“Año de la Unidad, la Paz y el Desarrollo”

Zepita, 31 de octubre de 2023

CARTA N° 84 -2023-AMLC/CZ.

Señor (es) : Ing. CARLOS PINEDA HINOJOSA

INSPECTOR DE OBRA
GOBIERNO REGIONAL PUNO – Oficina de Supervisión y Liquidación de Proyectos

Asunto : SOLICITUD DE DESEMBOLSOS PARA EL ADELANTO DE MATERIALES

N° 04.

Referencia : a) Contrato N° 117-2022-AS-GR-PUNO

b) Obra “2450812 MEJORAMIENTO DE LOS SERVICIOS DE SALUD DEL
CENTRO DE SALUD ZEPITA, MICRO RED ZEPITA, RED DE SALUD
CHUCUITO, DEL DISTRITO DE ZEPITA - PROVINCIA DE CHUCUITO -
DEPARTAMENTO DE PUNO”
c) Contrato de Fideicomiso FID 025/22 GOB REGIONAL DE PUNO - OBRA
ZEPITA
d) ACTA DE REINICIO DEL PLAZO DE EJECUCION DE OBRA (10/04/2023).
==========================================================================
=================
De mi mayor consideración. Me dirijo a Ud. para expresar mi saludo cordial, y al
mismo tiempo SOLICITAR EL DESEMBOLSO DE ADELANTO DE MATERIALES N°04. En
cumplimiento del contenido y formalidades que se establecen en el contrato de Fideicomiso donde en
efecto indica que los trámites de solicitudes de desembolsos para el adelanto de materiales o insumos es
ante el Supervisor de obra sin embargo la ejecución de la obra en referencia se realiza mediante un
Inspección de Obra; por lo tanto le corresponde resolver al fideicomitente – Gobierno Regional de Puno
en concordancia al Contrato de fideicomiso y al contrato N° 117-2022-AS-GR-PUNO de la Obra en
referencia a a). Se le solicita el adelanto del periodo comprendido entre los meses de noviembre de 2023
a febrero de 2024 por un monto de S/. 2’318,849.03 soles incluido IGV.

Adjunto:

 ANEXO 1. Según MODELO DE INSTRUCCIÓN DE PAGO

(LISTA DE PROVEEDORES Y COMPROBANTES DE PAGO).
 FORMATO DE TRANSFERENCIAS A OTROS BANCOS O ENTIDADES
FINANCIERAS Y COMPROBANTES DE PAGO.
 Archivo de Cronogramas para adelanto de materiales e insumos.
 Cuadro de solicitud de adelanto para materiales, insumos N° 04.

Sin otro particular aprovecho la oportunidad de brindar mi más cordial saludo.

Atentamente.
 ANEXO 1.
MODELO DE INSTRUCCIÓN DE PAGO
Puno, 31 de octubre del 2023.
SEÑORES:
SCOTIABANK PERÚ S.A.A.
AV. DIONICIO DERTEANO N° 102 SAN ISIDRO – LIMA
Presente. –
ASUNTO: REQUERIMIENTO DE FONDOS N° 004
REF.: CONTRATO DE FIDEICOMISO DE ADMINISTRACION DE FECHA (10-10-2022).
De nuestra consideración.
De acuerdo a lo establecido en la cláusula decima del contrato de la referencia, sírvase a
realizar los pagos detallados en el listado adjunto, los cuales deberán ser realizados en soles, a
través de:
OBRA: “2450812 MEJORAMIENTO DE LOS SERVICIOS DE SALUD DEL CENTRO DE SALUD ZEPITA, MICRO RED ZEPITA, RED DE SALUD CHUCUITO, DEL DISTRITO DE ZEPITA - PROVINCIA DE CHUCUITO- DEPARTAMENTO DE PUNO”

MARCAR
SELECCIÓ MODALIDAD CAMPOS REQUERIDOS
N
ORDENES DE PAGO EN
RECEPTOR DE PAGO, RUC, DNI IMPORTE.
EFECTIVO

CHEQUES DE GERENCIA RECEPTOR DE PAGO, RUC, DNI IMPORTE.

TRANSFERENCIAS A RECEPTOR DE PAGO, RUC, DNI IMPORTE, TIPO DE CUENTA, NUMERO DE CUENTA
CUENTAS EN EL MISMO
FIDUCIARIO RECEPTOR DE PAGO RUC DNI IMPORTE TIPO DE CUENTA NUMERO DE CUENTA

RECEPTOR DE PAGO, RUC, DNI IMPORTE, TIPO DE CUENTA, NUMERO DE CUENTA (INCLUIDO CODIGO INTERBANCARIO), NOMBRE DEL BANCO O ENTIDAD FINANCIERA.
TRANSFERENCIAS A
OTROS BANCOS O
X
ENTIDADES NOMBRE DEL BANCO O
FINANCIERAS RECEPTOR DE PAGO RUC DNI IMPORTE /IGV TIPO DE CUENTA NUMERO DE CUENTA CODIGO DE CUENTA INTERBANCARIO (CCI)
ENTIDAD FINANCIERA

