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    COMISARIA RURAL SAN JERONIMO DE TUNAN

    SECCIÓN DE LA POLICIA COMUNITARIA

    BRIGADAS DE AUTOPROTECCIÓN ESCOLAR-BAPES

    NOMBRES Y APELLIDOS…………………………………………………………………………………………………...

    EDAD.....................................................FECHA DE NACIMIENTO………………………………………………………

    DISTRITO........................................PROVINCIA………………………………...DEPARTAMENTO……………………

    PROFESION U OCUPACIÓN…………………………………………….…TELÉFONO…………………………………..

    EMAIL…………………………………………………………………………………………………………………………....

    INSTITUCIÓN EDUCATIVA…………………………………………………………………………………………………..

    DIRECCIÓN DE LA I.E………………………………………………………………………………………………………….

    TELÉFONO…………………………………………….EMAIL………………………………………………………………..

    OTROS…………………………………………………………………………………………………..

    ……………………DE……………………..DEL………………………..

    FIRMA DEL DIRECTOR FIRMA DEL PROMOTOR

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