Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
03 El Enfermo Con Dispepsia
03 El Enfermo Con Dispepsia
Definiciones y nomenclatura
Etimológicamente el término dispepsia provie-
ne de las palabras griegas dys ”malo” o “difícil”
y “pepto”, “cocer” o “digerir”. Por lo tanto, su sig- la línea media abdominal y en su mitad superior,
nificado estricto es “mala digestión”. No obstante, de tal forma que el dolor en los hipocondrios de-
en la actualidad el término dispepsia se utiliza para recho o izquierdo, el dolor en hemiabdomen infe-
referirse a síntomas que no necesariamente se re- rior y el dolor abdominal difuso no se consideran
lacionan con la ingesta. Para los propósitos de este característicos de la dispepsia. La pirosis tampoco
capítulo es esencial distinguir entre los términos: suele considerarse parte del concepto de dispep-
“dispepsia”, “dispepsia no investigada”, “dispepsia sia debido a su considerable especificidad para la
orgánica” y “dispepsia funcional”. enfermedad por reflujo gastroesofágico. Sin em-
bargo, es frecuente la coexistencia de ambas enti-
Dispepsia dades por lo que algunas guías de práctica clínica
proponen su manejo conjunto, bajo una estrategia
De acuerdo al consenso de expertos alcanzado
unificada.
en Roma en 1999, la dispepsia se define como
cualquier dolor o molestia localizados en la par-
te central del abdomen superior. El término
Dispepsia no investigada
malestar/disconfort se refiere a una percepción Este término se aplica a aquellos pacientes que
negativa no dolorosa que engloba síntomas como presentan síntomas de reciente aparición o de
la saciedad precoz, la pesadez postprandial y la carácter recidivante pero que nunca han sido so-
sensación urente epigástrica, y otros menos espe- metidos a una evaluación diagnóstica, no pudien-
cíficos como la hinchazón abdominal, la necesidad do, por tanto, excluir una causa específica de sus
frecuente de eructar y las náuseas. Los síntomas síntomas.
pueden ser continuos o intermitentes, y suelen es-
tar relacionados con la ingesta aunque no es ésta Dispepsia orgánica
una condición obligada. Es importante recordar
Concepto empleado en pacientes con síntomas
que el dolor/molestia debe localizarse próximo a
dispépticos en los que logra identificarse una causa
38
3. El enfermo con dispepsia
orgánica, después de llevar a cabo una evaluación expertos en conferencias de consenso, cuya última
diagnóstica sistemática. actualización se llevó a cabo en Roma en el año
2006 (Criterios de Roma III)5 (ver tabla 1). Los mis-
Dispepsia funcional mos conceptos clínicos que forman parte del diag-
nóstico permiten además realizar una clasificación
Define aquellos casos en los que tras realizar las
sindrómica de la dispepsia funcional en función del
pruebas diagnósticas pertinentes (incluyendo en-
patrón sintomático dominante, pudiendo diferen-
doscopia digestiva alta) no se encuentra una cau-
ciar entre los subtipos:
sa orgánica obvia que justifique los síntomas. Su
diagnóstico firme se establece mediante el cumpli- ❱❱ Síndrome del distrés postprandial: cursa con
miento de una serie de criterios establecidos por sensación molesta de plenitud tras una comida
39
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
normal o saciedad precoz. Puede añadir otros efecto irritante de ciertos aditivos alimentarios, la
síntomas del tipo hinchazón abdominal, náu- cafeína y el alcohol; la malabsorción que es capaz
seas y eructación excesiva. de provocar el consumo enólico crónico9; la disten-
❱❱ Síndrome del dolor epigástrico: caracterizado sión excesiva del estómago asociada a una ingesta
por dolor o ardor en epigastrio (no retroester- copiosa; el retraso del vaciado gástrico inducido
nal). por alimentos con elevado contenido en grasas;
y el incremento en la presencia de gas provocado
Esta subdivisión, aunque conceptualmente válida,
es de una utilidad clínica relativa ya que en muchos por aerofagia, o por la ingestión de carbohidratos
casos los síntomas se superponen. En la práctica poco absorbibles, particularmente si existe déficit
hasta un 40% de los pacientes no pueden ser clasifi- de disacaridasas. En raras ocasiones, se evidencian
cados definitivamente en una de las dos categorías. verdaderas alergias alimentarias.
Además no se ha demostrado una clara relación
Mención aparte merecen el espectro de la ente-
entre las diferentes manifestaciones dispépticas y
ropatía sensible al gluten (ESG) —incluye la en-
los mecanismos fisiopatológicos objetivables (ta-
bla 4)22. Salvo en aspectos terapéuticos concretos, fermedad celiaca potencial, latente y definida, y
el subtipo sindrómico no se considera un criterio la sensibilidad al gluten—, y el sobrecrecimiento
suficiente para establecer cambios en el abordaje bacteriano intestinal. En ambas situaciones, los
clínico del paciente. carbohidratos no absorbidos son fermentados por
la flora sacarolítica del colon o por las bacterias co-
Dispepsia de causa orgánica mensales migradas al intestino delgado producien-
Aproximadamente en un 30% de los pacientes que do elevadas concentraciones de gas (C02, metano
son investigados por presentar dispepsia se identi- e hidrógeno) que provocan distensión abdominal y
fica una dolencia orgánica que puede justificar los disconfort10. La ESG es una enfermedad infradiag-
síntomas. Así, cuando la sintomatología dispépti- nosticada en cuya fisiopatología se han implicado
ca es el rasgo clínico fundamental, las patologías factores genéticos, neuroendocrinos, inflamato-
identificadas con mayor frecuencia por la endos- rios, inmunológicos y motores, así como un aumen-
copia son la esofagitis erosiva (10-13%) y la úlcera to en la permeabilidad de la barrera intestinal11. En
péptica (8-9%), mientras que la patología maligna
el adulto suele manifestarse de forma atípica y con
es rara (inferior al 1%). Ahora bien, sólo la úlcera
carácter oligo- o monosintomático. La coexistencia
péptica es más frecuente en sujetos con dispepsia
de ferropenia u osteoporosis, de otros desórdenes
con respecto a aquellos asintomáticos, y su preva-
lencia es superior a la de la esofagitis (11% vs. 6%) autoinmunes, de alteraciones cutáneas y aftas ora-
en el subgrupo que cumple estrictamente los crite- les, así como de antecedentes familiares de primer
rios de Roma para definir la dispepsia. La esofagi- grado de enfermedad celiaca, incrementan las po-
tis muestra asociación estadística con la dispepsia sibilidades de que esta patología sea la responsable
sólo si existe presencia concomitante de pirosis, y de la “dispepsia”.
su frecuencia aumenta considerablemente (hasta
el 20%) conforme se es más laxo en los criterios Intolerancia a fármacos
que definen la dispepsia6,7. A continuación se men-
cionan y explican las entidades que con mayor fre- Algunos medicamentos pueden producir síntomas
cuencia justifican los síntomas dispépticos (tabla 2). dispépticos, como consecuencia de un efecto direc-
to irritante de la mucosa, alteraciones de la moti-
Intolerancia a alimentos lidad, reflujo gastroesofágico u otros mecanismos
idiosincrásicos. El ejemplo más clásico es la admi-
Contrariamente a la creencia popular, no existen
nistración de Aspirina® u otros antiinflamatorios no
estudios doble ciego que establezcan firmemente
la responsabilidad de determinados alimentos en esteroides (AINE) que pueden producir síntomas en
la patogénesis de la dispepsia. No obstante, se han hasta el 20% de los casos, incluso sin necesidad de
descrito varios mecanismos que podrían explicar que aparezcan lesiones. Otros fármacos potencial-
la relación existente entre la ingesta de ciertos nu- mente responsables de dispepsia se recogen en la
trientes y la aparición de síntomas8. Entre ellos, el tabla 38,12.