C&C WYAMIDEF SUR S.C.R.L. 20602811531 41738226 S/ 132,579.55 CUENTA CORRIENTE 495-2638826-0-05 CCI. 002-49500263882600506 BCP

C&C WYAMIDEF SUR S.C.R.L. 20602811531 41738226 S/ 41,083.82 CUENTA CORRIENTE 495-2638826-0-05 CCI. 002-49500263882600506 BCP

C&C WYAMIDEF SUR S.C.R.L. 20602811531 41738226 S/ 43,228.60 CUENTA CORRIENTE 495-2638826-0-05 CCI. 002-49500263882600506 BCP

RENE CHURA CHOQUE 10404785180 40478518 S/ 9,449.68 CUENTA DE AHORROS 495-36243412-0-85 CCI. 002-49513624341208506 BCP

RENE CHURA CHOQUE 10404785180 40478518 S/ 17,600.88 CUENTA DE AHORROS 495-36243412-0-85 CCI. 002-49513624341208506 BCP

RENE CHURA CHOQUE 10404785180 40478518 S/ 12,500.04 CUENTA DE AHORROS 495-36243412-0-85 CCI. 002-49513624341208506 BCP

RENE CHURA CHOQUE 10404785180 40478518 S/ 30,378.96 CUENTA DE AHORROS 495-36243412-0-85 CCI. 002-49513624341208506 BCP

KAI-SEN S.A.C. 20516678675 01316101 S/ 14,341.63 CUENTA 107-181211000313979 CCI. 808-18121100031397922 CAJA HUANCAYO S.A.

KAI-SEN S.A.C. 20516678675 01316101 S/ 94,585.18 CUENTA 107-181211000313979 CCI. 808-18121100031397922 CAJA HUANCAYO S.A.

KAI-SEN S.A.C. 20516678675 01316101 S/ 126,988.02 CUENTA 107-181211000313979 CCI. 808-18121100031397922 CAJA HUANCAYO S.A.

KAI-SEN S.A.C. 20516678675 01316101 S/ 9,526.42 CUENTA 107-181211000313979 CCI. 808-18121100031397922 CAJA HUANCAYO S.A.

DISTRIBUCIONES MONPAR SAC. 20606304669 70021723 S/ 441,525.82 CUENTA 194-8090242014 CCI. 002-19400809024201492 BCP

MARCO AURELIO SOLIS RIVERA 10096703703 09670370 S/ 164,043.51 CUENTA 191-90383734099 CCI. 002-19119038373409955 BCP

C&C WYAMIDEF SUR S.C.R.L. 20602811531 41738226 S/ 146,812.30 CUENTA CORRIENTE 495-2638826-0-05 CCI. 002-49500263882600506 BCP

RENE CHURA CHOQUE 10404785180 40478518 S/ 11,665.35 CUENTA DE AHORROS 495-36243412-0-85 CCI. 002-49513624341208506 BCP

MANUEL FRANCISCO ROJAS AGUILAR 10096983218 09698321 S/ 205,140.09 CUENTA DE AHORROS 495-79004318-0-19 CCI. 002-49517900431801904 BCP

MANUEL FRANCISCO ROJAS AGUILAR 10096983218 09698321 S/ 94,985.59 CUENTA DE AHORROS 495-79004318-0-19 CCI. 002-49517900431801904 BCP

MANUEL FRANCISCO ROJAS AGUILAR 10096983218 09698321 S/ 101,514.08 CUENTA DE AHORROS 495-79004318-0-19 CCI. 002-49517900431801904 BCP

MANUEL FRANCISCO ROJAS AGUILAR 10096983218 09698321 S/ 60,172.00 CUENTA DE AHORROS 495-79004318-0-19 CCI. 002-49517900431801904 BCP

MANUEL FRANCISCO ROJAS AGUILAR 10096983218 09698321 S/ 67,730.03 CUENTA DE AHORROS 495-79004318-0-19 CCI. 002-49517900431801904 BCP

FRIO INTEGRAL SAC. 20516272962 10661212 S/ 492,997.50 CUENTA CORRIENTE 191-19668090-55 CCI. 00-219100196680905558 BCP

S/. 2,318,849.03
 ANEXOS
A. TRANFERENCIAS A CUENTAS EN EL MISMO FIDUCIARIO. (No se considera
proveedores con cuenta en mismo Banco).

B. TRANSFERENCIAS A OTROS BANCOS O ENTIDADES FINANCIERAS

7 EMPRESA RECEPTOR DEL PAGO RUC
RENE CHURA CHOQUE 10404785180

UNIDAD DE
TIPO DESCRIPCION P/SIN IGV P/ CON IGV CANTIDAD TOTAL SIN IGV TOTAL CON IGV
MEDIDA

GRASS ASOCIADO KG S/. 29.66 S/. 35.00 868.00 S/. 25,744.88 S/. 30,378.96
TOTAL S/. 25,744.88 S/. 30,378.96
14 EMPRESA RECEPTOR DEL PAGO RUC
C&C WYAMIDEF SUR S.C.R.L. 20602811531

