Gerencia Central de Potencial Humano

Gerencia de Bienestar y Desarrollo Humano

FORMATO PARA LA PRESENTACIÓN DE DESCANSO MÉDICO

I.- DATOS PERSONALES

APELLIDOS Y
NOMBRES DNI
(Completos)

DOMICILIO ACTUAL DISTRITO

PROVINCIA

TELÉFONO FIJO MOVIL

II.- DATOS LABORALES

SEDE DEPENDENCIA
DIST.FISCAL

CARGO TEL./ANEXO

CONDICIÓN D.Leg 276 D.Leg 728 D.Leg 1057

III.- DATOS DEL MÉDICO TRATANTE

NOMBRES Y APELLIDOS Nº DE
DEL MÉDICO (1) COLEGIATURA

DESCASO MÉDICO (2): DEL AL Nº DE DÍAS

ATENCIÓN EN (3): EsSalud MINSA Clínicas/EPS Servicio Médico Consultorio Médico Sanidad
del MP Particular

ADJUNTA FOTOCOPIA CITT / CMP (4) N° del CITT / CMP (5)

ADJUNTA FOTOCOPIA (6) a) Comprobante de Pago b) Receta c) Otros

DOCUMENTOS de Atención Médica

OBSERVACIONES:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………..…………………………………………………………………………………………………..…………………….

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FECHA DE ENTREGA
DEL CERTIFICADO MÉDICO

FIRMA DEL TRABAJADOR (A)

 INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO DEL FORMATO DE PRESENTACION DEL
DESCANSO MEDICO

I. Identificar los datos personales (obligatoriamente llenar todos los ítems).

II. Identificar datos laborales (obligatoriamente llenar todos los ítems).

III. Indicar los datos del médico tratante según corresponda:

1) Indicar el nombre y apellidos del médico tratante y N° de Colegiatura que figure en

los documentos extendidos por él (ella).

2) Indicar la fecha de inicio y término del descanso médico.

3) Marcar con una “X” el tipo de establecimiento médico donde fue atendido(a).

4) Marcar con una “X” si adjunta fotocopia fedateada del CITT /CMP.

5) Indicar el número del CITT / CMP, de corresponder.

6) Marcar con una “X” los documentos que se adjuntaron, se requerirá acompañar
obligatoriamente las fotocopias fedateadas, de acuerdo a lo normado:

a. Comprobante de pago de atención.

b. Receta médica.
c. Otros (fotocopia de otros documentos que justifique la situación de salud del (de
la) trabajador(a)).