40
3. El enfermo con dispepsia
• Etanol • Aspirina®/AINEs*
• Glucocorticoides • Digital
• Teofilina • Tabletas de cloruro potásico
• Suplementos de hierro • Colchicina
• Estrógenos • Levodopa
• Mórficos • Gemfibrozilo
• Orlistat • Nitratos
• Diuréticos de asa • Inhibidores de ECA**
• Antibióticos (macrólidos, metronidazol) • Antidepresivos
* La asociación sintomática con la acomodación fúndica disminuida fue descrita inicialmente por Tack et al. —Gas-
troenterology 1998—, pero estudios posteriores no han podido confirmar estos datos (Kim et al. Am J Gastroente-
rol 2001 y Bredenoord et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2003).
** La asociación sintomática con el vaciamiento gástrico acelerado fue descrita por Delgado-Aros et al. —Gastroen-
terology 2004—, pero estudios posteriores no han podido confirmar estos datos (Bisschops et al. Gut 2008).
41
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
TABLA 5. Polimorfismos genéticos con asociación descrita o si debe antes investigarse la posibilidad de una
para dispepsia funcional ERGE no erosiva. Hoy en día la aproximación más
coste-efectiva a este grupo de pacientes puede ser
el tratamiento empírico con inhibidores de la bom-
Polimorfismos que incrementan el riesgo. ba de protones.
• C825T del gen de la proteína GNβ3.
Cáncer
• 779 de colecistoquinina 1-intron 1.
• C159T del gen promotor CD14. El cáncer del estómago o del esófago está presen-
te en menos del 1% de los pacientes con dispepsia
• Val158met del gen COMT
remitidos para la realización de una endoscopia6.
(catecol-O-metiltransferasa).
Algunos signos y síntomas, considerados de “alar-
• T1676C del gen promotor de la COX-1
ma” (ver tabla 6) constituyen formas habituales de
(ciclooxigenasa 1).
presentación de una neoplasia en estadio avanza-
• CYP2C19 (variedad silvestre) del gen del citocromo do, por lo que su identificación durante el manejo
P450.
inicial de la dispepsia es fundamental para la toma
• C1291G del gen de la proteína α(2A) adrenérgica. de decisiones.
• SLC6A4 del de la proteína transportadora de 5-HT.
• Del 332-325 del gen de la proteína α(2C). Enfermedad biliopancreática
• 7488T del gen de la IL-17. Aunque la colelitiasis suele ser incluida en el diag-
• 173C del gen del factor inhibidor de macrófagos nóstico diferencial de la dispepsia, realmente las
(MIF). características del dolor de tipo biliar difieren no-
• G315C del gen del receptor de tablemente del dolor/malestar referido por los
capsaicina/vanilloid1 (TRPV1). pacientes con dispepsia. El dolor de tipo biliar se
manifiesta clásicamente de forma episódica, en for-
ma de crisis recortadas de dolor intenso, que si bien
Polimorfismos protectores: puede iniciarse en la línea media superior del ab-
• C242T del gen de la proteína p22PHOX. domen, en general irradia al hipocondrio derecho
• C28G del gen regulador de la expresión y escápula, acompañándose a menudo de náuseas
de linfocitos T (RANTES). y vómitos. Una vez que la crisis se resuelve, el en-
fermo puede quedar asintomático hasta que ocurre
un nuevo episodio. Es importante considerar estas
diferencias, dado que debido a la elevada preva-
lencia de ambas —colelitiasis y dispepsia— no es
Enfermedad por reflujo infrecuente que un enfermo con colelitiasis asinto-
gastroesofágico mática presente a su vez clínica de dispepsia. En tal
caso, la colecistectomía no resolverá los síntomas
Es frecuente que los pacientes con dispepsia refie- de dispepsia. Los ancianos constituyen un grupo
ran entre sus síntomas la presencia concomitante de especial dificultad porque la intensidad de los
de pirosis (sensación de quemazón retroesternal) síntomas biliares puede ser menor. Un paciente
o regurgitación, característicos de una enfermedad de edad avanzada y diabetes, por ejemplo, puede
por reflujo gastroesofágico (ERGE). Además, en un presentar una colecistitis gangrenosa con una ex-
porcentaje relevante la endoscopia muestra como presión clínica poco florida que hace subestimar la
único hallazgo una esofagitis, lesión que se con- verdadera gravedad del problema. La pancreatitis
sidera suficiente para justificar la clínica. En otras aguda no suele plantear dificultades en el diagnós-
ocasiones, en las que no se observa daño mucoso, tico diferencial dado el carácter abrupto del dolor,
un estudio mediante pHmetría puede revelar la su acusada intensidad y su irradiación característica
existencia de un reflujo ácido patológico cuyo papel hacia la espalda. Más dificultades puede plantear
etiopatogénico en la dispepsia es incierto. La mayor el dolor crónico y recidivante de la pancreatitis
dificultad estriba en discernir si un paciente con clí- crónica, que al igual que ocurre en la dispepsia
nica de dolor o ardor epigástrico, con o sin pirosis funcional puede verse agravado o precipitado
asociada, y con una endoscopia normal, debe ser por la ingesta. El antecedente de ingesta etílica
directamente catalogado como dispepsia funcional crónica puede ser un rasgo característico de am-
42
3. El enfermo con dispepsia
43
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
la cual es adecuado indicar la realización de una ciente puede ser muy rentable en el manejo a
endoscopia precoz en el caso de que un indivi- largo plazo de una patología funcional.
duo inicie síntomas dispépticos1.
❱❱ Uso de medicamentos. Como ya se ha mencio-
❱❱ Síntomas y signos de alarma. Algunos datos nado, el consumo de determinados fármacos,
clínicos (detallados en la tabla 6) sugieren la especialmente Aspirina® y AINE, es responsable
existencia de una patología orgánica. El médi- de la aparición de síntomas dispépticos. Por lo
co debe realizar una búsqueda intencionada tanto es esencial no olvidar este aspecto en el
de cualquiera de estos antecedentes, signos y interrogatorio.
síntomas, pues su presencia constituye una cla- ❱❱ Comorbilidades. Finalmente, la anamnesis
ra indicación de endoscopia en las principales debe incluir una búsqueda intencionada de pa-
guías clínicas. Desafortunadamente, la sensibi- tologías concomitantes que por sí solas podrían
lidad de los síntomas de alarma en la detección explicar la naturaleza de los síntomas o ayudar
de malignidad es muy baja (11-53%)14, lo que se a interpretarlos. Tiene interés no sólo el cono-
ve parcialmente compensado por un excelente cimiento de determinados antecedentes que
valor predictivo negativo ante la ausencia de puedan alterar la motilidad gastrointestinal (dia-
todos ellos (99%). Es decir, es muy infrecuen- betes, vagotomía, conectivopatía), sino también
te que un paciente con dispepsia sin datos de la presencia de síntomas o diagnósticos firmes
alarma padezca un cáncer del tracto digestivo de patología psiquiátrica y funcional extradiges-
superior. tiva. Estos pueden deteriorar la calidad de vida
relacionada con la salud y magnificar la intensi-
❱❱ Clínica de malabsorción. Los síntomas del tipo dad percibida de la clínica dispéptica.
