Certificacio Grua TMS 700e 2023..

CERTIFICACIÒ
GRUA
GROVE
TMS 700E
PLACA
WNW 080
INSPECCIÓN TIPO B
GRÚAS FERROVIARIAS Y MÓVILES
O.D.T 40459
DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL EQUIPO
PROPIETARIO: GRUAS Y TRANSPORTES OGM S.A.S.
Grúa Marca: GROVE LMI Marca: PAT
Grúa Modelo: TMS700E LMI Modelo: N/D
Grúa Serie: 223575 LMI SERIE N/D
Tipo de grúa. MONTADA SOBRE RUEDAS – MÚLTIPLES ESTACIONES DE CONTROL – PLUMA TELESCÓPICA
Capacidad Máxima según fabricante 120000 lb A 10 ft De Radio
Año Fabricación: N/D Placa: WNW080 ID interno: N/D
Kilometraje 18061 Horómetro camión N/D Horómetro Grúa 1869
Nombre operador: Florentino Identificación: 545540
Fecha Inspección: 2023/02/10 Lugar Inspección: Caño sur
INFORMACIÓN BÁSICA DEL EQUIPO

Descripción Observaciones
Radio Mínimo de operación 10 ft
Radio máximo de operación 100 ft
Longitud de Pluma básica mínima 36 ft
Longitud de Pluma básica máxima 110 ft
Número de Secciones telescópicas hidráulicas de pluma 3
Número de poleas 4
AuxiliarPrincipal
Peso según fabricante 1100 lb

Ganchos
Capacidad (WLL) según fabricante 61 t

Peso según fabricante N/A 0
Capacidad (WLL) según fabricante N/A 0
Presenta Aguilón / Jib NO
Presenta Extensión manual NO
Número de poleas en cabezal 4
Partes de línea máxima 8
Contrapeso Máximo según fabricante 16500 lb
Tipo de niveles de inclinación MECANICO
Diámetro del Cable Principal 19 in
Diámetro del Cable Auxiliar N/A 0
Diámetro del Cable de elevación de pluma N/A 0
DOCUMENTACIÓN DEL EQUIPO

ID Descripción Posee Cumple Observaciones
Documentación
del equipo
Tablas de capacidad SI SI
1
LISTA DE CHEQUEO - INSPECCIÓN

2 Freno de Tambor SI SI
3 Ubicación adecuada de mandos SI SI
4 Señalización de mandos SI SI
5 (S/A) Controles para operar la planta de energía desde la súper estructura
SI al alcance
SI del operador
6 Mandos Ausencia de desajuste en Mandos y/o controles SI SI
7 Ausencia de desgaste excesivo en componentes SI SI
8 Ausencia de suciedad en componentes SI SI
9 Ausencia de contaminación por lubricantes SI SI
10 Ausencia de posibles bloqueos SI SI
control del
11 Embrague para desconectar energía del motor SI SI
Embrague para
12 desconectar la Ubicación adecuada de mandos SI SI
13 Ubicación de tuberías de gases de escape adecuadas SI SI
tubería de escape
14 Protectores de tuberías de gases de escape adecuadas SI SI
15 (S/A) Aceite Motor del camión SI SI
16 Aceite Motor de la grúa SI SI
Nivel de fluidos
17 Aceite hidráulico SI SI
18 Liquido refrigerante SI SI
19 Mangueras de combustible SI SI
20 Sistema de Acoples de combustible SI SI
21 combustible Tanque de combustible SI SI
22 Ausencia de Fugas de Combustible SI SI
23 (S/A) Ausencia de desgaste excesivo en piñones de transmisión N/A N/A
Orugas
24 (S/A) Ausencia de alargamiento excesivo en cadena N/A N/A
25 (S/A) Ausencia de desgaste excesivo SI SI
26 Llantas (S/A) Ausencia de daños SI SI
27 (S/A) Ausencia de elementos faltantes SI SI
28 señalización Riesgo de electrocución visible SI SI
Mecanismo de
29 izaje utilizado
Mecanismo de izaje utilizado: Tambor de cable - Pluma cilindro(s) hidráulico(s)
SI - Pórtico
SI
GO-PI-FO-85 V.00
30 Ausencia de defectos en garganta (Ranura) SI SI
31 Asiento ajustado con el cable utilizado SI SI
32 Lados de ranura cónicos hacia afuera SI SI
33 Bordes redondeados en lados de las ranuras SI SI
34 Ausencia de juego en poleas SI SI
35 Poleas (S/A) Guía para cables a la ranura SI SI
36 Protección de acople cerrado en pasteca SI SI
37 Medios para lubricación de cojinetes SI SI
38 Ausencia de fisuras SI SI
39 Ausencia de segmentos faltantes SI SI
40 Ausencia de fracturadas SI SI
41 Vigas Mandos para extensión y retracción de vigas estabilizadoras SI SI
42 estabilizadores (S/A) señalización de posición horizontal en estabilizadores SI SI
43 Chasis SI SI
44 Vigas estabilizadoras SI SI
45 Ausencia de Bastidor (Súper Estructura) SI SI
Deformación,
46 Pluma SI SI
fisuras, o
47 corrosión
Secciones de pluma SI SI
48 Componentes Secciones adicionales de pluma N/A N/A
49 estructurales Aguilón N/A N/A
50 Jib N/A N/A
51 Escaleras y pasamanos SI SI
52 Ausencia de Pasadores SI SI
53 fisuras y Cojinetes SI SI
54 deformaciones en Ejes SI SI
55 Piezas y Engranajes SI SI
componentes
56 Rodillos SI SI
57 Ausencia de Tornillos sueltos o faltantes SI SI
Tornillos
58 Ausencia de Tuercas sueltos o faltantes SI SI
59 Remaches Ausencia de Remaches sueltos o faltantes SI SI
60 Aparatos Cables Eléctricos SI SI
61 Eléctricos Baterías SI SI
62 Válvulas Ausencia de grietas en carcasa SI SI
63 hidráulicas y Ausencia de fugas SI SI
64 neumáticas Accionamiento normal sin bloqueos SI SI
70 Ausencia de Fugas en la superficie SI SI
71 Mangueras, Ausencia de Ampollas SI SI
72 Neumáticas e Ausencia de deformaciones SI SI
73 hidráulicas Ausencia de Fugas en roscas SI SI
74 Ausencia de fricción excesiva SI SI
75 Ausencia de Fugas en la superficie SI SI
76 tubos, Ausencia de golpes SI SI
77 Neumáticos e Ausencia de deformaciones SI SI
78 hidráulicos Ausencia de Fugas en roscas SI SI
80 Ausencia de corrosión SI SI
Acoples
81 Ausencia de deformaciones SI SI
Neumáticos e
82 hidráulicos Ausencia de Fugas en roscas SI SI
84 (S/A) Ausencia de fugas en pistón SI SI
85 (S/A) Ausencia de fugas en sellos del vástago SI SI
86 (S/A) Ausencia de fugas en uniones soldadas SI SI
87 Cilindros (S/A) Ausencia de abolladuras en Vástago SI SI
88 Hidráulicos (S/A) Ausencia de mellas o marcas en Vástago SI SI
89 (S/A) Ausencia de abolladuras en carcasa SI SI
90 (S/A) Ausencia de deformaciones en Ojos o Juntas de conexión SI SI
91 (S/A) Ausencia de Ojos o Juntas de conexión sueltas o fisuradas SI SI
92 Tambores de
Capacidad adecuada de almacenamiento de cable N/A N/A
93 cable para cable en tambor >= 2 espiras en configuración de pluma definida N/A N/A
94 inclinación de Brida de tambor >= 1/2 pulg. Sobre capa superior de cable N/A N/A
95 pluma y Ausencia de fisuras N/A N/A
96 mecanismo de Ausencia de segmentos faltantes N/A N/A
izaje
97 Ausencia de fracturadas N/A N/A
Tambor de
98 Elevación de
(S/A) Trinquete o mecanismo de Freno SI SI
99 Ausencia de retorceduras SI SI
100 Ausencia de aplastamiento SI SI
101 Ausencia de destrenzado SI SI
102 Ausencia de jaula de pájaro SI SI
103 Cable de Izaje Ausencia de alma protuberante SI SI
104 Winche Principal Ausencia de disminución de diámetro SI SI
106 Ausencia de torones rotos o cortados SI SI
107 Ausencia de alambres rotos SI SI
108 Ausencia de alambres corroídos o rotos en terminales de conexión SI SI
GO-PI-FO-85 V.00
109 (S/A) Ausencia de retorceduras N/A N/A
110 (S/A) Ausencia de aplastamiento N/A N/A
111 (S/A) Ausencia de destrenzado N/A N/A
112 (S/A) Ausencia de jaula de pájaro N/A N/A
113 Cable de Izaje (S/A) Ausencia de alma protuberante N/A N/A
114 Winche Auxiliar (S/A) Ausencia de disminución de diámetro N/A N/A
115 (S/A) Ausencia de corrosión N/A N/A
116 (S/A) Ausencia de torones rotos o cortados SI SI
117 (S/A) Ausencia de alambres rotos N/A N/A
118 (S/A) Ausencia de alambres corroídos o rotos en terminales de conexión
N/A N/A
119 (S/A) Ausencia de retorceduras N/A N/A
120 (S/A) Ausencia de aplastamiento N/A N/A
121 (S/A) Ausencia de destrenzado N/A N/A
122 (S/A) Ausencia de jaula de pájaro N/A N/A
Cables de
123 (S/A) Ausencia de alma protuberante N/A N/A
elevación de
124 pluma (S/A) Ausencia de disminución de diámetro N/A N/A
125 (S/A) Ausencia de corrosión N/A N/A
126 (S/A) Ausencia de torones rotos o cortados N/A N/A
127 (S/A) Ausencia de alambres rotos N/A N/A
128 (S/A) Ausencia de alambres corroídos o rotos en terminales de conexión
N/A N/A
129 Enhebrado en poleas de sistema de izaje SI SI
Guarnido de
130 Cable principal
(S/A) Enhebrado en poleas de elevación de pluma SI SI
131 Guarnido en Tambores SI SI
132 Ausencia de fisuras SI SI
Terminales de
134 conexión
Ausencia de deformaciones SI SI
135 Instalación adecuada de terminal SI SI
136 (S/A) Instalación adecuada de grapas SI SI
LISTA DE CHEQUEO - VERIFICACIÓN DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD

