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CONTRATO: FECHA:
1. DATOS GENERALES
2. DATOS ESPECIFICOS
OBSERVACIONES:
REVISO SUPERVISOR
PC3/MIS DOCUMENTOS/H.S.E.-Q/FORMATOS
PC3/MIS DOCUMENTOS/H.S.E.-Q/FORMATOS
SISTEMA GERENCIAL DE H.S.E - Q DPTO: H.S.E.Q
CONTRATO: FECHA:
1. DATOS GENERALES
2. DATOS ESPECIFICOS
OBSEVACIONES:
REVISO SUPERVISOR
PC3/MIS DOCUMENTOS//H.S.E.-Q/FORMATOS
PC3/MIS DOCUMENTOS//H.S.E.-Q/FORMATOS
SISTEMA GERENCIAL DE H.S.E - Q DPTO: H.S.E.Q
CONTRATO: FECHA:
1. DATOS GENERALES
2. DATOS ESPECIFICOS
OBSERVACIONES:
REVISO SUPERVISOR
PC3/MIS DOCUMENTOS//H.S.E.-Q/FORMATOS
CÓDIGO: SC04-F07
FORMATO PARA EL REPORTE DE ACTOS Y CONDICIONES INSEGURAS Y AUTOREPORTE
CONDICIONES EN SALUD VERSIÓN: 1
TE ESCUCHO FECHA: 2020-8-04
I. IDENTIFICACIÓN
Fecha Consecutivo
Autoreporte de Condiciones en Salud: Proceso mediante el cual funcionario o contratista reporta por escrito al empleador o contratante las condiciones
adversas en salud que identifica en su lugar de trabajo.
Condiciones Inseguras: Toda circunstancia física que presente una desviación de lo estándar o establecido y que facilite la ocurrencia de accidentes.
Marque con una X si el acto y/o la condición insegura observada se encuentran relacionadas en el siguiente listado, de lo contrario relaciónelas al final del mismo.
Cuál? ___________________________________________________
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SC04-F07 Vr1(2020-08-04)
IV. CONDICIONES INSEGURAS
Áreas sin señalización de emergencias
Ruido excesivo
Espacios inadecuados de circulación
Ventilación general inadecuada
Iluminación deficientes o excesiva
Áreas de almacenamiento inadecuadas
Materiales ubicados y/o almacenados inapropiadamente
Áreas de trabajo obstaculizadas
Áreas en inadecuadas condiciones de orden y aseo
Inapropiada clasificación de residuo solidos
Fugas o pérdidas de agua
Luces, equipos prendidos innecesariamente
Mobiliario en mal estado x
Cuál? ___________________________________________________
________________________________________________________
V. AUTOREPORTE CONDICIONES DE SALUD
Cuál sistema se encuentra afectado por su sintomatología?
Nervioso Tegumentario
Cardiovascular Sensorial
Osteomuscular Respiratorio
Digestivo Psicosocial
Responsable Grupo
ACCIONES PROPUESTAS
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Las acciones propuesta requieren modificación de la matriz de identificación de peligros, valoración de riesgos y determinación de controles.
SI NO
Se requiere reprogramar acciones de intervención
Las acciones fueron eficaces SI NO SI NO
VIII. SOPORTES DE CIERRE
SC04-F07 Vr1(2020-08-04)
Fotografías x Informe Recibidos a satisfacción Otros
SC04-F07 Vr1(2020-08-04)