DECLARACIÓN JURADA

Yo, _________________________________________ identificado con DNI N° _____________,

siendo padre/madre/tutor del menor de edad, ___________________________________________
identificado con DNI N° _____________. Autorizo que asista a clases presenciales en la IE N° 42218
“Mariscal Cáceres” en el presente año, 2022, para lo cual, declaro bajo mi responsabilidad lo siguiente:

COMPROMISOS SÍ NO
1. Declaro responsablemente que mi menor hijo(a) no ha presentado síntomas
compatibles con COVID-19 en los 10 días anteriores a su ingreso a clases
presenciales.
2. Declaro que mi menor hijo(a) no convive con nadie que sea caso positivo ni
está en periodo de cuarentena por ser contacto estrecho.
3. Me comprometo a controlar diariamente la ausencia de síntomas compatibles
con COVID- 19, así como a notificar diariamente el estado de salud y, en su
caso, la causa de ausencia a la persona responsable del aula a través de móvil u
otro medio rápido.
4. Declaro que mi menor hijo(a) no convive con nadie que sea grupo de riesgo, o
que, en el caso de que así sea, asista a clases presenciales bajo mi propia
responsabilidad.
5. Asumo la responsabilidad y los riesgos que puede contraer mi menor hijo(a) al
contagiarse por COVID 19, al no haberse vacunado oportunamente.
6. Declaro que he recibido, leído con detenimiento y acepto todos los términos
contenidos en el Protocolo de adecuación para el inicio de clases 2022 para
evitar el COVID-19 y que, por tanto, tengo conocimiento pleno y estoy de
acuerdo con las medidas y procedimientos que propone, acepto las condiciones
de participación y asumo la responsabilidad frente a la posibilidad de contagio
por COVID-19.

Ciudad Nueva, ______ de marzo del 2022

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FIRMA DEL PADRE/MADRE/TUTOR