UNIDAD DE
TIPO DESCRIPCION P/SIN IGV P/ CON IGV CANTIDAD TOTAL SIN IGV TOTAL CON IGV
MEDIDA

LAVATORIO DE PARED BLANCO (CON PEDESTAL) UND S/. 133.64 S/. 157.70 47.00 S/. 6,281.08 S/. 7,411.67
LAVATORIO OVALIN BLANCO, INC. ACCESORIOS UND S/. 152.13 S/. 179.51 23.00 S/. 3,498.99 S/. 4,128.81
LAVADERO ACERO INOX. 01 POZA, 18"X20" UND S/. 151.69 S/. 178.99 31.00 S/. 4,702.39 S/. 5,548.82
LLAVE DE LAVADERO TIPO CUELLO DE GANSO L/ECON. UND S/. 121.02 S/. 142.80 35.00 S/. 4,235.70 S/. 4,998.13
GRIFERIA DE DOBLE MANIJA CROMADO P/LAVATORIO UND S/. 230.51 S/. 272.00 75.00 S/. 17,288.25 S/. 20,400.14
URINARIO TIPO ACADEMY COLOR BLANCO UND S/. 576.95 S/. 680.80 13.00 S/. 7,500.35 S/. 8,850.41
INODORO CON FLUXOMETRO INC. ACCESORIOS DE CONEXIÓN UND S/. 733.05 S/. 865.00 62.00 S/. 45,449.10 S/. 53,629.94
MEZCLADORA DE DUCHA CON SALIDA SIMPLE UND S/. 136.44 S/. 161.00 20.00 S/. 2,728.80 S/. 3,219.98
DISPENSADOR METALICO DE PAPEL TOALLA UND S/. 104.66 S/. 123.50 57.00 S/. 5,965.62 S/. 7,039.43
DISPENSADOR METALICO DE PAPEL HIGIENICO UND S/. 101.69 S/. 119.99 62.00 S/. 6,304.78 S/. 7,439.64
CAJA DE REGISTRO PREFABRICADO DE CONCRETO DE 0.25 x 0.50 mt
UND S/. 86.95 S/. 102.60 44.00 S/. 3,825.80 S/. 4,514.44
INC. TAPA
CAJA DE REGISTRO PREFABRICADO DE CONCRETO DE 0.30 x 0.60 mt
UND S/. 105.68 S/. 124.70 31.00 S/. 3,276.08 S/. 3,865.77
INC. TAPA

BUZON DE CONCRETO H=1.50, DIAM. 0.75 mt. SEGÚN ESP.TEC. UND S/. 690.68 S/. 815.00 8.00 S/. 5,525.44 S/. 6,520.02
CODO CPVC 1/2" X 90° INSERTO UND S/. 16.78 S/. 19.80 104.00 S/. 1,745.12 S/. 2,059.24
TUBERIA DE DESAGUE PVC UF 160MM S-20 (6") M S/. 33.90 S/. 40.00 100.00 S/. 3,390.00 S/. 4,000.20
TUBERÍA PVC-SAP C-10 C/R DE 1/2" X 5m UND S/. 22.03 S/. 26.00 94.00 S/. 2,070.82 S/. 2,443.57
TUBERIA DE DESAGUE PVC UF 200MM S-20 (8") M S/. 22.46 S/. 26.50 28.00 S/. 628.88 S/. 742.08
TOTAL S/. 124,417.20 S/. 146,812.30
16 EMPRESA RECEPTOR DEL PAGO RUC
MANUEL FRANCISCO ROJAS AGUILAR 10096983218

UNIDAD DE
TIPO DESCRIPCION P/SIN IGV P/ CON IGV CANTIDAD TOTAL SIN IGV TOTAL CON IGV
MEDIDA

INTERRUPTOR UNIPOLAR SIMPLE CHAMPAGNE UND S/. 21.86 S/. 25.79 246.00 S/. 5,377.56 S/. 6,345.52

ARTEFACTO PARA EMPOTRAR TIPO DOWNLIGHT, LED DE 20W,

UND S/. 158.47 S/. 186.99 179.00 S/. 28,366.13 S/. 33,472.03
1.900LM, IP:20, CON CARCASA DE COLOR BLANCO

TOMACORRIENTE SCHUKO 2P+T16A - 250V a.c. UND S/. 38.31 S/. 45.21 529.00 S/. 20,265.99 S/. 23,913.87

PLACA DE TOMACORRIENTE 2 MODULOS ANTIMICROBIAL COLOR

UND S/. 12.71 S/. 15.00 478.00 S/. 6,075.38 S/. 7,168.95
BLANCO

ARTEFACTO LED PARA ADOSAR TIPO DOWNLIGHT, CON SISTEMA

ÓPTICO DE ALTA REFLEXIÓN EN COLOR BLANCO, DE 30W, 3.250LM, UND S/. 157.63 S/. 186.00 32.00 S/. 5,044.16 S/. 5,952.11
IP:20, VIDA ÚTIL DE 35.000HR

UPS 1F DE 5 KVA CON ESTABILIZADOR INCORPORADO 230/230 V. 60

UND S/. 4,419.49 S/. 5,215.00 2.00 S/. 8,838.98 S/. 10,430.00
Hz, SEGUN E.T.

