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Riehl, H; Nunes, MF
Heraldo Riehl
Mauro F. Nunes
Este capítulo é parte integrante do eBook lançado durante o 25º Congresso Internacional
de Odontologia de São Paulo – 25º CIOSP (janeiro de 2007) e distribuído gratuitamente
pelo site www.ciosp.com.br, pertencente
à Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas – APCD.
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AS FONTES DE ENERGIA LUMINOSA SÃO NECESSÁRIAS NA TERAPIA DE CLAREAMENTO DENTAL?
Riehl, H; Nunes, MF
RESUMO
O objetivo deste texto é esclarecer melhor o papel das fontes de energia luminosa, indicadas e empregadas
em diversas técnicas de clareamento dental. A necessidade de evidências científicas robustas 1 sobre o
assunto, a grande divergência de opiniões na literatura, o excessivo marketing feito pela mídia, e o grande
interesse que o assunto desperta na comunidade odontológica e nos pacientes são fatores relevantes. Assim,
é fundamental identificar qual(is) o(s) efeito(s) que essas fontes de luz causariam sobre o agente clareador e
a estrutura dental.
A eficácia e a segurança de agentes clareadores de baixa concentração para o clareamento doméstico estão
muito bem documentadas na literaturaa , 2 (Figuras 1, 2 e 3). Entretanto, uma nova categoria de agentes
clareadores com maior concentração foi desenvolvida com o intuito principal de acelerar a velocidade da
terapia clareadora. Recentemente, foi agregado à esses últimos, a opção de ativação por uma fonte luminosa
(exemplo, laser), cujo objetivo primordial é potencializar e acelerar sua ação 3 (Figuras 4, 5 e 6). Porém,
fenômenos como o significativo aumento da sensibilidade dental pós-operatória tornou-se um dos efeitos
colaterais mais encontrados nesse tipo de abordagem, ocorrendo muitas vezes durante e também depois do
fim da terapia. Tal fato tem sido discutido cientificamente e alternativas foram sugeridas para amenizar a
ocorrência da hipersensibilidade, como a laserterapia, a diminuição da concentração dos agentes oxidantes
empregados, o emprego de analgésicos, antinflamatórios e a diminuição ou a completa eliminação do calor.
O calor infelizmente acompanha a maioria das fontes luminosas empregadas na técnica de clareamento de
consultório, popularizada como power bleaching 4, constituindo hoje em dia em fator de preocupação.
a Joiner, A. The bleaching of tooth: a review of the literature. Journal of Dentistry, 2006. IN PRESS
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luz ou laser pode causar efeitos colaterais De maneira geral, todo tratamento
sobre o tecido pulpar, através do possível clareador envolve procedimentos
aumento da temperatura intrapulpar, que químicos com substâncias oxidantes que
normalmente não deveria exceder 5,5oC retiram elétrons do substrato onde
acima da temperatura fisiológica 5. Os entram em contato. Dentre todas as
géis clareadores tendem a “isolar” a substâncias já pesquisadas, os peróxidos
superfície dental, prevenindo o são considerados os oxidantes mais
aquecimento excessivo, muito embora efetivos e com menor potencial de efeitos
existam evidências 6 de que sem o gel, colaterais indesejáveis.
