Rev Chil Infect 2004; 21 (4): 317-326

ANTIMICROBIANOS

Tratamiento de infecciones fúngicas sistémicas.

III parte: Anfotericina B, aspectos farmacoeconómicos
y decisiones terapéuticas

ALBERTO FICA C.

Treatment of systemic fungal infections. III Part: Amphotericin B,

pharmacoeconomical aspects and therapeutic decisions
This third part contains a review on amphotericin B, pharmacoeconomical aspects and clinical
decision involved during therapy selection of antifungal agents. Amphotericin B, the standard of
antifungal therapy is associated with significant infusion adverse events and nephrotoxicity but has the
widest spectrum of activity against fungal species involved in human infections. It is a recognized first
line-therapy in high-risk patients with criptocococcal meningitis, invasive aspergillosis, mucormicosis,
and as an empirical therapy in persistently febrile neutropenic patients without renal failure. Several
lipid associated formulations of amphotericin B are available that provide lesser nephrotoxicity but at a
considerable higher cost and an adverse cost-effectiveness ratio. Several small-randomized controlled
trials of Intralipid formulations of amphotericin B have been published but controversy remains. Few
pharmacoeconomical analysis have been published and mostly refer to lipid associated formulations of
amphotericin B versus the conventional form. As stated, potential economical benefits obtained with
lipid associated formulations of amphotericin B by avoiding more cases of renal failure are surpassed
by their enormous acquisition costs. On the other hand, amphotericin B is a cost-effective alternative
compared to a prolonged iv fluconazol therapy but not when switching to oral therapy is scheduled
before the first week. Intravenous itraconazole (not available in Chile) is reportedly more cost-effective
than conventional amphotericin B for the treatment of persistently febrile neutropenic patients.
Key words: Amphotericin B deoxycolate; Lipid associated formulations of amphotericin B;
Fungal infections, Treatment.
Palabras claves: anfotericina B deoxicolato; Formulaciones de anfotericina B asociadas a lípidos;
Infecciones fúngicas; Tratamiento.

Introducción
Diferentes compuestos antifúngicos se en-
cuentran disponibles y validados para el trata-
miento de infecciones fúngicas sistémicas o in-
vasoras (Tabla 1). Las alternativas terapéuticas
habituales representadas por fluconazol y anfo-
tericina B deoxicolato (“convencional”), se han
expandido con otros compuestos triazoles o
formulaciones parenterales de ellos, formulaciones
de anfotericina B asociadas a lípidos y equino-
candinas. El propósito de esta revisión es orientar
al lector sobre las ventajas y desventajas de la
anfotericina B convencional y sus formulaciones
asociadas a lípidos, junto a los aspectos farmaco-
económicos involucrados en el uso de las tera-
pias antifúngicas sistémicas. Este artículo com-
plementa una publicación previa sobre compues-
tos triazólicos1 y otro sobre caspofungina y otras
equinocandinas2. La flucitosina no se incluye en
esta revisión por su papel secundario.

Sección Infectología
Hospital Clínico Universidad de Chile
Recibido: 29 septiembre 2003
Aceptado: 2 abril 2004

317
 Tratamiento de infecciones fúngicas sistémicas. III parte: Anfotericina B - A. Fica C.

Tabla 1. Compuestos antifúngicos sistémicos disponibles y mecanismo de acción

Compuesto Mecanismo de acción

Triazólicos
• Fluconazol Inhiben la enzima lanosterol 14-alfa demetilasa, bloqueando la síntesis
• Itraconazol final de ergosterol, compuesto esencial de la membrana celular de los
• Voriconazol hongos. Efecto fundamentalmente fungistático, aunque voriconazol
exhibe una acción fungicida contra el género Aspergillus
Polienos
• Anfotericina B Interactúa directamente con el ergosterol de la membrana celular fúngica
• Formulaciones de anfotericina B No interfiere con la síntesis de la membrana sino que la desestabiliza
asociadas a lípidos Efecto fundamentalmente fungicida.
Equinocandinas
• Caspofungina Inhibe enzima beta (1,3)-glucano sintetasa involucrada en la síntesis
de la pared celular de los hongos. Efecto fungicida por lisis sobre
Candida spp