INTERRUPTOR TERMOMAGNÉTICO EN CAJA MOLDEADA 4 X 20 A X 380

UND S/. 83.56 S/. 98.60 54.00 S/. 4,512.24 S/. 5,324.44
V, 25KA

ARTEFACTO APLIQUE LED REDONDO TORTUGA, COLOR LUZ FRÍA, IP 65,

UND S/. 306.78 S/. 362.00 27.00 S/. 8,283.06 S/. 9,774.01
15W, SIMILAR A LA MARCA LIGHTECH

LUMINARIA DECORATIVA ADOSABLE PARA EXTERIORES DE LUZ DIRECTA

ASIMÉTRICA CON SISTEMA ÓPTICO FABRICADO EN ALUMINIO 99.8%
UND S/. 264.41 S/. 312.00 49.00 S/. 12,956.09 S/. 15,288.19
PURO, CON CUBIERTA DE POLICARBONATO MOLDEABLE, LAMP. TC-DEL,
2x18W

TABLERO DE TRANSFERENCIA AUTOMÁTICA TTA-1 3F+N 380V 60HZ,

UND S/. 3,572.46 S/. 4,215.50 2.00 S/. 7,144.92 S/. 8,431.01
CON CAPACIDAD DE SOPORTE MÍNIMO DE 400A

UPS 3 KVA CON ESTABILIZADOR INCORPORADO 230/230 V. 60 Hz,

UND S/. 3,665.25 S/. 4,325.00 2.00 S/. 7,330.50 S/. 8,649.99
SEGUN E.T.

LUMINARIA TIPO LED HERMÉTICA PARA ADOSAR O SUSPENDER, A

PRUEBA DE CHORRO DE AGUA, VIDA ÚTIL DE 60.000HR, 50W, 6.800LM, UND S/. 243.22 S/. 287.00 18.00 S/. 4,377.96 S/. 5,165.99
IP:65, IK:08

UPS 3F DE 50 KVA C/BANCO DE BATERIA 230/230 V. 60 Hz, SEGUN E.T. UND S/. 15,555.93 S/. 18,356.00 1.00 S/. 15,555.93 S/. 18,356.00

LUMINARIA LINEAL SUSPENDIDA TIPO LED, CON POTENCIA DE 36W,

2.900LM, EFICIENCIA: 80LM/W, VIDA ÚTIL: 50.000HR, NO REQUIERE UND S/. 243.22 S/. 287.00 29.00 S/. 7,053.38 S/. 8,322.99
USO DE LÁMPARAS COMPLEMENTARIAS

BANCO DE CONDENSADORES DE 150 KVAR, SEGUN ESP. TEC. JGO S/. 32,665.25 S/. 38,545.00 1.00 S/. 32,665.25 S/. 38,545.00

TOTAL S/. 173,847.53 S/. 205,140.09

17 EMPRESA RECEPTOR DEL PAGO RUC
MANUEL FRANCISCO ROJAS AGUILAR 10096983218
UNIDAD DE
TIPO DESCRIPCION P/SIN IGV P/ CON IGV CANTIDAD TOTAL SIN IGV TOTAL CON IGV
MEDIDA
LUZ LED DE EMERGENCIA PERMANENTE, COLOR VERDE, CON BATERÍA
RECARGABLE DE AUTONOMÍA MAYOR A 3 HORAS, KIT TODO INCLUIDO, UND S/. 258.47 S/. 304.99 34.00 S/. 8,787.98 S/. 10,369.82
3W

PROYECTOR SIMÉTRICO PARA EXTERIORES. SISTEMA ÓPTICO

FABRICADO EN ALUMINIO DE ALTA PUREZA MARTILLADO. LÁMPARA UND S/. 285.59 S/. 337.00 8.00 S/. 2,284.72 S/. 2,695.97
HIT, SOCKET E40, 1x400W, 29.589LM, IP:65, IK:08, DE 2.90Kg.

LUMINARIA LED PARA ALUMBRADO PÚBLICO CON PRESENTACIÓN EN

BLANCO FRÍO, 50W, 5.000LM, CON UNA VIDA ÚTIL DE 50.000HR, UND S/. 244.92 S/. 289.01 29.00 S/. 7,102.68 S/. 8,381.16
SIMILAR AL MODELO T-ISLA.

LUMINARIA LED DECORATIVA DE EXTERIORES DE LUZ DIRECTA PARA

ADOSAR EN SUPERFICIE CON CUBIERTA ÓPTICA DE ACRÍLICO TERMO
UND S/. 215.25 S/. 254.00 68.00 S/. 14,637.00 S/. 17,271.66
FORMADO DE 4mm DE ESPESOR, LÁMPARA HSE-I/HIE, 1x70W, IP:65,
SIMILAR A BOLLARD.
LUMINARIA LED PARA EMPOTRAR EN PAVIMENTO, CON CARACASA SE
∠
ALUMINIO Y CUBIERTA ÓPTICA DE CRISTAL TEMPLADO, CON
UND S/. 233.05 S/. 275.00 13.00 S/. 3,029.65 S/. 3,574.99
TORNILLOS DE FIJACIÓN DE ACERO INOXIDABLE, 3.5W, 180LM,
APERTURA 25°, IP:65

TRANFORMADOR DE AISLAMIENTO 5.0 Kva - 230/230 V. 60 Hz SEGÚN

UND S/. 5,932.20 S/. 7,000.00 2.00 S/. 11,864.40 S/. 13,999.99
E.T.

