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.MINISTERIO DE SALUD
Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente
Centro Diagnóstico Terapéutico
Salud Mental
Terapia Ocupacional
TO Emelina Dóñez Quiroz
Este cuestionario debe contestarlo adulto cuidador del niño. Contestar : si - a veces - no, frente a cada
pregunta de acuerdo a la edad del niño, si se pasa de 6 meses debe contestar las preguntas correspondientes
a la edad que ya cumplió.
Ejemplo: Si el niño tiene 4 años 6 meses deben responder las preguntas de los 4 años, si tiene 4 años 8
meses deben contestarse las de 5 años.
Criterio puntaje:
I = Independiente = 3 ptos: SI,SI,SI / SI,SI,AV / AV,AV,SI.
SD= Semi-dependiente = 2 ptos: SI, SI, NO / AV,AV,AV / SI,AV,NO / AV,AV,NO.
D = Dependiente = 1 pto.: SI,NO,NO / AV,NO,NO / NO, NO, NO.
Nombre Fecha............
Diagnóstico......F. N..........
EscolaridadEdadFichaRUT
Fono.............
HIGIENE
ALIMENTACION
9 mesesSujeta la mamadera SÍ AV NO
Come galletas sin ayuda SI AV NO
Mastica SI AV NO
JUEGOS
TRASLADO Y OTROS
6
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