Código:

FT-HSEQ-26
INSPECCIÓN DE ELEMENTOS DE Versión:
05
EMERGENCIA
Fecha de Aprobación:
06 de septiembre de 2016

Responsable de los elementos: Cargo:

Responsable de la Inspección: Cargo:

Fecha de Inspección: Ubicación:

Marque con una “X”, según corresponda en la columna, teniendo en cuenta que:

NA: No Aplica, C: Conforme y en buen estado, NC: No conforme y se deben tomar acciones.

1. BOTIQUIN
ESTADO
ELEMENTO A INPECCIONAR Cant. OBSERVACIONES
C NC
Guantes Estériles
Tapabocas
Antibacterial
Jeringa
Agua Estéril
Esparadrapo
Micrópore
Gasa Estéril
Solución inyectable o suero fisiológico
Aplicadores
Bajalenguas
Isodine solución
Isodine espuma
Toalla higiénica
Vendas Elásticas
Venda Triangular
Sales de rehidratación oral
Algodón
Curitas
Apósitos
Protector Ocular
Encendedor
Tijeras
Silbato
Linterna y Pilas de Repuesto
 Código:
FT-HSEQ-26
INSPECCIÓN DE ELEMENTOS DE Versión:
05
EMERGENCIA
Fecha de Aprobación:
06 de septiembre de 2016

ESTADO
ELEMENTO A INPECCIONAR Cant. OBSERVACIONES
C NC
Mascarilla de Reanimación Cardiopulmonar
Termómetro
Directorio de Teléfonos de emergencia
Manual de Primeros Auxilios
Agenda para apuntes y Lapicero
Bolsa roja para la disposición de desechos

2. CAMILLA
ESTADO
ELEMENTO A INPECCIONAR N/A OBSERVACIONES
C NC
Banda de seguridad
Correas de amarre
Estado Físico
Acceso y ubicación

3. EXTINTOR
ESTADO
ELEMENTO A INPECCIONAR N/A OBSERVACIONES
C NC
El extintor está en su lugar asignado
La altura máxima de ubicación es de 1.3 metros (Art.N°47 D.S.
N°594)
El extintor está debidamente señalizado (Art.N°47 D.S. N°594)
El estado del cilindro es bueno (no está corroído, oxidado, abollado
etc.)
Instrucciones de uso
Indicación de clase de fuego
Símbolos correspondientes a las clases de fuego
Advertencia sobre usos no recomendados, si corresponde
Posee sello de seguridad en buen estado
El manómetro se encuentra en buen estado
Capacidad del Extintor
Estado de la Manguera
Estado de la Manija
Fecha vigente de prestación de servicio (indicar: ___________ )
 Código:
FT-HSEQ-26
INSPECCIÓN DE ELEMENTOS DE Versión:
05
EMERGENCIA
Fecha de Aprobación:
06 de septiembre de 2016

4. KIT AMBIENTAL
ESTADO
ELEMENTO A INPECCIONAR Cant. OBSERVACIONES
C NC
Absorbente Granulado
Barreras Oleofílicas
Desengrasante
Paños de Tela Oleofílica
Macilla
Recogedor o Pala
Cinta de Señalización
Respirador N95
Guantes de Nitrilo
Gafas de Seguridad
Chaleco Reflectivo
Bolsas Rojas
Martillo de Goma y palitos de anclaje
Otros (lazo y saco )

__________________________________
Firma del responsable

PLAN DE ACCIÓN
ACTIVIDADES RESPONSABLE FECHA