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PENSION 65 DECLARACION JURADA
FORMULARIO 1000
Yo,
[Segunno JL Pacey a [raercvatig tetas con Dosen Naerldlontis
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OTRO bAReIO NievelL _¢enu NRO. PUERTA o1 P4150 04 |
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forenaa (sata dcaccnen garesu Olpica Ge relenwa Qe parrian Beare wv SomSIO) “Calda & criads Cowon
Dedaro bajo juramento lo siguiente:
EnlaLocabdod de HUA UAIA.]atos[OY ia delmes de | ABLE L _|oetanol2023
1. Tengo conocimiento que la fma de este documenta inci el trite ante el Programa ‘Pensién 85" y que la incorpracion de
usuarios al Programa Pensién 65 se realzaen el marco desu disponbilidad presupuestaly alo prevsto ene Decreto Suprema
1N*081-2011-PCM y sus modfcatora,
2. Que cumplo con os requis estaleidos en el DecetoSupremo N*081-2011-PCM y motfcatoas, segin se deta:
a. Tener 65 ais cumplidos més.
. Contar con Documenta Nacional de dentad (ON).
«Tener una dasifcacén socoeconémica de “Pobre Extremo" certfcado por el Sistema de Focalzacién de Hogares
{SiSFOH).
4. No perc ninguna pension (pba o prvada) ni percibo subvencién econdmic corgada por ESSALUD.
3. Que tengo conocimiento que, de manera bimestra,el Programa “Pension 65" comunica através de su portal web y de las
“Municipaldades Disiniaes,istados con el nombre de las personas que paricpan de la Relacén Bimestal de Usuarios,
través de este medi, se informa la incorpracin, permanencia, desafiacon yo suspensién de los usuarios del Programa
para a percepciGn de la subvencion econdmica. En tal sentido, autorzo al Programa “Pension 65° a ulzar a infomacion
personal del agar que representoy formo pate, para que sean incorpoades al mecanismo de intercambio de informacion
social en el uso de sus funciones. Eniendo que los datos de contacto, dreccién y aquelos recogdos en las fichas de
inscrigcion de este programa como las de SISFOH podrén ser ulizados por las dems inervenciones pablcas que lo
requieran.
4. Que me someto ala verfcacin posterior dela informacién que declaroy, conozco cudles son las sanciones contenidas en el
aticulo 323 de la Ley N° 27444, Ley de Procedimienlo Administrative General y modcaciones; las accones penal por los
Deiites contra la Fe Publica previsos on el Decreto Legislative N° 635, Cédigo Pena y, las sanciones conenidas en el atculo
22.de a Ley N* 30435, Ley que Crea el Sistema Nacional de Focalzactn (SINAFO).
5, Que debo reportar inmediatamente al Programa *Pensién 65° cualquier variacién dela informacién vertida en la presente
Dedlaracién Jurada, caso cotrario conozco que puedo ser suspendido dels benefcns del Programa,
6, Encasode haber reibido a subvencién econémica, de mado directo a través de un representante, intingiendo los raquisitos
{de aoceso y permanencia del Programa ‘Pensién 65° en caso de haber realizado retts de maneraindebida deposiados a
(0008 usuarios estaré cbligadoa resi el mont de a subvencion percibida indebidamente, autorizando al Programa Pensién
(65 a deblarias de las subvenciones que me corespondan como usuario,
7. De ser pertnente,autorizo al Banco de la Nacin para vigla la cuenta en la cual el Programa "Pension 65° alice el depésito
de a subvencién ecandmica. Asimism, autora al Banco dela Nactn a revert cualquier monto que se adeude al Programa
"Pensién 65" o que se hubiese depositado ininglendo los requisilos de acceso y permanencia defies por el D.S 081-2011-
PCM y sus modtficatorias.
Fimo ylo cloco ri hella dill ratfcando
entender el contenido de la presente
Dedlaracion Jurada la cual he leldo 0 me lo
han lida, vaducdo y expcado con daridad.
Fina do lle dedarante Hota digi iaranie
‘Observacones:
PARA USO EXCLUSIVO DEL PROGRAMA“Afio de Ia Unidad, la Paz y el Desarrollo”
vob UAQUAIR... OF 60.8
Sefiora.
Gloria Rojas Rios
Jefa de la Unidad Territorial Loreto del PNAS Pensién 65
Calle Rufino Echenique N* 1348
lauitos. _
SOLICITO: PRIORIZACION:
YO, SEGUNDO. PACAYA FARECURRTHA isertitcado con DN!
O99. 30... condomiciioen OTRO... BRPR EO... MIGUEL
GBAY,,.WRO, PUERTR..O4.. PISO. OS '
distito de... GARE TA.CU. 1 Provincia de LUCA. YA
vv. Regién de Loreto, me presento ante
2h
digno despacho y expongo lo siguiente:
Solicto priorizacién como usuario del programa Pension 65, por los siguientes motives:
D1 Adutto mayor 0 igual de 80 aftos
By comunidad Nativa
O Entermedad grave. Segin certicado mesico
D1 discapacidad sovera del aduito mayor que haga imposible su
‘normal desenvolvimiento, segin indice de BARTHEL
TA cargo de menores de edad o de mayores con discapacidad fisica 0 mental
rec en et marco de la Ley N° 30287
O vam:
Por Io expuesto solicito @ su digno despacho, ordene a quien coresponda tramitar mi priorizacion al
programa, por ser de justicia,
fcados, segiin padrén de INDECI
Nombres Apelidos: 5 C
OM: 05955530