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PROTOLOCO DE PLANILLA DE NIVELACIÓN DE FUNDACIONES Fecha:
Hoja 1 de 1

PROYECTO: FECHA:

CLIENTE:

CONTRATISTA: CONTRATO:

AREA:

PLANO DE REFERENCIA

SECTOR O ZONA DE INFLUENCIA:

Región / Provincia / Distrito

NHYU_NIV_ 0

No. Torre EXTENSIONES

Tipo Torre
A (Pata 1) B (Pata 2) C (Pata 3) D (Pata 4)

Altura Inst

B
Ø PEDESTALES

H'
I LONG. STUB "s"

s Pendiente
Hito
Desarrollo(Ds)

H Libre Stub

H Parrilla

Solado
D

DESCRIPCIÓN EXTENSIONES

A (Pata 1) B (Pata 2) C (Pata 3) D (Pata 4)

Cota de Fondo

Altura del Stub ( H' )

Cota cabeza Stub

Distancia a Cab. Stub (B)

Angulo (Ø)

Distancia Inclinada (I)

Dist. lateral Prolongación Stub (D)

Pedestal descubierto

Laterales inclinadas Diagonales Inclinadas

AB BC CD DA
AC BD
Teóricas Teóricas

Campo (Contratista) Campo (Contratista)

Campo (Interventoría) Campo (Interventoría)

Pendiente y desniveles en campo Certificado de calibración (vigencia)

Equipo de
Modelo Serie
medición
Inicio Final
A (Pata 1) B (Pata 2) C (Pata 3) D (Pata 4)
ESTACION
Pendiente a ( 50 cm ) TOTAL

Lectura (Contratista)

Cota Pta Stub (Contratista)

Cota Pta Stub (Interventoría)

OBSERVACIONES:

Inspector técnico (Control de Obra) V°B° (Control de Obra)

Firma de Residente Firma de Residente

Firma de QA/QC
Civil Civil Firma de validación adicional
(COBRA)
(Contratista) (COBRA)

Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: