciones por alimentos o medicamentos 0 por la exposicién de la piel a sustancias venenosas o irritantes. Estas enfermedades son conocidas como exanteméticas 0 eruptivas y siempre ocasionan preocupacién por parte de los padres, temor al contagio, ausentismo escolar o laboral y diversas molestias fisicas que mds 0 menos son coincidentes: fiebre, dolor, debilidad, falta de apetito, dificultad para dormir y otras mas. Dependiendo de la enfermedad, hay una gran variedad de patrones de presentacién de los granitos, manchas ronchas, que van desde manchas rosadas hasta vesiculas y ampollas. Entre las enfermedades mas comunes que ocasionan esta manifestacién estén: sarampién, viruela, varicela, escarlatina, eccema o dermatitis atépica, roséola, quinta enfermedad, pitiriasis rosada y por supuesto las alergias 0 envenenamientos. Generalmente estas enfermedades infectocontagiosas son de caracter benigno en el Infante, pero si una embarazada adquiere la enfermedad durante las primeras semanas de gestacién, el virus puede alcanzar el embrién o el feto casi siempre por via transplacentaria, y por ello se precisa una viremia materna que se trata de una primoinfeccién, pues de lo contrario los anticuerpos maternos impiden que los virus puedan agredir al embrién o al feto. Los virus, debidos a su tamajio, son los Unicos microorganismos capaces de atravesar las vellosidades coriales antes del cuarto mes de gestacién, produciendo en: = Periodo embrionario: alteraciones que pueden ir desde diversas malformaciones, abortos y muertes (hasta la 42 semana de gestacién). -Durante el periodo fetal: ya no se producen malformaciones por interferencia en la ‘organogénesis. En general, la existencia de un periodo de incubacién a nivel placentario permite que la madre produzca anticuerpos que pasaran a la placenta y protegerén al feto, que en estos momentos atin posee un sistema inmunitario inmaduro (pasada las 16 semanas de gestacién). £1 mayor riesgo tiene lugar cuando la enfermedad fetal virica ocurre pocos dias antes del parto, pues al seccionar el cordén umbilical cesa el suministro de anticuerpos maternos, con lo que las secuelas de la infeccién pueden ser graves.17 14.2.1 RUBEOLA: La Rubéola es una enfermedad infecciosa y contagiosa respiratoria provocada por un virus del grupo de los Mixoviros, de evolucién benigna pero susceptible de entrafiar graves malformaciones fetales cuando afecta a una mujer al inicio del embarazo. 14.2.1.1 Modo de transmisién: Se transmite entre personas a través de estornudos, tos 0 el contacto con superficies contaminadas (pafiuelos, vasos 0 manos). La posibilidad de que una persona no vacunada adquiera la enfermedad si convive con alguien que la tiene es del 90 % cuando el virus se introduce en el organismo, pasa a la sangre atacando a los glébulos blancos, que a su vez transmiten la infeccién a las vias respiratorias, la piel y otros érganos. Una vez que se padece la enfermedad, el paciente adquiere inmunidad permanente, por lo que no vuelve a ser atacadoa por el virus. El Periodo de incubacién de la enfermedad (tiempo que transcurre desde que se entra en contacto con una persona enferma hasta que comienza a desarrollarse los sintomas) suele oscilar entre dos y tres semanas. A su vez, una personas infectada por el virus de la rubéola puede transmitir la enfermedad a otras personas dos dias antes de que los sintomas se muestren, no desapareciendo el riesgo de contagio hasta una semana después de la aparicién de los signos de la enfermedad. El diagnéstico de la rubéola es dificil ya que las erupciones en los pies suelen ser poco intensas y de escasa duracién. No obstante, se puede conocer mediante un andlisis de sangre si la persona ya ha padecido la enfermedad y por tanto es inmune. 14.2.1.3 Sintomas La rubéola se caracteriza_por la aparicién de pequefias erupciones en la piel de un color rosdceo que se inician en la cabeza y progresan hacia los pies, haciéndose més intensas en el tronco, que no provocan picores ni molestias y suelen desaparecer en pocos dias. Las erupciones suelen mostrarse uno 0 dos dias después del contagio. Junto a las manchas rojizas, los sintomas de la rubéola son bastantes similares a los de un sindrome gripal, con malestar general, fiebre poco intensa, enrojecimiento de los ojos, dolor de118, garganta (faringitis) e inflamacién dolorosa de ganglios alrededor de la nuca y en la regién posterior de las orejas. Mientras que en los nifios la rubéola suele revestir escasa gravedad, acompafidndose algunas veces de otitis, es mas frecuente la complicacién de la enfermedad entre los adultos que la padecen, que pueden sufrir otras patologias mas graves provocadas por bacterias, como neumonia o encefalitis (enano de cada 1000 casos). Esta ultima consiste en una infeccién que afecta al cerebro y conlleva un riesgo inmediato de coma, retrazo mental a largo plazo, epilepsia e incluso muerte del paciente. 14.2.1.4 Prevencié La vacuna triple virica, que protege frente a la rubéola, el sarampidn y las paperas, se muestra eficaz en casi la totalidad de las personas a las que se le administra. Es una vacuna combinada que se recomienda en la nifiez. Es aconsejable administrar la primera dosis cuando el nifio cumple un afio, con un refuerzo a los 5 afios. En cualquier caso, también se recomienda la vacunacién en personas adultas que recibieron inmunizacién durante la Infancia. 14,2.1.5 Tratamiento No existe un tratamiento especifico para la rubéola. La actuacién de los especialistas durante la enfermedad suele centrarse en el control de los sintomas y va dirigida a mitigar la fiebre y el malestar general, como si se tratara de un proceso gripal. Se recomienda reposo y el aisiamiento del paciente para evitar nuevos contagios. Hay que acudir al pediatra si el nifio con rubéola respira con dificultad o la tos dura mas de cuatro © cinco dias. Se administra antibiéticos en caso de infecciones bacterianas (otitis 0 neumonia). 14,2.1.6 Rubéola y embarazo: Los problemas més graves asociados a la rubéola suelen presentarse en mujeres embarazadas que contraen la enfermedad durante la gestacién o en los meses anteriores. al embarazo. En estos casos existe un alto riesgo de que el feto se contagie y desarrolle el Sindrome Congénito de la Rubéola, que puede provocar Ia aparicién de defectos congénitos en el nifio, tales como pérdida de la vision y ceguera, pérdida de audicién, patologias cardiacas, retraso y pardlisis cerebral o dificultades a la hora de empezar a caminar. Los bebes con este sindrome pueden presentar bajo peso al nacer, diarrea, neumonia y meningitis. Las primeras 8 semanas de gestacién son las mds susceptibles para el feto y mayor probabilidad de abortos, producto muerto y de defectos congénitos, ya que es una época muy importante del crecimiento fetal, con numerosos érganos y sistemas en pleno desarrollo, que pueden ser dafiados por el virus. 14,2.1.7 Prevencié: Los especialistas recomiendan que las mujeres en edad fértil estén inmunizadas contra la enfermedad para evitar el Sindrome congénito de la Rubéola, o someterse a un andlisis antes del embarazo con el fin de detectar la presencia de anticuerpos contra la rubéola. La vacuna no se debe administrar durante el embarazo ni en los tres meses anteriores a la concepcién y las mujeres embarazadas deben mantenerse alejadas de personas con rubéola. Si la mujer no esta inmunizada, programar la inmunizacién en el puerperio inmediato y aislar los neonatos infectados, estos excretan el virus en saliva y orina.19 14.2.2 ROSEOLA Es una enfermedad muy frecuente que afecta a nifios pequefios y que se caracteriza por la presencia de fiebre alta y erupcién (exantema). Aproximadamente un tercio de nifios presenta la enfermedad tipica, casi siempre entre los 4 meses y los 2 afios de edad. Otros nifios probablemente pasan la infeccién sin ponerse nunca enfermos. Esta enfermedad esté causada por un virus, herpes virus 6, parecido aunque no igual a otros virus herpes mejor conocidos. No se sabe como se transmite la roséola, si es muy contagiosa, 0 cuanto tardan en aparecer los sintomas desde el contagio. 14,2.2.1 Diagnostico La roséola tipica es muy facil de diagnosticar. El bebé presenta fiebre que sube muy rapido y que llega a 104° F (40° C) o més alta. A pesar de la fiebre, no presenta otros signos de infeccién como diarrea, vémitos, tos o secrecién nasal. Hay momentos en que el nifio esté tranquilo, e incluso contento, otros ratos apareceré irritable 0 molesto. En general los nifios suelen comer y beber bien. Después de 3 a 5 dias, la fiebre desaparece y en menos de 24 horas aparece una erupcién en la piel. Esta erupcién generalmente est formada por pequefias manchas de color rosado, que se extiende principalmente por cuello, pecho y tronco. La erupcién suele ser poca marcada, aunque a veces es mas intensa, y dura un dia, més 0 menos.120 14,2.2.2 Sintomas La caracteristica tipica de la roséola es que la erupcién aparece una vez que la fiebre ha desaparecido. En la mayoria de las otras enfermedades de la infancia la fiebre esta presente cuando aparece la erupcién. La complicacién que mas preocupa a los padres es la aparicién de convulsiones. Estas convulsiones ocurren debido a la subida brusca de la fiebre en un nifio de corta edad, y al propio virus de por si. A pesar que originan una gran preocupacién y angustia en la familia, raramente ocasionan serios problemas posteriores. 