Indicador de
137 nivelación
Indicador de nivelación SI SI
Dispositivo de
138 ANTI-TWO- Dispositivo anti-two block SI SI
Frenado de giro
139 (En operación) Freno de giro de súper estructura en la operación SI SI
Bloqueo de giro
140 (En Transito) (S/A) Bloqueo de giro de la súper estructura para el transito SI SI
Cinturón de
141 seguridad (S/A) cinturón de seguridad operativo en cabinas con mandos de viaje
SI SI
Superficies para
142 caminar con Suelo antideslizante en superficies para caminar SI SI
143 Mandos Retorno de mandos a punto neutro SI SI
144 (S/A) Bloqueo de Movimientos por señal interrumpida N/A N/A
control remoto
145 (S/A) Parada de emergencia N/A N/A
escaleras y
146 pasamanos Escaleras y pasamanos SI SI
147 (S/A) Indicador de radio SI SI
148 (S/A) Ubicación adecuada del Indicador de radio SI SI
149 (S/A) Indicador de ángulo SI SI
150 (S/A) Ubicación adecuada del Indicador de radio SI SI
Plumas
151 (S/A) Activación de válvula de alivio en inclinación de pluma hidráulica
SI SI
152 (S/A) Limite de Elevación de pluma (Back Stop) SI SI
153 Indicador de longitud de la pluma SI SI
154 (S/A) Ubicación adecuada del Indicador de longitud de pluma SI SI
155 Indicadores de (S/A) Indicador de carga SI SI
Carga, Capacidad
156 o Limitador de
(S/A) Indicador de capacidad nominal SI SI
157 capacidad (S/A) Limitador de capacidad nominal SI SI
158 Señal Audible Señal Audible (Pito) al alcance del operador SI SI
Aparatos
159 Eléctricos
Parada de emergencia SI SI
160 (S/A) Cerradura de cabina Grúa SI SI
Dispositivos de
161 bloqueo
(S/A) Cerradura de cabina del camión SI SI
162 Cinturón de seguridad SI SI
Válvulas
163 Retorno de válvulas a punto neutro SI SI
hidráulicas y
164 neumáticas Actuación de válvula de alivio SI SI
protección para
165 partes móviles
Protectores para partes móviles SI SI
166 para líneas hidráulicas(S/A)
Protectores Protectores para líneas hidráulicas y neumáticas expuestas SI
y neumáticas SI
GO-PI-FO-85 V.00
LISTA DE CHEQUEO - VERIFICACIÓN MOVIMIENTOS DEL EQUIPO
167 Descenso controlado de la pluma SI SI
168 Retorno a punto neutro SI SI
169 Respuesta adecuada de Control de giro de pluma SI SI
170 Respuesta adecuada de Control de inclinación de Pluma SI SI
171 Mandos (S/A) Respuesta adecuada de Control de extensión de Pluma SI SI
172 (S/A) Respuesta adecuada de Control de Winche principal de izaje SI SI
173 (S/A) Respuesta adecuada de Control de Winche auxiliar de izaje N/A N/A
174 Respuesta adecuada de Mecanismos de desplazamiento SI SI
175 Ausencia de excesivo recorrido de mandos para punto de accionamiento
SI SI
176 (S/A) Encender y apagar el equipo desde cabina SI SI
177 Controles de (S/A) control de velocidad desde cabina de grúa SI SI
Planta de energía
178 o fuente de poder (S/A) Parada de emergencia de motores SI SI
179 (S/A) Mandos para cambiar transmisiones SI SI
180 (S/A) Luces Altas SI SI
181 (S/A) Luces - Bajas SI SI
182 (S/A) Luces - de reverso SI SI
183 (S/A) Luces de tipo rotativo SI SI
184 (S/A) Luces direccionales - Estacionarias SI SI
Aparatos
185 Eléctricos
(S/A) Pantalla de Lmi Visible SI SI
186 (S/A) Alarma de reverso SI SI
187 (S/A) Limpia brisas SI SI
188 (S/A) Testigos de Motor en cabina de vehículo SI SI
189 (S/A) Testigos de Motor en cabina de grúa SI SI
190 (S/A) Indicadores de tablero de camión Visibles SI SI
191 Operación de Ausencia de humo excesivo en operación SI SI
Motores de
192 Combustión o
Ausencia de ruidos extraños en operación SI SI
193 eléctricos Ausencia de problemas en el encendido o apagado del motor SI SI
194 (S/A) Marcha adelante - atrás SI SI
195 (S/A) Dirección ejes delantero. Dere. Izq. SI SI
196 (S/A) Dirección de Varios Ejes en el mismo sentido SI SI
Desplazamiento
197 sobre llantas
(S/A) Dirección de varios Ejes en diferente sentido SI SI
198 (S/A) Freno SI SI
199 (S/A) Freno de parqueo SI SI
200 (S/A) Cilindros de suspensión SI SI
201 (S/A) Marcha adelante - atrás N/A N/A
202 Desplazamiento (S/A) Giro a la derecha N/A N/A
203 sobre Orugas (S/A) Giro a la Izquierda N/A N/A
204 (S/A) Mecanismo de frenado - bloqueo N/A N/A
Observaciones
0
Concepto definitivo correspondiente a inspección y verificación operacional en vacío Cumple X No Cumple
2023/02/10
1054681094 10/02/2024
Guillermo Toledo Fecha elaboración Fecha recomendada próxima inspección
Inspector - Examinador
GO-PI-FO-85 V.00
REGISTRO FOTOGRÁFICO DE INSPECCIÓN
O.D.T: 40459
Datos equipo - Datos equipo - Datos equipo -
Datos equipo - Documentación del equipo - Documentación del equipo -
01 I.V. Mandos - 01 I.V. Mandos - 01 I.V. Mandos -
03 I.V. Tubería de escape - 04 I.V. Nivel de fluidos - 07 I.V. Llantas -
07 I.V. Llantas - 07 I.V. Llantas - 10 I.V. Poleas -