empregando-se um laser de diodo (3W, Genericamente, os peróxidos são óxidos
830nm por 30 segundos), a temperatura que contém mais oxigênio do que um
se aproxime a 16oC, e com gel, por volta óxido normal. Tais substâncias são
de 8,7oC, ambos os valores acima do encontradas em várias partes do corpo
limiar “crítico”. Estas informações devem humano, como por exemplo: na lágrima,
ser de domínio público na classe na saliva, nas sinapses neurais e nos
odontológica. tecidos inflamados. Sabe-se também que
Este artigo analisa as evidências existe um sistema enzimático que regula
científicas consistentes que contém o aporte dos peróxidos nos tecidos vivos,
informações que sustentem ou não uma mantendo a concentração dessas
real vantagem clínica do uso dessas substâncias em níveis fisiologicamente
fontes de luz, devido ao custo elevado dos seguros. Dentre as enzimas mais
equipamentos. Também discute como as estudadas e conhecidas encontramos as
fontes de luz realmente funcionam, e se catalases, as peroxidases e a
proporcionam vantagens significativas do superoxidodismutase. Tais enzimas têm a
ponto de vista clínico e biológico para função de transformar o peróxido (com
nossos pacientes, quando comparadas a excesso de oxigênio) em seu óxido de
outras técnicas de clareamento já bem origem, liberando assim uma espécie de
conhecidas. Não discute o notório “valor oxigênio conhecido como oxigênio
agregado” que tais fontes luminosas nascente. É sabido que não só as enzimas
proporcionariam em consultório, pois se têm a propriedade de decompor
faz necessário separar “o clareamento de basicamente os peróxidos em água e
fato” do “clareamento de ficção”b. oxigênio nascente. Fontes de calor, fontes
de luz, substâncias químicas, variações de
1. Introdução pH e alguns íons metálicos também são
capazes de decompor o peróxido
Muito se tem discutido sobre o uso de envolvido numa reação de clareamento
fontes de energia luminosa com o intuito dental.
de facilitar, acelerar e aumentar e O peróxido de hidrogênio que foi
eficiência do peróxido de hidrogênio ou de decomposto em íntimo contato com o
carbamida durante os procedimentos de substrato desejado, libera o oxigênio
nascente, que notoriamente é um íon de
vida efêmera, instável, e que se une
bRobert W. Gerlach in Physical, biological and social aspects of rapidamente a outras substâncias livres
whitening: an evidence-based approach,
Academy of Dental Materials 2006 Annual Meeting.
ou fracamente ligadas a um determinado
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Figura 7: esmalte de incisivos centrais com características de paciente jovem (18 anos), com periquimáceas
na face vestibular visíveis, margem incisal translúcida preservada, totalidade de dentina coberta por esmalte,
pouco tempo de desafio bioquímico e funcional e possivelmente com esmalte mais permeável ao
tratamento clareador. Clinicamente falando, possivelmente com câmara pulpar volumosa e pouca deposição
de dentina terciária.
Figura 8: esmalte de incisivos centrais com características de paciente adulto (30 anos), com sua superfície
já desprovida das periquimáceas, margem incisal e superfície vestibular já com algum desgaste. Pelo maior
tempo de vida intrabucal, tal elemento apresenta em sua história um desafio bioquímico e funcional
significante, com repercussão direta no grau de mineralização e permeabilidade do esmalte. À análise
clínica, seus aspectos relativos à câmara pulpar possivelmente evidenciam já alguma deposição de dentina
terciária.
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Figura 9: esmalte de incisivos centrais com características de paciente idoso (60 anos), com superfície
vestibular e margem incisal fisiologicamente desgastada, presença de trincas e, pelo alto desafio bioquímico
e funcional, altamente mineralizado, menos permeável e com dentina mais aparente. Câmara pulpar
possivelmente atrésica, com grande quantidade de dentina terciária, naturalmente com maior croma quando
comparada à dentina de um dente jovem ou adulto.
Para que ocorra o clareamento dental, só aplicação. Mas isto não é verificado na
são necessários três componentes: o prática clínica. Por quê? Devido a
elemento dental (esmalte, dentina e diferenças entre pacientes, mais
polpa), o agente clareador (basicamente especificamente: ao tipo de esmalte, à
peróxido de hidrogênio), e um gatilho para idade do mesmo, à composição e pH do
catalisar sua decomposição e haver a agente clareador, ao tempo de contato do
liberação de oxigênio nascente. clareador com o substrato, à temperatura
Dependendo das condições e do do agente de clareamento, entre outras
ambiente onde o clareamento ocorre, não condições, não se pode padronizar
é somente o oxigênio nascente que surge; genericamente os resultados. Por todas
outros íons podem surgir, como por estas variáveis pode-se afirmar que, em
exemplo os radicais hidroxil, per-hidroxil e regra, várias aplicações de 40 minutos do
íons de peróxido de hidrogênio e agente clareador são necessárias para
categorias intermediárias. 7 obter-se clareamento significativo.