14,2.2.3 Tratamiento La mejor forma de que su hijo se sienta mejor es bajandole la fiebre. Manténgalo ligero de ropa, simplemente una camiseta y pantaldn o pafial. Acetaminofén debe administrarse 4 veces al dia mientras dure la fiebre. Si sube por encima de 40° C (104° F) puede ser Util mojarlo con una esponja o bafiarlo con agua tibia (ni fria, ni caliente). La fiebre aumenta la cantidad de liquidos que el cuerpo necesita. Es importante que usted anime a su hijo para que beba; cualquier bebida o zumo que le guste es apropiado. Por otro lado la comida, por unos pocos dias, no es tan importante. Si tiene apetito que coma, pero no es necesario que usted le fuerce. No existe ningun tratamiento especifico para Ia roséola. Los antibiéticos no sirven. Sin embargo, su médico puede recetarle un antibiético si piensa que la fiebre se debe a una infeccién bacteriana. Los lactantes pueden continuar jugando y gateando durante esta enfermedad Con exactitud no se sabe como se contagia la roséola. Se piensa que los nifios pueden contagiar la enfermedad desde unos dias antes del comienzo de la fiebre hasta la aparicién de la erupcion. ~ Los nifios pueden volver a la guarderia o a jugar con sus amigos tan pronto como la fiebre y la erupcién hayan desaparecido. El diagnéstico de roséola no es totalmente seguro hasta que desaparece la fiebre y aparece la erupcién. Si su hijo parece ponerse peor, excesivamente irritable o somnoliento, usted debe llamar a su médico. La fiebre no origina dafio al cerebro o retraso mental, incluso si dura varios dias. En tanto que su hijo se comporte de forma habitual, la fiebre incluso de 104° a 105° F (40° a 40.69 C) no debe preocuparle. No se recomienda el uso de agua fria para bajar la fiebre ya que no es agradable e incluso puede tener un efecto de rebote con una mayor subida de la temperatura.121 14.2.3 SARAMPION El sarampién es una enfermedad producida por la infeccién de un virus (mixovirus) que es muy contagioso, y que cursa con un cuadro clinico en tres fases, un periodo inicial de incubacién practicamente sin sintomas, una fase precoz con enrojecimiento intenso de la mucosa oral y de la garganta y un gran catarro ocular, faringeo y nasal. Posteriormente aparece una erupcién en la piel en forma de manchas rojas confluentes y diseminadas, tos con fiebre y enrojecimiento de las conjuntivas oculares. 14,2.3.1 Transmision y causas La causa del sarampién es un mixovirus del género de los Morbilivirus y de la familia Paramyxoviridae. La infeccién se transmite por las secreciones nasales y orales o de una persona infectada y la incubacién es de 8 a 14 dias antes de Ia aparicién de los sintomas. La contagiosidad es alta a partir de un paciente que estd en fase inicial, después aunque con menor intensidad, también se eliminan virus del sarampién los primeros 5 dias del periodo exantematico. La transmisién se produce por via aérea. La infeccién puede causar epidemias en los meses de invierno y primavera, no existen diferencias entre sexos. Una vez pasada la enfermedad se adquiere inmunidad de por vida, la otra forma de generar una inmunidad es someterse a la vacuna i 14,2.3.2 Sintomas Los sintomas iniciales son la fiebre elevada durante los 2 primeros dias, que desciende hacia el final para volver a ascender al inicio del exantema. Otro de los sintomas més significativos es la aparicién de la rinitis y de la conjuntivitis con molestias intensa con la luz, lagrimeo, enrojecimiento de las conjuntivas y a veces secreciones purulentas oculares. Aparece una tos seca e irritativa que puede llegar 2 producir cuadros de crup sarampionoso.122, El aspecto de a cara es caracteristico por los ojos rojos y el hinchazén de parpados. En esta fase aparece el enrojecimiento de la mucosa oral, con unas manchas caracteristicas llamadas de Koplik que aparecen en la cara interna de los labios y de las, mejilias a nivel de los molares. Tiene un aspecto pequefios granos de sal que se pueden quitar con un depresor de lengua. A partir del cuarto dia vuelve a subir la fiebre y aparece el exantema maculo papuloso que se inicia en la cara, detrés de las orejas, en las alas de la nariz, alrededor de la boca y en el mentén, en horas se va extendiendo al tronco, y al dia siguiente hacia las ‘extremidades. Nunca afecta a las palmas y plantas y si produce intenso picor. A los 2 a 3 dias las manchas se hacen mayores y confluyen, la fiebre remite y el estado general mejora. Al cuarto dia del periodo exantemético empiezan a aclararse las lesiones cuténeas siguiendo la misma secuencia topogréfica que durante su instauracién y, progresivamente, se produce una descamacién fina de la piel. 14.2.3.3 Diagnostico El cuadro clinico es muy claro, y sobre todo que aparece dentro de una epidemia, en la que aparecen. varios casos a la vez. Se pueden hacer estudios de laboratorio para comprobar la existencia del virus del sarampién o de anticuerpos antivirus del mismo. 14.2.3.4 Tratamiento El sarampién no tiene un tratamiento especifico. Se deben tratar los sintomas para aliviar la fiebre y el malestar, se recomienda el reposo, el paracetamol y un ambiente himedo y escasa luz ambiental por la fotofobia. Debido a la asociacién del sarampién con el sindrome de Reye, se recomienda evitar el Acido acetilsalicilico como tratamiento de la fiebre. Para la tos se puede administrar algun antitusigeno. Para el picor de la piel se pueden aplicar lociones de mentol 0 de calamina. 14.2.3.5 Pronéstico y complicaciones La resolucién del cuadro en 2 semanas es lo habitual cuando no aparecen complicaciones. Las complicaciones de! sarampién ocurren fundamentalmente en pacientes no vacunados © con otros problemas asociados. La neumonia sarampionosa es bastante frecuente llegando al 55% de los casos. Recibe el nombre de neumonia de Hecht o de células gigantes. Se caracteriza por un cuadro de tipo bronquiolitico con distrés respiratorio, que constituye un terreno abonado para la sobre infeccién por otros gérmenes.123 Otras manifestaciones respiratorias son la otitis media, la mastoiditis, y los cuadros de laringitis con crup. La encefalitis aguda post sarampionosa afecta a uno de cada 1.000 casos de sarampién y es producida por accién directa del virus sobre el SNC. La sintomatologia aparece durante el periodo exantematico en forma de convulsiones, somnolencia e irritabilidad. 14,2.3.6 Prevencion Lo mas normal es la aplicacién de la vacuna con virus atenuados. La edad de vacunacién es a los 12 meses de vida, en la forma de la vacuna triple virica que incluye simultaneamente la de la rubéola y la de la parotiditis, con revacunacién a los 10 afios de edad. La vacuna estd contraindicada en la mujer embarazada y en los enfermos con alteraciones inmunitarias (inmunodepresién). 14,2.3.7 Efectos sobre el feto: Al principio del embarazo ocurren abortos. Algunos recién nacidos pueden nacer con lesiones exantémicas Y con problemas de encefalitis. 14.2.4 VARICELA Es una enfermedad contagiosa causada por el virus de la varicela-zéster (VVZ), el mismo virus responsable en los adultos del herpes zéster o zona. la varicela es, en la actualidad, la infeccién exantemética mds frecuente. La primoinfeccién es més frecuente en los primeros 10 afios de la vida y la reactivacién, en forma de herpes zoster 0 zona, habitualmente aparece en los mayores de 65 afios. Sdlo el 10 % de las personas mayores de 15 afios son susceptibles al virus varicela-zoster 14,2.4.1 Incidencia El Virus_infecta a nifios pequefios, con maxima incidencia entre los 2 y los 8 afios de edad. Se ven epidemias en ciclos de 3-4 afios, sobre todo de enero a mayo. Los adultos s6lo pueden infectarse si no han tenido antes la varicela.124 14,2.4.2 Sintomas El periodo de incubacién (sin sintomas) es de unas dos semanas. Los sintomas iniciales incluyen fiebre subita y astenia (sensacién de sentirse cansado y débil). Estos se siguen de una erupcién de vesiculas (exantema) que comienzan en el cuerpo y en la'cara, y que continan brotando durante tres 0 cuatro dias, extendiéndose por todo el cuerpo, y evolucionando a la desecacién con formacién de una costra antes de caerse. 