Tabla 2. Susceptibilidad in vitro de diferentes especies de hongos filamentosos a compuestos triazólicos,

anfotericina B y caspofungina. Valores expresados en CIM90 o media geométrica (µg/ml)

Especie Itraconazol Voriconazol Anfotericina B Caspofungina

CIM90 CIM90 CIM90 Media geométrica
o CIM
A. fumigatus 0,5 – 1 0,25 – 2 0,5 – 4 0,19 – 2,15
A. flavus 0,25 – 1 0,5 – 2 0,5 – 8 0,5 – 2,75
A. niger 0,5 – 4 0,5 – 4 0,125 – 4 0,04 – 0,4
A. terreus 0,125 – 0,25 1 4 – > 16 0,2 – 0,5
Scedosporium apiospermum 4 – > 16 0,25 – 2 8 – > 16 4–8
Fusarium solani > 16 4 – >8 2 –4 > 16
Datos tomados de referencias 1, 3, 4, 5.

Anfotericina B convencional Anfotericina B es una herramienta terapéutica

La anfotericina B deoxicolato es un compues-
to poliénico cuyo efecto antifúngico se logra
mediante la interacción directa con el ergosterol
de la membrana celular fúngica (Tabla 1).
Anfotericina B no interfiere con la síntesis de la
membrana sino que la desestabiliza, facilitando la
formación de canales con la pérdida consecuente
de iones y componentes celulares. Inhibe una
bomba de protones en Candida albicans e induce
la peroxidación de los lípidos de membranas3.
Este compuesto tiene el mayor espectro de ac-
ción antifúngico conocido, incluyendo levaduras
como Candida y Cryptococcus y hongos fila-
mentosos como Aspergillus, Rhizopus spp y
Fusarium spp (Tabla 2). No tiene actividad con-
tra Candida lusitaniae, Trichosporon spp,
Geotrichum spp, Scedosporium apiospermum,
Pseudallescheria boydii, Aspergillus terreus y
los agentes de dermatomicosis3. Anfotericina B
ejerce al igual que caspofungina un efecto
postantifúngico mayor a 12 horas de duración
contra Candida spp6.
de demostrada utilidad en el manejo de diferentes
infecciones fúngicas o en el tratamiento empírico
de pacientes con una infección probable, como:
candidiasis sistémica, aspergilosis invasora
pulmonar o extrapulmonar, criptococosis menín-
gea, mucormicosis y en el manejo de pacientes
neutropénicos febriles sin respuesta al tratamien-
to antibacteriano. En este último grupo, los resul-
tados de un meta-análisis sugieren que anfotericina
B podría ser el único preparado asociado a una
disminución de la mortalidad de esta condición, a
diferencia de otros compuestos antifúngicos7.
Anfotericina B tiene una utilidad muy limitada
para el tratamiento de las infecciones por A.
terreus, Trichosporon beigelii y P. boydii.
Limitaciones. A pesar de su espectro de
acción privilegiado, anfotericina B tiene varias
limitaciones terapéuticas:
• Eficacia clínica subóptima para el manejo de
infecciones fúngicas invasoras, especialmente
en aspergilosis (no supera el 40 a 50%). Por

