Terapia de Conducta en la Infancia 4º Op.

Aitziber Laguardia + Valeria Farriol (arreglos  )

CAPÍTULO 6: Abuso sexual y Maltrato Infantil

1. Introducción

Desde que Kempe y sus colaboradores describieron el síndrome del niño apaleado en los años 60, el maltrato
infantil ha sido ampliamente estudiado y la mayoría de sociedades desarrolladas han establecido mecanismos
legales que intentan proteger los derechos y necesidades del menor. En ocasiones llega a ocasionar la muerte.

Se estima en población española, una prevalencia entre 0,2 y 1,5% en sujetos menores de 18 años siendo los
tipos más frecuentes negligencia, maltrato físico y en menor medida, abuso sexual y maltrato psicológico.

A pesar de los trabajos realizados para el estudio de este fenómeno y sus consecuencias, diversas
limitaciones metodológicas como la escasez de estudies longitudinales, las dificultades en el definición e
identificación del concepto de maltrato y los diferentes subtipos, la utilización de datos retrospectivos o el
control de variables socioeconómicas y culturales asociadas, no permiten dar por concluso el estudio de esta
compleja realidad, su verdadera naturaleza, sus efectos específicos ni su alcance definitivo .

2. Descripción del Trastorno

a) Tipos de maltrato: concepto, descripción e indicadores
El maltrato infantil, no es en sí un trastorno ni una alteración psicopatológica, se trata más bien de un
acontecimiento vital estresante o una experiencia aversiva que puede llegar a constituir un evento traumático
con extraordinarias consecuencias negativas en la salud del niño, que requieren de una atención clínica y una
intervención terapéutica específica, por esta razón, el manual DSM-IV lo incluye en el eje I como problemas
relacionados con el abuso o la negligencia, lejos de constituirse en sí mismo como un desorden, síndrome o
trastorno con entidad propia. Su naturaleza multideterminada y multidimensional hacen un de él un concepto
complejo que incluye factores de diferentes proximidades (individuales, familiares o sociales). Tres aspectos
contribuyen a su complejidad:
 La dificultad de discernir la intencionalidad de agredir por parte del agresor.
 La aceptación de determinados hábitos violentos de crianza como comportamientos de nuestra cultura.
 La heterogeneidad en sus múltiples manifestaciones.

El concepto de maltrato ha sido revisado por diversos autores quienes coinciden en delimitarlo como toda
acción intencional u omisión no accidental realizadas por individuos o instituciones cuyo resultado supone
infringir un daño físico o psicológico, real o potencial. Se podría considerar toda acción que prive a los menores
del cuidado necesario, de sus derechos y libertades, impidiendo su óptimo y pleno desarrollo así como la
satisfacción de las necesidades básicas.

Este conjunto de acciones intencionales u omisiones accidentales, pueden adoptar diversas formas según los
parámetros empleados en su delimitación:
 Activo-pasivo: agrupa las actuaciones del maltrato en función de que el acto de maltrato ocurra por
acción (abuso físico o sexual), u omisión (abandono físico).
 Intrafamiliar (abuso familiar) – Extrafamiliar (maltrato institucional).
 Físico-emocional: clasifica las acciones según se utilicen las acciones físicas (golpes, patadas) o
estrategias de contenido emocional (burlas, humillaciones).

 Tipos de maltrato: ver Tabla 1, Pág. 246

 Maltrato físico: acción intencional que provoca daño físico, enfermedad/riesgo de

padecerlo en niños.
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 Abandono físico o negligencia: dejación de necesidades/cuidados básicos relacionados

con la protección, higiene, salud, alimentación, seguridad y educación.
 Maltrato emocional: conductas de hostilidad, desprecio, críticas y burlas e impedimento
o falta de respeto a las iniciativas de interacción infantil.
 Abuso sexual: utilización de un menor como objeto sexual con contacto físico o sin él por
parte de un agresor que intenta estimularse/satisfacerse desde una relación asimétrica de poder.

Cada uno de estos tipos de maltrato pueden ser definidos de acuerdo con un conjunto de indicadores
manifiestos tanto en la víctima como en el agresor, además de las necesidades básicas que vulneran en el niño.
El tipo de necesidades vulneradas es considerado, según algunos autores, como el aspecto definitorio esencial
del tipo de maltrato.

 Otros tipos de maltrato con menor incidencia:

 Maltrato prenatal: Conjunto de acciones intencionales por acción u omisión que perjudican el estado del
feto durante la gestación.
 Mendicidad: Utilización del menor para pedir limosna o dinero sólo o en compañía.
 Corrupción o explotación: utilización del menor para fines económicos o comerciales fuera de sus
competencias y edad legal laboral.
 Síndrome de Munchausen por poderes: inducción o simulación de sintomatología física en el niño
mediante la administración de sustancias, falsificación de pruebas diagnósticas o descripción de
sintomatología de difícil comprobación.
 Maltrato institucional: podría incluir cualquiera de los subtipos mencionados con la salvedad del maltrato
es infringido por una organización o institución.

La experiencia de maltrato se constituye en ocasiones a partir de más de un tipo de maltrato, por lo que las
posibilidades de describir diferentes situaciones maltratantes se multiplican, así como sus consecuencias y
efectos.

b) Consecuencias y efectos del maltrato

La relevancia del maltrato infantil adquiere una mayor importancia cuando son considerados los efectos y
consecuencias que produce. Las numerosas y diversas implicaciones derivadas del maltrato no sólo tienen un
efecto en la vida inmediata del niño, sino que pueden extenderse a lo largo de años con graves repercusiones
sobre el ajuste biológico, psicológico, familiar y social. Ver Tabla 2 Pág. 248.
Algunos de los niños maltratados no manifiestan ni la sintomatología ni las dificultades señaladas y por otra,
que de las consecuencias halladas no se desprende un patrón específico propio y definido del maltrato que
discrimine al niño maltratado de cualquier otro niño con alguna afectación clínica.

Del análisis detallado de los efectos recogidos en la literatura se desprenden dos comentarios :
 Relativo a la especificidad de los efectos: muchos de los efectos del maltrato son compartidos entre
uno y otro tipo de maltrato, sin embargo algunos de estos efectos parecen estar más particularmente
asociados a un tipo específico de experiencia maltratante. Los problemas de conducta exteriorizados son
más propios del maltrato físico y abandono mientras que los interiorizados del maltrato emocional y abuso
sexual. El abuso sexual permite establecer unos efectos diferenciales más claros relacionados con la
conducta sexual alterada y las manifestaciones comportamentales sexualizadas, además de la sintomatología
disociada y el TEP presentes principalmente, aunque no de forma exclusiva, con este tipo particular de
experiencias.

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 Otro a la transmisión generacional: se refiere a la transmisión generacional como denominador común

asociado a los diferentes tipos de maltrato. Estudios longitudinales han cuestionado esta hipótesis a pesar
de que los niños maltratados tienen una mayor probabilidad de convertirse en maltratadores.

c) Elementos o características de vulnerabilidad que modulan el efecto del maltrato

No todas las víctimas muestran los mismos síntomas, ni los síntomas en el mismo grado, incluso algunas
permanecen en condiciones similares al estado previo de maltrato. Una razón que puede dar cuenta de ello, así
como de la inexistencia de un perfil psicopatológico concreto o de un cuadro sintomático reactivo especifico
asociado a la experiencia de maltrato, son los aspectos de vulnerabilidad y fortaleza del niño, además de otros
elementos mediadores de carácter social, familiar o demográfico. Los menores más pequeños, por sus
dificultades de autocontrol, tienen mayor probabilidad de ser maltratados físicamente al igual que los niños con
alguna dificultad física o psíquica, menores con enfermedades recurrentes o de temperamento difícil. En el caso
del abuso sexual, las niñas de edades próxima a la pubertad suelen ser objetivo más frecuente. A todo esto hay
que sumar las características protectoras que desde el punto de vista psicológico (alta autoestima, estabilidad
emocional, habilidades de afrontamiento, etc.) actúan como elementos defensivos, reparadores o
neutralizadores de la agresión externa.