14.2.4.3 Transmision La varicela es transmitida por el contacto directo con la erupcién de la varicela antes de formarse la costra, ya que el liquido de las vesiculas contiene altas concentraciones del virus. También se transmite a través del aire por secreciones respiratorias de una persona infectada. El periodo mas contagioso es un dia o dos antes de que la erupcion aparezca, y cinco dias después de la aparicin de las vesiculas. éCudntas veces en la vida se puede tener varicela? Una. La varicela da lugar generalmente a inmunidad de por vida. Sin embargo, el virus puede seguir oculto en el organismo, y repetirse afios mas adelante como herpes zéster o zona, un tipo de erupcién vesicular dolorosa que se da en adultos, y a veces incluso en nifios.125 14.2.4.4 Complicaciones Las complicaciones infecciosas son las mas frecuentes. La mas usual es la sobre-infeccién bacteriana de las lesiones, causadas por el S. Aureus y S. Pyogenes. Otras complicaciones infecciosas son menos comunes. ‘También aparece con frecuencia la hepatitis causada por el propio virus de la varicela, ‘aunque rara vez da sintomas, y sélo se detecta por analitica. Las complicaciones neurolégicas son la segunda causa més frecuente de internacién cuando se trata de nifios sanos, sobre todo menores de 5 afios y mayores de 20 afios. La neumonitis producida por varicela se presenta con mayor frecuencia en adultos y huéspedes inmuno comprometidos. Las personas inmuno deprimidas, es decir, con los sistemas inmunes débiles o que estén tomando medicamentos que suprimen su sistema inmune (quimicterapia del cancer, cotticoides a dosis elevada de manera crénica, etc.) estan en riesgo alto de desarrollar formas severas de varicela, con neumonia y otras complicaciones. Si una mujer adquiere varicela durante el embarazo, puede existir un riesgo para el bebé. De cualquier modo los nifios, en general, no suelen presentar complicaciones graves. 14,2.4.5 Tratamiento En nifios sanos, la varicela es una enfermedad leve y el tratamiento se dirige a reducir el picor y el malestar. Los nifios con varicela no deben recibir aspirina debido a la posibilidad de causar una complicacién muy rara llamada sindrome de Reye. Sin embargo, en ocasiones puede ser necesario el tratamiento con Aciclovir, cuando es administrado dentro de las primeras 24 horas de iniciado el rash, pues disminuye el tiempo de aparicién de nuevas lesiones, el numero total de las mismas, la duracién de la fiebre y el nimero de lesiones hipo pigmentadas. Si bien todos los nifios con varicela pueden ser tratados con Aciclovir, la Academia Americana de Pediatria sugiere tratar preferentemente a los que presentan un riesgo mayor de adquirir varicela severa o desarrollar una complicacién, (y no recomienda tratarlos a todos, ya que no hay que olvidar que todo tratamiento puede presentar efectos indeseados): Adolescentes mayores de 12 afios. Nifios con afecciones cutdneas o pulmonares crénicas. Nifios que reciben dcido acetilsalicilico en forma crénica. Nifios que reciben corticosteroides por via oral o inhalatoria. Los recién nacidos cuya madre ha tenido varicela durante los cinco dias pre-parto y dos dias post-parto deben recibir aciclovir endovenoso si adquieren varicela, debido a la alta tasa de morbilidad y mortalidad registrada. Para huéspedes inmuno comprometidos y casos con complicaciones viscerales, se prefiere la via intravenosa.126 Toda persona mayor de 12 afios con varicela debe recibir aciclovir, debido a la mayor tasa de complicaciones, diseminacién visceral e incidencia de mortalidad. Las mujeres embarazadas también deben ser tratadas, ya que tienen mayor riesgo de diseminacién visceral durante todo el tiempo de su embarazo. 14.2.4.6 Efectos sobre el fet Al principio del embarazo ocurren abortos y malformaciones. Se pueden presentar meningoencefalitis y hepatitis. 14,2.4.7 Prevencién, Vacunacién Los nifios con varicela deben permanecer en casa durante cinco dias después del principio de la erupcion de la varicela o hasta que las lesiones se conviertan en costras. Se deben extremar las precauciones de evitar el contacto con varicela en personas inmuno deprimidas. Ademés, se pueden y deben emplear vacunas anti varicela en los nifios y personas de Fiesgo. 14.3 INFECCIONES SISTEMICAS DURANTE EL EMBARAZO (TORCH) A clertas infecciones sistémicas que se producen durante el embarazo se las conoce como grupo TORCH, asi llamadas a causa de las iniciales de sus nombres: toxoplasmosis, otras (siflis y hepatitis), rubéola, citomegalovirus y herpes. Estas infecciones pueden transmitirse por contacto sexual. Comparten la capacidad de afectar al feto al cruzar la barrera placentaria o con cardcter de infeccién ascendente después de romperse las membranas y dilatarse el cuello uter Figura 7-13 £1 microorganismio Treponema pallidum (arriba lzgulerda) ex ef Suusanie de la ste Abajo, Conc Remolaatee de una pdpwle \Q Erhncaioes egato.cono «IAs posto. age Enun sound enbwaew eo meswcerageoqeripeinne seApuetve ya mean fend gn pcb jocus lho Peoae secs ak leredeorpemiaes gure onal Figura 746 Iustracin de los tres casos de embarazo que pueden presentarse en relaciGn con une ‘madre cuyo factor Rh es negatvo. 14.5.1.3 Efectos sobre el feto: La hematopoyesis en el feto, o formacién de las células sanguineas, comienzan alas ocho semanas de gestacién y en cerca del 40 % de los embarazos estas células pasan a través, de la placenta hacia la circulacién materna. Siempre que el feto sea Rh- positivo y la madre Rh negativo, esta ultima formara anticuerpos contra las células sanguineas fetales. Primeros anticuerpos IgM- que son demasiado grandes para pasar a través de la placenta y mas adelante formara anticuerpos IgG, que si pueden atravesarla. El proceso de formacién de anticuerpos se llama sensibilizacién materna. Una vez en la circulacién fetal los anticuerpos atacan a las células sanguineas fetales y causan su lisis. Por lo general, las mujeres se sensibilizan en su primer embarazo con un feto Rh-positivo pero no se produce lisis de las células sanguineas fetales. Durante los embarazos posteriores se forman anticuerpos en respuesta al contacto repetido con el antigeno de la sangre fetal ‘como sucede durante la separacién placentaria, lo que permite la transferencia de esta sangre a la circulacién materna.139 La incompatibilidad Rh grave tiene como resultado una anemia hemolitica fetal pronunciada debido a que los eritrocitos son destruidos por los anticuerpos maternos contra el Rh. Aunque la placenta por lo general elimina las bilirrubinas generadas por la rotura de los glébulos rojos, en los casos extremos los niveles de bilirrubina fetal aumentan. El resultado es la ictericia fetal. 14.5.1.4 Valoraci6n = Determinar el tipo de sangre y el factor Rh de la embarazada antes del parto. ~ Interferir, de los antecedentes obstétricos, si la madre Rh_negativa ha experimentado aborto esponténeo o inducido, embarazo ectépico, amniocentesis, transfusiones con jiento prematuro de placenta, traumatismos, parto prematuro o a término; averiguar si se le administré sangre Rh-positiva que produzca sensibilizacién inmediata, desprendii RhoGAM. © inmunoglobulina Rh o D. esta inyeccién de anticuerpos anti-Rh destruye cualquier glébulo rojo fetal que esté en la circulacién materna y hace que las células fagociten antes de que el sistema inmunolégico de la madre se active para producir anticuerpos. ~ Revisar los estudios actuales de laboratorio para saber si ha ocurrido isoinmunizacion (titulo de anticuerpo). 14.5.1.5 Diagnéstico: Debe realizarse una prueba de Coombs indirecta en primera visita prenatal de una mujer Rh- negativa con un feto que puede ser Rh-positivo, para determinar si tiene anticuerpos contra el antigeno Rh. En esta prueba se mezcla suero materno con glébulos rojos Rh Positivos; si estos se aglutinan o se agrupan, indica que hay anticuerpos maternos. 14.5.1.6 Intervenciones de enfermeria lar los titulos de anticuerpos Rh negativos a las 24, 28, 32,36 y 40 semanas de gestacién en la mujer no inmunizada. -Las pacientes con titulos positivos quedan bajo vigilancia del obstetra. -Administrar a las 28 semanas de gestacién inmunoglobulina Rh negativa para proteger a la madre contra los efectos de hemorragia transplacentaria temprana ( es necesario efectuar una prueba cruzada en busca de inmunoglobulina Rh).140 -Informar a la paciente y a sus familiares sobre el procedimiento, para garantizar su ‘completa participacién. -Efectuar pruebas cruzadas de la sangre Rh negativa de la madre en trabajo de parto, para que se le administre una inyeccién de inmunoglobulina aproximadamente 72 horas después del parto. -Advertir al equipo de atencién neonatal que la mujer esté dando a luz a un lactante sensibilizado. - Vigilar en el recién nacido ictericia neonatal precoz. = Brindar fototerapia continua a recién nacidos con ictericia precoz.141 14.6 MADRES TOXICOMANAS El uso de sustancias psicoactivas produce alteraciones de la mente es pandémico el abuso de sustancias se define como el uso continuo de cualquier agente toxico. La integridad biolégica de la mujer puede verse aun mas amenazada durante el embarazo por la mala nutricién, deficiencia de peso, anemia y crea una predisposicién a la infeccién, hipertensién inducida por el embarazo. Algunas drogas como la morfina, heroina, diazepan, marihuana, ciga cafeina, cocaina entre otros. alcohol, El toxicomano avanzado aparece enflaquecido y lleno de cicatrices de inyecciones y abscesos, su energia disminuye notoriamente y la busqueda constante de la droga lo obliga a cometer actos ilegales y antisociales. El individuo si carece de la droga, se muestra inquieto, sudoroso, angustiado; presenta vémito y diarrea, estos sintomas ceden rdpidamente en un par de dias. 14.6.1 Uso del Alcohol durante la gestacion: El uso de alcohol en el embarazo es Ia principal causa de retrazo mental de origen fetal, problemas faciales y desarrollo del feto. El etanol (alcohol) se absorbe con rapidez en el intestino delgado y se metaboliza en el higado de manera que es dificil determinar su presencia en la sangre. La consiguiente falta de notificacién de! uso de alcohol en el embarazo, es una de las preocupaciones principales de los proveedores de salud. La paciente embarazada se muestra agitada, presenta fatiga, insomnio, signos de inquietud, arritmias cardiacas, presenta contracciones uterinas prematuras. 