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RECLAMACIÓN DE DAÑOS
Fecha: ________________________

Datos del Titular de la Cuenta


Nombre del Titular: Obligatorio
Número de Cuenta: Obligatorio
Marcar los datos que desea
se actualicen en su cuenta
# Teléfono fijo Opcional
# Teléfono móvil: Obligatorio
Correo electrónico: Obligatorio

Descripción de Visita Física


Tipo de Servicio realizado: Fecha de la visita al Obligatorio
Instalación Soporte Técnico domicilio:
Nombre del técnico que atendió la vista: Opcional
Clasificación del daño:
Obligatorio Inmueble Aparatos Electrónicos Muebles/Accesorios Otro___________
Detalle de Hechos:
Obligatorio

Costo estimado del daño: Obligatorio


$____________.00

Cantidad con letra: ____________________________________________________

Firma del Titular

Obligatorio
Nombre y Firma

COR-EX-FO-4-02: Ver 2;
Fecha 30-06-17 Información confidencial para uso exclusivo de izzi Telecom

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