hinchazón abdominal recurrente y grave, me-
teorismo, diarrea y estreñimiento pertinaz; Exploración física
condiciones clínicas como anemia o ferropenia
crónica, osteoporosis en edad temprana, derma- El examen físico puede proporcionar información
topatías, estomatitis, infertilidad, retraso pondo- relevante para corroborar o sugerir la existencia de
estatural; y antecedentes de enfermedad auto- una dolencia orgánica. Así ocurre con la detección
inmune, enolismo crónico, pancreatopatía y de de signos de alarma (ver tabla 6). Incluso cuando
familiares con enfermedad celiaca, conforman el examen físico es normal, la exploración del ab-
un escenario clínico que debe hacer sospechar domen tiene un efecto positivo en los pacientes
al clínico la presencia de un proceso de mala con un trastorno funcional, dado que transmite al
paciente seguridad y la sensación de que el médico
asimilación de nutrientes debidos a una maldi-
ha tomado en serio sus síntomas.
gestión o una malabsorción propiamente dicha
que pueden ser la causa de la dispepsia. Cuando
concurren las condiciones mencionadas parece
Pruebas de laboratorio
recomendable orientar el proceso diagnóstico La probabilidad de que una analítica elemental
hacia la realización de técnicas diagnósticas es- pueda aportar información relevante en un pa-
pecíficas que permitan confirmar la presencia de ciente joven con dispepsia (especialmente si los
patología relacionada con malabsorción (TAC o síntomas son de larga evolución) y sin síntomas de
resonancia abdominal, biopsia intestinal con in- alarma es muy baja, por lo que su indicación ruti-
munotinción específica para linfocitos CD3, test naria no parece necesaria en estas circunstancias.
de aliento para evaluar intolerancia a azúcares, Sin embargo, las pruebas de laboratorio pueden
estudio de grasa en heces, etc.). ser de utilidad en pacientes de más de 45-50 años,
debido a que a partir de esta edad se incrementa
❱❱ Factores psicosociales. La probabilidad de que la prevalencia de trastornos endocrinometabólicos
los síntomas dispépticos sean debidos a un tras- o de enfermedades sistémicas que pueden influir
torno funcional es elevada, particularmente en en la aparición de síntomas dispépticos. También
personas jóvenes y sin datos de alarma. En es- son aconsejables si el contexto clínico sugiere la
tos casos la clínica puede debutar o agravarse posibilidad etiológica de una malabsorción. Los pa-
coincidiendo con una situación de estrés vital. rámetros que suelen aportar información de valor
Incluir en la anamnesis algunas cuestiones diri- incluyen la determinación de hemoglobina y valor
gidas a explorar el entorno psicosocial del pa- hematocrito, metabolismo del hierro, recuento
44
3. El enfermo con dispepsia
y fórmula leucocitaria, perfil hepático, glucemia, al fármaco es una estrategia alternativa a la inves-
función renal, electrolitos (incluyendo calcemia) y tigación y erradicación de H. pylori en pacientes sin
hormonas tiroideas. datos de alarma. Incluso, ha demostrado una me-
jor relación entre coste y efectividad en áreas con
Pruebas no invasivas para la baja prevalencia de infección por el germen (me-
detección de Helicobacter pylori nor de 20%), o si coexisten síntomas de ERGE1,15.
Consigue una rápida mejoría o desaparición de los
Se trata de técnicas poco complejas (test de aliento síntomas en el 80% de los pacientes, si bien una vez
con urea marcada con 13C, serología validada o de- se suspenden la recidiva clínica a medio plazo es
terminación del antígeno en heces) con un elevado la norma. Los antagonistas de los receptores tipo
rendimiento clínico. De acuerdo a las conclusiones 2 de la histamina (antiH2) y los antiácidos son me-
de modelos analíticos de decisión15 se acepta que nos efectivos16,17. Algunos algoritmos de manejo
en áreas con prevalencia alta o intermedia de in- en dispepsia no investigada proponen estrategias
fección por Helicobacter pylori (mayor de 20%), la híbridas consistentes en la aplicación secuencial y
estrategia de investigar la colonización digestiva alternativa de uno u otro de los test expuestos (test
por este germen y tratarlo cuando se detecta (test and treat o test con IBP) recurriendo al contrario
and treat) será la más coste-eficaz como abordaje cuando ha fracasado el primero aplicado. En otras
inicial en pacientes sin clínica de alarma. La erra- ocasiones es precisamente la buena respuesta al
dicación del germen consigue la curación de la IBP la que sugiere el potencial beneficio de investi-
mayor parte de las úlceras pépticas y la resolución gar y erradicar el H. pylori.
de la sintomatología en un porcentaje menor de
dispepsias funcionales, siendo su efecto terapéuti- Endoscopia
co prolongado en el tiempo1,16. De esta manera se
evita la indicación de numerosas pruebas invasivas Las evidencias disponibles hasta el momento indi-
innecesarias. can que la endoscopia precoz, realizada en condi-
ciones favorables, es decir, sin tratamiento antise-
Test empírico con inhibidores cretor previo que pueda haber resuelto las lesiones
mucosas agudas, es discretamente más efectiva
de la bomba de protones que las otras dos estrategias descritas —test and
La administración de un inhibidor de la bomba de treat y test con IBP— en el abordaje inicial de la
protones (IBP), durante un plazo aproximado de dispepsia no investigada, pero su coste es también
dos semanas, para evaluar la respuesta sintomática superior (peor relación coste-efectividad), y en ge-
45
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
neral es peor aceptada por los pacientes. Se consi- Estudios selectivos de motilidad/
dera, no obstante de elección cuando existe algún
dato clínico de alarma (tabla 6), cuando la sintoma-
percepción visceral
tología se inicia después de los 55 años, o cuando Varias exploraciones avanzadas pueden ser de
se produce una respuesta insuficiente o nula al tra- utilidad en casos seleccionados. Algunos auto-
tamiento empírico inicial (erradicación de H. pylori res aconsejan realizar una pHmetría ambulatoria
o terapia antisecretora)1,16 (figura 1). En situaciones de 24 horas a los pacientes con dolor epigástrico
como síntoma dominante (sin pirosis) y endosco-
en las que el paciente manifiesta excesiva preocu-
pia negativa, como único medio de asegurar que
pación por la naturaleza de sus síntomas también
los síntomas no dependen de una enfermedad
puede ser útil para reducir la ansiedad que genera por reflujo gastroesofágico. Sin embargo, con toda
la incertidumbre diagnóstica. Se ha comunicado probabilidad resulta más coste-efectivo tratar a
que la realización de una endoscopia en la que no estos pacientes con inhibidores de la bomba de
se evidencian lesiones posee un impacto positivo protones (IBPs), una estrategia que ha demostrado
sobre la calidad de vida relacionada con la salud19. una elevada sensibilidad para confirmar la sospe-
cha clínica de ERGE. Un subtipo de enfermos con
El examen endoscópico posee la ventaja añadida de
clínica de saciedad precoz y vómitos persistentes
facilitar la toma de biopsias gástricas para la realiza- puede beneficiarse de una gammagrafía gástrica,
ción de un test rápido de ureasa que investigue la de una resonancia magnética gástrica, o de un test
colonización por H. pylori. También permite la ob- de aliento con 13C-ácido octanoico, que confirmen
tención de muestras de la mucosa duodenal, cuyo la sospecha de gastroparesia, especialmente si se
examen con las técnicas inmunológicas adecuadas trata de personas con factores de riesgo (diabetes
puede revelar signos sugerentes de malabsorción avanzada, vagotomía). La persistencia de vómitos,
o patología infiltrativa. Estas entidades, cada vez en ausencia de gastroparesia manifiesta y sin otra
causa orgánica que los justifique puede obedecer
con más frecuencia relacionadas con la dispepsia,
a una neuropatía intestinal que conduce a un es-
pueden permanecer ocultas largo tiempo bajo una
tado de seudoobstrucción intestinal crónica. En tal
apariencia de funcionalidad (véanse capítulos 22 caso puede estar indicada una manometría intesti-
y 23). nal para establecer el diagnóstico. También existen
El descenso en el coste económico de la endosco- métodos para evaluar la acomodación gástrica y la
sensibilidad visceral. Éstos incluyen básicamente el
pia, su mayor confortabilidad y seguridad por los
test de saciedad precoz, el barostato, y la tomogra-
progresos de la sedoanalgesia, las nuevas eviden-
fía por emisión de fotones (SPECT). Aunque en la
cias etiológicas, y la disminución en la tasa de in- actualidad su empleo suele circunscribirse al ám-
fección por H. pylori en nuestra población, pueden bito de la investigación, podrían tener indicación
favorecer que en un futuro las estrategias prioricen en casos seleccionados de pacientes con dispepsia
la opción de la endoscopia temprana sobre las es- inveterada, cuando los síntomas no dependen de
trategias alternativas actuales, o al menos adelan- un retardo en el vaciamiento gástrico. Finalmente,
ten su indicación. En este sentido, el Ministerio de la electrogastrografía permite registrar la actividad
Sanidad editó en el año 2008 un protocolo con las mioeléctrica del estómago permitiendo el diagnós-
tico de disritmias (taqui- o bradigastria) que pue-
directrices para el diagnóstico precoz de la enfer-
den alterar la motilidad gastroduodenal20.