14.6.2 Efectos alcohélicos fetales: ~Discapacidades de aprendizaje y trastorno del lenguaje o el habla e hiperactividad. -Ganancia de peso con incidencia de ser macrosémico con signos de patologias diabéticas. -Anomalias estructurales oculares. ~Anomalias de las extremidades. -Anomalias cardio-circulatoria en especial defectos del tabique interventricular. -Anomalias genitales en las nifias de madres alcohélicas.142 14.6.3 Uso del tabaco durante la gestacién: Es una de las adiciones més comunes a nivel latinoamericano, siendo la tasa més alta a nivel de Colombia, proviene del cultivo de la hoja de la planta llamada tabaco, la cual es procesada y es consumida en forma de cigarrillo, este contiene diferentes agentes toxicos, como son: Nicotina: veneno violento comparable al dcido cianhidrico. El tabaco contiene del 0.5 al 10 % de la nicotina segin la variedad de la planta. El furnador aspira con el humo de cada cigarrillo el 1.5 a 3mg de nicotina, Hasta el momento se han descubierto mas de 500 componentes del tabaco alguno de los, cuales son més téxicos que la misma nicotina. EI tabaco actua sobre todo el organismo produciendo adelgazamiento y pérdida del apetito. En el aparato digestivo produce: nauseas, vémitos, inflamacién en la faringe, el eséfago y el estomago. En el aparato circulatorio: arritmias, hipertensién, angina de pecho, espasmo vascular, arteritis e infarto al miocardio En el aparato respiratorio: tos, enfisema, bronquitis aguda y crénica. En el rifién: se produce una intensa constriccién vascular, la medula suprarrenal resulta estimulada y produce sustancias que actian sobre la hipéfisis posterior y a la vez segrega sustancias hipertensoras. El tabaco puede dar origen a convulsiones, depresién, ansiedad, perdida de la memoria, disminucién del movimiento. En el embarazo y en el recién nacido: partos prematuros, muerte subbita infantil, bronco- neumonia, retraso en el crecimiento y desarrollo. 14.6.4 Efectos de la cafeina: ‘Su uso se haya muy extendido, sobre todo entre las mujeres, la tasa de consumo es de 98 % de la poblacién colombiana por su variedad y sabor ya que es uno de los paises exportadores de este producto, El café es una sustancia excitante de la corteza cerebral y del bulbo raquideo, disminuyendo a sensacién de fatiga y de suefio, aumenta el trabajo intelectual, la contraccién muscular y el metabolismo basal, relaja las fibras lisas de los vasos capilares,13 de los bronquios, del intestino y los uréteres, excita el corazén produciendo hipertensién y arritmias cardiacas. En la gestante; esta se muestra inquieta, insomnio, depresién, cefalea, migrafia. En el feto: arritmias cardiacas, depresién, hipo-actividad, problemas gastrointestinales, irritabilidad. 14.6.5 Efectos de la marihuar Es una sustancia derivada de la planta cannabis sativa se fuma en forma de cigarrillo, pero también puede ser mezclado en las comidas y ser consumido por via oral, sus cultivos son oriundos de los climas célidos, su tasa de consumo a nivel de Colombia es de un 56% de la poblacién, En la mujer embarazada cruza la placenta y eleva los niveles de monéxido de carbono C02 en Ia sangre de la madre, reduce el abastecimiento de oxigeno al feto. Se observa baja talla y peso al nacer, problemas respiratorios como enfisema pulmonar y bronconeumonia, microcefalia y cardiopatias congénitas. 14.6.6 Efectos del uso de la cocaina: Es un alcaloide natural de la planta suramericana coca, la cual es consumida a través de una serie de transformaciones de la planta, puede ser en presentacién de polvo o liquida llamada crack, este actua en el organismo humano como un estimulante del sistema nervioso central. En la mujer embarazada su efecto varia en consecuencias leves o graves trayendo como resultados un nivel alto de catecolamina que produce un estado de hiperexcitacién, taquicardia, midriasis, hipertensién arterial, falta de energia, insomnio, sinusitis, epistaxis, dolor de garganta, taquicardia, arritmias ventriculares, lesién hepatica, enfermedad pulmonar con edema pulmonar agudo, convulsiones, _bronquitis, hemorragicas, cefaleas e infecciones por transmisién de agujas contaminadas como hepatitis B, VIH- SIDA, flebitis séptica, celulitis y absceso superficiales. Durante el embarazo los efectos son: desprendimiento prematuro de placenta, parto prematuro, se observa efectos fetales como: bajo peso y talla para la edad gestacional, muerte intrauterina, infarto de los érganos, hidronefrosis, sindrome de abdomen en ciruela pasa (abdomen fldcido distendido y arrugado) por falta de mUsculo abdominal, cardiopatias congénitas, defectos craneales y hemorragia intracerebral.144 14.6.7 Efectos del uso de la heroit Es un opioide semi-sintético relacionado con la morfina, se administra por vie endovenosa, pero se puede fumar o aspirar por la nariz. Los signos y sintomas son: euforia, relajacién, alivio del dolor, alejamiento de otras personas, apatia, separacién de la realidad, somnolencia, infecciones sépticas por agujas contaminadas, abscesos, flebitis, neumonia, endocarditis bacteriana, cardiopatias congénitas. En la paciente gestante los narcéticos pueden tener el efecto de deprimir los movimientos fetales, rotura prematura de membranas, parto pre-término, desprendimiento de placenta, aborto esponténeo y muerte intrauterina, retardo del crecimiento intrauterino. Los sintomas del recién nacido cuya madre usa heroina, nace deprimido, tembloroso, hiperactivo, llanto persistente, bostezos y estornudos con frecuencia, deficiencia de la succién y deglucién, taquipnea, vémito, diarrea, hipotermia o hipertermia, deshidratacién, apnea y convulsiones. 14.6.8 Efectos del uso de Fenciclidina (PCP): Es una droga sintética también llamada PEACE PILL, ELEFANTE, POLVO DE ANGEL, su efecto es incalculable produce: hostilidad, agresividad, confusién, desorientacién, euforia, alucinaciones, paranoia, grandiosidad, agitacién y comportamiento violento. Presenta los siguientes signos: piel roja y seca, midriasis, hipertensién, rigidez. La PCP persiste en el cerebro y la grasa corporal durante periodos prolongados y se encuentran en la leche materna. Los recién nacidos pueden mostrar un comportamiento motor anormal, hipertonia, bajo peso al nacer, prematurez, malformaciones congénitas, hidrocefalia entre otros. 14.6.9 Efectos del uso de Metanfetamin: Es usada como anoréxico 0 pildoras de dieta en forma de cristal de metanfetamina se conoce como hielo. Cuando se fuma produce una elevacién prolongada y estable y es més adictiva que la heroina.145 Manifestaciones clinicas: euforia, despertar brusco, aumento de la energia, agitacién, taquicardia, taquipnea, hiperactividad, irritabilidad, grandiosidad, pérdida de peso, insomnio, hipertensién, paranoia, comportamiento violento, shock cardiaco y muerte como resultado de la sobredosis. En el feto: las consecuencias més frecuentes son crecimiento y desarrollo intrauterino retardado con reduccién del perimetro ceféllico. 14.6.10 Cuidados de Enfermeris -Valoracién del recién nacido por historia clinica prenatal de la madre. Se anotan los antecedentes médicos y sociales de abuso de drogas y programas de desintoxicacién. Examen de orina y meconio desde el primer y segundo dia de vida para valorar cantidad de toxicos en la sangre, para su debido tratamiento clinico. ~Vigilar estado emocional del recién nacido. 146.11 Cuidados del recién nacido de madres toxicémanas: -coloque al bebé en decubito lateral con la columna flexionada. -Coja al bebe en posicién flexionada. Cuando interactué con el bebé tenga en cuenta si presenta: aversién de la mirada, bostezos, estornudos, hipo, color moreteado. ~Cuando el bebe muestre signos de sufrimiento actinelo y mézalo con lentitud, ~Vigile en el bebé signos de ahogo o dificultad para deglutir. 