CONSENTIMIENTO PARA LA VACUNACIÓN DE NIÑOS Y

ADOLESCENTES

Yo.________________________________________________ padre de y/o representante legal del

estudiante____________________________________________, del ____________________año de

educación (básica, bachillerato) ______________ paralelo “___”, en conocimiento de lo estipulado en el;

“Título II de prevención de enfermedades capítulo I. De las Inmunizaciones en el Art. 59. Los Padres
y madres de familia, tutores o representantes legales de los niños(as) y adolescentes, entidades
educativas, instituciones públicas y privadas con población cautiva en riesgo, tienen la obligación y la
responsabilidad de vigilar se aplique y cumpla el esquema básico nacional de vacunación establecido
por la autoridad sanitaria nacional”

AUTORIZO
Una vez que he entendido claramente el procedimiento de vacunación (con esquema regular y COVID-19),
autorizo a mi representado/a

Firma:

Padre Madre Tutor Legal

C.I. C.I. C.I.

NO AUTORIZACIÓN/NEGATIVA ANTE LA APLICACIÓN DE LA VACUNA

Una vez que he entendido claramente el procedimiento de vacunación (con esquema regular y COVID-
19), y las consecuencias posibles de la no administración de la vacuna, en ejercicio de la autonomía de
manera libre y voluntaria no acepto recibir la vacuna

por lo que NO AUTORIZO el proceso de vacunación.

Firma:

Padre Madre Tutor Legal

C.I. C.I. C.I.

En…Puyo, a …….de …abril del 2023