medad celiaca en el que se propone la realización
de endoscopia temprana con biopsia duodenal ru- Por último, se dispone de pruebas de imagen con-
tinaria y examen de las muestras mediante inmu- vencionales como la ultrasonografía, la TAC o la re-
notinción específica en todos aquellos pacientes sonancia magnética abdominal que pueden ser de
utilidad para excluir organicidad biliopancreática
que cumplan un determinado perfil clínico (véase
en el curso de la evaluación del paciente con dis-
más arriba apartado de “Clínica de malabsorción”)
pepsia. Una TC con técnica de multicorte (multide-
o serológico (anticuerpos antitransglutaminasa ti- tector) permite evaluar con precisión los vasos del
sular humana) y muestren datos de predisposición territorio esplácnico (tronco celiaco, mesentérica
genética (positividad de los haplotipos HLA DQ2 o superior e inferior), lo que puede ser de indudable
DQ8)18. interés en pacientes ancianos con arterioesclerosis
46
3. El enfermo con dispepsia
No
¿Organicidad? Preval. H. pylori <20% Preval. H. pylori >20%
Sí
Test IBP Test and treat
(+) (+)
Dispepsia Dispepsia
Fin estudio No respuesta D. por Hp
orgánica funcional
avanzada y dolor abdominal postprandial sugestivo endoscopia, la tasa de prevalencia de infección por
de angina abdominal (capítulo 28). H. pylori y el coste de los fármacos. Todos estos pa-
rámetros varían según el área geográfica estudiada,
Actitud en el enfermo con dispepsia TABLA 7. Estrategias propuestas con mayor frecuencia
Diseñar un algoritmo de actuación en el enfermo para el manejo de la dispepsia no investigada en pacientes
con dispepsia no es fácil. Como ya se ha mencio- sin síntomas de alarma
nado, la prevalencia de dispepsia funcional es muy
elevada y, a priori, realizar pruebas complemen-
tarias a todos los individuos sintomáticos no sería • Tratamiento empírico con medicamentos
coste-efectivo. Numerosos factores influyen en la antisecretores.
decisión de indicar exámenes invasivos, entre ellos • Tratamiento erradicador del Helicobacter pylori,
la edad del paciente en el momento de presenta- sin confirmación previa de su presencia.
ción de los síntomas, la intensidad e impacto de és-
• Investigar la presencia de Helicobacter pylori y
tos sobre su calidad de vida, la presencia o ausencia erradicar en caso positivo (test and treat).
de datos de alarma, la coexistencia de síntomas o
• Investigar la presencia de Helicobacter pylori y
condiciones clínicas que sugieran malabsorción, la
realizar endoscopia en caso positivo
contribución del ambiente psicosocial, y el temor o (test and scope).
la preocupación del enfermo a padecer una enfer-
• Realizar endoscopia temprana a todos los
medad maligna. Otros factores que influyen en la
pacientes.
decisión de investigar o tratar de un modo empírico
a estos pacientes son el coste y disponibilidad de la
47
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
por lo que las conclusiones de un determinado es- llos casos en los que se ha demostrado la presencia
tudio pueden no ser extrapolables con facilidad a de H. pylori (test and scope), o llevar a cabo una
otro medio. Teniendo en cuenta estas limitaciones endoscopia en todos los casos en el momento de
se propone en la figura 2 un algoritmo de manejo presentación de los síntomas (tabla 7). Cada una de
sustentado en las recomendaciones de las socieda- estas opciones tiene ventajas e inconvenientes que
des científicas de mayor prestigio y en las revisiones obligan a adecuar la decisión a las características
sistemáticas de mayor calidad metodológica1,15-18. individuales de cada paciente y al medio sociosani-
Los aspectos destacados de este algoritmo son: tario en el que desempeña el facultativo su labor1.
En el algoritmo propuesto se adopta una estrate-
1º. La exploración endoscópica de inicio está for-
malmente indicada cuando se descubran datos de gia combinada que recurre a test and treat y al uso
alarma o el inicio de los síntomas sea posterior a los empírico de antisecretores de forma secuencial y
55 años. Un contexto clínico sugestivo de malabsor- alternativa (se aplica uno de ellos y si no es eficaz
ción también aconsejaría seguir la misma actitud, existe la posibilidad de aplicar el otro método de
con obtención de muestras duodenales en caso de manejo), en función de la prevalencia de la infec-
ausencia de lesiones macroscópicas relevantes. ción por H. pylori en la población. En España los
datos poblacionales disponibles cifran en un 70%
2º. Durante la anamnesis debe investigarse el con- la tasa de colonización gástrica por el germen21,
sumo de fármacos que puedan relacionarse con la lo que hace recomendable empezar el abordaje
dispepsia (especialmente Aaspirina® o AINE, pero mediante la opción test and treat. La ausencia de
también cualquier otro de los incluidos en la tabla respuesta a ambos tratamientos nos conduce de
3). Si están presentes lo óptimo sería suspender su nuevo a la necesidad de practicar una endoscopia.
administración, o en su defecto disminuir la dosis,
pero a menudo no es recomendable por existir cla- 5º. El subtipo clínico (distrés postprandial vs. dolor
ra indicación para su prescripción. Afortunadamen- epigástrico) no determina diferencias en el manejo
te, el tratamiento con medicamentos antisecreto- inicial de los pacientes con dispesia no investigada.
res consigue el control sintomático en la mayoría 6º. La ausencia de organicidad tras completar el
de los casos. La persistencia de los síntomas, a pe- algoritmo de manejo conduce al diagnóstico de dis-
sar de la adopción de estas medidas constituye una pepsia funcional.
indicación añadida para la endoscopia.