O.D.T: 40459
11 I.V. Vigas estabilizadores - 16 I.V. Aparatos Eléctricos - 17 I.V. Válvulas hidráulicas y neumáticas -
17 I.V. Válvulas hidráulicas y neumáticas - 17 I.V. Válvulas hidráulicas y neumáticas - 17 I.V. Válvulas hidráulicas y neumáticas -
25 I.V. Cable de Izaje Winche Auxiliar - 04 Configuración del equipo para verificación
con -
VERIFICACIÓN DE AYUDAS OPERACIONALES
(LMI) A
O.D.T: 40459
Grúa Serie: 223575 LMI Serie: N/D
Capacidad Máxima según fabricante: 120000 lb A 10 ft De Radio
Año Fabricación: N/D Placa: WNW080 ID interno: N/D
Fecha Verificación: 2023/02/10 Lugar Verificación: Caño sur
VERIFICACION AYUDAS OPERACIONALES
MEDICION
ID Indicador POSEE N° Física Indicador (LMI) Desviación CUMPLE
1 36 ft 36 ft 0 %
Longitud de pluma SI
1 SI 2 60 ft 60 ft 0 %
1 20 ft 20 ft 0 %
Radio SI
2 SI 2 30 ft 30 ft 0 %
1 50,3 ° 50,3 ° 0 °
Ángulo de pluma SI
3 SI 2 57,4 ° 57,4 ° 0 °
1 66000 lb 66200 lb -200 lb
Capacidad Nominal SI
4 SI 2 27750 lb 27700 lb 50 lb
1 N/A N/A N/A
Velocidad del viento N/A
5 N/A 2 N/A N/A N/A
Verificación Operacional Bloqueo / desconexión
INDICADOR / DISPOSITIVO POSEE CUMPLE
Señal Sonora Señal Luminosa Mandos
Anti-Two-Block Winche principal SI Operativa Operativa Operativa SI
6
Anti-Two-Block Winche Auxiliar N/A N/A N/A N/A N/A
Rotación del tambor Winche principal SI Operativa Operativa Operativa SI
7
Rotación del tambor Winche Auxiliar N/A N/A N/A N/A N/A
8 Desconexión de polipasto de Pluma Celosía N/A N/A N/A N/A N/A
Extensión estabilizadores 100 % Carga utilizada para la verificación Contrapeso
Configuración del equipo para
Partes de línea 4 Peso de la carga 12000 lb

verificación con carga
Contrapeso instalado en la grúa 5500 lb Peso del gancho 1100 lb

Longitud de la pluma 50 ft Peso Aparejos 200 lb
Configuración de secciones de pluma 1ra 75%, 2da0%,3ra0% Otros pesos 0 lb
Radio de operación 25 ft CARGA BRUTA 13300 lb
Ángulo 56,6 °
PORCENTAJE DE CAPACIDAD DE GRÚA 32,75862069 %
Capacidad Bruta Según Tabla 40600 lb
INDICADOR DE CARGA
Porcentaje de Desviación CUMPLE
9 Estabilizador # 1 Estabilizador # 2 Estabilizador # 3 Estabilizador # 4 Lectura de mayor desviación
13300 lb 13300 lb 13300 lb 13300 lb 13300 lb 0 % SI
INDICADOR DE SOBRE CARGA
Radio de % de Operación de Alarma Operación de CUMPLE
10 POSEE Capacidad Bloqueo de Mandos
operación capacidad Sonora Alarma Luminosa
SI 40 ft 20700 lb 64,25121 % Operativa Operativa Operativa SI
Observaciones
0
Concepto definitivo correspondiente a la verificación de ayudas operacionales (LMI) Cumple X No Cumple
1054681094
2023/02/10 10/08/2023
Guillermo Toledo Fecha elaboración Fecha recomendada próxima Verificación
GO-PI-FO-10 V.06
VERIFICACIÓN OPERACIONAL
CON CARGA REALIZADO A
O.D.T: 40459
Grúa Serie: 223575 LMI Serie: N/D
Capacidad Máxima según fabricante: 120000 lb A 10 ft De Radio
Año Fabricación N/D Placa: WNW080 ID interno: N/D
Fecha Verificación: 2023/02/10 Lugar Verificación: Caño sur
Carga utilizada para la verificación Contrapeso Peso de la carga 12000 lb

