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FORMULARIO 1000, T PENSION 65, DECLARACION JURADA vo,Lwosazina || pieco _]| paca YA _] enteatlacon Deen Nana eras i “pao ae (on n*5817677 do Nace per, acl a 23) ma vr ao [932] yconcomitirealen: [07k eAeKs0 AdATO NRO. SN Bloaue. PISO Ol gureRTOR. MAN. LOTE ra Rae Ra or ne Maa Ty [rorero ]-[ucayatr |[sarayaev | [puearo irene im na 7 4 CERCA A LA TCLESTIA EUAN GELICA .| | Bo TSS gO RT a FT Carma cman Deciaro bajo jramento lo siguiente: 1 Tengo conocmiento que la fma de este documento iii el témite ante el Programa “Pension 65" y que la incorporecion de usuarios al Programa Persiin 65 se reaiza en el marco de su disponiiad presupvestaly alo presto en el Decrelo Suprema N"081-2011-PCM y sus modifcatorias. 2. Que cumplo con ls requisites estabecitos en el Decreto Supremo N° 081-2011-PCM y modifatoas, segin se deta: 8. Tener 65 ais cumplidos 0 més, . Contar con Docurento Nacional de Idenidad (DMI) «© Tener una dasificacén socioeconémica de “Pobre Extremo" cerfcado por el Sistema de Focalzacién de Hogares (SISFOH), 4. No peri ninguna pension (piblicao privada) ni perio subvencién econdmica otorgada por ESSALUD. 3. Que tengo conocimionlo que, de manera bimestral, el Programa “Pension 65" comunia através de su portal web y de las ‘Municipaidades Distrtales, listados con el nombre de las personas que parcipan de la Relaion Bimestral de Usuarios, a través de este medio, se informa la incorporacién, permanencia, desafiiacion ylo suspension de ls usuario del Programa ara la percepcién de la subvencién econémica. En tal sentido, autorzo al Programa “Pension 65" a utizar la informacén Personal del hogar que epresento y formo pare, para que sean incrporados al mecarismo de inlercaio de informacion ‘social en el uso de sus funciones. Entiendo que los datos de contacto, drecién y aquels recogios en las fchas de inscripcén de este programa como las de SISFOH podrén ser ublzados por las dems intevenciones piblicas que lo requeran 4. Que me someto ala verficacién posterior de la informacion que dedaroy, conozco cules son las sancones contends en el

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