A cinética da reação de clareamento A velocidade da maioria das reações
dental obedece algumas leis da química químicas pode ser aumentada pela
que envolvem a difusão do peróxido de elevação da temperatura, e também
hidrogênio para a intimidade da estrutura pode-se afirmar que com o passar do
dental, seguida de uma equação de tempo a velocidade de reação tende a
equilíbrio químico 8 que leva em diminuir, pois os reagentes tendem a se
consideração a pressão osmótica exercida esgotar 8. Verifica-se ao longo da história
pelo agente clareador, geralmente ditada que a aceleração da decomposição dos
pela sua concentração, pelo seu potencial peróxidos muitas vezes foi feita com o
oxidativoc e fundamentalmente pelo emprego de calor e. Para ganhar tempo,
tempo que esse agente clareador ficará os clínicos tentaram apressar a
em contato com a superfície dos dentes. degradação dos peróxidos aumentando
Em outras palavras: um agente clareador sua temperatura através da utilização de
altamente concentrado (como o peróxido instrumentos aquecidos ou fontes de luz.
de hidrogênio 35%), atuando por um Luzes incandescentes,
tempo relativamente curto (por exemplo, fotopolimerizadores, lasers
40 minutos por sessão) e em contato com infravermelhos e LEDs de alta densidade
o esmalte (uma membrana semi- de potência podem elevar a temperatura
permeável) deveria proporcionar um do agente clareador, acelerando a
grande e longevo efeito clareador numa degradação do peróxido. Entretanto, isto
pode colocar em risco a saúde pulpar.
Ainda que o aquecimento produzido pelas
c Potencial oxidativo: A potência oxidativa de uma substância
clareadora é medida pelo tempo de contato, quantia e fontes luminosas possa explicar a
velocidade de liberação do oxigênio nascente, sendo estas aceleração inicial na decomposição dos
dependentes de vários fatores, como a natureza do peróxido,
sua concentração, temperatura em que se dá a reação e se há agentes clareadores, segundo recente
presença de catalisadores.
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Resposta: Na literatura os valores de comprimento de onda do laser são 532 (verde), 660
(vermelho) e 830 (infra-vermelho; invisível) nanômetros e 200 a 2000 mW/cm2 de
potência. Para os LEDs que circundam esses feixes de laser em alguns aparelhos, os
valores de comprimento de onda (azul) são 470 nanômetros e 800 mW/cm2 de potência. A
falta de consenso na literatura sobre o comprimento de onda mais efetivo e a controvérsia
de que lasers e LEDs de alta potência produzem aquecimento, denotam a necessidade de
mais estudos dessas fontes de luz, como bem exemplifica a revisão sistemática de
Buchalla e Attind. Nessa revisão são citados artigos clínicos em cujos métodos as arcadas
foram divididas e o clareamento foi feito em um hemiarco com luz e no outro sem o
emprego de qualquer fonte luminosa.
d Buchalla, W; Attin, T. External bleaching therapy with activation by heat, light or laser – a systematic review. Dental Materials, 2006
(article in press).
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4) Existem maneiras eficazes para avaliar se as fontes de luz produzem resultado clínico
significativamente superior?
Resposta: Uma das mais importantes variáveis na avaliação dos sistemas clareadores de
consultório é a aplicabilidade de uma metodologia que aborde testes in vivo em humanos.