Configuracion general
Extensión estabilizadores 100 % Peso del gancho 1100 lb

del equipo
Partes de línea 4 Peso Aparejos 200 lb

Contrapeso instalado en la grúa 5500 lb Otros pesos 0 lb
Configuración de secciones de pluma 1ra75%, 2da0%, 3ra0% CARGA BRUTA 13300 lb
VERIFICACION DE ESTABILIDAD
ID Carga alineada al Medición de Cilindros estabilizadores (Cm)
Configuración del equipo Medición CUMPLE
Estabilizador #1 #2 #3 #4 Desviación Mayor
Longitud de la pluma 50 ft Sin Carga 50 52 53 51
Radio 30 ft Con Carga #1 50 52 53 51 0 Cm SI
1 Angulo 49 ° Con Carga #2 50 52 53 51 0 Cm SI
Capacidad 28150 lb Con Carga #3 50 52 53 51 0 Cm SI
% Capacidad 47,2468917 % Con Carga #4 50 52 53 51 0 Cm SI
VERIFICACION DE CARGA
ID
Configuración del equipo Descripción condiciones de prueba
Longitud de la pluma 50 ft Altura de carga inicial: 45 cm
Radio 30 ft Altura de carga Final: 45 cm
2 Angulo 49 ° Tiempo de espera 5 min
Capacidad 28150 lb Descenso de carga 0 cm
% Capacidad 47,246892 % CUMPLE SI
Verificación de estabilidad - Carga
Registro fotográfico
Observaciones
Ninguna
Concepto definitivo correspondiente a la verificación de estabilidad y carga Cumple X No Cumple
1054681094
Inspector - 2023/02/10 10/02/2024
Examinador Guillermo Toledo Fecha elaboración Fecha recomendada próxima inspección
GO-PI-FO-11 V.05
INSPECCIÓN A MATERIALES A
TRAVÉS DE ENSAYOS NO DESTRUCTIVOS
POR LIQUIDOS PENETRANTES
O.D.T 40487
DATOS DEL SERVICIO

Nombre representante de cliente: Florentino Identificación: 5455540
1. Identificación del componente

Componente Descripcion
Parte Intervenida PLATOS
(S/A) Caracteristicas (Equipo al que pertenece, Marca, modelo, serie, placa) GRUA WNW 080
(S/A) Precinto asignado 38360, 38303, 38364, 38321, 38306
(S/A) Marcacion del elemento / Pieza / Parte OT-40487-PT
2. Materiales Usados
Listado Descripcion / Informacion
Limpiador Marca Magna Flux
Limpiador Fecha de vencimiento 2027-01-01
Penetrante Marca Magna Flux
Penetrante Fecha de vencimiento 2025-01-01
Revelador Marca Magna Flux
Revelador Fecha de vencimiento 2027-01-01
Medidor luz blanca marca CEM
Medidor luz blanca Referencia GR 701
(S/A) Medidor luz UV marca N/A
(S/A) Medidor luz UV Referencia N/A
3-4 CONDICIONES AMBIENTALES

Descripción Valor Unidad Observaciones
Temperatura en Superficie del componente 27 °C
Temperatura de materiales usados 27 °C
Medicion de Luz Blnaca 2600 lx
Medición Luz Ultravioleta N/A
5-10 EJECUCION DEL PROCESO

ID Descripción Requerido Ejecutado Observaciones
5 Limpieza previa SI Ejecutada
6 Aplicación De Líquido Penetrante SI Ejecutada
7-8 Tiempo de penetracion 10 min 15 min
9 Aplicación De Revelador SI Ejecutada
10 Tiempo de Revelado 10 min 15 min
11 INSPECCIÓN
Apartado Descripcion / Informacion
Procedimiento ejecutado GO-PI-PR-16 V.07
Método Liquidos Penetrantes
Técnica Visibles
Normatividad aplicada para el criterio de aceptacion o rechazo AWS D 14.3 / D14.3M:2019
Descripcion de la normatividad Soldadura en equipos de movimiento de tierra, construcción y equipo de agricultura 9.5.1.3, 9.5.1.4, 9.5.1.5, 9.5.1.6
Observaciones
0
Cumple X No Cumple
10/02/2023
Inspector - Examinador Guillermo Toledo Fecha elaboración
GO-PI-FO-40 V06
O.D.T: 40487
01 Materiales Usados - 01 Materiales Usados - 01 Materiales Usados -
01 Materiales Usados - 02 Condiciones Ambientales - 02 Condiciones Ambientales -
02 Condiciones Ambientales - 02 Condiciones Ambientales - 03 Ejecución del Proceso -
03 Ejecución del Proceso - 03 Ejecución del Proceso - 03 Ejecución del Proceso -
05 Cumple - 05 Cumple - 05 Cumple -

O.D.T: 40487
05 Cumple - 05 Cumple -
INSPECCIÓN A MATERIALES A
TRAVÉS DE ENSAYOS NO DESTRUCTIVOS
POR LIQUIDOS PENETRANTES
O.D.T 40486
DATOS DEL SERVICIO

Nombre representante de cliente: Florentino Identificación: 5455540
Fecha Inspección: 10/02/2023 Lugar Inspección: Caño Sur
1. Identificación del componente

Componente Descripcion
Parte Intervenida GANCHO
(S/A) Caracteristicas (Equipo al que pertenece, Marca, modelo, serie, placa) GRUA WNW080
(S/A) Precinto asignado 38308
(S/A) Marcacion del elemento / Pieza / Parte OT-40486-PT
2. Materiales Usados
Listado Descripcion / Informacion
Limpiador Marca Magna Flux
Limpiador Fecha de vencimiento 2027-01-01
Penetrante Marca Magna Flux
Penetrante Fecha de vencimiento 2027-01-01
Revelador Marca Magna Flux
Revelador Fecha de vencimiento 2027-01-01
Medidor luz blanca marca CEM
Medidor luz blanca Referencia GR 701
(S/A) Medidor luz UV marca N/A
(S/A) Medidor luz UV Referencia N/A
3-4 CONDICIONES AMBIENTALES

Descripción Valor Unidad Observaciones
Temperatura en Superficie del componente 23 °C
Temperatura de materiales usados 23 °C
Medicion de Luz Blnaca 2600 lx
Medición Luz Ultravioleta N/A
5-10 EJECUCION DEL PROCESO

ID Descripción Requerido Ejecutado Observaciones
5 Limpieza previa SI Ejecutada
6 Aplicación De Líquido Penetrante SI Ejecutada
7-8 Tiempo de penetracion 10 min 15 min
9 Aplicación De Revelador SI Ejecutada
10 Tiempo de Revelado 10 min 15 min
11 INSPECCIÓN
Apartado Descripcion / Informacion
Procedimiento ejecutado GO-PI-PR-16 V.07
Método Liquidos Penetrantes
Técnica Visibles
Normatividad aplicada para el criterio de aceptacion o rechazo ASME B30.10 2019
Descripcion de la normatividad Hooks 10-1.10.5(d);
Observaciones
0
Cumple X No Cumple
10/02/2023
Inspector - Examinador Guillermo Toledo Fecha elaboración
GO-PI-FO-40 V06
O.D.T: 40486
Datos Equipo - Datos Equipo - 01 Materiales Usados -
02 Condiciones Ambientales - 03 Ejecución del Proceso -