CABLE UNIPOLAR LS0H 1x4mm2 M S/. 3.09 S/. 3.65 2,717.00 S/. 8,395.53 S/. 9,906.73

POSTE TUBULAR DE F°G° DE 4'' DE DIÁMETRO, L= 9m, SEGUN DISEÑO UND S/. 440.68 S/. 520.00 29.00 S/. 12,779.72 S/. 15,080.07

TUBO PVC SEL, φ20 MM M S/. 2.46 S/. 2.90 2,260.00 S/. 5,559.60 S/. 6,560.33

CURVA PVC-SEL φ20 MM UND S/. 0.68 S/. 0.80 2,520.00 S/. 1,713.60 S/. 2,022.05

CONECTOR PVC SEL A CAJA φ20 MM UND S/. 0.68 S/. 0.80 2,900.00 S/. 1,972.00 S/. 2,326.96

TUBO PVC SEL, φ25 MM M S/. 3.47 S/. 4.09 104.00 S/. 360.88 S/. 425.84

VARILLA DE COBRE ELECTROLITICO 16mm X 2.40 m UND S/. 334.75 S/. 395.01 6.00 S/. 2,008.50 S/. 2,370.03

TOTAL S/. 80,496.26 S/. 94,985.59

18 EMPRESA RECEPTOR DEL PAGO RUC

MANUEL FRANCISCO ROJAS AGUILAR 10096983218

UNIDAD DE
TIPO DESCRIPCION P/SIN IGV P/ CON IGV CANTIDAD TOTAL SIN IGV TOTAL CON IGV
MEDIDA
ARTEFACTO EMPOTRABLE TIPO PANEL LED DE LUZ DIRECTA CON
SISTEMA ÓPTICO FORMADO POR CUBIERTA DE METACRILATO
UND S/. 182.20 S/. 215.00 174.00 S/. 31,702.80 S/. 37,409.30
OPALIZADO, 40W, 3800LM, VIDA ÚTIL DE 35.000HR, Y CARCASA
FABRICADA EN PERFIL DE ALUMINIO
ARTEFACTO RECTANGULAR EMPOTRABLE TIPO LED, COLOR ALUMINIO
NATURAL, CON ÓPTICA EN ACRÍLICO, 35W, 4145LM, IP:40, IK:06, UND S/. 227.97 S/. 269.00 200.00 S/. 45,594.00 S/. 53,800.92
EFICIENCIA LUMINOSA 118LM/W
ARTEFACTO RECTANGULAR EMPOTRABLE TIPO LED, CON PLACA
MICROPRISMÁ- TICA DE METACRILATO DE POLIMETILO Y VIDRIO
UND S/. 311.86 S/. 367.99 28.00 S/. 8,732.08 S/. 10,303.85
TRANSPARENTE ENDURECIDO, 77W, 8.800LM, IP:65, EFICIENCIA
LUMINOSA DE 87LM/W
TOTAL S/. 86,028.88 S/. 101,514.08

19 EMPRESA RECEPTOR DEL PAGO RUC

MANUEL FRANCISCO ROJAS AGUILAR 10096983218

UNIDAD DE
TIPO DESCRIPCION P/SIN IGV P/ CON IGV CANTIDAD TOTAL SIN IGV TOTAL CON IGV
MEDIDA

GRUPO ELECTROGENO 3F CON CONEXION ESTRELLA DE 270KW, 380V,

UND S/. 50,993.22 S/. 60,172.00 1.00 S/. 50,993.22 S/. 60,172.00
60Hz, SEGUN E.T.

30 S/. 50,993.22 S/. 60,172.00

20 EMPRESA RECEPTOR DEL PAGO RUC

MANUEL FRANCISCO ROJAS AGUILAR 10096983218

UNIDAD DE
TIPO DESCRIPCION P/SIN IGV P/ CON IGV CANTIDAD TOTAL SIN IGV TOTAL CON IGV
MEDIDA

LUMINARIA AUTÓNOMA DE EMERGENCIA ADOSABLE EN PARED,

TENSIÓN DE 6V, 1,5Ah, TECNOLOGÍA NiCd, CON CARGA 24h, 5,3W, UND S/. 272.03 S/. 321.00 211.00 S/. 57,398.33 S/. 67,730.03
500LM, IP:44, IK:04, SIMILAR A EVO500P

