PLANTILLA DE INSCRIPCION SOCIOS PATRONATO AMBULANCIA LAS GALERAS

FECHA DE INSCRIPCION: No. DE DEPENDIENTES TELEFONO:

TITULAR
CEDULA
EDAD
DIRECCION
TELEFONO
FECHA DE
NAC.
NOMBRES DE LOS DEPENDIENTES PARENTESCO CEDULA EDAD

OBSERVACIONES:

EL AFILIADO DEBERA CUMPLIR SU CUOTA SEGUN LO ESTABLECIDO EN EL TIEMPO SOLICITADO. EL COSTO POR
REPOSICION ES DE RD$100. SI EL AFILIADO NO SE ENCUENTRA AL DIA CON SU CUOTA EL SERVICIO SERA
OFRECIDO PERO DEBERA CUBRIR TODOS LOS GASTOS DE LA AMBULANCIA. LA PRESTACION DEL SERVICIO DE LA
AMBULANCIA SOLO TIENE ALCANCE SI EL ACCIDENTE SE ENCUENTRA EN LOS LIMITES DE LA JUNTA DISTRITAL DE
LAS GALERAS.

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