INSPECCIÓN A GRILLETES
INFORMACIÓN BÁSICA O.D.T 40508

Nombre Representante de cliente Florentino Identificación: 5455540
Identificación Ausencia de criterios de rechazo Op.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Estructura del elemento Cuerpo Grillete Pasador Rosca
Correcto Ajuste
ASIGNADO
FABRICANTE
CAPACIDAD
DIÁMETRO
de pasador
Ítem Cumple Precinto
no autorizada
Alargamiento
Alargamiento
Modificación
Otros daños
Soldaduras
melladuras
Daños Por
Torcedura
Torcedura
Distorsión
Distorsión
Corrosión
Dobleces
Dobleces
Grietas o
fracturas
fracturas
Grietas o
Grietas o
Pasador
visibles
Cuerpo
A
Tuerca
calor
1. GRUA GROVE WNW080 Crosby 8 1/2 t 1 in SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI 38326
5. GRUA GROVE WNW080 Crosby 3 1/4 t 5/8 in SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI 49484
13. GRUA GROVE WNW080 Crosby 12 t 1 1/4 in SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI 38348
OBSERVACIONES
1054681094 10/02/2023
Guillermo Toledo Fecha elaboración
GO-PI-FO-65 V.0
INSPECCIÓN A GRILLETES

Identificación Ausencia de criterios de rechazo Op.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Estructura del elemento Cuerpo Grillete Pasador Rosca
Correcto Ajuste
ASIGNADO
FABRICANTE
CAPACIDAD
DIÁMETRO
de pasador
no autorizada
Alargamiento
Alargamiento
Modificación
Otros daños
Soldaduras
melladuras
Daños Por
Torcedura
Torcedura
Distorsión
Distorsión
Corrosión
Dobleces
Dobleces
Grietas o
fracturas
fracturas
Grietas o
Grietas o
Pasador
visibles
Cuerpo
A
Tuerca
calor
OBSERVACIONES
1054681094 10/02/2023
GO-PI-FO-65 V.0
O.D.T: 40508
Grillete # 1 - Grua WNW080 Grillete # 1 - Grua WNW080 Grillete # 2 - Grua WNW080

O.D.T: 40508

O.D.T: 40508
Grillete # 20 - Grua WNW080

INSPECCIÓN A ESLINGAS
DE CABLES DE ACERO

Identificación Ausencia de criterios de rechazo

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
ASIGNADO CAPACIDAD Estructura Alambres Accesorios
FABRICANTE
# RAMALES
DIÁMETRO
LONGITUD
Aplastamiento
Deformados
Eq. Montaje
Agrietados
30° 45° 60°
Corrosión
Daño por
Dobleces
Abrasión
Rotos en
Rotos en
Ganchos
Torones
Jaula de
A
pájaro
Pasos
Calor
Vertical Ahorcado Canasta
1. GRUA GROVE WNW080 Ferrinpetrol 1 1/8 in 3 m 1 12 t 9.4 t 24 t SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI 38351

5. GRUA GROVE WNW080 Rigging 1 1/8 in 7 m 1 12 t 9.4 t 24 t SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI 38380
OBSERVACIONES
10/02/2023
GO-PI-FO-61 V.0
O.D.T: 40507
Cable # 1 - Grua grove placa WNW080 Cable # 1 - Grua grove placa WNW080 Cable # 2 - Grua grove placa WNW080
Cable # 7 - Grua grove placa WNW080 Cable # 7 - Grua grove placa WNW080
O.D.T: 40507
Sintetica # 1 - Grua grove placa WNW 080 Sintetica # 1 - Grua grove placa WNW 080 Sintetica # 2 - Grua grove placa WNW 080
O.D.T: 40507
DE CABLES DE ACERO


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
ASIGNADO CAPACIDAD Estructura Alambres Accesorios
FABRICANTE
# RAMALES
DIÁMETRO
LONGITUD
Aplastamiento
Deformados
Eq. Montaje
Agrietados
30° 45° 60°
Corrosión
Daño por
Dobleces
Abrasión
Rotos en
Rotos en
Ganchos
Torones
Jaula de
A
pájaro
Pasos
Calor

OBSERVACIONES
10/02/2023
GO-PI-FO-61 V.0
SINTÉTICAS DE CORREA


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
ASIGNADO FABRICANTE CAPACIDAD Estructura del elemento Accesorios
CÓDIGO DE
# RAMALES
MATERIAL
Derretimiento o
agujeros, cortes
FABRICA
Decoloración /
costuras rotas
ANCHO
Perforaciones
carbonización
LARGO
Quemaduras
Otros Daños
Eq. Montaje
30° 45° 60°
o uniones
Picadura-
corrosión
Fracturas
Dobleces
Desgaste
Ganchos
abrasivo
A
Rigidez
Grietas
Nudos
1. GRUA GROVE WNW 080 Rigging 1-6-2 Nylon 4 in 3 m 1 16000 lb 12800 lb 32000 lb SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI 46808
OBSERVACIONES
1054681094 10/02/2023
GO-PI-FO-62 V.0
INSPECCIÓN TIPO B
GANCHOS DE IZAJE

Fecha Inspección: 10/2/2023 Lugar Inspección: Caño Sur
1 2 3 4 5 6 7 8 9
ASIGNADO
Ítem Medios de sujeción Cumple Precinto
Picaduras,
Grietas o Aldaba de Mal Daños Por Modificación no
A Fabricante Capacidad Corrosión Deformación
melladuras seguridad Daños Faltantes Funcionami calor autorizada
excesiva
ento
1. GRUA GROVE WNW 080 FRB 61 t SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI 38308
OBSERVACIONES
10/2/2023
GO-PI-FO-64 V 01
PÓLIZA Nº LA PREVISORA S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS
NIT. 860.002.400-2
1002468
84 SEGURO TODO RIESGO CONTRATISTA PÓLIZA DE DAîOS

SOLICITUD CERTIFICADO DE N° CERTIFICADO CIA. PÓLIZA LÍDER N° CERTIFICADO LÍDER N° A.P.
DÍA MES AÑO
10 1 2023 RENOVACION 5 NO
TOMADOR 2360919-OSCAR ARIEL GORDILLO MORA CC 17.387.237
DIRECCIÓN CARRERA 71 D NO. 65 B - 70 BOGOTA, SANTAFE DE BOGOTA DC, BOGOTA TELÉFONO 3144442701
ASEGURADO 2360919-OSCAR ARIEL GORDILLO MORA CC 17.387.237
DIRECCIÓN CARRERA 71 D NO. 65 B - 70 BOGOTA, SANTAFE DE BOGOTA DC, BOGOTA TELÉFONO 3144442701
EXPEDICIÓN VIGENCIA
EMITIDO EN BOGOTA CENTRO
SUC.
NÚMERO
OPER DESDE HASTA DE DÍAS
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO A LAS DÍA MES AÑO A LAS
MONEDA Pesos
TIPO CAMBIO 1.00 3301 33 10 1 2023 13 1 2023 00:00 13 1 2024 00:00 365
FORMA DE PAGO VALOR ASEGURADO TOTAL
CARGAR A: GORDILLO MORA OSCAR ARIEL 4. 30 DIAS $ 1,137,990,000.00
Riesgo: 1 -
TERRITORIO NACIONAL, BOGOTA, CUNDINAMARCA
Categoria: 34-EQUIPO Y MAQUINARIA