30 S/. 57,398.33 S/. 67,730.03

21 EMPRESA RECEPTOR DEL PAGO RUC

FRIO INTEGRAL SAC. 20516272962

UNIDAD DE
TIPO DESCRIPCION P/SIN IGV P/ CON IGV CANTIDAD TOTAL SIN IGV TOTAL CON IGV
MEDIDA
CENTRAL DE AIRE COMPRIMIDO MEDICINAL, SEGUN E.T. UND S/. 8,687.29 S/. 10,251.00 1.00 S/. 8,687.29 S/. 10,251.00
REJILLA DIFUSORA DE AIRE, SEGUN E.T. UND S/. 24.32 S/. 28.70 8,200.00 S/. 199,424.00 S/. 235,320.32
REJILLA EXTRACTORA DE AIRE, SEGUN E.T. UND S/. 21.02 S/. 24.80 9,430.00 S/. 198,218.60 S/. 233,897.95
TOMA PARA GASES MEDICINALES TIPO MURAL UND S/. 150.85 S/. 178.00 76.00 S/. 11,464.60 S/. 13,528.23
TOTAL S/. 417,794.49 S/. 492,997.50
 RESUMEN LISTA DE PROVEEDORES

N° EMPRESA MONTO SIN IGV. MONTO CON IGV

1 C&C WYAMIDEF SUR S.C.R.L. S/ 112,355.55 S/ 132,579.55
2 C&C WYAMIDEF SUR S.C.R.L. S/ 34,816.80 S/ 41,083.82
3 C&C WYAMIDEF SUR S.C.R.L. S/ 36,634.41 S/ 43,228.60
4 RENE CHURA CHOQUE S/ 8,008.20 S/ 9,449.68
5 RENE CHURA CHOQUE S/ 14,916.00 S/ 17,600.88
6 RENE CHURA CHOQUE S/ 10,593.25 S/ 12,500.04
7 RENE CHURA CHOQUE S/ 25,744.88 S/ 30,378.96
8 KAI-SEN S.A.C. S/ 12,153.93 S/ 14,341.63
9 KAI-SEN S.A.C. S/ 80,156.93 S/ 94,585.18
10 KAI-SEN S.A.C. S/ 107,616.97 S/ 126,988.02
11 KAI-SEN S.A.C. S/ 8,073.24 S/ 9,526.42
12 DISTRIBUCIONES MONPAR SAC. S/ 374,174.42 S/ 441,525.82
13 MARCO AURELIO SOLIS RIVERA S/ 139,019.92 S/ 164,043.51
14 C&C WYAMIDEF SUR S.C.R.L. S/ 124,417.20 S/ 146,812.30
15 RENE CHURA CHOQUE S/ 9,885.89 S/ 11,665.35
16 MANUEL FRANCISCO ROJAS AGUILAR S/ 173,847.53 S/ 205,140.09
17 MANUEL FRANCISCO ROJAS AGUILAR S/ 80,496.26 S/ 94,985.59
18 MANUEL FRANCISCO ROJAS AGUILAR S/ 86,028.88 S/ 101,514.08
19 MANUEL FRANCISCO ROJAS AGUILAR S/ 50,993.22 S/ 60,172.00
20 MANUEL FRANCISCO ROJAS AGUILAR S/ 57,398.33 S/ 67,730.03
21 FRIO INTEGRAL SAC. S/ 417,794.49 S/ 492,997.50
TOTAL S/. 1,965,126.30 S/. 2,318,849.03
De otro lado se detalla la absolución y/o complementación de información solicitada, la misma que se
desarrolla de la siguiente manera:

 Cálculos que sustentan el adelanto de materiales

 Cálculo del máximo monto de adelanto de materiales

Primeramente, se realiza el cálculo del monto máximo de adelanto para materiales, empleando la
formula siguiente:
Ima
Monto Máximo = C.I. × % Incidencia × Saldo Bruto por Valorizar ×
Imo
En concordancia con el Artículo 7°, numeral D del Decreto Supremo N° 011-79-VC y sus
modificatorias, ampliatorias y complementarias.

Calculado los montos máximos de cada monomio, de las correspondiente formulas polinómicas por
especialidad, se procede a sumar la necesidad de cada material en estricta concordancia con el calendario
de adquisición de materiales y la relación de insumos del expediente técnico aprobado (la relación de
insumos del expediente técnico aprobado es la sumatoria de la participación de un material en todos los
análisis de costos unitarios que corresponda, multiplicado por el metrado correspondiente), se tiene el
cuidado de no exceder este monto máximo.
Calendario de adquisición de materiales:
Se adjunta el calendario de adquisición de materiales aprobado por la inspección.
Formula polinómica del expediente técnico aprobado
Se adjunta las fórmulas polinómicas del expediente técnico aprobado
Índices unificados del mes de solicitud de adelanto de materiales
Se adjuntan los índices unificados del mes de setiembre (publicado al momento de la solicitud)
Índices unificados del mes de aprobación del expediente técnico
Se adjunta los índices unificados del mes de junio, en concordancia con el expediente técnico aprobado.
DE LA SOLICITUD DEL ADELANTO PARA MATERIALES, INSUMOS Y EQUIPAMIENTO
El resumen de la solicitud es el siguiente cuadro:
En los siguientes cuadros se observa el monto máximo del adelanto a otorgar, comparado con el monto
solicitado:
 PRESUPUESTO BASE DE FORMULA 03 : ARQUITECTURA S/ 4,994,731.71 sin IGV