318
 Tratamiento de infecciones fúngicas sistémicas. III parte: Anfotericina B - A. Fica C.
otra parte, los resultados obtenidos en infec-
ciones extrapulmonares, especialmente en el
SNC, donde su penetración es limitada, son
muy reducidos. Esta eficacia no parece au-
mentar con un incremento de las dosis o con
el uso de las formulaciones asociadas a lípidos8.
• La severidad y frecuencia de las reacciones
adversas. La infusión endovenosa se asocia a
fiebre y calofríos y otros efectos tardíos como
nefrotoxicidad, hipokalemia y acidosis meta-
bólica. La frecuencia de estas manifestaciones
supera el 20 a 30%, obliga a incorporar
premedicaciones frecuentes que incluyen
corticosteroides y, en ocasiones, impiden con-
tinuar con el tratamiento8. En el desarrollo de la
toxicidad renal participan también otros facto-
res como el uso concomitante de otros fármacos
nefrotóxicos y la depleción de volumen, pero
no parece depender de la dosis acumulada de
anfotericina B8. La filtración glomerular decae
en aproximadamente 40% en las primeras dos
semanas y luego se estabiliza a 20 a 60% del
valor normal hasta el fin del tratamiento, no
constituyendo un cambio irreversible en la ma-
yor parte de los pacientes8,9.
Control de los efectos adversos. Dos estra-
tegias se han delineado para controlar los efectos
adversos asociados al uso de anfotericina B
deoxicolato. Estas estrategias involucran por una
parte, modificaciones en la forma de administra-
ción de la misma, lo que incluye precargas sali-
nas, aporte de potasio o administración del medi-
camento en 24 horas en lugar de las 4 horas
convencionales10,11. La otra alternativa es el re-
emplazo por formulaciones asociadas a lípidos.
La estrategia de aplicar en forma lenta la
anfotericina B convencional logró demostrar una
reducción significativa de los efectos adversos al
comparar una infusión en 24 horas versus 4 horas11.
La frecuencia de fiebre durante el primer día se
redujo de 53 a 25%, la de calofríos de 53 a 13% y la
de vómitos de 35 a 10%. También se observó una
reducción de las tasas de calofríos y vómitos en
todo el período de estudio, al igual que en el consu-
mo de corticosteroides, opiáceos o paracetamol
como premedicación. La tasa de interrupciones de
tratamiento disminuyó significativamente desde 28
a 8% y los valores de PCR aumentaron en una
menor proporción de pacientes. La frecuencia de
casos con aumento de creatininemia fue ostensible-
mente menor al igual que el desarrollo de acidosis
metabólica11. Se ha reportado además que no exis-
ten diferencias significativas entre una infusión en 1
y otra en 4 horas12.
La administración previa de una carga salina
diaria de 1.000 ml antes de recibir la dosis de
anfotericina B convencional, también ha demos-
trado ser en forma independiente, un factor pro-
tector de daño renal aunque asociado a una ma-
yor pérdida de potasio. La frecuencia de pacien-
tes que presentaron una duplicación de la creati-
ninemia fue de 40% para el grupo no prehidratado
versus 0% para el grupo que recibió precarga
salina, aunque estos datos fueron obtenidos en
pacientes tratados por leishmaniasis, que no re-
presentan los pacientes médico-quirúrgicos habi-
tuales13. Antes o durante el tratamiento se debe
evaluar si el paciente está depletado de volumen,
si puede tolerar una precarga salina o si evolucio-
na con pérdidas de volumen importante por fie-
bre o vómitos que pudieran acentuar la nefroto-
xicidad de anfotericina B10.
Formulaciones de anfotericina B asociadas a
lípidos: han intentado mejorar la solubilidad de las
moléculas apolares de anfotericina B convencio-
nal, originalmente dispersas en deoxicolato, por
moléculas lipídicas con cabezas polares. El obje-
tivo primario de estos cambios es disminuir la
toxicidad renal, y no, mejorar la eficacia clínica
del producto. Las formulaciones asociadas a
lípidos difieren en el tamaño y estructura de sus
moléculas, las concentraciones máximas alcan-
zadas, el área bajo la curva de concentración en
el plasma (ABC), las reacciones adversas asocia-
das y su capacidad de penetrar a ciertos tejidos
específicos como el SNC3. En la Tabla 3 se
indican algunas de estas propiedades. Estos pre-
parados se han evaluado entre sí y también entre
la formulación convencional. Diferentes estudios
demuestran que las formulaciones asociadas a
lípidos presentan una eficacia clínica similar a
anfotericina B deoxicolato para el tratamiento de
pacientes neutropénicos con sospecha de infec-
ción fúngica o de pacientes con aspergilosis in-
vasora o criptococosis meníngea9,14, y demues-
tran en forma convincente una reducción de
50% o más en la tasa de nefrotoxicidad. Sin
embargo, en estos mismos estudios se ha de-
mostrado que algunas formulaciones asociadas a
lípidos presentan reacciones adversas significati-
vas que equiparan la frecuencia de interrupciones
de tratamiento observadas con la forma conven-
cional o incluso presentan una mayor frecuencia
de fiebre y calofríos (Amphotec®/Amphocil®)14.
En una comparación directa entre AmBisome®
(liposomal) y Abelcet® (complejo lipídico), se
demostró que este último se asoció significativa-
mente a una mayor frecuencia de fiebre, calofríos,
hipoxia y nefrotoxicidad en comparación a la
presentación liposomal9.
319
 Tratamiento de infecciones fúngicas sistémicas. III parte: Anfotericina B - A. Fica C.