14.612 Madres que necesitan medicamentos y efectos sobre el feto: -Analgésicos/antiinflamatorios —_(narcéticos-salicilatos):_ muerte _intrauterina, hemorragias, aumento de los valores de albumina, sufrimiento fetal.146 -Anestésicos (de conduccién, bloqueo para-cervical): acidosis, bradicardia, depresién del miocardio, hipotensién, convulsiones, dificultad respiratoria. -Anticoagulantes (curarinicos): muerte fetal. -Anticonvulsivantes (barbitricos-fenitoina): irritabilidad y temblor de 4 a 5 meses después del parto, enfermedad cardiorrespiratoria, hemorragias, malformaciones congénitas, anomalias del sistema nervioso central, paladar hendido, labio leporino. -Antimicrobiano (ampicilina-cloranfenicol-cloroquina-eritromicina-nitrofurantoina- novobiocina-estreptomicina-sulfonamidas-tetraciclinas): sordera, hemorragia retiniana, lesiones hepaticas, anemia ferropénica, ictericia, hipocalcemia, hipoglucemia. -Agentes quimioterapeuticos para el cancer (aminopterina 6- mercactopurina- metotrexate): abortos, anomalias congénitas, malformaciones esqueléticas, crecimiento somatico lento, disminucién de los mecanismos inmunolégicos. -Agentes cardiovasculares (propanolol): retrazo en la dilatacién cervical, -Inhibidores de la colesterasa (tabaquismo): muerte fetal, bajo peso al nacer, afecta el crecimiento y desarrollo. -Diuréticos (cloruro de amonio-tiazidas): acidosis materna y fetal, trombocitopenia, convulsiones, dificultad respiratoria, muerte. -Hormonas (andrégenos, estrégenos, progestégenos, corticosteroides): paladar hendido, labio leporino, cardiopatia congénita, fistula trqaqueo-esofagica, insuficiencia suprarenal. “Drogas psicotrépicas (diazepan-valium-carbonato de litio): partos_intervenidos, cianosis. -Irradiacion: microcefalia, retrazo mental. ~Sedantes (barbitiricos-bromuro-sulfato de — magnesio-talidomida): —_depresién respiratoria, convulsiones y muerte intrauterina.147 14.7 VARICES Normaimente la valvula de las venas impide el reflujo de la sangre hacia la parte de las piernas y hacia los pies. Las paredes de las venas se reblandecen, se afinan se hacen irregulares y se dilatan, la sangre se rene en ella y no puede regresar de manera eficaz al corazén, las valvulas son insuficlentes, estas no clerran por completo o bien permanecen abiertas, por lo que la sangre venosa regresa en vez de ser impulsada hacia el corazén. En la piel se ve en forma de hinchazones blandas e irregulares. Las venas que se afectan son casi siempre las que discurren por la parte posterior de las piernas y los muslos. A veces aparecen vérices en la vulva, en particular durante el embarazo; causadas por el peso del feto. 14.7.1 Sintomas > Varicosidades prominente en especial a nivel de las pantorrillas. > Cansancio y dolor en las piernas > Hinchazén en tobillos v Tumefaccién en la vulva. Puede presentarse ulceras sobre las varices. 14.7.2 Factores de Riesgo - La obesidad contribuye a la insuficiencia venosa al hacer que se ejerza mayor peso en las piernas. - se asocian con el embarazo, evolucionan rapidamente después del parto. ~ es més frecuente en las mujeres cuya actividad profesional exige estancias prolongadas de pie. 14.7.3 Diagnéstico Se realiza a través de la clinica. El médico examina las extremidades y observa si las. venas estén distendidas y flexuosas y si hay edema.148 14.7.4 Tratamiento El tratamiento es quirirgico, van desde la safenectomia o extirpacién de las venas superficiales enfermas hasta la reconstruccién compleja de vanas del sistema venoso profundo pasando por la flebectomia ambulatoria que permite extirpar venas varicosas bajo anestesia local y sin necesidad de ingreso hospitalario. Algunos tipos de varices pueden ser tratadas con laser. 14.7.5cuidados de enfermeria > Indicarle a la embarazada que evite estar de pie durante mucho tiempo seguido, > Cada vez que se siente intente colocar los pies sobre un taburete, para que el corazén este asi al mismo nivel, y asi habré un equilibrio venoso. > Indicarle a la paciente que evite colocarse en cuclillas, ya que el feto ejerce presién sobre la vulva y contribuye a dilatar las varices. > Realizar un buen examen fisico a la embarazada durante la consulta prenatal y si se detectan varices informar al médico. Evitar el sobrepeso. > Evitar las fuentes de calor. Utilizar calzado de tacén bajo. Refrescar las piernas con bafios de agua fria. 14.8 HEMOROIDES Son venas varicosas que se localizan en el esfinter anal y recto. Pueden aparecer por fuera del esfinter anal (hemorroides externas), por dentro del mismo (hemorroides internas. Dicho esfinter cierra el orificio anal excepto durante la defecacién, las hemorroides externas aparece como pequefia protuberancia de color azul rojizo en el borde anal, esto se da a causa del contacto de la mucosa anal y rectal con las heces, suele causar infeccién, que a su vez dilata y adelgaza las paredes venosas. El embarazo suele ser un factor de exacerbacién de tendencia a las varices en parte a causa de la presién hacia atrds ejercida sobre las venas por el itero aumentado de tamafio. Todos los vasos sanguineos se relajan durante el embarazo, bajo la influencia de las hormonas. Los tumores intra- abdominal, el estrefiimiento crénico y factores hereditarios, predisponen al desarrollo de las hemorroides.149 14.8.1 SINTOMAS: -dolor e hinchazén son causados por la sangre coagulada en las venas. -Estrefiimiento. “Las hemorroides externas trombosadas pocas veces sangran, pero causan dolor y prurito. - Al aumentar el tamafio de las masas, pueden quedar por fuera del esfinter y a menudo causan salida crénica de sangre y moco. 14.8.2 Diagnéstico: - Inspeccién del médico para advertir la presencia de hemorroides externas, a menos que la interna sobresalga por el ano. Es necesario emplear un anoscopio 0 proctoscopio para observarlas. 14.8.3 Acciones de enfermeria. = Evite el estrefiimiento consumiendo dieta rica en fibra. (Frutas, verduras, pan integral, liquido abundante). - evitar comidas muy sazonadas y el consumo de alcohol. -aplicar bafios de asiento tibios o frios con sal de Epsom para aliviar la inflamacién y si es posible con uno de los dedos devuelva suavemente la hemorroide al conducto anal: - se limpie el ano cuidadosamente después de la defecacién. - se aplique vaselina en el recto después de la defecacién. - se abstenga de hacer esfuerzos durante las evacuaciones, puesto que estos exacerban el problema. - También se facilita la insercién de las hemorroides por gravedad, utilizando la posicién genupectoral o elevando las caderas con una almohada. 14.9 INFECCION DE VIAS URINARIAS Puede considerarse infeccién urinaria a la presencia de microorganismos capaces de producir infeccién en la orina y/o en diferentes érganos que forman el aparato urinario. Desde el punto de vista clinico y por su localizacién, pueden dividirse en dos grupos: Infecciones de las vias urinarias inferiores, localizadas en la vejiga (cistitis), en la préstata (prostatitis) y en la uretra (uretritis); y las infecciones de las vias urinarias superiores, localizadas en el rifién (pielo nefritis).150 La mayor parte de las infecciones del tracto urinario son ascendentes, es decir, provocadas por gérmenes que penetran a través de la uretra, aunque algunos se propagan por via sanguinea o linfética. Son més frecuentes en mujeres que en los varones, debido a que la uretra es més corta en mujeres y esté mas expuesta a contaminacién en las mujeres. La bacteriuria asintomética (BA), que oscila durante el embarazo en 2 a12% es considerada como la presencia u multiplicacién activa de bacterias en alguna parte de las vias urinarias, excepto en la uretra distal, sin la clésica sintomatologia de la infeccién, pues de 20 a 30 % de las mujeres a las que se les detecta BA en los comienzos del embarazo desarrolian pielo nefritis aguda, la cual puede evitarse en un 66% de los paciente si se les suministra tratamiento. Asi como también, en pacientes no tratadas, se conoce que el 33% aproximadamente presentan bacteriuria e infeccién persistente 0 recurrente varios meses 0 afios después del parto, 14.9.1 Sintomas: = Polaquiuria, disuria. -dolor lumbar. - sensibilidad suprapibica. \continencia y el vaciamiento incompleto de la vejiga. 14.9.2 Factores de Riesgo: -Los cambios hormonales sobre todo el efecto de la progesterona, producen dilatacién de los uréteres, aumentan el espacio colector y reduce el peristaltismo de los uréteres. - La presién mecénica que ejerce el utero al comprimir los uréteres contra el borde de la Pelvis ocasiona estasis urinaria y aumenta el riesgo de infeccién. - Las mujeres mas vulnerables son las primerizas. - las mujeres con partos dificiles. - Las mujeres con diabetes mellitas. ~ Mujeres con ETS crénicas, en especial gonorrea e infeccién por chamydia. 14.9.3 cistitis, uretritis: Consiste en la inflamacién de la vejiga urinaria, causada generalmente por una infeccién, se da mas a menudo en mujeres durante los afios de vida sexual activa, ya que la uretra151 femenina es de corta longitud, se traumatiza y contamina con facilidad desde la vagina 0 el ano. Afecta cerca del 10% de las embarazadas. -Pruebas Diagnésticas: = cultivo de orina y antibiograma en muestra obtenida por método estéril ~puede hacerse una cistoscopia para descubrir la causa subyacente en el paciente que presente infeccién recidivante. Signos y Sintomas: - Recuento de colonias superior al 100.000 en el cultivo de orina. = Tenesmo, polaquiuria, nicturia, disuria, calambres y espasmos vesicales. = Dolor supraptibico y en ocasiones dolor en la parte baja de la espalda. -No suele haber fiebre. -Orina con olor fétido. Tratamiento: -Terapéutica antibidtica: sulfamidas, ampicilina 0 tetraciclinas dependiendo de la sensibilidad del microorganismo responsable y el resultado del antibiograma -Ingesta forzada de liquidos para inducir una buena diuresis. Si no hay falla renal. Los bafios de asiento y el calor pueden aliviar las molestias. -Pomada antibidtica en el introito. -Puede necesitarse correccién quiruirgica de la causa subyuacente. Consideraciones de Enfermeria: Para evitar las recidivas en los pacientes predispuestos es indispensable explicar e incentivar las siguientes normas: -Las mujeres deben limpiarse tras la defecacién de delante hacia atrés. (desde la uretra al ano). -Indicarie a la mujer que evacue la vejiga completamente cada vez que sienta deseos de orinar. ~Debe tomarse toda la medicacién prescrita, incluso si han desaparecido los sintomas. ~La dieta debe ser baja en sodio. -Reposo fisico y abstinencia sexual son recomendables.152 “Ad rar antiespasmédico por orden médica para aliviar el espasmo y la irritaci6n. -Estimular a la paciente a realizarse el control de parcial de orina. 