IU DESCRIPCIÓN COEFICIENTE % DE SALDO BRUTO Imo Ima MONTO MONTO

DE INCIDENCIA POR VALORIZAR Junio 2022 Octubre 2023 MÁXIMO (SIN SOLICITADO
INCIDENCIA (SIN IGV ) (conocido Set-23) IGV) (SIN IGV)
2 Acero de construcción liso 0.079 97.59% 4,994,731.71 853.67 806.03 363,584.84
52 Perfil de Aluminio 0.079 2.41% 4,994,731.71 418.45 427.55 9,716.27
17 Bloque y ladrillo 0.118 64.21% 4,994,731.71 1024.90 1025.77 378,761.08 112,355.55
4 Agregado fino 0.118 24.30% 4,994,731.71 852.35 910.71 153,025.07 8,008.20
43 Madera nacional para encofrado y carpintería 0.118 11.49% 4,994,731.71 1210.96 1157.35 64,721.58 25,509.25
21 Cemento Portland tipo I 0.078 43.93% 4,994,731.71 476.73 484.85 174,061.57
59 Plancha de fibro-cemento 0.078 30.68% 4,994,731.71 269.83 283.67 125,656.60
14 Baldosa acústica 0.078 25.39% 4,994,731.71 319.31 333.49 103,309.38
24 Cerámica esmaltada y sin esmaltar 0.090 99.11% 4,994,731.71 305.41 290.60 423,920.59 330,854.71
40 Loseta 0.090 0.10% 4,994,731.71 331.41 331.41 449.53
16 Baldosa vinílica 0.090 0.79% 4,994,731.71 378.40 378.40 3,551.25
30 Dólar 0.167 81.35% 4,994,731.71 638.92 667.72 709,143.45 450,902.38
54 Pintura latex 0.167 15.17% 4,994,731.71 541.01 566.94 132,600.76 36,634.41
26 Cerrajería nacional 0.167 3.48% 4,994,731.71 416.06 422.94 29,507.38
39 Índice General de precios al consumidor 0.150 100.00% 4,994,731.71 522.07 560.17 803,886.13
47 Mano de obra (incluido leyes sociales) 0.318 100.00% 4,994,731.71 650.44 738.61 1,803,629.07
TOTAL 964,264.50

PRESUPUESTO BASE DE FORMULA 04 : INSTALACIONES SANITARIAS S/ 858,953.05 sin IGV

IU DESCRIPCIÓN COEFICIENTE % DE SALDO BRUTO Imo Ima MONTO MONTO

DE INCIDENCIA INCIDENCIA POR VALORIZAR Junio 2022 Octubre 2023 MÁXIMO (SIN SOLICITADO
(SIN IGV ) (conocido Set-23) IGV) (SIN IGV)

10 Aparato sanitario con grifería 0.109 99.75% 858,953.05 613.08 585.22 89,147.84 88,955.86
48 Maquinaria y equipo nacional 0.109 0.25% 858,953.05 402.22 402.58 234.27
30 Dólar 0.330 96.06% 858,953.05 638.92 667.72 284,560.00 14,999.20
65 Tubería de acero negro y/o galvanizado 0.330 3.94% 858,953.05 323.90 300.32 10,355.07
31 Ducto de concreto 0.051 29.94% 858,953.05 422.88 443.78 13,763.91 12,627.32
4 Agregado fino 0.051 23.80% 858,953.05 852.35 910.71 11,139.83 9,885.89
47 Mano de obra (incluido leyes sociales) 0.238 100.00% 858,953.05 650.44 738.61 232,142.32
72 Tubería de PVC para agua 0.124 100.00% 858,953.05 727.55 596.20 87,281.11 7,834.82
TOTAL 134,303.09

PRESUPUESTO BASE DE FORMULA 05 : INSTALACIONES ELECTRICAS S/ 1,811,461.31 sin IGV

IU DESCRIPCIÓN COEFICIENTE % DE INCIDENCIA SALDO BRUTO Imo Ima MONTO MONTO

DE INCIDENCIA POR VALORIZAR Junio 2022 Octubre 2023 MÁXIMO (SIN SOLICITADO
(SIN IGV ) (conocido Set-23) IGV) (SIN IGV)
12 Artefacto de alumbrado Interior 0.301 96.12% 1,811,461.31 337.10 336.56 523,254.61 404,109.99
48 Maquinaria y equipo nacional 0.301 3.88% 1,811,461.31 402.22 402.58 21,174.63 11,864.40
19 Cable NYY y N2XY (reagrupado el IU 18 cables NKY 0.179 99.62% 1,811,461.31 1146.92 1049.45 295,567.89 8,395.53
7 Alambre y cable tipo TW y THW 0.179 0.38% 1,811,461.31 981.17 930.34 1,168.32
39 Índice General de precios al consumidor 0.147 100.00% 1,811,461.31 522.07 560.17 285,717.94
47 Mano de obra (incluido leyes sociales) 0.268 100.00% 1,811,461.31 650.44 738.61 551,279.44
65 Tubería de acero negro y/o galvanizado 0.051 98.67% 1,811,461.31 323.90 300.32 84,519.65 12,779.72
71 Tubería de fierro fundido 0.051 1.33% 1,811,461.31 660.29 660.29 1,228.71
72 Tubería de PVC para agua 0.054 51.16% 1,811,461.31 727.55 596.20 41,009.31 9,606.08
68 Tubería de cobre 0.054 16.01% 1,811,461.31 458.43 432.60 14,778.41
30 Dólar 0.054 32.83% 1,811,461.31 638.92 667.72 33,561.52 2,008.50
TOTAL 448,764.22