3º. Una vez descartada la presencia de datos de Dispepsia funcional
alarma o de malabsorción, así como el consumo
de fármacos que justifiquen los síntomas, debe Mecanismos fisiopatológicos
considerarse si la sintomatología pudiera deberse a En el momento actual no se conocen con exactitud
ERGE. Especialmente si coexisten síntomas típicos las alteraciones fisiopatológicas responsables de
de reflujo (pirosis o regurgitación), resulta coste- la aparición de síntomas en la dispepsia funcional
eficaz ensayar un tratamiento empírico con IBP17. (DF). Numerosos estudios coinciden en señalar la
También debe valorarse por la clínica y los antece- existencia de alteraciones en la función motora del
dentes, la posibilidad de que intervengan causas estómago, alteraciones en la sensibilidad y desór-
menos frecuentes de dispepsia orgánica (tabla 2) denes neurohormonales. Las alteraciones de la mo-
que pudieran requerir de técnicas diagnósticas es- tilidad incluyen tanto un retardo en el vaciamiento
pecíficas (TAC, ultrasonografía, etc.). gástrico del alimento (23-59%) como un vaciamien-
4º. En ausencia de las posibilidades etiológicas to excesivamente rápido (41%), un fallo en los me-
descritas hasta el momento el debate se centra canismos de relajación adaptativa del fundus tras
en la actitud a seguir en el paciente de menos de la ingesta (40-50%) y la aparición de contracciones
55 años. Se han formulado numerosas propuestas fásicas postprandiales en el estómago proximal
que oscilan desde iniciar un tratamiento empírico (15%). Se han descrito alteraciones mioeléctricas
con medicamentos antisecretores en todos los ca- causantes de hipomotilidad antral y anomalías en
sos, administrar un tratamiento erradicador para el la motilidad antroduodenoyeyunal que podrían
H. pylori, aun sin verificar su presencia, erradicar participar en el retardo del vaciamiento gástrico y
únicamente a los casos en los que la infección ha en un déficit del aclaramiento duodenal de ácido.
sido bien documentada con una prueba no invasiva Algunos pacientes presentan también manifesta-
(test and treat), realizar endoscopia sólo en aque- ciones de disfunción autonómica y un menor tono
48
3. El enfermo con dispepsia
vagal eferente que pudiera ser el mecanismo res- ❱❱ Infección por Helicobacter pylori.
ponsable de la hipomotilidad antral y de la falta de
La relación entre dispepsia funcional y H. pylori es
acomodación tras la ingesta. La presencia de todas
aún hoy controvertida. De una parte, los pacien-
las alteraciones descritas ha sido constatada en nu-
tes con DF no poseen una mayor prevalencia de
merosos estudios, pero su correlación con las ma-
infección por H. pylori que la población general, y
nifestaciones clínicas de la DF es menos clara (tabla no se ha encontrado asociación estadística entre
4)22. Asimismo, el desarrollo de nuevas herramien- los síntomas y mecanismos implicados en la fisio-
tas no invasivas para evaluar la función motora patología de la DF (retraso en el vaciado gástrico
gastroduodenal, como la tomografía por rmisión e hipersensibilidad gástrica) y la infección por el
de fotones (SPECT), ha permitido identificar nuevos germen. Pero por otro lado se ha constatado que
parámetros relacionados con la aparición de sínto- la erradicación de esta infección comporta una dis-
mas dispépticos. Cabe destacar entre los mismos el minución en el riesgo relativo de DF del 10% y una
volumen gástrico en ayunas, la reducción de este mejoría sintomática en un subgrupo de pacientes25.
volumen postingesta y las dimensiones del antro, Debe recordarse también que el H. pylori se ha re-
que podrían contribuir a explicar la variabilidad clí- lacionado con la aparición de enteritis linfocítica
nica entre pacientes. (superior al 25% linfocitos intraepiteliales en la mu-
Las alteraciones de la sensibilidad se han encon- cosa duodenal), y que su erradicación se asocia en
trado en el 34-66% de los enfermos, e incluyen muchos casos a la regresión de la lesión histológica.
fenómenos de hiperalgesia visceral (percepción La intervención de esta entidad en la patogenia de
la dispepsia “funcional” no ha sido bien estudiada.
incrementada de estímulos fisiológicos) que afec-
tan tanto a mecanorreceptores (hipersensibilidad Etiología postinfecciosa
a la distensión), como a quimiorreceptores (sen-
Existen evidencias epidemiológicas que prueban
sibilidad a los nutrientes y al ácido) situados en el
la asociación entre infecciones gastrointestinales
estómago y el duodeno. Para la evaluación de la
agudas y la posterior aparición de síntomas de
presencia de estos mecanismos el parámetro que
dispepsia26, y también se dispone de información
de forma aislada ha mostrado mayor utilidad es la
prospectiva al respecto. En una cohorte de suje-
detección mediante barostato de hipersensibilidad
tos con antecedentes de gastroenteritis aguda
gastrointestinal tras comida de prueba con nutrien-
por Salmonella que fue seguida durante el año
tes líquidos, que en una serie de pacientes con dis- posterior a la infección se describió la aparición
pepsia estuvo presente en el 72% de los casos23. de dispepsia en 1 de cada 7 casos, lo que supo-
Entre los desórdenes neurohormonales descritos nía un aumento del riesgo relativo de 5 veces con
hasta el momento se aduce que un aumento de los respecto a individuos sin el citado antecedente27.
niveles plasmáticos circulantes de colecistoquini- Un fenómeno similar fue descrito tras la infección
na (CCK) en respuesta a la presencia de grasa en por Giardia lamblia, constatándose en este caso
la luz duodenal, podría desempeñar un papel en la una elevación plasmática de colecistoquinina que
patogénesis de síntomas dispépticos, al ejercer un guardaba una buena correlación con la aparición
efecto inhibitorio sobre la motilidad gástrica23. La de síntomas dispépticos28. Recientes estudios han
ghrelina es una hormona con actividad favorece- comunicado la migración y persistencia de células
dora de la motilidad antroduodenal, cuyos niveles inflamatorias (macrófagos y agregados de linfoci-
plasmáticos podrían, así mismo, estar disminuidos tos T) en la mucosa duodenal de los pacientes con
en algunos pacientes con DF24. dispepsia funcional postinfecciosa, habiendo po-
dido establecerse relación directa entre el grado
Etiopatogenia de duodenitis y la presencia de ardor epigástrico,
y asociación entre la presencia de agregados linfo-
No se conoce bien la causa inicial de las alteracio- citarios y retraso en el vaciamiento gástrico29,30. Se
nes fisiopatológicas mencionadas. Se ha investi- especula con la posibilidad de que los propios me-
gado el papel del Helicobacter pylori y el de otras canismos de la inflamación pudieran activar fenó-
infecciones gastrointestinales, la relación con fenó- menos de hipersensibilidad visceral, un fenómeno
menos alérgicos, la dieta, la intervención de facto- que también ha sido descrito en el síndrome del
res psicosociales, y una posible base genética. intestino irritable.
49
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Dolor Plenitud Hinchazón Saciedad Náuseas Vómitos Eructación Ardor en
epigástrico postpandrial precoz epigastrio
Figura 3. Frecuencia de síntomas en una serie de 438 pacientes diagnosticados de dispepsia funcional en un hospital terciario.
