FECHA

PIG NUMERO (1)

ORDEN DE TRABAJO
(1) A llenar por Ecogas

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO

Calle lateral
Calle de atrás
Imputación:
Obra:
Perm. Municipal:
Folio Nº:
Ll o V
Sector:
Anodo Hv
Ho
Calle:
Calle lateral

Nº: Localidad:
/
cm. O h
Nombre Cliente:
Anchos: Vereda m. Calzada m. Tipo:
Trabajo Ordenado:
Servicio: Cantidad: Diámetro: Diámetro Prolong.: Medidores: Pres.:
Fecha de Pago: / / . Recibo Nº: Importes:
DI - 1109 - C. R. R. Observaciones:
DI - 1023 - E. C. M.
Serv. Adicional
Tras. o Cambio

Firma Emisor Vº Bº Jefe

Aclaración Aclaración
DECLARACION DE TRABAJO
ROTURA DE VEREDAS
MATERIAL /
O /
O /
O /
O Largo Ancho H Exp. Tipo
Caño Forrado (m)
Curvas
Codos
Cuplas
Cuplas Reducc.
Buje Reduc. ROTURA DE PAVIMENTO
Entrerrosca Largo Ancho H Exp. Tipo
Conexión
Tee
Tapón
Tapa
Válvula
Brida Diel. Juego
Anado Trabajo Iniciado Trabajo Rechazado
Caño Cerámico
Caja de vereda Trabajo Cumplido Trabajo Terminado

Caño Hº Fº (m)
Curva Hº Fº (m)
Collar
Tee Hº Fº
Junta Mec. Firma Inspector
Junta Plomo
Aclaración

Legajo Nº
F-0036-06/13 1 2
MATERIAL RETIRADO OBSERVACIONES
MATERIAL /
O /
O /
O /
O

Túnel Mecha:
Túnel Pala:
Corte Deriv. Dom. Tipo:
Diámetro:
Empresa:
O/C:

FIRMAS

Ejecutor Vº Bº Inspector o Capataz O/Nº

Aclaración Aclaración

Vº Bº Jefe O/Nº Cód. Calle

Aclaración Pase Fichero Inf. Sucursal

F-0036-06/13 2 2