3. Modelos explicativos
Los modelos explicativos del maltrato responden a dos niveles de análisis que intentan dar respuesta a dos
interrogantes fundamentales:
1) Por qué aparecen contextos o personas que maltratan, es decir, el origen del maltrato (origen
del maltrato)
 Modelo Ecosistémico de Bronfrenbrener (pag 250) : la principal cualidad de esta aportación es las
incorporaciones anidadas de variables o factores de riesgo individuales, familiares, sociales y culturales, que
de forma directa o interactiva se asocian al maltrato en diferentes sistemas de aproximación al niño:
 Macrosistema: conjunto de valores, ideologías, leyes, roles y costumbres de la cultura en la que el sujeto
está inmerso (legislación sobre el maltrato). Contextos menos próximos a la persona, de contenido más
inespecífico.
 Exosistema: contexto social externo al niño que incide sobre los contextos inmediatos en el que se
desarrolla, pero en el que no hay participación directa del individuo (trabajo de los padres).
 Mesosistema: conjunto de relaciones que se establecen entre las realidades en las que el niño participa
directamente (relaciones entre microsistemas).
 Microsistemas: escenarios que rodean al niño de forma más próxima y en los que este está inmerso
(escuela).

2) Por qué la experiencia del maltrato genera los efectos y consecuencias negativas descritas es
decir los mecanismos explicativos de sus efectos (mecanismos explicativos)
Existen tres modelos especialmente relevantes en el ámbito del maltrato que podrían explicar, en gran
medida, los efectos de la experiencia maltratante:
 Modelo Transaccional de Estrés : por le cual los desajustes entre los recursos de afrontamiento del
sujeto y las demandas procedentes de determinados acontecimientos vitales negativos (el maltrato), genera
unas consecuencias en el sujeto mediadas por aspectos de vulnerabilidad psicológicas y variables fisiológicas,
que producen alteraciones psicopatológicas.
 Segundo modelo incorporas los mecanismos explicativos referido al Trastorno de Estrés postraumático.
Los efectos de una experiencia traumática como el maltrato producen, a través de complejos mecanismos

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mnésicos, de condicionamiento y aprendizaje, un patrón sistemático caracterizado por reexperimentación del

suceso traumático, evitación de los estímulos asociados al trauma y activación psicofisiológica.
 Modelo Traumatogénico de Finkelhor: propone que el impacto psicológico del abuso genera alteraciones
psicológicas a través de cuatro procesos:
 Sexualización traumática: interferencia del desarrollo sexual normalizado.
 Pérdida de confianza en el otro.
 La Estigmatización (culpa, vergüenza y desvalorización).
 Sentimientos de indefensión.

4. Evaluación
La evaluación ha de ser multifuente y multimétodo y se dirige a dos frentes:
1. confirmar la veracidad del maltrato y evaluar sus características
2. La evaluación del estado del niño y su familia.

a) Confirmación de la veracidad del maltrato y evaluación de sus características.

La 1ª tarea del evaluador es confirmar si realmente existe o ha existido maltrato o si se trata de un
comportamiento parental inadecuado. En el caso del maltrato emocional o de abuso sexual, la confirmación es
más difícil por el carácter de privacidad e intimidad familiar en el que se produce.
Ante la sospecha de maltrato la Administración Pública y los Servicios Sociales de Protección del menor, están
obligados a poner en marcha los recursos necesarios para su confirmación.
 El evaluador deberá indagar para la recolección de información a través de dos técnicas iniciales
fundamentales: la entrevista y la observación.
 La recogida de información se obtendrá inicialmente de familiares, servicios sanitarios, profesores y
posteriormente de la evaluación de los implicados directos para contrastar la información previa obtenida.
 De esta primera evaluación es necesario obtener datos de cada uno de los indicadores del maltrato, tipo,
frecuencia y duración además de los factores de riesgo y protectores del contexto del maltrato.

b) Evaluación del estado del niño y del contexto maltratante.

Una vez confirmado el maltrato, la evaluación ha de dirigirse hacia la exploración médica y psicológica del niño y
del contexto maltratador, principalmente la familia.
 Respecto a la víctima, una evaluación completa ha de explorar, los siguientes componentes: lesiones físicas
y/o neurológicas, estado emocional o afectivo, problemas de conducta, alteraciones psicopatológicas
(especialmente trastornos afectivos y estrés postraumáticos), percepción y atribución del problema,
desarrollo evolutivo, funcionamiento intelectual y rendimiento escolar.
 Con relación al contexto maltratante, la evaluación ha de poner especial atención en el conjunto de
factores de riesgo presentes, tanto en el ambiente familiar como en el social y escolar. Así pues debieran ser
exploradas, las características del maltratador, las relaciones familiares y de pareja, hábitos de crianza,
apoyo social, circunstancias estresantes y de tensión en el seno de la familia y el pronóstico y las posibilidades
de restablecer un contexto familiar adecuado. Instrumentos estandarizados: Tabla 3 Pág. 254

5. Tratamiento para el maltrato infantil:

Los niños maltratados deben recibir tratamiento temprano para que sea realmente efectivo. Todo
tratamiento deberá como premisa buscar activamente la seguridad física y psíquica del niño y tener como
objetivo principal su bienestar, además deberán ser adecuados al momento evolutivo del niño.
La duración de los tratamientos varía desde meses hasta años, la mayoría de ellos se realizan entre 12 y 16
semanas. El EMDR se ofrece como el tratamiento más corto.

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Sólo la Terapia cognitivo conductual focalizada en el trauma posee la categoría de tratamiento eficaz y es la
que cuenta con mayor evidencia empírica.

A. Terapia cognitivo conductual focalizada en el trauma – TF-CBT

Es estructurada y focalizada en el trauma, la experiencia traumática, el propio recuerdo traumático y sus
recordatorios actuales, en el significado de los recuerdos, las cogniciones distorsionadas del acontecimiento y
las atribuciones negativas que el niño ha formado o ha reforzado sobre uno mismo, los otros y el mundo.
Esta terapia no es exclusiva para el maltrato, ha sido empleada con mucho éxito en el tratamiento de
diferentes experiencias traumáticas y alteraciones asociadas, incluyendo el tratamiento del duelo traumático
del niño y el tratamiento de los problemas de conducta concurrentes con el trauma.

Otorga gran importancia a la relación terapéutica, para crear una relación de confianza y enfatiza el uso de
la exposición graduada a través de todo el tratamiento. Cada componente se introduce de forma incremental.
Inicialmente se educa según el nivel de desarrollo del niño, sobre el estrés postraumático y las reacciones de
abuso, la psicoeducación continúa a lo largo de todo el tratamiento. Se entrenan habilidades para el manejo del
estrés y del afrontamiento cognitivo (relajación muscular, respiración focalizada, parada de pensamiento, cambio
de pensamiento, etc). A través del triángulo cognitivo se le enseña al niño las relaciones entre pensamiento,
sentimiento y conducta, a detectar, cambiar o parar los pensamientos imprecisos o aquellos que no son de
utilidad.

El componente específico relacionado con el trauma no se introduce hasta que las habilidades regulatorias
están desarrolladas, de manera que nadie sea sobrepasado por la experiencia. La exposición se realiza de forma
gradual, verbal o escrita. Antes de finalizar se proporcionan habilidades para la seguridad del niño y prevención
de futuras victimizaciones.

De forma paralela se entrena al padre no ofensor o a los cuidadores en habilidades parenterales eficaces:
halagos positivos, atención selectiva, tiempo fuera, programas de reforzamiento contingente para proporcionar
apoyo al niño, refuerzo de habilidades de afrontamiento evitativo y mejora de las habilidades parentales para el
manejo del niño con una ausencia importante de regulación conductual. También se le proporciona habilidades
para manejar sus propias emociones. El padre no ofensor tambien es expuesto a la narrativa traumática del niño
y se realizan sesiones familiares con los hermanos. El trabajo en familia aumenta y facilita la comunicación,
dando oportunidad para discutir el abuso de forma terapéutica.

Los componentes se resumen en el acrónimo PRACTICE y son:

 Psicoeducación: información sobre el trauma y las reacciones normales después del abuso (P)
 Parental: componente del tratamiento parental que incluye manejo conductual (P)
 Relajación: manejo de las reacciones fisiológicas y técnicas de manejo del estrés (R)
 Habilidades de modulación y expresión afectiva (A)
 Habilidades de afrontamiento cognitivo (interconexión entre pensamiento, sentimientos y conductas (C)
 Narrativa traumática y procesamiento cognitivo de la experiencia, con la que se corrigen las distorsiones
cognitivas relacionadas con el trauma (T)
 Desensibilización en vivo de los recordatorios actuales del trauma (I)
 Sesiones conjuntas padres e hijos (C)
 Aumento de la seguridad y el desarrollo futuro (E)

El número de sesiones depende de la facilidad con la que el niño y su familia avancen en la intervención.
Generalmente unas 12-16 semanas.

