FORMULARIO 1000 ~ PeNsiON65, DECLARACION JURADA vo, RITA LAND OA _}LHozomgiT é] ideniteatola con Document Nacional de entdad as $$" gta Par (on »* [P91 28a Naconaldd penne, nacioa et caf 3hil mes ce[ HAVO het toll | ycon doctoral en {oreo BARRIO HICUEL GAN NRO. SA) BLOOUE. PISO. O1 LNTERNK pon GE Drea Nine a Via Ro pep Hr anh, a Reto |-Lucayaur |[sarayaw _]- Roa HPA J ersra_ Parner PAL - - Da RG OR Cc TTT car aT Dediaro bajo juramento lo siguiente: 1. Tengo conocimiento que la fra de este document inci el trémite ant e Programa "Pensién 65" y que la incorporacion de ‘usuarios al Programa Pension 65 se realza en el marco desu dsponiblidad presupuestal y alo pevsto en el Decreto Suprema 1N*081-2011-PCM y sus modifcatonas. 2. Que cumplo con os requisites establecids en el Decreto Supremo N* 081-2011-PCM y modifcatrias, segin se deta: 2, Tener 65 afos cumglidos o més, '. Contar con Document Nacional de Idenidad (ON). «Tener una dlasiicacin sociveconémica de “Pobre Extremo" certfcado por el Sistema de Focalizacion de Hogares (sisFoH), 4, No peribir ninguna pensin (piblcao prvada) ni percibo subvencién econdmicaotorgada por ESSALUD. 3. Que tengo conotimiento que, de manera bimestral el Programa ‘Pensién 65" comunica a través de su portal web y de las Municipaidades Distriales,Istados con el nombre de las personas que particpan de a Relacién Bimestal de Usuarios, a través de este medio, se informa la incoporacin, permanencia, desafilacion ylo suspensién de los usuarios del Programa ara Ia percepcin de Ia subvencion econdmica. En tal sentido, autorzo al Programa “Pension 65" a utiiza” la informacién personal del hogar que represent y formo part, para que sean incorporados al mecarismo de itercambo de informacién social en el uso de sus funciones. Entendo que los datos de contacto, deccidn y aquellos recogidos en las fichas de inscripciin de este programa como las de SISFOH podrén ser ulzados por las dems intevenciones publicas que lo requeran ‘4. Que me someto ala verfcacin posterior del informaciin que deca y, conozco cules son las sanciones contenidas ene! atiulo 32.3 dela Ley N° 27444, Ley de Procedimiento Administrativo General y modticacones; las accones penales porlos Deitos conta la Fe Publica previsos en el Decreto Legsiatvo N° 635, Cécigo Penal as sanciones contenidas en el articulo 22 dela Ley N° 30435, Ley que Crea el Sistema Nacional de Focalizacion (SINAFO). 5. Que debo reportarinmediatamente al Programa ‘Pensin 65" cualquier varacion dela informacion vertida en la presente DedaracinJurada, caso conraio conozco que puedo ser suspendido dels benefcios del Programa, 6. Encasodehaberrecbido la subvencion econémica, de modo directo oa través de un representa, infingiendo ls requisitos {e acceso y permanencia del Programa “Pension 65" o en caso de haber realizado retis de manera indebida depositados a ‘es usuarios, estaréobligado a restr el mono de a subvencin percbidaindebidamente, autorzando al Programa Pensién 65.a debtaras de as subvenciones que me coespondan com usuaro. 7. De ser perinente,autorizo al Banco dels Nacién para viglarla cuenta en la cual e Programa “Pensién 65" realce el depésito ea subvencién econdmica. Asmismo,autorizo al Banco dela Nacion a revert cualquier monto que se adeude al Programa “Pension 65" que se hubiese deposiladoinringlend los requisilos de acceso y permanencia defies por elD.S 081-2011- POM y sus modifiatorias. Entaocabdadde[HUAUUNA Ja tos[L 9] as delmes de] ABRIL |detaro| 2023] Fimo yo coloce mi huella digi rabicando entender el contenido dela presente DDedlracion Jura la cual he leldo 0 melo hhanleldo taducido yexpicado con claridad. Fima de lal dedarante Hela digital de lael decarante ‘Observacones: PARA USO EXCLUSIVO DEL PROGRAMA“Ao de la Unidad, la Paz y el Desarrollo” HYANUNA AT de BOREL, Sefiora Gloria Rojas Rios Jefa de la Unidad Territorial Loreto del PNAS Pensién 65 Calle Rufino Echenique N* 1348 tqurros. _ SOLICITO: PRIORIZACION MOZIMBI TE... donticado con DNI BO42 con domiciio en .2789. ORLEO (IZOUEL ll NBEO QUE. PISO:.OL ENTE ZA LOTE: distrito de SAROYALU. . Provincia de... HCAY ALL, Regién de Loreto, me presento ante su 277, AN DOA digno despacho y expongo lo siguiente: Solicito priorizaci6n como usuario del programa Pensién 65, por los siguientes motivos: T Aduito mayor o igual de 60 anos DD comunidad Nativa D1 Enfermedad grave. Segin certiicado medico D1 oiscapacidad severa de! adulto mayor que haga imposible su ‘normal desenvolvimiento, segtn indice de BARTHEL LA cargo de menores de edad o de mayores con discapaciad isica 0 mental “D1 tec en ot marco deta Ley N* 30287 O am Por lo expuesto solcto a su digno despacho, ordene a quien corresponda tramitar mi priorzacion al programa, por ser de justicia icados, segin padrén de INDECI Nombresvapetidoss [21tA ANDOA MOZOM BIT NI: 8o H28o 12