Tabla 3. Características de formulaciones de anfotericina B asociadas a lípidos

Preparado Formulación Dosis Cmax Nefrotoxicidad Reacciones Penetración

habitual µg/ml adversas al SNC*
(mg/kg) (µg/g)
Anfotericina B deoxicolato 0,6 1,1 +++ +++ 0,18

AmBisome® Liposomal 5 83,0 + + 1,99

Abelcet® Complejo 5 1,7 + +++** 0,27

lipídico

Amphocil®/Amphotec® Dispersión 5 3,1 + +++*** 0,22

coloidal
*: concentraciones cerebrales en un modelo animal. Dosis de 1 mg/kg (ref 9); **: mayor frecuencia de fiebre, calofríos y
nefrotoxicidad que AmBisome®; ***: tasa similar de suspensión de tratamiento que anfotericina B convencional y una
tasa superior de fiebre y calofríos.

Tabla 4. Resumen propiedades e indicaciones
de las formulaciones de anfotericina B
asociadas a lípidos
Eficacia similar a la anfotericina deoxicolato (conven-
cional)
Menor nefrotoxicidad
Reacciones adversas sistémicas asociadas a productos
específicos
Alto costo
Indicadas en pacientes con infecciones fúngicas
sistémicas, que presentan intolerancia o refractariedad
a tratamiento con anfotericina B deoxicolato o ante
falla renal preexistente
Las formulaciones asociadas a lípidos son una
alternativa terapéutica de alto costo que puede
ser considerada cuando se presentan reacciones
adversas asociadas a la infusión, falla renal pro-
gresiva o refractariedad a una dosis acumulada
de 500 mg de anfotericina B convencional. Tam-
bién son consideradas una alternativa para el
tratamiento de infecciones fúngicas demostradas
o probables en pacientes con falla renal estableci-
da15 (Tabla 4).
En la Tabla 5 se presenta un resumen de los
aspectos más importantes en el manejo de
anfotericina B convencional.
Anfotericina B como emulsión lipídica en
Intralipid. Esta mezcla se ha diseñado con el
objetivo de reducir el costo de estos preparados.
Varias exigencias deben cumplirse en su pre-
paración e incluyen el uso de concentraciones de

Tabla 5. Manejo de anfotericina B en el escenario clínico

• Muchos expertos opinan que la aplicación en dosis progresivas no es necesaria

• Corregir cualquier estado de depleción de volumen en el paciente antes o durante el tratamiento
• Minimizar la aplicación de otros fármacos nefrotóxicos
• Aplicar una precarga salina de 1.000 mL (o menor de acuerdo a las condiciones del paciente)
• Aplicar anfotericina B en una dosis continua en 24 horas
• No aplicar rutinariamente antipiréticos o corticosteroides como medida profiláctica para disminuir las reacciones
adversas asociadas a la infusión. Utilizarlas de acuerdo a la aparición de reacciones adversas
• Monitorizar periódicamente la función renal y los valores de potasio y magnesio en la sangre.
• En caso de desarrollo de falla renal, y si las condiciones del paciente lo permiten, considerar una interrupción
temporal del tratamiento o un reemplazo por otro compuesto (caspofungina, anfotericina B liposomal, voriconazol
o itraconazol solución oral)

320
 Tratamiento de infecciones fúngicas sistémicas. III parte: Anfotericina B - A. Fica C.

Tabla 6. Costo comparativo de diferentes preparados antifúngicos en E.U.A.