14.9.4 Pielo nefritis: La pielo nefritis es una infeccién piégena aguda o crénica de uno 0 ambos rifiones (pelvis renal y tejido intersticial del rifién) que suelen producirse por via ascendente, aunque a veces tiene lugar por via hematégena. Algunas infecciones maternas son asintomaticas, la pielo nefritis aguda se caracteriza por presentar: disuria, urgencia, piuria, escalofrios, fiebre y dolor de espalda, aparece dolor en el dngulo costo vertebral y sobre el rifién afectado. Suele asociarse con infecciones de las vias urinarias bajas (cistitis) y con obstruccién e las vias urinarias y estasis de orina. Condiciones favorables para el desarrollo bacteriano. Si no se trata, la pielo nefritis aguda puede pasar a crénica, con desarrollo de lesiones renales irreversibles que pueden dar lugar a hipertensién arterial e insuficiencia renal. Pruebas Diagnésticas: Cultivo de orina y antibiograma. -Andlisis de orina, puede mostrar abundantes bacterlas, pus y hematies. “Analisis de sangre, evidencia leucocitosis y posiblemente incremento de los niveles de uremia y creatinina en la pielo nefritis crénica. -Cistografia miccional, que puede mostrar un flujo vesico-uretral. Tr amiento: “Reposo en cama en fase aguda. -Antibidtico terapia especifica segin resultado de antibiograma. ~Ingesta abundante de liquidos, si la situacién renal lo permit En la pielo nefritis crénica: -Mantenimiento de una dosis baja de antibidticos. -Control de hipertensién arterial. -Didlisis, si esta indicada.153 “Si la enfermedad esté muy avanzada y existen lesiones irreversibles y extensas, puede \6n (nefrectomia). precisar la extirpacién del 14.9.5 Glomerulonefritis: La glomérulo nefritis aguda es una complicacién rara del embarazo caracterizada_ por proteinuria, hematuria, edema e hipertensién. El tratamiento requiere antibidticos Intravenosos, reposo en cama (en dectbito lateral izquierdo, semiflower alta para facilitar la perfusién renal) y control de liquidos, electrolitos y nutricién. 14.9.6 Infeccién del tracto urinario en el post-parto: Causas: Son el resultado comin de los traumatismos en la base de la vejiga y la uretra y del cateterismo durante o después del parto. Retensién urinaria por la anestesia, administracién excesiva de liquidos 1. V. que ién exagerada de la vejiga. causaran disten: 14,10 HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO, PRECLAMPSIA Y ECLAMPSIA La hipertensién es la tensién en las paredes de una cavidad, cuando la presién de los liquidos que contiene es superior a la normal. El embarazo pede inducir hipertensién en mujeres que han sido normo tensas antes de la gestacién o agravar problemas hipertensivos existentes. El término hipertensién inducido por el embarazo es el que se ha acufiado actualmente para el diagnéstico y se utiliza para describir el sindrome de hipertensién, edema y proteinuria que surge en algunas embarazadas, la preciampsia y la eclampsia son dos categorias de trastorno hipertensivos del embarazo que presentan uno y el mismo proceso, pero el término eclampsia se utiliza cuando la evolucién clinica ha avanzado y ha llegado a convulsiones generalizadas o coma. Los trastornos hipertensivos constituyen una complicacién en 6- 7% de todas las gravidicas. No se conoce todavia el mecanismo exacto que explique la hipertensién inducida por el embarazo pero existen algunas teorias para explicar su causa dado que tal cuadro es una enfermedad multi sistémica, es obvia que no puede ser explicada por una sola alteracién © perturbacién. Se caracteriza por incremento de la tensién arterial y la resistencia vascular periférica.154 14.10.1 Hipertensién Inducida por el embarazo: Caracterizada por desarrollo agudo de Hipertensién arterial en una mujer que al inicio del embarazo tuvo una presién arterial normal, con elevacién persistente de la presién arterial mayor o igual 140/90 mm Hg., la cual ha representado un aumento minimo de 20 mm Hg. sobre los niveles previos. La dificultad empieza con la interpretacién de los cambios en la tensién arterial que ocurre; en el primer trimestre la tensién diastélica disminuye entre 10 y 15 mm Hg. y aumenta lentamente hasta cuando el embarazo llega a término, se alcanzan cifras muy cercanas a las previas al embarazo. Los anteriores cambios pueden llevar a errores de diagnéstico, ya que mujeres con hipertensién arterial esencial pueden presentar cifras de tensién normales durante el primer trimestre y pueden ser catalogadas como preeclampticas, cuando presentan cifras de tensién elevadas en el ultimo trimestre; como recomendacién toda paciente con tensién arterial diastolita mayor de 85 mm Hg. en el segundo o tercer trimestre, respectivamente debe ser controlada estrechamente. 14.10.2 Clasificacion: Una vez detectada la hipertensién arterial, surge el problema de clasificarla en forma adecuada, asi. -Preeclampsia ~eclampsia. -Hipertensién crénica. -Hipertensién crénica con preclampsia sobre- agregada, -Hipertensién tardia o transitoria. 14,10.3 Preeclampsi Es una complicacién caracterizada por hipertensién inducida por el embarazo o hipertensién arterial por encima de la semana veinte de gestacién, presenta proteinuria mayor de 0.3 g/l en 24 horas sin infeccién urinaria simultanea, acompafiada generalmente de edema. Es un cuadro anticipado de la eclampsia; es decir, si el proceso preeclamptico no es corregido por tratamiento 0 por el parto, es posible que aparezca eclampsia caracterizada por convulsiones y coma. El incremento tensional puede surgir repentinamente o ser gradual e insidioso.155 El signo prodrémico mas temprano de la preeclampsia es la hipertensién repentina y sobre tal base, nunca se incidiré demasiado en la importancia de medir con frecuencia y regularidad la presién arterial durante la gestacién. Existen otras manifestaciones clinicas, que una vez identificadas obligan a atencién inmediata e incluyen: -Cefalea intensa y constante. ~-edema de cara 0 dedos. - Vision Borrosa. - Vémito persistente. ~ Disminucién de la cantidad de orina. = Dolor epigastrio (sintoma tardio). 14.10.3.1 Factores de Riesgo: -Primipara juvenil afiosa. -Nulipara. -Obesidad. -Diabetes. -Embarazo gemelar o multiple. -Embarazo molar. -Pacientes con fetos macrosémicos. -Pacientes con antecedentes directos de preeclampsia (madre, hermana). -Multipara cuya gestacién actual es con un compafiero distinto a los anteriores (primipara inmunolégica). -multipara con antecedente de preeclampsia y con alto riesgo bio-psicosocial. Es importante recalcar que el diagnéstico de preeclampsia no requiere presencia de proteinuria, ya que esta es de comienzo tardio, tanto que en ocasiones aparece primero con convulsiones, no obstante, la proteinuria es uno de los marcadores de la preeclampsia y en ausencia muy raro encontrar lesiones renales tipicas. El primer paso para el manejo de la preeclampsia, una vez hecho el diagnéstico, es una evaluacién del estado de la madre y el feto; después se decide respecto a la necesidad de hospitalizacién, manejo expectante ambulatorio o desembarazo. Los factores que deben156 tenerse en cuenta son la severidad de todo el complejo fisiopatolégico de la preeciamsia, el estado de la madre y el hijo y el tiempo del embarazo. El tratamiento se realiza en el medio hospitalario y consiste en reposo, dieta y uso de férmacos hipotensores. En ocasiones es necesario inducir la finalizacién precoz del embarazo. EI objetivo principal del tratamiento es mantenerse bien a la madre y en segundo lugar, lograr que el feto permanezca vivo y sin necesidad de mayor soporte en periodo neonatal. 14,10.3.2 Preeclampsia lev Todo paciente con diagnéstico de preeclampsia debe ser adecuada para reconocer los sintomas y signos que indican inminencia de eclampsia y de los primeros aspectos por definir si esta puede ser manejada ambulatoriamente o requiere manejo hospitalario. Si el médico considera que el paciente entienda la naturaleza de su problema y va a seguir sus indicaciones, si la presién arterial no es mayor a 140/90 y no existe proteinuria significativa y si el feto es normal, puede seguirse ambulatoriamente. En este caso, el manejo de debe incluir al menos dos valoraciones médicas por semana y con monitoreo fetal y con recuento de plaquetas y de amino-transferazas también semanal idealmente control y riesgo de presién arterial y peso en casa, control de proteinuria y reposo en cama. Si existe madurez del cuello uterino 0 no se encuentra cerca al término del embarazo, se debe inducir el parto para evitar complicaciones. 