INSPECCIÓN DE VÍA / IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS VIALES / RUTA UTILIZADA

EMPRESA RESPONSABLE DE LA MOVILIZACIÓN: PROYECTO:

1. CARACTERIZACIÓN DE LA VÍA

Descripción del tramo Inspeccionado: Punto de partida: Punto de llegada:

Distancia total (Km): Caracteristicas de la Superficie de Rodadura: Carretera No Pavimentada (Km)

Condiciones del clima:

LIMITE DE VELOCIDAD CARRETERA NACIONAL: LIMITE DE VELOCIDAD ZONAS POBLADAS, RESIDENCIALES: LIMITE DE VELOCIDAD ZONAS ALTO RIESGO:

Fecha de la Inspección: Realizada por:

Cargo: Empresa:
2. MAPA DE LA VÍA DEL ÁREA IDENTIFICADA

3. DATOS DE LA MOVILIZACIÓN
Tipo de Vía Tipo de terreno y pendiente promedio

Ancho de la vía Señalización Vertical Señalización Horizontal

N° de Vehículos escolta Requeridos N° de Vehículos livianos N° de Vehículos pesados:

Horarios de movilización

Puntos críticos
Días estimados para movilizar identificados en la vía:
VÍA PRINCIPAL - CARRETERA PRIMARA, SECUNDARIA O
TERCIARIA

N° líneas de
N° de pertigueros Sector Cuerdas eléctricas bajas identificadas:
suministro eléctrico

MAPA DE RUTA (MAPS O WAZE)

 4. PELIGROS Y CONTROLES IDENTIFICADOS

Descripción de la Peligros Identificación de Registro Fotográfico

Tramo/Sitio vía/Detalle de la Medidas de Control y Prevención Nivel de Riesgo
Inspección Identificados riesgo vial
5. PLAN DE EMERGENCIA
 RESPONSABLES ELABORÓ REVISÓ APROBÓ
NOMBRE Y APELLIDO

CARGO

PROFESIÓN

EMPRESA

FIRMA