Compuesto Dosis diaria Costo diario en US$

para tratar a un paciente de 70 kg
Polienos (mg/kg)
Anfotericina B deoxicolato 0,5 a 1 18 – 36
Anfotericina B complejo lipídico (Abelcet®) 5 565 – 942
Anfotericina B dispersión coloidal (Amphotec®) 3a4 446 – 480
Anfotericina liposomal (AmBisome®) 3a6 942 – 1.319
Equinocandinas (mg)
Caspofungina 50 – 70 288 – 371
Fluconazol (mg)
Endovenoso 400 a 800 133 – 266
Oral 400 a 800 26 – 52
Itraconazol (mg)
Cápsulas orales 200 a 400 14 – 28
Solución oral 200 a 400 16 – 33
Endovenoso 200 a 400 176 – 352

lípidos no superiores a 20%, concentraciones parado las reacciones adversas asociadas a la

finales de anfotericina B ≤ 1 mg/ml y un tiempo
de administración de al menos una hora. Las
emulsiones preparadas por agitación manual de-
ben ser administradas inmediatamente. Aquellas
preparadas con una agitación vigorosa y prolon-
gada (18 horas), permiten generar una emulsión
estable que evita la separación en varias fases
luego de la preparación16,17. La actividad antifúngica
de los preparados mezclados manualmente decae
a las dos semanas de almacenamiento a 4° C, en
comparación a la estabilidad de los preparados
mezclados por una agitación enérgica. La emul-
sión con Intralipid® utilizada a dosis equivalentes
(1 mg/kg) se asocia a una menor Cmax y ABC en
comparación a los valores obtenidos con anfote-
ricina B deoxicolato3,18.
Al menos diez estudios randomizados han com-
infusión y la nefrotoxicidad de anfotericina B en
solución glucosada o en Intralipid®. Los resulta-
dos clínicos obtenidos han sido discordantes19-28.
Parte de estas discrepancias se originan en las
diferentes concentraciones de los preparados, en
el uso concomitante de fármacos nefrotóxicos,
en las definiciones de toxicidad, en el momento
utilizado para el análisis o en las dosis totales
aplicadas29. A pesar de que no está disponible un
meta-análisis formal, la combinación de anfote-
ricina B en Intralipid® se ha asociado en 7 de 10
estudios a una menor tasa de efectos adversos
durante la infusión (fiebre o calofríos) y en 6 de
ellos a menos nefrotoxicidad, aunque en un estu-
dio se señala una mayor frecuencia de eventos
respiratorios graves para esta formulación. Sin
embargo, hasta ahora el número total de pacientes

Tabla 7. Costo de antifúngicos sistémicos en Chile

Nombre compuesto y presentación Dosis habitual de Costo diario de tratamiento*
mantención diaria
para un paciente de 70 kg

Fluconazol 200 mg comprimidos 400 mg 15.416

Fluconazol 200 mg ampollas 400 mg 47.312
Voriconazol endovenoso** 600 mg 280.000
Voriconazol oral** 600 mg 60.000
Anfotericina B deoxicolato 50 mg 0,7 mg/kg** 57.223
Anfotericina B liposomal 50 mg 3-5 mg/kg** 712.000 a 1.246.000
Caspofungina 50 mg 50 mg 181.059

*Fuente: Revista Kairos, N°162, julio 2003. Valor neto en pesos sin impuestos agregados. Sólo se consideraron
fármacos originales. ** Los datos de voriconazol fueron estimados de acuerdo a consultas del autor.

