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CAMARA FEDERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL

SECRETARIA GENERAl- Mesa General de Entradas


FORMULARIO PARA INGRESO DE CAUSAS
ACUERDO GENERAL DEL 30/05/2008 (ACTA NRO 274 PTO 2°) y T.S. DEL 15/09/08 (ACTA W340 PTO.2j

APELLIDO Y NOMBRES o RAZON SOCIAL:

DOMICILIO - Localidad - Pcia NRO DE PODER/


NRO DE EXPEDIENTE NRODE
AÑO
ADMINISTRATIVO CUIT/CUIL

APELLIDO Y NOMBRES o RAZON SOCIAL: I


DOMICILIO - Localidad - Pcia NRO DE PODER!
NRO DE EXPEDIENTE NRODE
AÑO
ADMINISTRATIVO CUIT/CUIL

APELLIDO Y NOMBRES o RAZON SOCIAL: I


DOMICILIO - Localidad - Pcia NRO DE PODER!
NRO DE EXPEDIENTE NRO DE
AÑO
ADMINISTRATIVO CUIT/CUIL

APELLIDO Y NOMBRES o RAZON SOCIAL: I


DOMICILIO - Localidad - Pcia NRO DE PODER!
NRO DE EXPEDIENTE NRO DE
ADMINISTRATIVO CUIT/CUIL AÑO

APELLIDO Y NOMBRES o RAZON SOCIAL: DOM ICILlO - Localidad - Pcia

CODIGO DE OBJETO DESCRIPCION DE OBJETO DE JUICIO

Nro de Certificado de deuda/año

Nro de Boleta de deuda/año

(SI/NO) (SI/NO)

SALAW

/A TOMO FOLIO APELLIDO Y NOMBRES

FECHA FIRMA Y SELLO LETRADO DECLARANTE

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