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Es un tratamiento eficaz y apoyado empíricamente, se ha demostrado una mayor reducción de la

sintomatología frente a otros tratamientos activos o frente a la lista de espera.

El grupo Cohen ha comparado la TCC y la Terapia de apoyo no directiva. La intervención iba dirigida a los
menores abusados y a sus progenitores o cuidadores no abusantes. Los menores que recibieron TCC focalizada
en el trauma mostraban una mejoría significativa mayor en síntomas de estrés postraumático, depresión y en el
conjunto global de problemas conductuales y una reducción de las atribuciones negativas relacionadas con el
abuso y la vergüenza. Los padres mostraban una mejoría en su propia depresión, en su malestar debido al abuso,
en su apoyo al menor y en la realización de prácticas parentales efectivas. Las diferencias se mantuvieron
durante el seguimiento. Esto representa una evidencia del fuerte papel de la terapia de conducta en el
tratamiento de los niños que han sufrido abuso sexual.

Un reciente trabajo de metaanálisis concluye que el TF-CBT es superior significativamente en comparación

con otras condiciones que contienen componentes del TF-CBT (reestructuración cognitiva, psicoeducación y
exposición) en su capacidad para reducir los síntomas del TEP, depresión y problemas de conducta.

B. Terapia de procesamiento cognitivo

Es un tratamiento cognitivo conductual breve y estructurado diseñado para el TEP y los problemas
relacionados (depresión). Combina la exposición al recuerdo traumático con reestructuración cognitiva, dirigida
a las atribuciones y creencias erróneas originadas en o después de la experiencia. Mediante la reestructuración
cognitiva se ayuda a la persona, al tiempo que procesa la experiencia traumática, a acomodar (alterar los
esquemas para incluir adecuadamente la información nueva y discrepante) la experiencia en lugar de emplear
estrategias de asimilación (distorsionar la nueva información de tal forma que sea consistente con los esquemas
previos) o hiperacomodación (cuando los esquemas cambian en grado sumo como resultado de la experiencia
traumática) de las estrategias que conllevan culpa, vergüenza o la aparición de cogniciones disfuncionales o
erróneas.

C. Tratamiento integrativo del trauma complejo en adolescentes

Tratamiento cognitivo conductual dirigido a la sintomatología del trauma complejo de los adolescentes con
experiencias traumáticas severas y repetidas. Posee varios componentes que pueden adaptarse a cada caso.

Incluye: terapia cognitiva, terapia de exposición, regulación emocional, tratamiento relacional en terapia
individual, grupal y del cuidador. Parte de la evaluación se focaliza en la relación de trabajo positiva con el
terapeuta y atiende a las dificultades relacionadas con el apego. Se desarrollan habilidades para la regulación
emocional y la solución de problemas. Exposición al recuerdo traumático y sus recordatorios actuales. Se
trabaja conjuntamente con los Servicios Sociales y judiciales. La intervención abarca todas las áreas de
problemas que pueden presentarse.

Como conclusión del un estudio, se resalta la necesidad de realizar tratamientos largos (+3-4 meses), dicho
estudio en el cual se constató su eficacia, no incluyo grupo de control dadas las características de la muestra.

D. Desensibilización por movimientos oculares y reprocesamiento (EMDR)

El EMDR es relativamente nuevo (1995) para el tratamiento del TEP. Está considerado una variante de los
tratamientos cognitivos conductuales, aunque incluye elementos de otras escuelas psicoterapéuticas.

Tiene como objetivo el procesamiento de la información traumática al tiempo que promueve cogniciones
adaptativas relacionadas con el trauma. Favorece el establecimiento de cogniciones positivas, estrategias
adecuadas de afrontamiento y conductas adaptativas.
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Posee un protocolo estructurado para el tratamiento de las memorias traumáticas y sus secuelas. Consta de
8 fases:
1. Historia del paciente y planificación del tratamiento
2. Preparación
3. Explicación del proceso y práctica con la estimulación bilateral
4. Evaluación, desensibilización y reprocesamiento: fase más característica, en ella el paciente es invitado a
focalizar, durante un corto periodo de tiempo, el recuerdo traumático mientras recibe estimulación
bilateral. A esto le sigue un breve comentario de lo que ha experimentado cognitiva, sensorial y
emocionalmente.
5. Cierre
6. Nueva evaluación

Intervenir sobre el suceso traumático es sólo una fase del tratamiento que no sustituye al aprendizaje de
habilidades ni del niño ni de los padres y que sin ellas volverían a tener serias dificultades para conducirse en la
vida.

Se ha probado su eficacia para el tratamiento del TEP con niños. Se propone para el tratamiento de las
memorias traumáticas del abuso sexual. Los resultados obtenidos de la EMDR para le TEP con adultos son igual
de buenos que las aproximaciones cognitivas.

En un estudio comparativo entre el tratamiento TCC tradicional y una intervención basada exclusivamente
en EMDR, los resultados muestran una eficacia y aceptabilidad similar para ambos procedimientos, pero el EMDR
se mostró claramente más eficiente en término de número de sesiones para alcanzar los criterios del
tratamiento, asi como en la cantidad de cambio conseguido durante las sesiones, además de haber requerido
menos trabajo en casa. Los tratamientos más eficientes, al conseguir una mejoría más rápida, reducen el tiempo
de sufrimiento del menor, pero el ser más rápido es preferible sólo si los resultados se consolidan, resultado que
no se ha medido a largo plazo. Se ha planteado que los tratamientos más eficientes están relacionados, en el
área del maltrato infantil, con una menor adversidad psicobiológica. Es necesario seguir haciendo comparaciones
del EMDR con otras aproximaciones de la TCC.

E. Modelo integrativo de desarrollo para el tratamiento de la Sintomatología Disociativa

La sintomatología disociativa puede aparecer después de una experiencia traumática como el abuso sexual
infantil. Se considera una forma de afrontamiento en un ambiente disfuncional. El objetivo es interrumpir la
retirada automática disociativa, enseñando al niño a identificar los precursores del estado disociativo y a
autorregular la transición entre los estados.

Como herramienta de parada emplea la imaginación positiva, el juego o el arte, las técnicas de regulación
emocional y otras estrategias de comunicación alternativa. A la familia se le enseña nuevos patrones de
interacción que den cabida a la expresión directa de los sentimientos y emociones para que sean capaces de
hablar sobre lo ocurrido sin estrategias disociativas. El tratamiento promueve patrones de apego seguro. Se
debe evitar los efectos iatrogénicos que provienen de apoyar la creencia del niño o de la familia de la realidad
literal de las identidades disociadas.

F. Apego, autorregulación y competencia

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Es un tratamiento dirigido a niños con un entorno familiar altamente estresante en el que han sido expuestos
de forma prolongada a diversas formas de maltrato interpersonal y negligencia. Basado en las teorías del apego,
trauma y desarrollo, enfatiza la importancia de intervenir en el contexto del niño.

El tratamiento se organiza en 10 bloque de intervención: apego, regulación y competencia.

 Apego:
1. Manejo adecuado del afecto por el cuidador, reconocer y regular la expresión emocional
2. Reconocer y responder adecuadamente a las necesidades emocionales del niño
3. Respuesta consistente y apropiada a la conducta del niño
4. Establecer rutinas y rituales
 Autorregulación:
1. Identificación del afecto, vocabulario emociona y la conexión entre acontecimientos y emociones
2. Modular, desarrollar la habilidad de conocer y tolerar los estados internos, enseñar estrategias de
control para modular los estados de activación
3. Expresión del afecto, compartir la experiencia emocional
 Competencias: dirigidas a habilidades básicas para el desarrollo
1. Función ejecutiva: solución de problemas planificación y anticipación
2. Desarrollo dl sentido de uno mismo e identidad
 Integración de la experiencia traumática
Construcción de un self coherente e integrado, enraizado en el momento presente. Se trabaja con las
memorias traumáticas y los desencadenantes actuales de los estados de activación o parálisis, asi como las
atribuciones y cogniciones relacionadas con el trauma.