321
 Tratamiento de infecciones fúngicas sistémicas. III parte: Anfotericina B - A. Fica C.
comparados no supera los 300 en cada grupo. En
la opinión de algunos expertos, esta combinación
debe ser mirada aún como una aproximación
experimental, de eficacia incierta y con riesgos
potenciales3,25,29.
Combinaciones de antifúngicos y terapias
asociadas
El advenimiento de nuevos productos antifún-
gicos con diferentes mecanismos de acción ha
puesto en escena el uso combinado de ellos. En
particular se ha puesto énfasis en la combinación
de anfotericina B y caspofungina por sus meca-
nismos complementarios, uno sobre la membra-
na y otro sobre la pared celular. Esta combina-
ción ha demostrado un efecto sinérgico in vitro
contra los géneros Aspergillus, Cryptococcus y
Fusarium.
La experiencia acumulada sólo esta basada
por ahora en series de casos con resultados
favorables y promisorios. Esta combinación re-
sultó efectiva para el rescate de pacientes con
leucemia afectados por aspergilosis pulmonar sin
una respuesta previa a anfotericina B. Incluso se
pudo observar una respuesta clínica en pacientes
sin recuperación de la neutropenia30. Caspofungina
también ha sido utilizada con éxito junto a
itraconazol oral para tratar la misma condición en
pacientes inmunosuprimidos31.
Las infecciones por T. beigelii parecen res-
ponder mejor ante una combinación de triazoles
y anfotericina B, a pesar de que los triazoles han
sido utilizados con éxito en forma aislada32.
La eficacia clínica de anfotericina B con-
vencional aumenta notoriamente cuando se
acompaña de factores estimuladores de colonias
(G-CSF) en el tratamiento de pacientes neutro-
pénicos febriles con sospecha de infección
fúngica y además permite un ahorro de recursos
en comparación a un tratamiento sólo con
anfotericina B convencional33.
Aspectos farmacoeconómicos
La disponibilidad de nuevos fármacos para el
tratamiento de las infecciones fúngicas sistémicas
ha incrementado el arsenal con el que se contaba
hasta hace algunos pocos años y que estaba
limitado a anfotericina B, itraconazol en cápsulas
y fluconazol en diferentes presentaciones. En ese
escenario, los costos y los efectos adversos de-
bían asumirse en forma obligada. La diversidad
actual generada por diferentes alternativas de
menor toxicidad ha hecho necesario evaluar los
aspectos farmacoeconómicos de estas interven-
ciones.
Los costos directos asociados a un tratamien-
322
to están compuestos por los valores de adquisi-
ción del producto, tratamientos de segunda línea
ante fracaso o intolerancia, pruebas de laborato-
rio e intervenciones para el manejo de las compli-
caciones asociadas al tratamiento y los días de
hospitalización. El costo del producto sólo repre-
senta una fracción del valor total.
Hasta la fecha sólo se dispone de estudios de
farmacoeconomía para algunas formulaciones de
anfotericina B asociadas a lípidos (excluyendo la
mezcla con Intralipid®), fluconazol e itraconazol
ev34,35. A pesar de que el riesgo de nefrotoxicidad
disminuye con la utilización de anfotericina B
liposomal, este tratamiento resulta más oneroso
en términos globales que uno con el preparado
convencional para el tratamiento de pacientes
neutropénicos febriles con sospecha de infec-
ción35,36. Para una relación costo-efectiva equiva-
lente a anfotericina B convencional, el costo de
la forma liposomal debería ser inferior al 50% del
precio actual35.
En las Tablas 6 y 7 se presentan los costos de
adquisición de estos productos en E.U.A. y en
Chile, respectivamente. Itraconazol ev y caspo-
fungina poseen valores intermedios en compara-
ción a los elevados precios de las formulaciones
asociadas a lípidos de anfotericina B. A pesar de
que no se dispone de información farmacoeco-
nómica sobre caspofungina, el uso empírico de
itraconazol ev ha resultado ser más costo-efecti-
vo en el tratamiento de pacientes con neutropenia
(con o sin trasplante de precursores hemato-
poyéticos) y sospecha de infección fúngica, en
comparación a anfotericina B convencional o
liposomal34.
En el tratamiento de pacientes no neutropénicos
con candidemia, el tratamiento con anfotericina
B convencional es más costo-efectivo que fluco-
nazol ev, debido al mayor costo y la necesidad
habitual de prolongar el tratamiento con este
último34,37. El paso a fluconazol oral antes del
séptimo día de tratamiento permite una relación
costo-efectividad equivalente entre ambas alter-
nativas34.
El uso de factores estimuladores de colonias
(G-CSF a dosis de 3 a 5 µg/kg/día) ha demostra-
do ser una estrategia costo-efectiva en el trata-
miento de pacientes neutropénicos febriles con
sospecha de infección fúngica cuando es utiliza-
da en conjunto con anfotericina B convencio-
nal33. El alto precio de los factores estimuladores
de colonias es compensado por los ahorros aso-
ciados a una mayor eficacia clínica, menor uso
de esquemas de segunda línea y disminución en
la estadía hospitalaria
Aunque no se disponga de estudios farmaco-
 Tratamiento de infecciones fúngicas sistémicas. III parte: Anfotericina B - A. Fica C.