AMPAROS CONTRATADOS
No. Amparo Valor Asegurado AcumVA Prima
2 COBERTURA EQUIPO Y MAQUINARIA (CONTRATIS 1,137,990,000.00 SI 2,275,980.00
Deducible: 10.00% DEL VALOR DE LA PERDIDA Mínimo 1.00 SMMLV NINGUNO
3 HURTO SIMPLE Y HURTO CALIFICADO 1,137,990,000.00 NO 2,275,980.00
5 TERREMOTO, TEMBLOR Y/O ERUPCION VOLCANIC 1,137,990,000.00 NO 1,137,990.00
Deducible: 2.00% DEL VALOR ASEGURABLE Mínimo 2.00 SMMLV NINGUNO
6 RESPONSABILIDAD CIVIL EXTRACONTRACTUAL NO 0.00
LIMITE AGREGADO ANUAL 200,000,000.00
LIMITE POR EVENTO O PERSONA 0.00
1 AMIT Y HMACC NO 2,275,980.00
LIMITE AGREGADO ANUAL 1,137,990,000.00
LIMITE POR EVENTO O PERSONA 0.00
BENEFICIARIOS
Nombre/Razón Social Documento Porcentaje Tipo Benef
BANCOLOMBIA S A NIT 8909039388 100.000 % ONEROSO
TCP-003-003 - POLIZA DE SEGURO CONTRA TODO RIESGO PARA EQUIPO Y

Texto Continua en Hojas de Anexos...
La mora en el pago de la prima de la póliza o de los certificados o anexos que se expidan con
fundamento en ella, producirá la terminación automática del contrato y dará derecho al asegurador para PRIMA $*****7,965,930.00
exigir el pago de la prima devengada y de los gastos causados con ocasión de la expedición del contrato. GASTOS $***********0.00
(artículos 81 y 82 de la Ley 45/90 y artículo 1068 del Código del Comercio). El pago tardío de la prima no
rehabilita el contrato. En este caso la compañía solo se obliga a devolver la parte no devengada de la IVA $***1,513,526.70
prima extemporáneamente.
La prima pactada en moneda extranjera en la presente póliza, será pagada por el tomador de la póliza,
en pesos colombianos a la tasa representativa del mercado (TRM) certificada por la Superintendencia
Financiera de Colombia, vigente para la fecha en la cual se efectúe el pago. El impuesto sobre las ventas
que grava los contratos de seguros en moneda extranjera, se pagará en pesos colombianos a la tasa TOTAL VALOR A PAGAR EN PESOS $***9,479,456.70
representativa del mercado (TRM) certificada por la Superintendencia Financiera de Colombia, vigente
para la fecha en la cual se emita la póliza, anexo, renovación,cancelación, nota crédito o nota debito. La factura electrónica de la presente póliza podrá ser descargada desde el link
https://ifacturaseguros.transfiriendo.com/IFacturaPrevisora/portaladquiriente/pages/auth/portallogin, en los
campos Usuario y Contraseña, digitar el No. Identificación.
10/01/2023 22:28:30
Somos Grandes Contribuyentes según Resolución No. 9061 del 10 de diciembre de 2020.
Las primas de seguros no son sujetas a retención en la fuente, según Decreto Reglamentario No. 2509 de
1985 adicionado en el artículo 1.2.4.9.3. del DUR en materia tributaria 1625 de 2016.
Somos entidad de economía mixta, en la que el estado tiene participación superior al 90%, por lo tanto,
abstenerse de practicar retenciones de industria y comercio.
FIRMA Y SELLO AUTORIZADO EL TOMADOR

DISTRIBUCIÓN INTERMEDIARIOS
CÓDIGO COMPAÑÍA % PRIMA CLAVE CLASE NOMBRE % COMISIÓN
6560 3 SEGUROS GENESIS CO LTD

6560 3 SEGUROS GENESIS CO LTD
OFICINA PRINCIPAL: CALLE 57 NO. 9-07 - BOGOTÁ. LÍNEAS DE ATENCIÓN AL CLIENTE: EN BOGOTÁ 3487555, A NIVEL NACIONAL 018000 910 554 Y DESDE CELULAR # 345. PRESENTE SUS PETICIONES, QUEJAS, RECLAMOS O
SUGERENCIAS VÍA TELEFÓNICA, PÁGINA WEB, contactenos@previsora.gov.co, SUPERINTENDENCIA FINANCIERA DE COLOMBIA O POR EL DEFENSOR DEL CONSUMIDOR FINANCIERO TELEFAX: (1) 6108161 / 6750385,
defensoriaprevisora@ustarizabogados.com SISE-U-001-7
- ORIGINAL -
LA PREVISORA S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS
NIT. 860.002.400-2
HOJA ANEXA No. 1 DE LA PÓLIZA DE TODO RIESGO

CONTRATISTA No.1002468 DE LA CUAL FORMA PARTE INTEGRANTE
CERTIFICADO DE: RENOVACION 5
POR MEDIO DEL PRESENTE ENDOSO Y DE ACUERDO A SOLICITUD ADJUNTA, SE RENUEVA LA PÓLIZA PARA LA VIGENCIA
DEL 13/01/2023 AL 13/01/2024 BAJO LOS SIGUIENTES TÉRMINOS Y CONDICIONES:
TOMADOR: OSCAR ARIEL GORDILLO MORA
CC 17.387.327
ASEGURADO: OSCAR ARIEL GORDILLO MORA
CC 17.387.327
BENEFICIARIO: BANCOLOMBIA SA
NIT 890.903.938-8
1. OBJETO
El seguro de Equipo y Maquinaria para Contratistas cubre el equipo y las máquinas de los contratistas
que se describan en la carátula de la póliza y sus equipos-auxiliares. La póliza ofrece su servicio
para equipos en movimiento que están bajo el control de un operador. Esta cobertura se limita a
amparar únicamente dentro del sitio o predio indicado en la póliza; ya sea que estén trabajando o no,
o que hayan sido desarmados para fines de reparación, limpieza, revisión, reacondicionamiento.
2. VIGENCIA: 13/01/2023 Al 13/01/2024
3. MODALIDAD DE SEGURO: TODO RIESGO EQUIPO Y MAQUINARIA
4. BIEN ASEGURADO:
MAQUINARIA Y EQUIPO TIPO GRUA AEREA
PLACA WNW080
MARCA GROVE
LINEA TMS700E
MODELO 2010
COLOR AMARILLO
MOTOR 35087617
CHASIS 476S700E8AS223575
CAPACIDAD 12000 KG/PSJ
VALOR ASEGURADO: $ 1.137.990.000
VALOR PRIMA ANUAL: $ 7,965,930 + IVA
ZONA DE OPERACIÓN: TERRITORIO NACIONAL
5. BASE DE VALORACIÓN: VALOR COMERCIAL
6. AMPAROS
Incendio y/o rayo y anexos.
Coalición por objetos en movimiento o estacionados, volcamiento del terreno, descarrilamiento.
Accidentes que ocurran pese a un manejo correcto durante el montaje y desmontaje.
Errores de construcción Negligencia, impericia, inexperiencia, sabotaje Corto circuito, sobretensión
arco voltaico Presión alta o baja Otros accidentes imprevistos Explosión
Actos mal intencionados de terceros, asonada, motín, conmoción civil o popular, huelga al 100%.
Perdida o daño causado por convulsión de la naturaleza.
7. AMPAROS COMPLEMENTARIOS
Terremoto y/o temblor (100%) Vientos huracanados, marea, inundación, lluvia, nieves, aludes,
inhundamiento del terreno, caída de rocas y deslizamientos
Responsabilidad civil extracontractual $ 200.000.000 del valor asegurado de cada máquina por evento y
vigencia, excluyendo gastos médicos.
Anexo maquinaria y equipo Hurto y hurto calificado.
8. LIMITE DE COBERTURA: Territorio Nacional, se excluye Motín y Amit en pozos petroleros y Mineros.
9. CLAUSULAS
Amparo de movilización por sus propios medios dentro y fuera de predios en un radio de operaciones de
100 Kms.
Honorarios profesionales, sublímite $50.000.000 evento/vigencia Remoción de escombros, sublímite
$50.000.000 evento/vigencia Gastos adicionales por horas extras, trabajo nocturno trabajos en días
festivos y flete expreso, sublímite $50.000.000.
Gastos para la preservación de bienes $5.000.000
Texto Continua en Hojas de Anexos...
LA PREVISORA S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS
NIT. 860.002.400-2
HOJA ANEXA No. 2 DE LA PÓLIZA DE TODO RIESGO