Es un tratamiento prometedor que se ha empleado con éxito en diferentes grupos de edad (desde los tres
años en adelante).

G. En busca de la seguridad
Diseñado para adultos con TEP y abuso de sustancias, ha sido probado con adolescentes en un trabajo con
grupos aleatorios. Es una TCC focalizada en el presente que enseña a los pacientes a conseguir una mayor
seguridad en su vida.
Las claves del tratamiento son la seguridad (en las relaciones, pensamiento, conducta y emociones) y
tratamiento integrado (del TEP y del abuso de sustancias). Se dirige a la pérdida de ideales que acompañan a la
experiencia traumática o al abuso de sustancias. Posee cuatro áreas de contenido: cognitivo, conductual,
interpersonal y manejo del caso. Presta atención al proceso clínico (contratransferencia y habilidades de cuidado
del propio terapeuta). Incluye psicoeducación y entrenamiento en habilidades de afrontamiento. Consta de 25
temas de uso individual según las necesidades del adolescente, cada uno representado por una habilidad de
afrontamiento y entre los que se carece del componente de exposición de otros programas focalizados en el
trauma. Está diseñado en formato individual y grupal y su manual está traducido al español.

H. Aspectos fundamentales y conclusiones:

El maltrato infantil constituye un reto para el terapeuta, ya que es un tratamiento para niños con una
historia complicada, normalmente víctimas de diferentes formas de maltrato, con un perfil clínico complejo en
su desarrollo evolutivo y con una amplia gama de problemas. Es necesario que los protocolos se flexibilicen y se
adecuen a cada historia, problemas y circunstancias particulares.

De forma amplia la intervención se dirigirá a impulsar el desarrollo del niño en las facetas afectadas por el
maltrato: regulación emocional, apego, sentido de uno mismo e identidad y relaciones con iguales, problemas con
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la autoestima, las relaciones interpersonales y el ajuste social. Las intervenciones en el maltrato infantil no
están exentas de riesgo, que radica fundamentalmente en el contacto del padre ofensor con el niño, aunque la
conducta del ofensor se haya reducido en su terapia. No todas las intervenciones poseen el mismo riesgo. El
terapeuta es quien debe evaluar específicamente el beneficio que aporta la relación con el progenitor y el riesgo
que conlleva.

Las intervenciones cognitivo conductuales son las que poseen el mayor apoyo empírico. Se caracterizan por:
 Están dirigidas a unos objetivos, que corresponden a problemas específicos y medidos
 Están estructuradas e incluyen en la terapia tanto al niño como a su cuidador
 Enfatizan la construcción de habilidades para manejar las emociones y los problemas conductuales del
niño y los padres para lo que se enseñan habilidades específicas de autorregulación del pensamiento,
emoción y la conducta, enseñan otra forma de pensar, sentir y conducirse.
 Se les enseña a los padres habilidades de manejo de contingencias
 Comparte los distintos protocolos, procedimientos y técnicas específicas:
o Procedimientos didácticos: psicoeducación
o Técnicas cognitivas: reestructuración cognitiva
o Procedimientos expresivos: terapia de exposición
o Técnicas de manejo conductual infantil: manejo de contingencias
o Aprendizaje de habilidades
Normalmente requieren práctica repetida de las habilidades y retroalimentación del terapeuta. La
intervención sobre problemas del niño, siempre es desde una perspectiva evolutiva.

6. Tratamiento cognitivo conductual del abuso sexual infantil

El abuso sexual infantil es una experiencia de vida compleja, no un diagnóstico o un trastorno, constituye un
grupo heterogéneo, con muchos grados de abusos y con pocas generalizaciones. Estos niños tienen riesgo de
futuras victimizaciones, un funcionamiento adulto deteriorado y actitudes alteradas sobre sí mismo, los otros y
el mundo. El niño puede presentan problemas somáticos y/o psicológicos. El abuso infantil aunque no implique
amenaza, violencia o lesión, está incluido dentro de las experiencias vitales que pueden conllevar a un TEP.
También puede presentar problemas disociativos, abuso de sustancias, problemas de conducta, ansiedad,
depresión y vulnerabilidad para futuras victimizaciones o conductas sexuales de riesgo. El niño asintomático
puede serlo por diversas razones, por ser resistente hasta por tener una estrategia de afrontamiento que
enmascare el malestar, pudiendo llegar a terapia por alguna de las consecuencias negativas de haber sufrido
abuso sexual.

La eficacia y efectividad de los tratamientos para los que han sufrido un abuso sexual, comienza en la
recogida de datos y en la evaluación biopsicosocial, evaluación que continúa abierta durante toda la intervención.
Los problemas que puedan poner en riesgo la vida del niño, se atienden de forma prioritaria. Se deben tener en
cuenta y ser evaluadas las respuestas que han dado los padres o cuidadores no abusadores ya que son
importantes en la evolución del niño.

La planificación del tratamiento está determinada por los problemas específicos del menor, de su familia y
del estadio de desarrollo evolutivo del menor que influye en la apreciación objetiva de la amenaza, en la
atribución de significado, en las estrategias emocionales y cognitivas de afrontamiento ante una situación
estresante, en la tolerancia a las propias reacciones emocionales, en las expectativas acerca de la recuperación y
eficacia en la adaptación a cambios vitales y en la expresión de la sintomatología.
La intervención no sólo produce una mejoría psicológica, sino que mejora los problemas psicobiológicos del
menor maltratado.

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El tratamiento específico del abuso sexual se ha enmarcado en el TEP , lo que ha determinado la

naturaleza y el contenido de la intervención. Ante un niño asintomático se recomienda una rigurosa evaluación de
los factores de riesgos adicionales. Se realiza una intervención psicoeducativa para prevenir futuras
victimizaciones, clarificar y normalizar sentimientos y educación parental.

Ejes de la intervención:
 Establecer una buena relación terapéutica
 Psicoeducación para aclarar las respuestas normales ante una situación
 Entender y regular las emociones
 Exposición a la experiencia: a través de técnicas que permiten reducir el malestar emocional y las
conductas de evitación y ayudar a procesar la experiencia
 Trabajo cognitivo: creencias y atribuciones relacionadas con la experiencia vivida y prevención de la
formación de futuras cogniciones desadaptativas.
 Aprendizaje de habilidades nuevas: técnicas de estudio, habilidades sociales y aprendizaje de
solución de problemas.
 Educación sexual para solucionar problemas sexuales que acompañan estas experiencias y estrategias
para evitar futuras victimizaciones.

a) Relación terapéutica:
Marco en el que se va a realizar el cambio de niño. Una relación terapéutica positiva es uno de los
componentes más importantes del éxito de la terapia. Es necesaria una relación de confianza donde el niño se
sienta seguro y cuidado.
El terapeuta debe establecer unos límites sanos y no ofrecer aquello que no puede dar. Sólo en este entorno
terapéutico, en el que no se confirmen las expectativas temidas, se podrán procesar las memorias dolorosas.

b) Psicoeducación:
Comienza desde el primer contacto con el niño y padre no ofensor y continúa a lo largo de toda la terapia. Es
necesario informar sobre el tipo de intervención y sobre las cuestiones relacionadas con la exposición y el
posible aumento de sintomatología durante la misma, esta fase del tratamiento es importante que quede clara.

Se explican las reacciones normales a la experiencia del niño, de la familia y del niño, normalizando estas
respuestas y aclarando las habilidades necesarias para hacerles frente. Es importante ir desarraigando el
sentimiento de estigmatización. Si es necesario se ofrece información sobre el proceso legal.

c) Entender y regular las emociones:

En la primera parte del tratamiento del abuso sexual infantil, se atiende a las emociones del niño: que
aprenda a entenderlas y regularlas, aprendiendo a afrontarlas sin poner en marcha conductas evitativas o
estratrategias disociativas. Puede aparecer emociones características (culpa y vergüenza) pero tambien miedo,
tristeza y asco. El niño puede haber aprendido a no expresar sus emociones y puede tener miedo a la propia
intensidad de la emoción. Puede carecer de habilidades para expresar y regular sus emociones, habilidad que
depende para su desarrollo de la relación diádica con el cuidador. El maltrato puede interferir en su desarrollo y
por ello emplear estrategias de afrontamiento inadecuadas (evitación o disociación). Pueden presentar
sintomatología por TEP: fuerte emoción al recordar voluntariamente o no, el acontecimiento, dificultades para
sentir emociones positivas e hiperarousal (irritabilidad, ira y en niños pequeños: rabietas extremas). Los
problemas del niño pueden provenir de una deficiente comprensión emocional.