14.10.3.3 Preeclampsia severa: Si preeclampsia desarrolla un curso rdpidamente progresivo, es decir si presenta inminencia de eclampsia, funcién multiorganica, sindrome de Hellp (hemdlisis, enzimas hepaticas elevadas, plaquetas bajas), suftimiento fetal debe desembarazarse de inmediato, independientemente del tiempo de embarazo. El objetivo principal del tratamiento en mujeres con hipertensién severa y preeclampsia es evitar problemas como hemorragias o encefalopatias. El medicamento de eleccién es la Hidralazina parenteral, la cual se puede administrar en bolos de 5-20 mg si esta dosis no logra controlar la presién arterial o aparecen efectos secundarios se puede emplear LEBETALOL parenteral o la Nifedipina 10 mg sublingual.157 14,10.3.4 Prevencién de ta preeclampsia: EI uso de la aspirina no afecta la incidencia de la preeclampsia en pacientes con hipertensin crénica de alto riesgo y tampoco Io hace en nulipara en riesgo de desarrollar preeclampsia. De manera similar el uso calcio suplementario en la dieta a demostrado ser util en disminuir el riesgo de hipertensién pero no reduce la incidencia de preeclampsia en pacientes de alto riesgo incluyendo los pacientes de hipertensién crénica. Hasta el momento no existe tratamiento para disminuir la incidencia de preeclampsia. 14.10.3.5 Manejo post-parto: ‘Aunque la mayoria de los pacientes mejora la hipertensién arterial en el post-arto algunas son propensas a desarrollar cifras altas de presién, especialmente susceptibles, son aquellas que han requerido miltiples farmacos para el control de la presién, que tienen compromiso de érganos blanco y las que desarrollan preeclampsia. Asi las pacientes deben ser estrechamente controladas en la primera semana prosa-parto para verificar las necesidades de continuar tomando medicamento hipotensores. 14.10.3.6 Fisiopatologia de la preeclampsia: A pesar de que las principales manifestaciones de la preeclampsia son la hipertensién y la proteinuria, hoy es claro que se trata de un proceso multi sistémico con compromiso hepatico, del sistema nervioso central, hematolégico y cardiaco. Aunque clinicamente la hipertensién es la manifestacion mas importante de la preeclampsia existen evidencias de que no es un factor patogénico importante. En primer lugar, cambios fisiopatolégicos como el aumento de la sensibilidad a los agentes presores, reduccién en el volumen plasmatico, alteracién de la funcién tubular renal y articulacién de la cascada de la coagulacién preceden claramente a los sintomas de la hipertensién. En segundo lugar la morbi-mortalidad peri natal se relaciona mas con alteraciones en la funcién renal y de la coagulacién que son las cifras de presién arterial; por ultimo hasta el 20 % de las mujeres que sufren de eclampsia muestran cifras de presién arterial que no exceden de 140/90 mm Ha.158 Evidencias clinicas y experimentales demuestran que existe hipo perfusién de la unidad Uitero placentario secundario a una disminucién en la normal invasién de las arterias espirales endometriales por trofoblasto. Durante el embarazo normalmente las arterias espirales sufren una gran dilatacién, el endotelio y la capa muscular son reemplazadas por el trofoblasto y una matriz amorfa que contiene fibrina, cambios que avanzan hasta alcanzar el miometrio y que se considera una reaccién vascular al trofoblasto y resaltan ‘en ultima instancia en una gran perfusién de la placenta, la caracteristica fundamental presentada en la preeclampsia es una alteracién en dicha invasién, que hace que las arterias espirales conserven su arquitectura normal, en especial su capa muscular con un didmetro tan solo del 40 % del observado en el embarazo normal no produciendo asi su dilatacién fisiolégica. La razén para que ocurra este fenémeno no es clara todavia pero se aducen a razones genéticas bronquiticas e inmunolégicas no necesarlamente excluyentes. Otro aspecto importante por considerar es el evidente aumento en la agregabilidad plaquetaria que ocurre en la preeclampsia. En las zonas de micro-infartos que van apareciendo en la placenta, en un medio con baja produccién de postaciclina y disminucién del efecto antiagregario del éxido nitrico se presenta una importante activacién plaquetaria. La cual junto con los depésitos de fibrina que se manifiestan en miltiples érganos y la hemédlisis microangiopatica subsecuente ha dado pie para que algunos autores consideren la preeclampsia como un fenémeno de sindrome urémico hemolitico inducido por el embarazo especialmente es una de sus expresiones mas severas: el sindrome de Hellp. La preeclampsia es la principal causa de proteinuria en rango nefrético durante el embarazo y a pesar de su magnitud no se relaciona con el pronéstico materno si aumenta la mortalidad fetal, usualmente la proteinuria no es selectiva y como caracteristicas especiales varia en cortos periodos, lo cual se explica por modificaciones de la intensidad del espasmo vascular renal. El edema algunas veces ausente en la preeclampsia, tiene en la disminucién de la presién oncética del plasma una de las principales causas, en el embarazo normal, esta presién disminuye aproximadamente en un 15 % con cifras de 22mm Hg. al termino y de 16 mm Hg. en post- parto debido a la perdida de sangre y liquidos intravenosos administrados durante el parto. En la preeclampsia severa la albimina plasmatica disminuye a causa de su excrecién a través de la orina y su salida Por los capilares la cual hace que la presién oncotica disminuya a valores tan bajos como 13 a 14 mm Hg. en el post- parto inmediato. No esta claro porque solo algunas mujeres con hipertensién arterial durante el embarazo sufren deterioro de la funcién renal a largo plazo, quizds come consecuencia de que no159 existen protocolos para el seguimiento post- parto y por lo tanto no se practica biopsia renal en forma rutinaria en estas pacientes. Hay una explicacién en este sentido, si bien una tensién arterial elevada durante el segundo trimestre permite predecir quizés una verdadera preeclampsia también puede llevar a diagnosticar una hipertensién arterial latente esencial, desenmascara por el embarazo en mujeres a ser hipertensas crénicas 0 simplemente una expresién de una enfermedad renal de base. 14,10.4 Eclampsia: Es un proceso agudo de convulsiones desencadenado por una hipertensién mal controlada durante el embarazo. La eclampsia aparece como fase final de la preeclampsia cuando ésta no se ha diagnosticado y controlado. Precedida por cefaleas intensas, nauseas, vomitos, irritabilidad, trastornos visuales y oliguria, se inicia con una contraccién ténica de 30 segundos seguida por contracciones clonicas durante dos o tres minutos, para acabar en coma. Es una urgencia médica y obstétrica con alta mortalidad materno- infantil, que se tratar con hipotensores, diuréticos, sedantes, anticonvulcivantes y finalizacién del embarazo. Hay mayor posibilidad de que aparezca una crisis eclmptica conforme se acerca el término de la gestacién y rara vez aparece antes del ultimo trimestre. Hay gran propensién a la eclampsia en embarazos gemelares y en ellas la frecuencia ‘aumenta unas cuatro veces en comparacién con el embarazo de un solo feto. El 5 % de las preeclémpticas terminan por presentar eclampsia. 14,10.4.1 Manifestaciones: El comienzo de eclampsia suele ser repentino. La preeclampsia de un momento a otro puede manifestar diferente fases: Fase de invasién de ta convulsién: comienza a mostrar movimientos extra-oculares incordiéndoos a un lado o mirar fijamente el techo e inmediatamente comienza la contraccién de los miisculos faciales. Y dura solo unos cuantos segundos. Fase de contraccién: después todo el cuerpo se vuelve rigido en una contraccién generalizada; se distorsiona la cara, sobresalen los ojos, los brazos se flexionan y las manos estan con los pufios cerrados, se invierten las piernas y todos los miisculos de! cuerpo estén en estado de contraccién ténica, dura de 15 a 20 segundos.160 Convulsién: repentinamente los maxilares se comienzan a abrir y cerrar violentamente y también los parpados. De la boca sale espuma que suele tener algo de sangre; la cara esta congestionada y violdcea, y los ojos hiperémicos y puede durar un minuto o mas. Poco a poco los movimientos musculares disminuyen y se espacian y por ultimo la mujer queda inmévil. En la exploracién fisica los signos de eclampsia son semejantes a los de la preeclampsia, pero mucho més intensos. Por otra parte la presién sistélica es de 180 mm Hg. En promedio y a veces excede de 200 mm Hg. La proteinuria suele ser extrema de 10 a 20 G/L. el edema puede ser intenso, pero a veces no aparece. Es comtin la oliguria y puede evolucionar hasta la anuria. En la mitad de las pacientes, en promedio suele haber fiebre. 