Fischler B et al. Gastroenterology 2003:124:310-319.
50
3. El enfermo con dispepsia
estadística con numerosos genes, pero se descono- aproximación coste-efectiva del paciente con dis-
ce la vía por la cual éstos son capaces de generar pepsia funcional puede ser la siguiente:
los síntomas40. Una revisión de los polimorfismos
1ª Explicar la naturaleza de la enfermedad y obte-
genéticos relacionados con mayor frecuencia se re-
ner la confianza del enfermo:
coge en la tabla 5.
Como en cualquier trastorno funcional, el interés
Manifestaciones clínicas mostrado por el médico en esta fase es de im-
portancia crucial para la evolución posterior del
Los síntomas de la DF incluyen, dolor en la parte
paciente. Deben considerarse los siguientes prin-
central y superior del abdomen y otros como ple-
cipios.
nitud postprandial, hinchazón, saciedad precoz,
náuseas, vómitos, eructación y sensación de que- ❱❱ Desde el primer momento, el enfermo percibe
mazón en epigastrio (figura 3). La diferenciación del la actitud y el interés del médico por su caso
patrón clínico en síndrome de distrés postprandial concreto. No es infrecuente que el enfermo
y síndrome de dolor epigástrico, cuando es posible haya sido visitado anteriormente por uno o va-
(ya se ha mencionado que en la mayor parte de los rios facultativos que “restaron importancia a su
casos existe solapamiento sintomático entre ambos problema” aduciendo que no padecía ningún
síndromes), ayuda a la toma de decisiones en el trastorno serio, una explicación que no resultó
abordaje terapéutico de la DF, ya que en el primero convincente para el paciente. Por este motivo,
se aconseja ensayar inicialmente procinéticos y en mostrar interés desde el principio realizando
el segundo empezar administrando inhibidores de una historia clínica y una exploración física mi-
la bomba de protones. Recordemos que este crite- nuciosas, aumenta la credibilidad del médico y
rio no es válido para el manejo inicial de la dispep- la confianza del paciente en el futuro plan tera-
sia no investigada. péutico.
Un elevado número de pacientes con DF presentan, ❱❱ Una vez establecido el diagnóstico, el enfermo
a su vez, síntomas característicos de otros trastor- debería recibir información acerca de la verda-
nos del tracto digestivo, siendo la ERGE y el síndro- dera naturaleza de su enfermedad incluyendo
me de intestino irritable los observados con mayor una explicación sencilla y asumible sobre los
frecuencia41. Otros pacientes pueden referir sínto- mecanismos patogénicos implicados en su de-
mas que constituyen la expresión de un trastorno sarrollo. Términos como “hipersensibilidad vis-
somatomorfo global como migraña, fibromialgia, ceral” o la influencia que el cerebro o la mente
polaquiuria, dismenorrea y dispareunia. La presen- pueden llegar a ejercer sobre la función intes-
cia de síntomas de alarma sugiere más bien una cau- tinal pueden llegar a ser bien entendidos por
sa orgánica, pero en cualquier caso la clínica posee cualquier persona de una inteligencia o nivel
baja sensibilidad y especificidad (50-70% y 40-80% cultural medios y, sin duda, ayudan al paciente
respectivamente) para el diagnóstico de DF1. a comprender la influencia que determinados
factores ambientales pueden ejercer sobre sus
Tratamiento de la dispepsia funcional síntomas.
51
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
TABLA 8. Alternativas farmacológicas propuestas para el manejo de la dispepsia funcional refractaria al tratamiento
empírico con antisecretores (anti-H2, IBP) y/o procinéticos
ciente de que el objetivo del tratamiento tal vez en exceso, alcohol de alto grado, grasas, bebidas
no sea la remisión completa y sostenida de los carbónicas, cacao y chocolate). Evitar comidas muy
síntomas, sino una comprensión más realista copiosas o ricas en grasas puede ayudar al control
de su naturaleza crónica y fluctuante, con inde- de los síntomas cuando éstos tienen su origen en
pendencia del alivio que puedan proporcionar
un fallo en la acomodación gástrica durante la fase
determinados medicamentos.
postprandial o en un retraso en el vaciamiento
2ª Medidas higienicodietéticas: gástrico. En todo caso, debemos tener en cuenta
Algunos pacientes con dispepsia funcional refie- que ensayos clínicos bien diseñados no han conse-
ren además una clínica de reflujo gastroesofágico guido demostrar un beneficio claro de las medidas
y pueden obtener alivio evitando algunos alimen- higienicodietéticas sobre la calidad de vida del pa-
tos que aumentan la probabilidad de reflujo (café ciente42.
52
3. El enfermo con dispepsia
53
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
Dispepsia funcional
Información
Recomendaciones dietéticas
Sí
¿Infección H. pylori? Erradicación H. pylori
No
Tratamiento según
síntoma predominante ¿Respuesta clínica?
Sí
¿Refractariedad? Antidepresivos.
Psicoterapia. Otros
sayos evaluados en esta revisión han incluido esca- De acuerdo a lo expuesto y a la luz de las últimas
so número de pacientes y su potencia estadística es evidencias se propone en la figura 4 un algoritmo
escasa, por lo que sus conclusiones no son firmes. de manejo para la dispepsia funcional. En él se si-
gue el esquema desarrollado en este apartado y se
5º Otras terapias recomienda inicialmente aportar una información
Desde las medicinas llamadas alternativas también adecuada al paciente, explicándole la naturaleza
se ha realizado una revisión sistemática de los po- de la patología que padece y ofreciéndole conse-
jos higiénicodietéticos que pueden aliviar síntomas
sibles beneficios de productos de herboristería,
leves. Cuando estas medidas son insuficientes se
productos naturales, acupuntura y homeopatía
aconseja la erradicación del H. pylori en los pa-
sugiriendo un posible beneficio del aceite de pe- cientes infectados. Se continúa el manejo farmaco-
ppermint y del STW5 (una preparación europea lógico de los no infectados o no respondedores a
con múltiples hierbas que incluye peppermint y ca- la terapia mediante procinéticos o IBP, en función
raway, también denominada Iberogast®), aunque del subtipo sindrómico predominante (distrés pos-
la calidad de esta evidencia se puede considerar tprandial vs. dolor epigástrico). Finalmente, en los
baja47,49. casos graves y refractarios se ha de valorar la posi-
54
3. El enfermo con dispepsia
70 50 70
49
48
60 60
50 50
40 40
30 30
20 20
10 10
0 0
LIEpre LIEpost LIEpre LIEpost
Figura 5. Recuento de linfocitos intraepiteliales antes y después de instaurar un régimen sin gluten en una serie de pacientes con
dispepsia tipo distrés postprandial (dismotilidad) y endoscopia negativa. Cortesía del Dr. Santolaria (Ref 74).