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La evaluación partirá de la evaluación detallada del desarrollo emocional del niño, su conocimiento y
regulación emocional, sus fortalezas y carencias y la relación de su emoción con la experiencia dolorosa. En esta
evaluación se incluirá la respuesta de los cuidadores a la emoción del niño. En la historia de aprendizaje se
buscarán los modelos de niño.
La intervención comienza educando al niño sobre las emociones, sus funciones, que es bueno aprender a
modularlas. Se busca con él si su malestar proviene del abuso vivido o de otras experiencias o carencias.
La regulación emocional significa aprender a monitorizar, evaluar y modificar la reacción emocional, a
conseguir su ajuste dinámico.
La emoción se regula desde distintas vías:
 La respuesta neurofisiológica
 El proceso atencional
 Los propios constructos y atribuciones
 Los recursos de afrontamiento
 La exposición
 La conducta

El aprendizaje de la regulación emocional implica el reconocimiento de los patrones de sensaciones,

movimientos, emociones, pensamientos y sus consecuencias, junto al desarrollo de un vocabulario para la
experiencia emocional y el aprendizaje de habilidades específicas.
El terapeuta puede ayudarse de: role playing, juegos, viñetas, collages, fotos, muñecos con sensaciones, juego
de máscaras, confeccionar un libro de sentimientos, movimientos, etc. El autorregistro adecuado a la edad, es
una ayuda importante para la evaluación y progreso del niño.
El trabajo con el niño requiere aprender a detectar el inicio de la emoción, que desencadena la emoción.
Se le enseña qué pensamiento se encuentran relacionados con que emociones y cómo él puede ser el dueño de
sus pensamientos, de sus emociones y de su conducta (su mundo cognitivo). Existen técnicas cognitivas para la
regulación emocional como:
 Reestructuración cognitiva
 Parada de pensamiento e imaginación positiva
 Metáforas para dejar pasar los pensamientos (pensamientos=nubes)
 Aprendizaje de auto instrucciones
 Diálogo positivo
 Pensamiento positivo focalizado en las fortalezas reales del niño
 Distracción

Después de un acontecimiento traumático no suele haber un buen reconocimiento del cuerpo, el niño debe
convertirse en un observador de su cuerpo, reconocer sensaciones ya es terapéutico. En algunos casos este
reconocimiento entraña también una primera exposición a la sensación corporal.
Modular la expresión corporal es una forma más de regulación, de modificar la duración e intensidad de la
emoción. El patrón de respiración caracteriza a la emoción, introducir una respiración tranquila, pausada
constituye una entrada directa al cambio emocional.
El patrón conductual en la presencia de la emoción es importante. La tendencia a la acción de la emoción
negativa constriñe al niño, debe aprender a invertir la tensión específica a la acción propia de la emoción
negativa, se entrena:
 En el mido  el acercamiento
 En la ira  la retirada de la situación, debe saber que no es lícito causar daño
 No siente amor o cariño  muestra de dulzura, caricias, palabras amables.

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El aprendizaje de las evitaciones y conductas reductoras de tensión es primordial. Debe aprender que no es
necesario evitar, se programan aproximaciones sucesivas y exposiciones a las situaciones que está evitando.
Debe aprender las consecuencias de sus acciones.
La emoción está mantenida por sus consecuencias inmediatas, el niño aprenderá la diferencia entre las
consecuencias inmediatas y los costes que a largo plazo pueden acarrearle. Es necesario realizar un análisis
funcional de los posibles forzadores que están manteniendo la emoción. La emoción se desarrolla en el tiempo y
sigue un patrón de cambios similares, el menor debe ser capaz de detectar las manifestaciones tempranas de su
patrón emocional, ya que es más fácil cambia una emoción en su inicio que cuando ha alcanzado un grado elevado.
En situaciones en que la emoción se dispara el niño debe estar atento a las situaciones que está viviendo para
prevenir una emoción no deseada.
El niño puede tener sentimientos mezclados, Cohen propone para que el niño pueda aprenderlo usar diferentes
colores. Tambien hay que enseñarles a buscar apoyo social.
Cuando la situación de abuso se ha producido, el niño debe aprender a aceptar y tolerar su emoción. El
afrontamiento focalizado en la emoción puede conllevar una reevaluación cognitiva de la situación. El niño
aprende a tolerar la emocione intensa a través de exposiciones cortísimas cuando es detectada, contacto que se
irá aumentando paulatinamente y de forma controlada. Se le puede enseñar también técnicas de distracción o
mediante el juego infantil “da tres vueltecitas y lo encontrarás”, aprender el foco de atención, como forma de
vivir el aquí y el ahora, para reducir los pensamientos y evaluaciones negativas. Es importante aumentar la
autoconciencia del niño y su conciencia social.
Entre los errores cognitivos de las mujeres maltratadas aparecen: que no merecen ser felices, miedo a ser
feliz.
Es importante que el niño sepa que el abuso sexual es sólo una parte de su historia. Es imperativo dirigir la
terapia al cambio y al control de las emociones negativas y a la implantación específica de emociones positivas.
Favorecer las emociones positivas es otra forma de intervenir en la autoestima, en el sentido de uno mismo y en
las relaciones interpersonales. Se lleva al niño a los eventos agradables que le están sucediendo ahora y que
probablemente no le esté prestando atención. Se refuerza la presencia de emociones positivas. Levine, enseña a
identificar y familiarizarse con las sensaciones corporales mediante el recuerdo de un día en el que se sintió
bien, pleno, unificado.
Sahin y McViker proponen desde la psicología positiva, trabajar con las fortalezas del carácter del niño. Se
evalúan las fortalezas mediante el cuestionario de Nansool Park, VIA Survey of Character for Youth, para 10-12
años, que se ofrece gratuitamente a través de internet. También se analizan las debilidades.
La relajación o meditación le enseña a calmarse y generar sensaciones de bienestar y gozo, que pueden ser
potenciadas y generalizadas. Relajarse puede ser otra estrategia de afrontamiento, unida por ejemplo a la
técnica de la tortuga, proporciona al niño el tiempo necesario para poner en marcha todo lo aprendido.

d) Técnicas de relajación, meditación y otras prácticas orientales

Dotan al niño de la capacidad de relajarse y de regular por sí mismo su estado de hiperactivación fisiológica.
Explorar y contactar con el cuerpo, la experiencia interna, es difícil para los niños que han pasado por un
maltrato sexual, por constituir una fuente de malestar o por haber cortado la conexión con el cuerpo
(disociación). Durante el aprendizaje pueden surgir dificultades. El guión de relajación se realizará de acuerdo a
la edad y necesidades del niño, no todas las técnicas de relajación conllevan los mismos efectos psicológicos. La
relajación permitirá al niño:
 Explorar y contactar con el cuerpo la experiencia interna
 Experimentar desde el propio cuerpo sensaciones agradables de paz y calma y otros estados reforzantes
relajantes
 Aprende que es agradable sentir el cuerpo
 Le impide sentirse indefenso ante emociones intensas
 Aumenta su sentido de autoeficacia
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Relajación muscular progresiva: es una de las técnicas más fáciles de aprender. Es posible adaptar el guión al
niño, asociando cada tensión a diferentes animales o actividades. Su aprendizaje puede requerir reforzadores
externos y requiere un tiempo de práctica diaria considerable.

Relajación pasiva o savasana: similar a la relajación muscular progresiva. La tensión voluntaria no es

necesaria, el niño recorre el cuerpo de forma pautada y lo va relajando. El terapeuta evaluará y atenderá la
posible aparición de ansiedad inducida por la relajación.

Entrenamiento autógeno: el niño no debe se hacer ningún movimiento, sólo repetir las fórmulas autógenas. Es
fácil y reforzante y sus requerimientos de tiempo son menores que la relajación muscular. El niño aprende de
forma colateral la relación entre pensamiento, en forma de fórmula autógena y el cambio corporal. Pueden tener
experiencias disociativas y abreacciones autógenas que le impidan la realización de los ejercicios. Las
abreacciones autógenas desvelan elementos de la historia del niño que hay que evaluar y si es necesario
intervenir. En algunos casos será conveniente cambiar de técnica.