O resultado do clareamento de consultório associado a fontes de luz é questionável 11,17. A
maioria dos trabalhos descrevendo casos de clareamento em consultório associado a luz
bem sucedidos está limitada aos relatos de casos clínicos ou estudos de comparações com
os já bem documentados e aceitos achados sobre clareamento doméstico. Um trabalho
recente 18 coloca como possível justificativa da superioridade dos resultados finais do
clareamento doméstico o maior tempo de contato do agente clareador de baixa
concentração. Isto tornaria possível uma maior difusão na estrutura dental, resultando em
maior clareamento, menor estresse oxidativo sobre a polpa, resultado mais durável e sem
as recidivas em longo prazo 12. Estas são relatadas na modalidade de consultório,
sobretudo nas ativadas por fontes luminosas. As causas das recidivas recaem sobre a
excessiva desidratação causada pelo isolamento absoluto ou relativo, aumentada pelo
calor adicional das fontes de luz, o que evidencia um “clareamento” adicional temporário. O
verdadeiro efeito do clareamento sobre os dentes, independentemente do método
empregado, deveria ser mensurado após 15 a 30 dias, tempo sugerido pelas pesquisas
mais recentes para que os dentes se reidratassem e o tecido pulpar se recuperasse do
estresse oxidativo a que foi submetido. Dessa maneira, os profissionais e os pacientes não
deveriam ficar muito entusiasmados com o resultado imediato, e sim esperar algum tempo
para ter certeza de que a terapia clareadora executada concretizou-se em sucessoe.
Uma das grandes dificuldades nos métodos de avaliação clínica é o fato dos pacientes
responderem de maneira diferente ao clareamento, ainda que a mesma técnica seja usada
para comparar dentes de um mesmo grupo e de cor inicial semelhante. Isto pode ser
resultado de diferenças genéticas, idade, hábitos e de outros inúmeros fatores individuais
que modificam localmente a ação do mesmo tipo de tratamento.
Para minimizar esses fatores, é essencial tratar o assunto com cuidado. Atualmente, para
confrontar a efetividade de duas técnicas distintas, utiliza-se a comparação em meias-
arcadas, observando-se dentes contralaterais de um mesmo paciente (dois incisivos
centrais, por exemplo), de um mesmo arco, com as mesmas cores, que tenham passado
pelos mesmos desafios bioquímicos e funcionais. Desta maneira, as diferenças intangíveis
que poderiam gerar interpretações duvidosas são virtualmente eliminadas.
Trabalhos científicos que não utilizam o método de avaliação de meias-arcadas nas
avaliações de clareamento de consultório, devem apresentar justificativa para tal decisão,
visto que esta dificulta a interpretação dos resultados obtidos e abre margem para dúvidas
do real valor dos dados obtidos.
Da mesma maneira que Hein 19, fizemos também algumas comparações de fontes híbridas
(LED + laser infravermelho) em um lado e LED puro em outro; fontes híbridas com nenhum
tipo de luz, fazendo as mais diversas combinações entre fontes luminosas (em andamento)
e com três tipos de agentes clareadores distintos:
Opalescence X-tra Boost (Ultradent Inc.), que não recomenda nenhum tipo de luz;
e Thomas Attin, Wolfgang Buchalla, Anette Wiegand: Clinical issues of tooth whitening therapies, in Academy of Dental Materials 2006
Annual Meeting.
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Whiteness HP (FGM), que indica as fontes luminosas como opcionais, de uso não
obrigatório; e,
Lase Peroxide Sensy (DMC), que explica ser necessário o uso de uma fonte híbrida de luz
com laser de diodo infravermelho (invisível) com comprimento de onda de 830 nm e
potência de 200 mW circundado por LEDs de alto desempenho (com comprimento de
onda de 470 nm e densidade de potência de 800 mW/cm2).
Os resultados parciais desse estudo, até então em andamento, não evidenciam diferença
entre as hemi-arcadas clareadas com luz e sem luz.