Tabla 8. Factores a considerar en la selección de compuestos antifúngicos ante infecciones

invasoras o diseminadas

Variable Comentarios
• Tipo de microorganismo en tratamiento La sospecha de una infección por hongos filamentosos impide
la utilización de fluconazol, pero no contraindica la utilización
de otros triazólicos como voriconazol o itraconazol en condi-
ciones específicas. Anfotericina B y caspofungina también po-
seen actividad contra hongos filamentosos
• Presencia de neutropenia Esta condición aumenta la probabilidad de infecciones por
hongos filamentosos, cuya demostración además es difícil. En
consecuencia debe asegurarse su cobertura en el tratamiento
• Sitio de infección Los compuestos triazólicos son los de mejor penetración al
SNC (excepto itraconazol). La penetración de caspofungina es
mínima y algo mejor en el caso de anfotericina B
• Asociación de la infección con un cuerpo extraño Las especies de Candida sintetizan biopolímeros que facilitan
la evasión de la respuesta inmune e impiden el efecto de los
antifúngicos. Deben ser removidos si están asociados a infec-
ción, en forma independiente a la selección del compuesto
• Presencia de falla renal La existencia de insuficiencia renal obliga a ajustar las dosis de
fluconazol, contraindica el uso parenteral de itraconazol o
voriconazol y limita las posibilidades de usar anfotericina B
• Presencia de falla hepática En casos severos contraindica el uso de triazólicos. No existe
experiencia con caspofungina en falla hepática severa
• Potenciales interacciones con otros fármacos Numerosas interacciones en el caso de los compuestos
triazólicos. Mínimas en el caso de caspofungina. Algunos com-
puestos pueden aumentar la nefrotoxicidad de anfotericina B,
tales como ciclosporina y aminoglucósidos
• Vía de administración necesaria Los compuestos triazólicos poseen una amplia versatilidad ya
que pueden ser administrados por vía oral o periférica.
Anfotericina B está asociada a flebitis y muchas veces requie-
re una administración por vía central. Caspofungina puede ser
administrada por vía endovenosa periférica
• Requerimiento de otras modalidades terapéuticas La remoción del foco es un requisito fundamental en pacientes
con mucormicosis, abscesos cerebrales, endocarditis infeccio-
sa asociada a válvula protésica, infección asociada a un acceso
vascular y casos graves de endoftalmitis