CONTRATISTA No.1002468 DE LA CUAL FORMA PARTE INTEGRANTE
CERTIFICADO DE: RENOVACION 5
Traslado temporal de bienes, límite $50.000.000 por 60 días, se excluye transporte.

Honorarios, gastos de viaje, estadía de técnicos, sublímite $50.000.000 evento/vigencia Designación
de Ajustadores, de común acuerdo con el asegurado, según listado de la Previsora Derechos sobre el
salvamento
Cláusula de arbitramento
Cláusula de contrato de mantenimiento Actos de autoridad
Cláusula de 72 horas
Ampliación de aviso de siniestro 15 días
Texto Póliza Previsora S.A., clausulado TCP-003-3 10.
DEDUCIBLES
Asonada, motín, conmoción civil o popular, huelga y amit: 10% del valor de la perdida mínimo 3 smmlv.
Terremoto: 2% del valor de la ASEGURABLE, mínimo 2 smmlv
Hurto y Hurto calificado: 15% del valor de la pérdida mínimo 3 smmlv.
Responsabilidad civil extracontractual: 10% del valor de la pérdida, mínimo 1 smmlv.
Anegacion: 15% de la perdida, minimo 5 smmlv.
Demás eventos: 10% del valor de la pérdida, mínimo 1 smmlv.
11. CONDICIONES
Se entiende que el valor asegurado a valor de reposición a nuevo. Con aplicacion de infraseguro. Se
excluye daño mecánico. No se otorga Lucro cesante No se otorga cobertura a errores de diseño.
12. GARANTÍAS:
Cuyo incumplimiento pasa a ser eximente de responsabilidad a la aseguradora en el pago de siniestro:
El Asegurado deberá mantener protecciones de mantenimiento y contra incendio.
Todos los operadores de las máquinas aseguradas deberán ser idóneos y tener la licencia para operar
ese tipo de máquinas de acuerdo con los requerimientos locales. En los sitios en los cuales estos
requerimientos locales no apliquen, el operario deberá cumplir con el entrenamiento interno del
Asegurado y en todos los casos tener suficiente experiencia práctica.
Toda la maquinaria deber ser operada y mantenida de acuerdo con los requerimientos del fabricante. Un
plan de mantenimiento periódico establecido.
Medidas de protección contra incendio.
Medidas de seguridad.
NOTA: TENIENDO EN CUENTA QUE EL RIESGO TIENE UN VALOR SUPERIOR A LOS 500 MILLONES DE PESOS, SI O SI
DEBE SER INSPECCIONADA, PARA LO QUE AGRADECEMOS INDICARNOS UBICACIÓN Y CONTACTO DE LA PERSONA
ENCARGADA PARA COORDINAR DICHA INSPECCION.
NOTA: - La máquina debe contar con Vigilancia. Toda modificación que genere prima, esta será mínimo
de $50.000 mas Iva.
Cláusula de contrato de mantenimiento
Actos de autoridad
Cláusula de 72 horas
Ampliación de aviso de siniestro 15 días
Texto Póliza Previsora S.A., clausulado TCP-003-3
**CLÁUSULA DE RENOVACIÓN AUTOMÁTICA**
Por virtud del presente anexo, el contrato de seguro consignado en la póliza identificada arriba se
renovará automáticamente el día de su vencimiento, sujeto al pago de la prima dentro del plazo
pactado y no podrá ser revocada por el asegurado sin previa autorización del beneficiario oneroso.
Previsora indemnizará al beneficiario oneroso descrito en la carátula de póliza hasta por el monto
del saldo insoluto del crédito sin superar el valor asegurado de la maquinaria. El saldo de la
indemnización, si lo hubiere, será pagado al asegurado. En el caso de mora en el pago de la prima,
renovación, no renovación o de alguna modificación por parte de Previsora, se dará aviso a la entidad
financiera con no menos de treinta (30) días de anticipación. Previsora dara aviso por escrito a
Bancolombia en caso que decida revocar, no revocar o modificar con una antelacion no menor a 30 dias.
IDENTIFICACION DEL PAGO
POLIZA No. 1002468 CERTIFICADO No. 5
LA PREVISORA S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS - NIT. 860.002.400-2
LLAME GRATIS: EN BOGOTA AL 3487555, Y FUERA DE BOGOTA AL 018000910554
Ramo Sucursal
TODO RIESGO CONTRATISTA CENTRO DE SERVICIOS MASIVOS
Valor Prima Valor IVA Tomador

$7,965,930.00 $1,513,526.70 2360919 - OSCAR ARIEL GORDILLO MORA
F. Pago Gastos Valor Prima Valor IVA F. Pago Gastos Valor Prima Valor IVA
09/02/2023 $***********0.00 $***7,965,930.00 $***1,513,526.70
APRECIADO CLIENTE
Recuerde lo dispuesto en el Árticulo 1068 " la mora en el pago de la prima de la póliza o de los certificados o anexos que
se expidan con fundamento en ella, producirá la terminación automática del contrato y dará derecho al asegurador a
exigir el pago de la prima devengada y de los gastos causados con ocasión de la expedición del contrato"
SISE-CAR-010-1
CONVENIO DE PAGO:
4. 30 DIAS
LA PREVISORA S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS - NIT. 860.002.400-2
CONVENIO DE PAGO DE PRIMAS CELEBRADO ENTRE LA PREVISORA S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS Y