Mente y respiración van al unísono. La respiración calmada estimula el nervio vago, incide sobre el sistema
nervioso autónomo y reduce la actividad simpática. Ciertos ejercicios respiratorios producen cambios más
profundos en las formaciones traumáticas. Se trabaja con visualizaciones tranquilizadoras que pueden enseñarle
al niño a crear un lugar seguro al que acudir cuando necesite calmar una emoción intensa. La formación voluntaria
de imágenes relajantes enseña al niño que puede controlar su mundo cognitivo y aprende que su fantasía es
controlable, ya sea terrorífica o desagradable.

PRÁCTICAS DE ORIGEN ORIENTAL:

El yoga y el qigong son prácticas no verbales que utilizan la propia red de comunicación interna del cuerpo y
constituyen una vía saludable para conocer y contactar con las emociones y la experiencia emocional. Gerbay y
Brown, establecen que estas prácticas actúan para la recuperación de personas que han pasado por una
experiencia traumática en seis niveles diferentes: 1) celular, 2) liberación de tensión, 3) sentido de seguridad y
límites personales, 4) restablecimiento del equilibrio en el sistema de respuesta al estrés, 5) promoción de la
autoconciencia y 6) la conexión con el propio cuerpo. La conexión entre las sensaciones interoceptivas y
exteroceptivas favorece la adquisición de unos límites corporales sanos. También ayudan a restablecer o
desarrollar el sentido del sí mismo.
Asanas del yoga: permiten contactar con sus sensaciones. Sentir el suelo con los pies proporciona sensación
de equilibrio, seguridad y estabilidad.
Qigong: una forma de meditación dinámica, se establece un sólido equilibrio corporal y una base de apoyo con
el suelo. Permiten ser su cuerpo, pudiendo ser relegado el pensamiento y cuando la mente vuelve al cuerpo
confiere a la persona un fuerte sentido de unidad. Ser el cuerpo, significa presencia, estar en el aquí y ahora, en
el presente, sin ser necesario evitar el pasado y los condicionamientos previos. Ha sido difundo por por Hiew en
el tratamiento de personas que han pasado por acontecimientos traumáticos.
Yoga: se incide directamente sobre los marcadores somáticos traumáticos, al igual que el qigong liberan al
cuerpo de antiguos bloqueos consiguiendo un mayor equilibrio físico, psíquico y un mayor bienestar. Puede
generar una clara respuesta de relajación, reduciendo la actividad del sistema nervioso simpático y aumentando
la actividad parasimpática o bien reduciendo ahora la actividad parasimpática y atenuando síntomas difíciles de
abordar relacionados con la disociación y la insensibilidad emocional. Una suave respiración, pramayana, que
enfatiza la exhalación, fomenta la relajación. Centrarse en la inhalación unido a movimientos adecuados puede
ayudar en la disociación. Es una práctica que ayuda a controlar la variabilidad de la tasa cardíaca (HRV), índice
de regulación del arousal. Las personas diagnosticadas con TEP presentan en reposo, una línea base de

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hiperarousal y una HRV más baja que los controles. . Las investigaciones han obtenido resultados alentadores en
cuanto a la reducción de los síntomas intrusivos y disociativos.

Podemos concluir que las prácticas orientales se presentan como prometedoras en el tratamiento de los niños
abusados sexualmente. Enseñan a tolerar emociones y sentimientos, mejoran la capacidad de introspección y
enseñan a modular la activación, todos elementos importantes de un tratamiento efectivo de la experiencia
traumática.
En la actualidad están en auge los entrenamientos basados en el desarrollo de la atención plena. La meditación
con mantras favorece el control del pensamiento y en todos los estilos se establece una nueva relación con los
pensamientos. El yoga y el qigong, favorecen el desarrollo de una mente calma y la experiencia corporal, la
aceptación y la presencia.

Los hallazgos por neuroimagen muestran una activación reducida en el córtex pre frontal medial de los
pacientes con TEP, zona del cerebro con un importante papel en las emociones. La activación de la conciencia
interoceptiva puede aumentar el control de las emociones. La introspección permite constatar que las emociones
y sentimientos no son permanentes, descubrir que recordar es seguro y sentir el cuerpo, además de desarrollar
un grado de control sobre los estados psicológicos.

Queda aún por resolver cuál es el momento más adecuado en la terapia para introducir la práctica de la
meditación y la edad adecuada para comenzar su práctica. En los niños es importante realizar guiones de
introducción a la meditación específicos para su momento evolutivo.

Asi como en la relajación se conocen los problemas y dificultades que pueden aparecer, esto no sucede en la
meditación. El terapeuta debe estar preparado para cuando aparezca el dolor emocional. Se aconseja que quien
dirige la meditación sea un experto.

e) Exposición a la experiencia traumática

Es el procedimiento por el cual el niño es expuesto a las memorias y recordatorios del acontecimiento,
permitiendo que las respuestas emocionales que emergen se desensibilicen o habitúen y dejen de ser activadas
pro el recuerdo. Los niños que han por una experiencia traumática necesitan traer a la conciencia y procesar el
material para que al finalizar se sientan fortalecidos y con control. Con la exposición se espera reducir la
sintomatología del TEP y reducir las cogniciones y atribuciones inadecuadas. En algunas ocasiones aparecerán
nuevos insghts cognitivos, según Cohen, Mannarino y Deblinger, la exposición permitirá al niño integrar la
experiencia traumática en la totalidad de su vida e integrar el abuso con el resto de sus recuerdo, de tal forma
que sea solo una parte de su autoconcepto y de su pasado.
La exposición es una de las facetas más dolorosas del tratamiento. Los niños pueden mostrar incremento
transitorio de los síntomas durante la exposición. Se realiza una vez el niño ha aprendido a relajarse y ha
desarrollado el grado necesario de regulación emocional y control sobre la retirada disociativa. El EMDR puede
usarse en esta fase focalizada en las experiencias traumáticas, en lugar de la terapia de exposición.
Durante la exposición el niño ha de sentirse seguro, debe ser muy paulatina, siguiendo el concepto de
ventana terapéutica, se expondrá al niño cada vez a una activación media entre una hiper y una hipo activación. El
terapeuta debe controlar la intensidad de la emoción durante cada exposición. Generalmente empieza con un
grado medio/bajo de malestar, que llega su punto álgido hacia la mitad y acaba siempre con una intensidad baja.
El terapeuta estará atento a la aparición de estrategias disociativas que impidan su realización. En algunos casos
hay que comenzar desensibilizando la emoción que produce el tener que ponerse a recordar. No siempre se puede
realizar esta jerarquía de antemano y pueden aparecer nuevos recuerdos durante la exposición, por lo que hay
que mantener un proceso de evaluación continua.

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Deblinger conceptualiza la creación de una narrativa traumática como un procedimiento de exposición a

través de la escritura, lectura repetida y elaboración de lo que ocurrió, así desensibilizar las memorias y
recordatorios del trauma.
Se alienta a describir los detalles de lo que ocurrió antes, durante y después del abuso, sus pensamientos y
sentimientos. Se irán incluyendo en la exposición distintas modalidades sensoriales. Una exposición completa
requiere dirigirse tanto al código narrativo como al sensoriomotor, a la memoria explícita (verbal) y a la
implícita, unificando todos los componentes de la experiencia. Si el trauma conlleva ruptura o desconexión del
cuerpo, la terapia debe aportar unidad y cohesión.
Los aspectos más dolorosos se dejan para el final, normalmente requieren mayor tiempo de exposición.
Al acabar de describir lo escrito, el niño tiene que ser alabado por su esfuerzo y valentía. Es importante
recalcar que las memorias no son peligrosas, sólo son un recuerdo.
Al final el niño hace una narrativa de su vida, con sus diversas experiencias, no solo del abuso.
Cohen propone que el padre no ofensor o el cuidador se desensibilice también a través de la exposición a la
historia del niño.
La exposición en vivo completa a la narrativa traumática y va dirigida a los desencadenantes actuales, ahora
inocuos, del malestar emocional o la conducta de evitación. Se realiza un plan de aproximaciones progresivas
dentro de las capacidades del niño y sin exponerse a peligros innecesarios. Es importante que las exposiciones
tengan éxito para aumentar la autoeficacia del niño. Se realizará un autorregistro de las exposiciones.