14,10.4.2 Actividades de Enfermeria: Paciente ambulatoria: + Reposo a intervalos durante el dia. ‘+ Cumplimiento riguroso de los controles médicos. ‘+ Estricto seguimiento de la dieta indicada. raciente hospitalaris ‘+ Reposo en cama de lado izquierdo. + Realizar todos los cuidados de enfermeria y fisicos en cama. + Procurar reposo mental. + Unidad tranquila, oscura obligada sin ruido. + Control de peso diario. ‘* Control de liquidos ingeridos y eliminados. * En peligro inminente de convulsiones colaborar con el médico en el tratamiento especifico de la eclampsia que se hace con SULFATO DE MAGNESIO por via endovenosa; en este caso control de orina cada hora y frecuencia respiratoria cada hora. ‘+ Realizar cuidados propios en caso de convulsién.161 14,10.5 Hipertensién crénica (con preeclampsia sobreafiadida o sin ella) Es un proceso mediante el cual desde antes del embarazo existia ya hipertensién. Surgen dificultades para confirmar el diagnéstico, porque muchas mujeres no son atendidas entre uno y otro embarazos, de ese modo no se registra su presién arterial. También en el Segundo trimestre hay disminucién normal dé la presién arterial que pudiera disimular la hipertensién preexistente si la paciente no acude al medico antes del cuarto o quinto mes de gestacién. El diagnéstico se justifica si se detecta hipertensién (140/90 mm Hg.) antes de la vigésima semana de gestacién. Con frecuencia las mujeres con hipertensién crénica son multiparas y tienen mas de 30 afios. Las pacientes hipertensas deben ante todo ser evaluadas previamente al inicio del embarazo, y el estudio inicial a de dirigirse a establecer el compromiso de érganos blancos y descartar causas de hipertensién secundaria. La evaluacién del laboratorio minima inicia debe incluir nitrogenados, electrolitos, dcido tirico y proteinuria en 24 horas. Conviene establecer con claridad aspectos como grado de hipertensién, tiempo de evolucién, resultados de embarazos anteriores, tipo de medicamentos necesarios y enfermedades asociadas. Con base en esa evaluacién, la paciente puede ser informada sobre la posibilidad de un embarazo exitoso, aquellas con hipertensién leve no complicada tiene una alta posibilidad de terminar su periodo de gestacién sin complicaciones. Pacientes con hipertensién severa, enfermedades asociadas 0 lesién de un érgano blanco enfrentan alto riesgo de complicaciones materno fetales y por ende deben ser valoradas de manera permanente por un obstetra y un internista o un nefrélogo, con el fin de establecer la posibilidad clara de evitar el embarazo. Las mujeres con hipotensién de alto riesgo y que consultan cuando ya estan embarazadas deberdn controlarse cada dos semanas durante los dos primeros trimestres y cada semana en el ultimo; es probable que necesiten varias hospitalizaciones encaminadas a optimizar el manejo antihipertensivo y siempre que aparezcan signos de preeclampsia sobre agregada. 14,10.5.1 Terapia farmacolégic Siempre que se decida iniciar tratamiento farmacolégico antihipertensiva en el embarazo se debe tener claro que aquella afectard a dos seres; por un lado, se pretende disminuir lo mas posible la agresién cardiovascular a la madre y por otro, mantener la perfusién162 Gtero-placentaria sin causarle al feto lesiones derivadas de efectos secundarios de los farmacos empleados. Por todo lo expuesto, el tratamiento en la mayor parte de las embarazadas con hipertensién crénica no es distinto del que se sigue en la mujer no embarazada. Se contintia el empleo de antihipertensivos y diuréticos que se usaban antes del embarazo. En el embarazo, este tipo de hipertensién puede clasificarse en leve (sist6lica entre 140y 159 y diastélica entre 90 y 109 mm Hg.), severa (sistélica mayor 160 y la diabélica mayor de 110 mm Hg.). En general, multiples estudios retrospectivos indican que el pronéstico de los pacientes con hipertensién leve durante el embarazo es bueno y que el 85 % alcanzan feliz término sin complicaciones mayores. 14,11 DIABETES EN MUJER EMBARAZADA 14,11.1 Patogénesis de la Diabetes Mellitus La diabetes Mellitus es un trastorno sistémico del metabolismo de los carbohidratos, las prot sanguinea) procedente de una produccién inadecuada de Ins 1as y las grasas. Se caracteriza por hiperglucemia (elevacién de la glucosa 1a 0 del uso ineficaz de la misma a nivel celular. La insulina, que se produce en las células beta de los islotes de Langerhans en el pancreas, regula los niveles de glucosa sanguinea y permite que la glucosa entre a las, células adiposas y musculares donde se utiliza para generar energia. La insulina también estimula la sintesis proteica y el almacenamiento de los dcidos grasos libres. Cuando es insuficiente o ineficaz para promover la captacién de glucosa se acumula en el torrente sanguineo y el resultado es una hiperglucemia. Esta causa hiperosmolaridad de la sangre, lo que atrae liquido intracelular hacia el sistema vascular y esto redunda en la deshidratacién de las células y la expansién del volumen sanguineo. En consecuencia, los rifiones funcionan excretando grandes volimenes de orina (polluria) en un intento de regular el exceso de volumen vascular y de excretar la glucosa no utilizable (glucosuria). La poliuria, junto con la deshidratacién celular, produce sed excesiva (polidipsia). EI organismo compensa su incapacidad de convertir los carbohidratos (glucosa) en energia quemando proteinas (misculo y grasa). Por desgracia, los productos terminales163 de este metabolismo son cetonas y dcidos grasos que, en cantidades excesivas, producen cetoacidosis y cetonuria. Hay pérdida de peso como resultado de la degradacién del tejido Graso y muscular; esta degradacién tisular produce un estado de inanicién que lleva al individuo a comer en exceso (polifagia). Con el tiempo, la diabetes produce cambios importantes en las circulaciones micro y macro-vascular. Estos cambios estructurales afectan varios érganos, en particular el ‘corazén, los ojos, los rifiones y los nervios. Las complicaciones resultantes de la diabetes Incluyen ateroesclerosis prematura, retinopatia y neuropatia. La diabetes mellitus no se hereda aunque hay algunas alteraciones genéticas especificas (en principio, del cromosoma 6) que aumenta el potencial de que en algunos individuos se presente la lesién de las células beta y se desarrolle la diabetes. 14,11.2 Clasificacién de la Diabetes Mellitus 14,11.2.1 Diabetes mellitus insulinodependiente de tipo I Antes conocida como “diabetes juvenil", la diabetes mellitus insulinodependiente de tipo I (DMID) se caracteriza por un estado de deficiencia absoluta de insulina. Su comienzo caracteristico es en personas menores de 30 afios. Las personas con DMID a menudo tienen alteraciones marcadas de los niveles de glucosa sanguinea y son propensas a la cetosis, 14,11.2.2 betes met ‘us no insulinodependiente de tipo II Antes conocida como diabetes de “comienzo tardio” o de “comienzo adulto”, la diabetes mellitus no insulinodependiente (DMNID) aparece en todas las edades, pero es mas comtin en el individuo mayor con sobrepeso. 14,11.2.3 Diabetes mellitus gestacional La intolerancia a la glucosa de la gravedad variable que tiene su comienzo o se reconoce por primera vez durante el embarazo se denomina diabetes mellitus gestacional (DMG). Esta definicién es apropiada ya sea que se ul lice insulina para el tratamiento o que la diabetes persista después del embarazo. No excluye la posibilidad de que la intolerancia a la glucosa que se reconoce por primera vez durante el embarazo. La diabetes durante el embarazo también puede clasificarse segun si precedié al ilitus pre-gestacional es el rotulo que en ocasiones se da a la diabetes de tipo Io II que existian antes del embarazo, mientras embarazo o comenzé durante éste. Diabetes mi164 que el término Diabetes mellitus gestacional se refiere a la intolerancia a la glucosa que se reconoce por primera vez durante el embarazo. 14.11.2.4 Diabetes pre gestacional Cuando una madre diabética se embaraza se le conoce como diabética pre gestacional, es decir, la diabetes existia antes de la concepcién y continuaré después del embarazo. La mujer diabética pre gestacional puede tener diabetes de tipo I (insulinodependiente) 0 de tipo II (no insulinodependiente) que pueden o no complicarse con enfermedad vascular, retinopatia, neuropatia u otras secuelas de la diabetes. La mujer diabética de tipo I que se embaraza por lo general requlere insulina durante la gestacién; asi, la mayoria de las mujeres con diabetes pre gestacional se vuelven insulinodependientes durante el embarazo. El estado diabetogénico del embarazo impuesto sobre el sistema metabélico afectado de la mujer diabética pre gestacional tiene implicaciones importantes. Las adaptaciones hormonales normales del embarazo afectan el control de la glucemia y el embarazo puede acelerar el progreso de las complicaciones vasculares. Existe un aumento de la incidencia de episodios hipo-glucémicos en las mujeres con diabetes de tipo I durante el comienzo de! embarazo. Las nauseas, el vomito y los antojos que caracterizan el comienzo del embarazo tienen como resultado fluctuaciones de la dieta que influyen sobre los niveles de glucosa materna y requieren una reduccién de la dosis de insulina. La retinopatia puede progresar o remitir durante el embarazo. No se sabe si el embarazo acelera el progreso de la neuropatia diabética. En la mujer diabética con insuficiencia renal de leve a moderada el embarazo tiene poco efecto sobre la progresién de la nefropatia. Las mujeres con nefropatfa manifiesta pueden esperar que la enfermedad avance hasta el estado Ter jal en cerca de diez afios con independencia de que haya o no embarazo. Con la nefropatia diabética se asocia un aumento del riesgo de preeclampsia, parto pretémino, crecimiento intrauterino retardado, sufrimiento y muerte fetal asi como muerte neonatal, también hay un aumento del riesgo de complicaciones trombo embolicas entre las mujeres embarazadas diabéticas. Un numero relativamente pequefio de mujeres diabéticas con enfermedad de las arterias coronarias quedan embarazadas; su riesgo de mortalidad durante el embarazo es bastante elevado.