OSCAR ARIEL GORDILLO MORA
En ejercicio de la facultad conferida por el artículo 1066 del Código de Comercio, las partes de común acuerdo establecen que las primas,
impuestos a las ventas y gastos que se causen por concepto de expedición de las pólizas que se relacionan en este documento por valor total
de $ 9,479,456.70, serán pagadas en los siguientes plazos.
Cta. No. Fecha Gastos Valor Prima Valor Iva. Cta. No. Fecha Gastos Valor Prima Valor Iva.
1 09/02/2023 $***********0.00 $***7,965,930.00 $***1,513,526.70
La mora en el pago de cualquiera de las presentes cuotas, producirá la terminación automática del contrato de seguros, a partir de la fecha en que éste
se presente, y dará derecho a la Aseguradora al cobro de las primas devengadas y de los gastos causados con ocasión de la expedición del contrato.
El presente anexo forma parte integral de las siguientes pólizas :
POLIZA RAMO CERTIFICADO VALOR ASEGURADO
1002468 TODO RIESGO CONTRATISTA 5 $1,137,990,000.0
En contancia se firma el presente documento en la ciudad de BOGOTA a los 10 días del mes de ENERO de 2023
AUTORIZACION PARA CONSULTA Y REPORTE A LAS CENTRALES DE RIESGO
El tomador o asegurado autoriza expresamente a la COMPAÑÍA , para consultar las bases de datos o centrales de riesgo relativas al manejo
financiero y al cumplimiento de obligaciones crediticias, que permitan un conocimiento adecuado del tomador, así como para reportar a dichas
bases de datos los aspectos que la compañía considere pertinentes en relación con el contrato de seguros al que accede la presente cláusula.
REPRESENTANTE LEGAL O TOMADOR DE LA POLIZA LA PREVISORA S.A. CIA. DE SEGUROS

GERENTE
APRECIADO CLIENTE
Recuerde lo dispuesto en el artículo 1068 "La mora en el pago de la prima de la póliza o de los certificados o anexos que se expidan con fundamento en ella, producirá la ter-
minación automatica del contrato y dará derecho al asegurador a exigir el pago de la prima devengada y de los gastos causados con ocasión de la expedición del contrato".
SISE-CAR-009-1

Certificacio Grua TMS 700e 2023..

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CERTIFICACIÒ

INFORMACIÓN BÁSICA DEL EQUIPO

Peso según fabricante 1100 lb

Capacidad (WLL) según fabricante 61 t

DOCUMENTACIÓN DEL EQUIPO

LISTA DE CHEQUEO - INSPECCIÓN

LISTA DE CHEQUEO - VERIFICACIÓN DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD

Concepto definitivo correspondiente a inspección y verificación operacional en vacío Cumple X No Cumple

Datos equipo - Datos equipo - Datos equipo -

Datos equipo - Documentación del equipo - Documentación del equipo -

01 I.V. Mandos - 01 I.V. Mandos - 01 I.V. Mandos -

03 I.V. Tubería de escape - 04 I.V. Nivel de fluidos - 07 I.V. Llantas -

07 I.V. Llantas - 07 I.V. Llantas - 10 I.V. Poleas -

Partes de línea 4 Peso de la carga 12000 lb

Contrapeso instalado en la grúa 5500 lb Peso del gancho 1100 lb

Concepto definitivo correspondiente a la verificación de ayudas operacionales (LMI) Cumple X No Cumple

Carga utilizada para la verificación Contrapeso Peso de la carga 12000 lb

Extensión estabilizadores 100 % Peso del gancho 1100 lb

Partes de línea 4 Peso Aparejos 200 lb

Configuración de secciones de pluma 1ra75%, 2da0%, 3ra0% CARGA BRUTA 13300 lb

Concepto definitivo correspondiente a la verificación de estabilidad y carga Cumple X No Cumple

DATOS DEL SERVICIO

1. Identificación del componente

3-4 CONDICIONES AMBIENTALES

5-10 EJECUCION DEL PROCESO

01 Materiales Usados - 01 Materiales Usados - 01 Materiales Usados -

01 Materiales Usados - 02 Condiciones Ambientales - 02 Condiciones Ambientales -

02 Condiciones Ambientales - 02 Condiciones Ambientales - 03 Ejecución del Proceso -

03 Ejecución del Proceso - 03 Ejecución del Proceso - 03 Ejecución del Proceso -

05 Cumple - 05 Cumple - 05 Cumple -

DATOS DEL SERVICIO

1. Identificación del componente

3-4 CONDICIONES AMBIENTALES

5-10 EJECUCION DEL PROCESO

Datos Equipo - Datos Equipo - 01 Materiales Usados -

02 Condiciones Ambientales - 03 Ejecución del Proceso -

INFORMACIÓN BÁSICA O.D.T 40508

Identificación Ausencia de criterios de rechazo Op.

INFORMACIÓN BÁSICA O.D.T 40508

Identificación Ausencia de criterios de rechazo Op.

Grillete # 1 - Grua WNW080 Grillete # 1 - Grua WNW080 Grillete # 2 - Grua WNW080

Grillete # 2 - Grua WNW080 Grillete # 3 - Grua WNW080 Grillete # 3 - Grua WNW080

Grillete # 4 - Grua WNW080 Grillete # 4 - Grua WNW080 Grillete # 5 - Grua WNW080

Grillete # 5 - Grua WNW080 Grillete # 6 - Grua WNW080 Grillete # 6 - Grua WNW080

Grillete # 7 - Grua WNW080 Grillete # 7 - Grua WNW080 Grillete # 8 - Grua WNW080

Grillete # 8 - Grua WNW080 Grillete # 9 - Grua WNW080 Grillete # 9 - Grua WNW080

Grillete # 10 - Grua WNW080 Grillete # 10 - Grua WNW080 Grillete # 11 - Grua WNW080

Grillete # 11 - Grua WNW080 Grillete # 12 - Grua WNW080 Grillete # 12 - Grua WNW080

Grillete # 13 - Grua WNW080 Grillete # 13 - Grua WNW080 Grillete # 14 - Grua WNW080

Grillete # 14 - Grua WNW080 Grillete # 15 - Grua WNW080 Grillete # 15 - Grua WNW080

Grillete # 16 - Grua WNW080 Grillete # 16 - Grua WNW080 Grillete # 17 - Grua WNW080

Grillete # 17 - Grua WNW080 Grillete # 18 - Grua WNW080 Grillete # 18 - Grua WNW080

Grillete # 19 - Grua WNW080 Grillete # 19 - Grua WNW080 Grillete # 20 - Grua WNW080

Grillete # 20 - Grua WNW080

INFORMACIÓN BÁSICA O.D.T 40507

Identificación Ausencia de criterios de rechazo

1. GRUA GROVE WNW080 Ferrinpetrol 1 1/8 in 3 m 1 12 t 9.4 t 24 t SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI 38351

INFORMACIÓN BÁSICA O.D.T 40507

Identificación Ausencia de criterios de rechazo

1. GRUA GROVE WNW080 Ferrinpetrol 1 1/8 in 3 m 1 12 t 9.4 t 24 t SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI 38351

INFORMACIÓN BÁSICA O.D.T 40507

Identificación Ausencia de criterios de rechazo