bilidad de usar antidepresivos, recurrir a interven- bien estudiado53-54, pero sí se conoce que puede ser
ciones psicológicas o proponer el empleo de deter- el resultado de un conjunto muy heterogéneo de
minados remedios de herboristería. desórdenes, entre los que se incluyen la enteropa-
tía sensible al gluten (ESG) (de hecho, el aumento
Enteritis linfocítica de LIE es el primer cambio morfológico que se ob-
La enteritis linfocítica (EL), también denominada serva en las personas que presentan intolerancia al
duodenosis linfocítica (DL) es un término que hace gluten)55-63, la alergia a las proteínas de la leche de
referencia al incremento del número de linfocitos vaca64,65, la infección por H. pylori62,66, diversos esta-
existentes en el epitelio de la mucosa intestinal dos de malabsorción que aparecen como secuela
(normal inferior a 7%). Se estima que un paciente de infecciones (gastroenteritis víricas, giardiasis,
presenta EL cuando el recuento de linfocitos intrae- estados de sobrecrecimiento bacteriano)51,67, la
piteliales (LIE) es superior al 25% (25 linfocitos por toma de AINE, y otras como el déficit de inmuno-
cada 100 células epiteliales). Las tinciones habitua- globulina A68, la enfermedad de Crohn52, la derma-
les con hematoxilina-eosina (HE) a menudo infra- titis herpetiforme69, la enteropatía autoinmune52 y
valoran la verdadera densidad de LIE en la mucosa el linfoma70. Todas estas entidades son tributarias
duodenal, siendo más preciso el contaje cuando se de un tratamiento específico, pero la mayoría de
utilizan inmunotinciones específicas para linfocitos ellas requieren el análisis histológico de la mucosa
CD3. Hasta fecha muy reciente no se disponía de duodenal para su identificación. Un aspecto de es-
información fiable sobre la verdadera prevalencia pecial relevancia, es la elevada prevalencia de casos
de esta entidad en la población general. Un estudio bien documentados de ESG con lesiones histológi-
prospectivo y controlado llevado a cabo en EE.UU.51 camente leves y serología negativa71-73. Ello conlleva
acaba de establecer que aproximadamente el 5% que el único procedimiento para diagnosticar a es-
de la población general es portador de una duode- tos pacientes es el análisis histológico del duodeno.
nosis linfocítica. El papel que desempeña la EL en Como ejemplo, baste citar un estudio retrospectivo
la patogenia de los síntomas dispépticos no ha sido que investigó a 154 pacientes con dispepsia tipo
55
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
Figura 6. Imagen histológica de la mucosa intestinal de un paciente de 21 años que fue derivado al medio especializado por
presentar saciedad precoz y plenitud postprandial de varios meses de evolución sin ningún síntoma de alarma. Ante la falta de
respuesta al tratamiento empírico con procinéticos e inhibidores de la bomba de protones (IBP) se indicó una endoscopia para
“tranquilizar al paciente sobre la naturaleza de los síntomas”. La endoscopia fue negativa, pero una biopsia de la 2.ª porción
duodenal muestra una atrofia leve y focal de las vellosidades con un recuento de linfocitos intraepiteliales del 35% (n superior
al 7%). El paciente presentaba el haplotipo DQA1*05 y DQB1*02 del sistema HLA con serología negativa para antitrans-
glutaminasa. El enfermo presentó alivio de los síntomas tras instaurar un régimen sin gluten y un año después los cambios
histológicos se habían normalizado apreciando restitución de la altura de las vellosidades y un descenso del n.º de linfocitos
intraepiteliales hasta situarse en el 16%. En el campo superior de la imagen puede apreciarse la morfología de la mucosa duo-
denal con hematoxilina eosina (izda.) y el aspecto de los LIE tras aplicar inmunotinciones para CD3 (dcha.). En el campo inferior
se aprecian los cambios ocurridos 12 meses después de iniciar la dieta sin gluten. Cortesía del Dr. Vera. Servicio de Anatomía
Patológica del Hospital San Jorge de Huesca.
56
3. El enfermo con dispepsia
dismotilidad (distrés postprandial) y endoscopia pecha clínica bien fundada, y obligan a considerar
negativa y que reunían, por tanto, criterios de firmemente la biopsia del duodeno en el protocolo
Roma para un diagnóstico de dispepsia funcional. de actuación de un enfermo con dispepsia no inves-
Este estudio encontró diferentes grados de lesiones tigada. Debe subrayarse que la enteritis linfocítica
histológicas duodenales en un 35% de los casos74. comporta un daño estructural (microscópico) y por
Aproximadamente la mitad de estos pacientes pre- tanto, no puede ser incluida en la categoría de dis-
sentaban únicamente una EL en la biopsia duode- pepsia funcional74-68.
nal. Aquellos pacientes que presentaban una sero-
logía positiva (6,7%) o bien los haplotipos DQ2-DQ8 Resumen y conclusiones
del sistema HLA (84,1%) fueron invitados a retirar el
La dispepsia es una de las causas más frecuentes
gluten de la dieta durante un periodo no inferior a
de consulta tanto en atención primaria como en
1 año. Esta estrategia redundó en alivio o desapari-
especializada. El 70% de los pacientes que son
ción de los síntomas dispépticos en un 91,9% y en
investigados por este motivo son finalmente ca-
regresión o mejoría de la lesión histológica en un
talogados de dispepsia funcional. La historia clíni-
87,5% (figura 5). Éste es sólo un ejemplo de otros
ca constituye la piedra angular sobre la que debe
muchos relativos a una amplia miscelánea de con-
diciones clínicas asociadas a síntomas dispépticos, sustentarse la toma de decisiones con respecto a
cuya identificación sólo puede llevarse a cabo si se la necesidad de investigar o tratar empíricamente
incorpora la biopsia duodenal en el protocolo de al enfermo con dispepsia. La edad del enfermo, la
evaluación de la dispepsia no investigada, cuando presencia o ausencia de datos clínicos de alarma o
se ha de realizar una endoscopia55-70. Es obvio que de un escenario sugerente de malabsorción, y la
la relación coste-efectividad de este procedimien- preocupación del paciente por sus síntomas, son
to ha de ser evaluada con rigor, sobre la base de elementos primordiales para establecer la indica-
evidencias sustentadas en estudios bien diseñados. ción de endoscopia. En los casos subsidiarios de
Mientras tanto, es indudable que un subgrupo de manejo conservador la estrategia de investigar y en
pacientes que finalmente son diagnosticados de su caso tratar una infección por Helicobacter pylo-
dispepsia funcional, probablemente padecen una ri (test and treat) puede ser la más apropiada de
EL (o incluso lesiones histológicas más avanzadas) inicio. El tratamiento más coste-efectivo de la dis-
y que sólo su detección por los procedimientos pepsia funcional probablemente sea un abordaje
indicados proporciona la oportunidad de una in- integral del problema basado en una información
vestigación etiológica y un tratamiento específico adecuada al paciente y en un clima de confianza y
(figura 6). de cordialidad con su médico. La administración de
medicamentos antisecretores o procinéticos puede
Entretanto, y teniendo en cuenta el creciente nú- ser útil para el control de los síntomas durante los
mero de enfermos con ESG bien documentada con periodos de exacerbación. Los casos refractarios
serología negativa71-73 parece razonable, cuando pueden requerir antidepresivos o una interven-
menos, interrogar a los pacientes con dispepsia, ción psicológica para mejorar la calidad de vida. No
acerca de aspectos, a menudo pasados por alto, por debe olvidarse que detrás de una dispepsia “fun-
no tratarse de síntomas propiamente gastrointesti- cional” refractaria puede haber una ESG no ade-
nales, entre ellos, cualquier retraso de crecimiento cuadamente investigada u otras entidades capaces
en la infancia, la identificación de una osteoporosis de producir lesiones histológicamente leves, pero
a una edad temprana, la presencia de una ferrope- clínicamente relevantes.
nia persistente y de origen incierto, o una historia
de infertilidad, abortos o menopausia precoz. Otras
cuestiones como la presencia de aftas orales fre- Bibliografía
cuentes o lesiones cutáneas inespecíficas (psoria- 1. Talley NJ, Vakil NB, Moayyedi P. American Gas-
sis, acné, urticaria idiopática…) a menudo perma- troenterological Association Technical Review
necen ocultas porque el enfermo no las manifiesta on the Evaluation of Dyspepsia. Gastroentero-
o el médico ha permanecido indiferente ante ellas. logy 2005;129:1756-80.