Figura 11
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Figura 12
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Figura 15
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Figura 18
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Figura 22
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Figuras 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32 e 33: arcadas de paciente adulta clareada
com peróxido de hidrogênio a 35% (Whiteness HP – FGM), cuja técnica coloca a luz como opcional, onde em
um hemiarco (o esquerdo) foi aplicado fonte de luz híbrida e na outra metade (o direito) sem fonte de luz
alguma. Observa-se nos diferentes hemiarcos a mudança de cor de magenta para transparente, em
gradações de cor diferentes, o que mostra que a luz parece catalisar a reação através de efeito fototérmico
ou fotoquímico. Entretanto, ao final imediato da terapia clareadora (figuras 30, 31) e tardiamente (figuras 32
e 33), não houve diferença entre os hemiarcos tratados com o mesmo
gel clareador e com e sem fontes híbridas de luz.
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Figura 34
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Figura 40
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Figura 43
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Figura 44
Figuras 34, 35, 36, 37, 38,
39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46,
47 e 48: arcada de paciente
adulta, clareada com peróxido
de hidrogênio a 35% (Lase
Peroxide Sensy – DMC), cuja
técnica recomendada pelo
fabricante, de acordo com
instruções colhidas na bula,
prevê a ativação com fonte
híbrida de luz. Arcada direita
clareada sem uso de fonte de
luz. Observam-se também nos
Figura 45 diferentes hemiarcos a
mudança de cor em
gradações diferentes da cor
cereja para diferentes níveis
de laranja, o que mostra que a
fonte híbrida de luz parece
também catalisar a reação
através de efeito fototérmico
ou fotoquímico. Entretanto, ao
final imediato da terapia
clareadora (figuras 46 e 47) e
tardiamente (figura 48), não
houve diferença entre os
hemiarcos tratados com o
Figura 46 mesmo gel clareador e com e
sem fontes híbridas de luz.
Figura 47
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tem evidenciado
2,4,5,6,7,9,11,13,14,17,18,19 adotada pelas sociedades representativas
limites e controvérsias relativas às reais das diversas especialidades da nossa
propaladas vantagens das fontes profissão. Tal exemplo é adotado pela
luminosas, através de estudos clínicos in Medicina já há vários anos e com
vitro e in vivo, de acordo com tabela excelentes resultados práticos.
explicativa contida no trabalho de Para a confecção de uma possível diretriz
Buchalla e Atinn, já supracitado. sobre assuntos como adesão em dentina
Estudos bem estruturados e com métodos e esmalte, clareamento dental, resinas
convincentes e bem suportados 19,f e os compostas, cerâmicas odontológicas e
de outras equipes, f g que obtiveram clareamento dental, transcrevemos aqui o
resultados semelhantes são exigidos para caminho de um possível modelo retirado
demonstrar de maneira inequívoca se do site da Sociedade Brasileira de
realmente há ou não o benefício adicional Cardiologia (www.cardiol.org/consenso),
de alguma fonte luminosa que objetiva cuja tabela de critérios de consenso
clarear dentes. Até o momento, fontes positivo (Classe I), negativo (Classe III) ou
luminosas ainda devem ser empregadas ainda em fase de avaliação (Classe II)
com cautela, devendo-se aguardar a está reproduzida a seguir.
publicação de mais estudos para que se
chegue ao consenso científico.
Atualmente, os pacientes em consultório
questionam sobre o uso “quase
obrigatório” do “laser”, fato que tem sido
resolvido por muitos profissionais de
maneira simples, empregando-o por
pouco tempo e associando moldeiras com
peróxido de carbamida (denominado
tratamento conjugado), fato este último
que tem garantido um clareamento que
realmente satisfaça os interesses dos
nossos clientes, com aspecto realmente
natural e sem ferir a ética pessoal. Muito
embora isso pareça ser um contra-senso,
tal fato seria prontamente resolvido pela
adoção de diretrizes científicas que
estabeleçam qual método possui
evidências científicas de qualidade que
realmente suportem a proposta oferecida.
A proposta para criação de comissões
para a redação, edição e publicação de
diretrizes científicas na área odontológica,
abordando os mais diversos temas, é uma
sugestão a ser pensada, avaliada e talvez
Classe I
4. CONCLUSÕES
DECLARAÇÃO:
Os autores não possuem conflito de interesse com as empresas citadas neste artigo.
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