PensiOn65 DECLARACION JURADA FORMULARIO 1000 Yo, (on) [oreo gAres0 SAW JUAN NRO AUERTA OL PISO OL ina Va, Rae pat Fr, Urn Wa Ta Lule geeTo ]LBaBa@an)L Pine | ieniscasoa con Dcumeno Nacional de ientéad esha esas bass newer nsec malaga Horero |-Lucayati |-Lsarayacu -Cyvatunn al L PISTA_ PRINCE PAL Fico tan rac Lae ES ES RTT RT Decaro bao jurament lo siguiente: Entatecatdode[HUAMUNA JatesQUl aes ceinesdel AB2TL —_Joniono ZO? 3 1. Tengo conoimiento que la fa de este documenta nica el rmte ante el Programa "Pension 65"y que la incorporacén de Usuarios al Programa Pensién 65 se ealza en el marco de su csponbiidad presupuestaly alo previslo en el Decreto Supremo IN? 081-2011-PCM y sus modifcatois. 2 Que cumplo con los roquisitosestablecides en el Decrelo Supremo N° 0B1-2011-PCM y modiicatoas, segin se deta: 8, Tener 65 afios cumplids 0 mas, '. Contar con Documento Nacional de Ideniad (ON. ©: Tener una ciasficacién sociceconémica de “Pobre Extremo" cerifcado por el Sistema de Focaizaciin de Hogares (SISFOH), 4. No peri ningune pension (piblcaoprvada) ni peribo subvencén econémicaolorgada por ESSALUD. 3. Que tengo conocimiento que, de manera bimestl, ol Programa “Pensién 65° comunica a vavés de su portal web y de las ‘Municipalidades Disttles, tistados con el nombre dela personas que patispan dela Relacin Bimestral de Usuaros,y, @ través de esta medio, se informa la ncorporacién, pamanenca,desaflaion ylo suspensin de los usuarios del Programa ara la percepcién dela subvencin econémica. En tal sentido, alonzo al Programa “Pension 65° a uizar la informacn personal del hogar que represent yformo parte, para que sean incorporados al mecanisme de itercambio de informacion ‘social en el uso de sus funcones. Entendo que los datos de contaco, dreccién y aquellos recogidos en las fichas Ge inscripcén de este programa como las de SISFOH podrin ser ulizados por las demds Intevencones publicas que lo requeran 4. Que me some ala verfcacén posterior del informacion que decar y,conazeo cules son las sancionesconteidas en el anculo 32.3 de a Ley N° 27444, Ley de Procediniento Administaivo General y modifcaiones as accones penales por los Deis conta la Fe Pubic previstos en el Decreto Legislatvo N 635, Codigo Penal, las sanciones conteidas ene aticulo 22 dela Ley N* 30435, Ley que Crea el Sistema Nacional de Fecalzacin (SINAFO). 5. Que debo repatarinmediatamente al Programa “Pensién 65° cualquier vaicién de la informacion verida en la presente Decaracién Jurada, caso contraro conozco que puedo ser suspendido de los benefios del Program, 5. _Encaso de haber eco la subvenctn econdica, de mado greta través de un representa, infingjiendo las requistos {de acceso y permanencia del Programa "Pensién 65" o en caso de haber realizado retits de manera indeica deposhacos 8 ‘tos usuarios, staré obigado a resttur el mano dela subvenciénpercbida indebidamente, aonzando al Programa Pension {65a debiarias de las subvenciones que me corespondan como usvaro. 7. De serpetnente,auozo al Banco dela Nacin para vga la cuenta en l val el Programa ‘Pensiin 65" reaie el depsto ea subvenctn econtmica_ Asimismo, autriz al Banco dela Nacn a revert cualquier mono que se adoudeal Programa, “Pensién 65" o que se hubiese deposilado iningiendo lo requisilos de acceso y permanenciadefinides por el D.$ 081-2011 POM y sus modticatoras. Fino ylo cloco mi hula digialraticando entender el corierio do la presenta Dedtaracén surada ia cual he edo '0 melo han ido, vaducio yexpicado con dada (O Fima do ari ecarania Hoi di decarana Ob servaciones: PARA USO EXCLUSIVO DEL PROGRAMA“Afio de la Unidad, la Paz y el Desarrollo” nb AIA.., 04 0 ABEL... del 2023 Sefiora, Gloria Rojas Rios Jefa de la Unidad Territorial Loreto del PNAS Pensién 65 Calle Rufino Echenique N* 1348 raurTos. SOLICITO: PRIORIZACION wO,... WEG BERTO.. BARBARRN PINEDO 9: eon domicisen .2T.0:..4A Ufo, PUERTA Od... PFSO. Of distrto de ..GARA YA CU Prods de. CLO, .. Regién de Loreto, me presento ante su digno despacho y expongo lo siguiente: Solicito priorizacién como usuario del programa Pensién 65, por los siguientes motivos: T Aduito mayor 0 igual de 80 aftos. Comunidad Nativa O Entermedad grave. Segtin certiicado medico D1 ciscapacidad severa del adulto. mayor que haga imposible su ‘normal desenvolvimiento, segin indice de BARTHEL TA cargo de menores de edad o de mayores con discapacidad fisica o mental. O tec en et marco de la Ley N° 30287 C1 camnitcados, segin padrén de INDECI Por lo expuesto solicito a su digno despacho, ordene a quien corresponda tramitar mi priorzacién al programa, por ser de justia NombresvAplidos: WIIG BER TO on 05955564 BARAN PiNcoo