f) Intervención cognitiva durante la exposición

Se espera que la exposición conlleve por sí sola una reevaluación cognitiva, una nueva comprensión de la
experiencia vivida, cambios cognitivos, que aparecen o siguen a una activación emocional que no sobrepasa a la
persona. Pero en algunas ocasiones es necesario facilitar el cambio. La reconsideración de las asunciones y
creencias relacionadas es más efectiva cuando el niño está recordando el acontecimiento y reexperimentando los
pensamientos y sentimientos que tuvo durante el abuso. Partiendo de la narrativa escrita el terapeuta explora
los pensamientos, sus errores cognitivos, sus creencias y atribuciones y abrirá nuevos puntos de vista en relación
con la experiencia. Se puede emplear el método Socrático.
La narrativa traumática (exposición gradual) es un componente crítico de la TCC focalizada en el trauma (TF-
CBT) pero al mismo tiempo es el componente más doloroso. Los tratamientos cognitivos conductuales están
reconocidos como tratamientos de primera elección tanto para adultos como para adolescentes con TEP, pero la
evidencia para edades más tempranas es más limitada.
En un estudio comparativo de TF-CBT con y sin narrativa traumática con 8 y 16 sesiones de tratamiento de
niños abusados sexualmente (4-11 años) se han encontrado los siguientes resultados:
 Las cuatro modalidades mostraron mejorías significativas post tratamiento
 La TF-CBT, independientemente del número de sesiones o la presencia de narrativa traumática
reduce la sintomatología y mejora las habilidades parentales y las habilidades para la seguridad del
niño
 Grupo de 8 sesiones con narrativa traumática, se mostró el más efectivo y eficiente para reducir el
malestar afectivo de los padres, y el miedo del niño relacionado con el abuso y la ansiedad.
 Independientemente de las sesiones, los niños con narrativa traumática mostraban menos miedo
asociado con hablar o recordar el abuso que los niños sin exposición y menos ansiedad
 Los que participaron narrativa traumática afirmaban que este había sido el componente que más les
había ayudado.
 Estos resultados son similares a los encontrados en otro grupo de edad.
 Los padres con modalidad más larga, sin narrativa traumática fueron los que más mejoraron en sus
prácticas parentales y los niños mostraron menos problemas conductuales externalizantes. Se
demuestra que las habilidades requieren un tiempo de práctica y repetición para que lleguen a ser
incluidas en el repertorio conductual.
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 Las limitaciones cognitivas de estas edades pueden explicar porque las diferencias entre los dos
grupos con y sin exposición no fueron más marcada.
Conclusión: el tratamiento debe realizarse en base a la sintomatología presente en la evaluación, el componente
de narrativa traumática y procesamiento cognitivo deberá enfatizarse con aquellos niós que presenten miedo y
ansiedad y para los niños con sintomatología externalizante. El foco inicial del tratamiento será el desarrollo de
habilidades parentales y habilidades de afrontamiento. La fase previa de psicoeducación se mantendrá en todas
las ocasiones. Es necesario realizar seguimiento a largo plazo para constatar si las intervenciones parciales son
capaces de prevenir la aparición de nueva sintomatología.

g) Intervención Cognitiva
Al vivir un acontecimiento traumático el mundo pierde su significado benévolo (sobreestimación del peligro),
la persona deja de ser concebida como valiosa y se realiza una estimación erróneamente baja de la auto-eficacia
para resolver los problemas. Otras veces confirma las creencias negativas previas sobre el mundo, uno mismo y
los otros. Estas estructuras cognitivas se convierten en filtros a través de los cuales el menor entiende y
responde a su entorno y pueden acompañarlo en su vida adulta.

El niño busca dar explicaciones a lo ocurrido y es relativamente fácil darse explicaciones distorsionadas.
Briere, ha sistematizado la racionalización cuasi-lógica del niño, caracterizada por su pensamiento dicotómico y
egocéntrico, con tendencia a identificar una explicación simple, puede creer que es malo y se merecía lo ocurrido
y mediante una generalización excesiva, piensa que está dañado para siempre y se forja una baja autoestima.

En el abuso sexual, el trabajo cognitivo se dirige al significado que el abuso posee para el niño y se
identificarán los pensamientos que el niño tuvo durante la experiencia de abuso sexual (evaluación negativa de si
mismo, atribución de responsabilidad y relación con las emociones de culpa y vergüenza),

La intervención cognitiva corrige los pensamientos y creencias ya formados en relación con el abuso
sexual y previene la formación de nuevas cogniciones desadaptativas y minimiza la generalización estimular.

La culpa es frecuente y correlaciona con dificultades conductuales y emocionales, puede surgir por
diferentes razones y puede ser tambien una forma de control sobre algo no es controlable. En general una
respuesta social negativa es un importante factor de riesgo para el posterior desarrollo del TEP. El
imprescindible que el niño entienda que toda la responsabilidad es del abusador. Mediante el diálogo socrático y
ejemplos, el niño debe entender que él fue la victima del abuso y se fomentará, en lugar de culpa, una mirada
compasiva hacia sí mismo.

Se puede finalizar escribiendo una carta al abusador, que no es necesario enviarla, no se fuerza a perdonar,
pero si lo hace está bien que lo haga. Es perdón es otra forma de comprender, un modo asertivo al darle la
responsabilidad al agresor para dejar atrás el pasado. El niño debe saber que el perdón no tiene por qué cambiar
al abusador.

Normalmente el niño tiene una relación de confianza con el abusador, la ruptura de esta confianza puede
deteriorar sus relaciones interpersonales. La vergüenza, estigmatización y otros pensamientos distorsionados
los llevan a distanciarse de los demás. La falta de habilidades sociales y la conducta agresiva dificultan el
desarrollo de relaciones adecuadas. Es necesario atender y reestructurar los binomios amor/abuso y
placer/dolor para que no se repitan. La relación terapéutica constituye una oportunidad para el modelado de
nuevas formas de relación interpersonal, de restablecer la confianza en los otros y en uno mismo.

Cohen divide los errores cognitivos en inexactos e inútiles. Los inexactos pueden ser a su vez absolutamente
falsos o irreales. Los inútiles pueden ser inexactos, sólo posiblemente exactos o exactos. Los pensamientos
exactos pero inútiles pueden ser vistos como una forma de aceptar la realidad. Se debe enseñar que los

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pensamientos son siempre una elección, no una necesidad. Repasando la narrativa traumática se ayuda al niño a
identificar sus pensamientos y a buscar alternativas mejores.

Dos trabajos destacan en la actualidad el papel del componente cognitivo en la terapia. Cohen y Mandarino
investigaron el papel en el resultado del tratamiento de las atribuciones y percepciones del menor, así como
algunos aspectos de su entorno familiar. Los datos mostraron que la intervención cognitivo conductual fue
superior al tratamiento de apoyo no directivo, y los autores atribuyen esta superioridad al haberse corregido
en la terapia cognitivo conductual las atribuciones y percepciones distorsionadas sobre el abuso sexual. Señalan
la importancia de incluir al progenitor no agresor al tratamiento.

En un trabajo Farell, Hains y Davies también centraron teóricamente su tratamiento en los factores
cognitivos, tales como la percepción del menor sobre el abuso, el significado otorgado a este, especialmente si el
inicio fue gradual, sus creencias acerca de los otros y su relación con el mundo. El paquete de tratamiento incluía
diversos componentes: educación autobservación, autoregistro, entrenamiento en relajación, reestructuración
cognitiva, juego de roles, y práctica in vivo de habilidades. Los cuatro participantes redujeron su sintomatología
relacionada con el trastorno por estrés postraumático y tres de ellos también redujeron los niveles elevados de
depresión y ansiedad que habían mostrado en la línea base.

