T PENSION 65 DECLARACION JURADA FORMULARIO 1000 Yo, [Segunno JL Pacey a [raercvatig tetas con Dosen Naerldlontis (ouylessnahee conta pena tonnes gna ig5 yom comet mater OTRO bAReIO NievelL _¢enu NRO. PUERTA o1 P4150 04 | Taner Ya, ana pts Me URS MoS a] [Loreto -Lucayat J-[saeaya wl 1-[ Wua tuna ] PIS TA PRENCTPAL B 7 forenaa (sata dcaccnen garesu Olpica Ge relenwa Qe parrian Beare wv SomSIO) “Calda & criads Cowon Dedaro bajo juramento lo siguiente: EnlaLocabdod de HUA UAIA.]atos[OY ia delmes de | ABLE L _|oetanol2023 1. Tengo conocimiento que la fma de este documenta inci el trite ante el Programa ‘Pensién 85" y que la incorpracion de usuarios al Programa Pensién 65 se realzaen el marco desu disponbilidad presupuestaly alo prevsto ene Decreto Suprema 1N*081-2011-PCM y sus modfcatora, 2. Que cumplo con os requis estaleidos en el DecetoSupremo N*081-2011-PCM y motfcatoas, segin se deta: a. Tener 65 ais cumplidos més. . Contar con Documenta Nacional de dentad (ON). «Tener una dasifcacén socoeconémica de “Pobre Extremo" certfcado por el Sistema de Focalzacién de Hogares {SiSFOH). 4. No perc ninguna pension (pba o prvada) ni percibo subvencién econdmic corgada por ESSALUD. 3. Que tengo conocimiento que, de manera bimestra,el Programa “Pension 65" comunica através de su portal web y de las “Municipaldades Disiniaes,istados con el nombre de las personas que paricpan de la Relacén Bimestal de Usuarios, través de este medi, se informa la incorpracin, permanencia, desafiacon yo suspensién de los usuarios del Programa para a percepciGn de la subvencion econdmica. En tal sentido, autorzo al Programa “Pension 65° a ulzar a infomacion personal del agar que representoy formo pate, para que sean incorpoades al mecanismo de intercambio de informacion social en el uso de sus funciones. Eniendo que los datos de contacto, dreccién y aquelos recogdos en las fichas de inscrigcion de este programa como las de SISFOH podrén ser ulizados por las dems inervenciones pablcas que lo requieran. 4. Que me someto ala verfcacin posterior dela informacién que declaroy, conozco cudles son las sanciones contenidas en el aticulo 323 de la Ley N° 27444, Ley de Procedimienlo Administrative General y modcaciones; las accones penal por los Deiites contra la Fe Publica previsos on el Decreto Legislative N° 635, Cédigo Pena y, las sanciones conenidas en el atculo 22.de a Ley N* 30435, Ley que Crea el Sistema Nacional de Focalzactn (SINAFO). 5, Que debo reportar inmediatamente al Programa *Pensién 65° cualquier variacién dela informacién vertida en la presente Dedlaracién Jurada, caso cotrario conozco que puedo ser suspendido dels benefcns del Programa, 6, Encasode haber reibido a subvencién econémica, de mado directo a través de un representante, intingiendo los raquisitos {de aoceso y permanencia del Programa ‘Pensién 65° en caso de haber realizado retts de maneraindebida deposiados a (0008 usuarios estaré cbligadoa resi el mont de a subvencion percibida indebidamente, autorizando al Programa Pensién (65 a deblarias de las subvenciones que me corespondan como usuario, 7. De ser pertnente,autorizo al Banco de la Nacin para vigla la cuenta en la cual el Programa "Pension 65° alice el depésito de a subvencién ecandmica. Asimism, autora al Banco dela Nactn a revert cualquier monto que se adeude al Programa "Pensién 65" o que se hubiese depositado ininglendo los requisilos de acceso y permanencia defies por el D.S 081-2011- PCM y sus modtficatorias. Fimo ylo cloco ri hella dill ratfcando entender el contenido de la presente Dedlaracion Jurada la cual he leldo 0 me lo han lida, vaducdo y expcado con daridad. Fina do lle dedarante Hota digi iaranie ‘Observacones: PARA USO EXCLUSIVO DEL PROGRAMA“Afio de Ia Unidad, la Paz y el Desarrollo” vob UAQUAIR... OF 60.8 Sefiora. Gloria Rojas Rios Jefa de la Unidad Territorial Loreto del PNAS Pensién 65 Calle Rufino Echenique N* 1348 lauitos. _ SOLICITO: PRIORIZACION: YO, SEGUNDO. PACAYA FARECURRTHA isertitcado con DN! O99. 30... condomiciioen OTRO... BRPR EO... MIGUEL GBAY,,.WRO, PUERTR..O4.. PISO. OS ' distito de... GARE TA.CU. 1 Provincia de LUCA. YA vv. Regién de Loreto, me presento ante 2h digno despacho y expongo lo siguiente: Solicto priorizacién como usuario del programa Pension 65, por los siguientes motives: D1 Adutto mayor 0 igual de 80 aftos By comunidad Nativa O Entermedad grave. Segin certicado mesico D1 discapacidad sovera del aduito mayor que haga imposible su ‘normal desenvolvimiento, segin indice de BARTHEL TA cargo de menores de edad o de mayores con discapacidad fisica 0 mental rec en et marco de la Ley N° 30287 O vam: Por Io expuesto solicito @ su digno despacho, ordene a quien coresponda tramitar mi priorizacion al programa, por ser de justicia, fcados, segiin padrén de INDECI Nombres Apelidos: 5 C OM: 05955530= S F : E Ps] 1