Documento de representación

Autorización para identificación / cambios / baja en ausencia del propietario Este documento deberá acompañar al
En caso de marcar, rellenar bloques 1, 2 y 3 Certificado Oficial de Identificación junto a la
Identificación del representante de entidades fotocopia del DNI del autorizado y el
En caso de marcar, rellenar bloques 1 y 3 autorizante
Datos del propietario / autorizante (Bloque 1)

Nombre: NIF:

Primer apellido: Teléfonos:

Segundo apellido: Email:

Dirección:

Código postal: Localidad: Provincia:

Actuando por cuenta propia (adjuntar copia del NIF)

Actuando como representante legal de la entidad (se debe adjuntar copia del NIF de la entidad y documento acreditativo de la representación):

Nombre o razón social: NIF:

Observaciones:

Datos del autorizado (Bloque 2)

Nombre: NIF:

Primer apellido: Teléfonos:

Segundo apellido: Email:

Dirección:

Código postal: Localidad: Provincia:

Datos de las operaciones (Bloque 3)

Actuación Nombre animal Especie Raza Sexo Fecha nacimiento Microchip*

Alta Baja Cambio

Alta Baja Cambio

Alta Baja Cambio

Alta Baja Cambio

Alta Baja Cambio

Alta Baja Cambio

Alta Baja Cambio

Alta Baja Cambio

* Especifíquese si el animal ya lo tiene implantado con anterioridad

En __________________________, a ______ de _____________________ de 2.0 ____

Firma del autorizante: Firma del autorizado:

Fdo: ____________________________________________________ Fdo: ____________________________________________________

De conformidad con la LO 3/2018 de Datos Personales y Garantías de Derechos Digitales, con la firma del presente documento Ud. consiente el tratamiento de los datos personales que constan en el mismo,
que serán incorporados a los ficheros del Registro Andaluz de Identificación Animal, titularidad del Consejo Andaluz Oficiales de Veterinarios, organismo gestor del Registro Central de Animales de Compañía de
Andalucía, según encomienda de la Junta de Andalucía. Dichos datos serán utilizados para el cumplimiento de los fines previstos por la normativa sobre tenencia de animales de compañía, y en concreto para
el cumplimiento de las obligaciones de identificación y registro de los mismos, como instrumento para control censal de animales de compañía de Andalucía y su estado sanitario. El tiempo de conservación de
los datos será determinado por la vida del animal y/o titularidad del mismo, y plazos de prescripción de la responsabilidad inherente a su propiedad. Podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación,
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