Todos los hallazgos apuntan a la necesidad de intervenir adecuadamente sobre creencias y cogniciones, tal
como lo recogen los protocolos de intervención de la TCC. Es necesario realizar trabajos con seguimientos largos
en los que se investigue si el cambio cognitivo desarrollado protege o al menos aminora las secuelas del abuso que
pueden surgir en otros momentos del ciclo vital.

h) Disociación

El DSM IV-TR define la disociación como una disrupción de las funciones normalmente integradas de la
consciencia, identidad, memoria o percepción. Se relaciona con experiencias que provocan temor intenso o que no
se pueden integrar con el resto de las experiencias de la persona. Se considera una respuesta de defensa
relacionada con la inmovilidad y ante una situación extrema se considera una estrategia efectiva de
afrontamiento, protege al niño del horror que está viviendo pero al mismo tiempo deteriora la memoria de los
acontecimientos y puede crear “una identidad de crisis”, impide, al interrumpir la experiencia emocional, que se
aprenda a tolerar o regular la emoción y constituye un factor de riesgo para el desarrollo de TEP. Los niños
pueden no ser conscientes del problema.

Después de una experiencia de abuso sexual pueden mostrar disociación como parte del TEP o bien por un
apego desorganizado o evitativo cuando el maltratados es la figura de apego. En algunos casos la disociación
aparece de forma crónica y la persona puede sentirse permanentemente desconectada e incapaz de
experimentar el cuerpo. Estas respuestas puede ser entendidas como dificultades en el desarrollo normal de la
integración de las auto-capacidades. Manifestaciones de la disociación en niños, Tabla 7, pag. 287.

Puede interferir en el desarrollo de la terapia. En la fase focalizada en el trauma, la disociación puede ser
empleada como estrategia de afrontamiento para evitar el dolor del recuerdo, impidiendo el procesamiento de la
experiencia traumática. Se proponen 5 campos de actuación: cognitivo, afectivo, físico, interpersonal y
espiritual. La intervención debe mejorar la comunicación familiar, regulación emocional de apego padres-hijos y
desarrollar estrategias de regulación emocional. Con la intervención se espera se reduzcan las lagunas de
memoria, los sentimientos de despersonalización y otras formas disociativas, recuperándose una sensación de
estar vivo en todos los aspectos de la vida.

Cuando se confirman los síntomas de disociación se enseña al niño a identificar y controlar la secuencia
disociativa, permaneciendo emocionalmente presente. Esto reduce frecuencia e intensidad disociativa. Los niños

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con grave ausencia de regulación emocional o muy disociados es posible que no pueden tolerar la exposición a los
recuerdos traumáticos.

El autorregistro ayuda a realizar la evaluación y proporciona un seguimiento adecuado de este proceso de

cambio. Intervención propuesta: pag 288.

i) Participación de los cuidadores en el tratamiento

Los padres o cuidadores son un factor significativo en el resultado del tratamiento. En el estudio de Cohen y
Mandarino se obtuvo como resultado que los problemas psicológicos de estos menores están relacionados tanto
con factores individuales cognitivos, como con factores familiares. La terapia, concluyeron, debe dirigirse hacia
ambos factores, siendo crucial fomentar el apoyo parental al niño.
A través de la intervención con los padres se espera conseguir que aprendan técnicas apropiadas de manejo
conductual, que sean más perceptivos y sensibles a las necesidades emocionales del menor, que le proporcionen el
apoyo adecuado y que puedan supervisar la aparición de nueva sintomatología y deben aprender a manejar sus
propias emociones. Se deben reducir las interacciones negativas y aumentar las positivas.

Los padres son figuras claves para promover el cambio y pueden participar en la terapia como agentes
terapéuticos. Deblinger, Steer y Lippman mostraron que cuando los menores estuvieron involucrados en el
tratamiento, hubo una mejora significativa de los síntomas de estrés postraumático, mientras que cuando los
padres estuvieron involucrados en el tratamiento, la mejoría significativa aparecía en medida de depresión y
problemas conductuales.

La intervención directa con los padres, redunda pues en beneficio del menor y debe ser considerada en
el tratamiento del abuso sexual infantil.

j) Intervención sobre la conducta sexual inapropiada

La conducta sexual inadecuada es un problema común en los menores que han sufrido un abuso sexual, y
muchas veces es por ella por lo que se descubre la existencia del abuso. Es un problema específico del abuso
sexual que no se encuadra dentro de la sintomatología del TEP y debe ser tratado específicamente.
La terapia cognitivo conductual ha demostrado su eficacia para restablecer un patrón de conducta sexual
adecuada. Cuando el terapeuta trata la conducta del menor tendrá que atender a diversas facetas: educación
sexual, habilidades sociales, empatía y otros factores relacionados con la conducta sexual inadecuada como es la
negación, el control de impulsos y saber identificar factores de riesgo.

Bonner, Walter y Berliner llevaron a cabo un programa cognitivo conductual en grupo para menores de 6 y 12
años y sus cuidadores con el objetivo de reducir la conducta sexual inapropiada. El programa consistió en (para
ambos):
 aprender y aplicar las reglas de la conducta sexual,
 adquirir conocimiento sobre las partes privadas,
 educación sexual,
 mejoría en el control de impulsos, mediante la técnica de tortuga, discusiones de los sentimientos y
prevención de futuros abusos.

Es posible que no tomen medidas para evitar embarazos no deseados y contagios de enfermedades de
transmisión sexual. Todos estos aspectos tienen que ser debidamente abordados mediante una educación en una
sexualidad sana, unida al trabajo cognitivo de valía personal.

k) Duración de los efectos conseguidos por el tratamiento

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En el ámbito del tratamiento del abuso sexual infantil es importante, no sólo que la intervención produzca
una mejoría en la sintomatología del menor, sino que además esta mejoría se mantenga y se logre reducir o
prevenir la aparición de otros posibles efectos del abuso sexual infantil.
El grupo de Cohen se ha preocupado especialmente por el estudio de los efectos a largo plazo del
tratamiento cognitivo conductual en los menores que hayan sido abusados sexualmente.

Los resultados mostraron que la terapia cognitivo conductual focalizada en el trauma fue superior a la
terapia de apoyo no directiva, para producir un cambio duradero en los primeros 6 meses de seguimiento en la
depresión, ansiedad y preocupación sexual; y en el trastorno de estrés postraumático y síntomas disociativos al
año del seguimiento.

Los metaanálisis han mostrado el valor de la TF-CBT para reducir a largo plazo la sintomatología de TEP,
aunque los resultados obtenidos no son tan concluyentes ni marcan una diferencia tan nítida en otros síntomas.

7. Aplicaciones prácticas

a) Protocolo para el tratamiento de los menores maltratados

La intervención con el menor requiere una cuidadosa evaluación de los problemas actuales del niño y una
rigurosa planificación que de prioridad a los problemas más relevantes. Antes de comenzar el tratamiento es
necesario garantizar la seguridad del menor. Un requisito más del tratamiento es llegar a conseguir una buena
relación terapéutica, esperamos que a través de ella, de forma indirecta, que una nueva forma de relación
basada en la confianza y el respeto mutuo es posible.
El protocolo propuesto intenta ser lo suficientemente versátil como para permitir su adaptación a las
necesidades terapéuticas del niño.

 El programa se desarrolla en 16 sesiones: Ver Tabla 9, Pág. 294

 Las tres primeras sesiones están dedicadas a la evaluación y al establecimiento de las bases de una alianza
terapéutica, elemento esencial de la intervención. La realización de juego al final de cada una de las sesiones
de evaluación facilita el establecimiento de una relación cálida y reforzante entre el terapeuta y el niño.
 Las tres siguientes sesiones se dedicarán especialmente a la expresión emocional, el autoconocimiento y al
inicio del aprendizaje de estrategias de autorregulación o autocontrol, tales como la relajación.
 La sesión siguiente se dedicará a instruir de forma básica y sencilla al niño sobre cómo se aprende las
conductas y las consecuencias de estas. Para ello se trabajará sobre las conexiones antecedentes –conductas
–consecuencias propias y reales del niño.
 Las sesiones siete y ocho se programarán para la exposición de las situaciones identificadas como aversivas
con el fin de deshabituar, desensibilizar o extinguir las respuestas de activación fisiológica o anticipación
negativa.
 Sesiones 9, 10, 11 y 12: El afrontamiento adecuado de las situaciones y el aprendizaje de habilidades
asertivas de interacción.
 Sesiones 13, 14 y 15 serán dedicadas a enseñarle que existen riesgos para su seguridad física y psicológica y
que ha de protegerse, evitando e identificando dichas situaciones, buscando la ayuda adecuada y tomando las
decisiones más acertadas.
 La última sesión se dedicará a la revisión de las habilidades entrenadas, la evaluación de loa logros y el
estado conductual y emocional del niño.

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