Sin embargo, forman parte de las manifestaciones 2. El-Serag, Talley NJ. Systematic review: the
extraintestinales frecuentemente observadas en la prevalence and clinical course of functional
ESG. Todas estas consideraciones tienen un induda- dyspepsia. Aliment Pharmacol Ther 2004;19:
ble interés porque configuran un escenario de sos- 643-54.
57
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
58
3. El enfermo con dispepsia
28. Dizdar V, Spiller R, Singh G, Hanevik K, Gilja OH, Influence of abuse history on gastric sensori-
El-Salhy M, Hausken T. Relative importance of motor function in functional dyspepsia. Neuro-
abnormalities of CCK and 5-HT (serotonin) in gastroenterol Motil 2009;21:33-41.
Giardia-induced post-infectious irritable bowel 40. Oshima T, Toyoshima F, Nakajima S, Fukui H,
syndrome and functional dyspepsia. Aliment Watari J, Miwa H. Genetic factors for functio-
Pharmacol Ther 2010;31:883-91. nal dyspepsia. J Gastroenterol Hepatol 2011;26
29. Kindt S, Tertychnyy A, de Hertogh G, Geboes K, (Suppl 3):83-7.
Tack J. Intestinal immune activation in presu- 41. Ford AC, Marwaha A, Lim A, Moayyedi P.
med post-infectious functional dyspepsia. Neu- Systematic review and meta-analysis of the
rogastroenterol Motil 2009;21:832-56. prevalence of irritable bowel syndrome in in-
30. Futagami S, Shindo T, Kawagoe T, Horie A, dividuals with dyspepsia. Clin Gastroenterol
Shimpuku M, Gudis K, Iwakiri K, Itoh T, Sakamo- Hepatol 2010;8:401-9.
to C. Migration of Eosinophils and CCR2-/CD68- 42. Paré P, Lee J, Hawes IA. Counselling by primary
Double Positive Cells Into the Duodenal Muco- care physicians may help patients with heart-
sa of Patients With Postinfectious Functional burn-predominant uninvestigated dyspepsia.
Dyspepsia. Am J Gastroenterol 2010;105: Can J Gastroenterol 2010;24:189-195.
1835-42. 43. Moayyedi P, Soo S, Deeks JJ, Delaney B, Ha-
31. Walker MM, Salehian SS, Murray CE, Rajendran rris A, Innes M, Oakes R, Wilson S, Roalfe A,
A, Hoare JM, Negus R, Powell N, Talley NJ. Im- Bennett C, Forman D. WITHDRAWN: Eradica-
plications of eosinophilia in the normal duo- tion of Helicobacter pylori for non-ulcer dys-
denal biopsy -an association with allergy and pepsia. Cochrane Database Syst Rev 2011Feb
functional dyspepsia. Aliment Pharmacol Ther. (16);(2):CD002096.
2010;31:1229-36.
44. Montoro MA, Santolaria S. Calidad de vida en
32. Bisschops R, Karamanolis G, Arts J, Caenepeel los pacientes con dispepsia funcional. Gas-
P, Verbeke K, Janssens J, Tack J. Relationship troenterol Hepatol 2004;27:15-23.
between symptoms and ingestion of a meal in
functional dyspepsia. Gut 2008;57:1495-503. 45. Moayyedi P, Shelly S, Deeks JJ, Delaney B, Innes
M, Forman D. WITHDRAWN: Pharmacological
33. Pilichiewicz AN, Feltrin KL, Horowitz M, Holt- interventions for non-ulcer dyspepsia. Cochra-
mann G, Wishart JM, Jones KL, Talley NJ, Fein- ne Database Syst Rev 2011;16:CD001960.
le-Bisset C. Functional dyspepsia is associated
with a greater symptomatic response to fat but 46. Suzuki H, Okada S, Hibi T. Proton-pump inhibi-
not carbohydrate, increased fasting and pos- tors for the treatment of functional dyspepsia.
tprandial CCK, and diminished PYY. Am J Gas- Ther Adv Gastroenterol 2011;4:219-26.
troenterol 2008;103:2613-23. 47. Talley NJ, Choung RS. Whither dyspepsia? A
34. Hillilä MT, Hämäläinen J, Heikkinen ME, Färkki- historical perspective of functional dyspepsia,
lä MA. Gastrointestinal complaints among sub- and concepts of pathogenesis and therapy in
jects with depressive symptoms in the general 2009. J Gastroenterol Hepatol 2009;24(Suppl.
population. Aliment Pharmacol Ther 2008 3):S20-8.
(1);28:648-54. 48. Camilleri M, Tack JF. Current Medical
35. Mujakovic S, de Wit NJ, van Marrewijk CJ, Treatments of Dyspepsia and Irritable
Fransen GA, Laheij RJ, Muris JW, Samsom M, Bowel Syndrome. Gastroenterol Clin N Am
Grobbee DE, Jansen JB, Knottnerus JA, Nu- 2010;39:481-93.
mans ME. Psychopathology is associated with 49. Saad RJ, Chey WD. Review article: current and
dyspeptic symptom severity in primary care emerging therapies for functional dyspepsia.
patients with a new episode of dyspepsia. Ali- Aliment Pharmacol Ther 2006;24:475-92.
ment Pharmacol Ther 2009(1);29:580-8. 50. Soo S, Moayyedi P, Deeks JJ, Delaney B, Lewis
36. Jones MP, Sharp LK, Crowell MD. Psychosocial M, Forman D. WITHDRAWN: Psychological in-
correlates of symptoms in functional dyspep- terventions for non-ulcer dyspepsia. Cochrane
sia. Clin Gastroenterol Hepatol 2005;3:521-8. Database Syst Rev 2011 Feb 16;(2):CD002301.
37. Van Oudenhove L, Vandenberghe J, Geeraerts 51. Walker MM, Murray JA, Ronkainen J, Aro P,
B, Vos R, Persoons P, Fischler B, Demyttenaere Storskrubb T,D’amato M et al. Detection of
K, Tack J. Determinants of symptoms in functio- Celiac Disease and Lymphocytic Enteropathy
nal dyspepsia: gastric sensorimotor function, by Parallel Serology and Histopathology in a
psychosocial factors or somatisation? Gut Population-Based Study. Gastroenterology
2008;57:1666-73. 2010;139:112-9.
38. Hsu YC, Liou JM, Liao SC, Yang TH, Wu HT, Hsu 52. Chang F, Mahadeva U, Deere H. Pathological
WL, Lin HJ, Wang HP, Wu MS. Psychopathology and clinical significance of increased intraepi-
and personality trait in subgroups of functional thelial lymphocytes (IELs) in small bowel mu-
dyspepsia based on Rome III criteria. Am J Gas- cosa. APMIS 2005;113:385-399.
troenterol 2009;104:2534-42. 53. Kakar S, Nehra V, Murray JA, Dayharsh GA, Bur-
39. Geeraerts B, Van Oudenhove L, Fischler B, Van- gart LJ. Significance of intraepithelial lympho-
denberghe J, Caenepeel P, Janssens J, Tack J. cytosis in small bowel biopsy samples with nor-
59
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
60