PRESUPUESTO BASE DE FORMULA 06 : INSTALACIONES MECANICAS S/ 1,739,632.06 sin IGV

IU DESCRIPCIÓN COEFICIENTE % DE INCIDENCIA SALDO BRUTO Imo Ima MONTO MONTO

DE INCIDENCIA POR VALORIZAR Junio 2022 Octubre 2023 MÁXIMO (SIN SOLICITADO
(SIN IGV ) (conocido Set-23) IGV) (SIN IGV)

30 Dólar 0.363 99.46% 1,739,632.06 638.92 667.72 656,387.62 417,794.49

72 Tubería de PVC para agua 0.363 0.36% 1,739,632.06 727.55 596.20 1,862.93
54 Pintura latex 0.363 0.18% 1,739,632.06 541.01 566.94 1,191.16
47 Mano de obra (incluido leyes sociales) 0.435 100.00% 1,739,632.06 650.44 738.61 859,319.37
65 Tubería de acero negro y/o galvanizado 0.055 41.80% 1,739,632.06 323.90 300.32 37,082.56
68 Tubería de cobre 0.055 32.00% 1,739,632.06 458.43 432.60 28,892.40
37 Herramienta manual 0.055 26.20% 1,739,632.06 405.27 384.04 23,754.91
39 Índice General de precios al consumidor 0.147 100.00% 1,739,632.06 522.07 560.17 274,388.46
TOTAL 417,794.49
 RESUMEN DE ADELANTO DE MATERIALES
Obra “2450812 MEJORAMIENTO DE LOS SERVICIOS DE SALUD DEL CENTRO DE SALUD ZEPITA, MICRO RED ZEPITA, RED DE SALUD CHUCUITO, DEL DISTRITO DE ZEPITA - PROVINCIA DE CHUCUITO- DEPARTAMENTO
Lugar : ZEPITA - CHUCUITO - OCTUBRE 2023 noviembre - diciembre 2022 mayo-junio-julio 2023 agosto-setiembre-octubre (noviembre-diciembre)2023-feb
2023 2024
Req. Adelanto Req. Adelanto Req. Adelanto Req. Adelanto
Acumulado
materiales N° 01 materiales N° 02 materiales N° 03 materiales N° 04
ÍTEM MATERIAL, INSUMO Y EQUIPA MIENTO TOTA L PARCIAL % PARCIAL % PARCIAL % PARCIAL % Acumulado %

FORMULA POLINOMICA N° 02-ESTRUCTURAS 2,921,844.64 1,115,033.40 38.16% 919,047.13 31.45% 887,214.15 30.36% 0.00% 2,921,294.68 99.98%
FORMULA POLINOMICA N° 03-ARQUITECTURA 1,924,188.31 0.00 0.00% 266,861.53 13.87% 576,069.65 29.94% 964,264.50 50.11% 1,807,195.68 93.92%
FORMULA POLINOMICA N° 04-INSTALACIONES SANITARIAS 377,944.95 0.00% 0.00% 92,486.92 24.47% 134,303.09 35.54% 226,790.01 60.01%
FORMULA POLINOMICA N° 05-INSTALACIONES ELECTRICAS 907,104.43 0.00% 0.00% 451,153.32 49.74% 448,764.22 49.47% 899,917.54 99.21%
FORMULA POLINOMICA N° 06-INSTALACIONES MECANICAS 485,518.29 0.00% 0.00% 66,158.44 13.63% 417,794.49 86.05% 483,952.93 99.68%
FORMULA POLINOMICA N° 09-EQUIPAMIENTO 0.00
SUB TOTA L SIN IGV 6,616,600.62 1,115,033.40 1,185,908.66 2,073,082.48 1,965,126.30 6,339,150.84
IGV 18% 1,190,988.11 200,706.01 213,463.56 373,154.85 353,722.73 1,141,047.15
TOTA L SOLICITUD DE ADELANTO PA RA MATERIALES 7,807,588.73 1,315,739.41 1,399,372.22 2,446,237.33 2,318,849.03 7,480,197.99

Se adjunta;
 Resumen de control de saldo de adelanto de materiales
 Solicitud de adelanto de materiales o insumos N° 03 – Arquitectura
 Solicitud de adelanto de materiales o insumos N° 04 – Instalaciones Sanitarias
 Solicitud de adelanto de materiales o insumos N° 05 – Instalaciones Eléctricas
 Solicitud de adelanto de materiales o insumos N° 06 – Instalaciones Mecánicas

Atentamente