económicos locales, es necesario recordar que el
costo global de un tratamiento antifúngico se
incrementa con la utilización de fármacos endo-
venosos versus compuestos orales, la necesidad
de cubrir hongos filamentosos, la presencia o
desarrollo de falla renal, la necesidad de utilizar
esquemas de segunda línea y el uso empírico de
ellos sin infección confirmada.
Decisiones terapéuticas
Los diferentes compuestos antifúngicos de-
ben ser aplicados en escenarios clínicos varia-
bles, con ventajas y desventajas relativas. El co-
nocimiento y la selección de la mejor opción son
fundamentales en el uso de estos tratamientos.
En la decisión terapéutica participan varios
factores que son importantes de analizar (Tabla 8).
Por ejemplo, en pacientes médico-quirúrgicos no
neutropénicos rara vez se observan infecciones
por hongos filamentosos y los fármacos de elec-
ción corresponden a los triazoles. En contraste,
en pacientes neutropénicos la probabilidad de
infecciones por este tipo de hongos aumenta y
debe siempre contemplarse una alternativa activa
contra ellos. La existencia de insuficiencia renal o
hepática restringe el uso de compuestos específi-
cos y la penetración al SNC no es similar para todas
las alternativas. Para cierto tipo de infecciones, la
remoción quirúrgica del foco es fundamental. La
selección de una alternativa específica tiene tam-
bién importantes implicancias económicas.
En la Tabla 9 se presentan las alternativas

323
 Tratamiento de infecciones fúngicas sistémicas. III parte: Anfotericina B - A. Fica C.

Tabla 9. Alternativas de tratamiento en infecciones fúngicas diseminadas o invasoras

Tipo de infección Alternativas de tratamiento* Comentarios

Candidiasis diseminada o Fluconazol Evidencia proveniente de ensayos
infecciones invasoras asociadas randomizados
a C. albicans (en ausencia de
neutropenia)

Infecciones del SNC asociadas Fluconazol en altas dosis, Caspofungina no logra una pene-
a C. albicans anfotericina B o voriconazol tración adecuada al SNC

Endoftalmitis por C. albicans Fluconazol Los casos más graves requieren

vitrectomía o dosis intravítreas

Infecciones diseminadas o Fluconazol, anfotericina B o voriconazol C. glabrata presenta CIM superio-

invasoras asociadas a res a las observadas en C. albicans
Candida no albicans que pueden ser resueltas con un
aumento de la dosis. C. krusei es
susceptible a anfotericina B, caspo-
fungina, voriconazol e itraconazol

Aspergilosis pulmonar invasora Anfotericina B o voriconazol Voriconazol y caspofungina repre-

sentan alternativas validadas pero
de mayor costo

Sospecha de infección fúngica Anfotericina B, itraconazol ev Voriconazol podría ser

invasora en pacientes con o caspofungina38 inferior a anfotericina B
neutropenia febril

Meningitis criptococóccica Anfotericina B en pacientes de Fluconazol representa el fármaco

alto riesgo y fluconazol en pacientes de elección en el tratamiento de
de bajo riesgo en la fase de inducción consolidación y en profilaxis se-
cundaria

Mucormicosis Anfotericina B Otros antifúngicos no poseen ac-

tividad contra este tipo de agente.
La resección quirúrgica es necesa-
ria en todos los casos

Requieren ajuste de dosis

Infecciones por levaduras Fluconazol a dosis ajustadas Considerar otro compuesto como
en presencia de falla renal caspofungina ante aislados de C.
glabrata o C. krusei

Infecciones por hongos Caspofungina Voriconazol endovenoso está con-

filamentosos en presencia traindicado con filtración glomeru-
de falla renal lar < 50 ml/min

Infecciones por levaduras en Anfotericina B Triazólicos no se consideran apro-

presencia de falla hepática piados por su metabolismo hepá-
tico e interacción con otros fárma-
cos. No existe experiencia con cas-
pofungina en pacientes con falla
hepática severa

Infecciones por hongos Anfotericina B, caspofungina en Idem

filamentosos en presencia pacientes con falla hepática leve o
de falla hepática moderada
* En opinión del autor

324
 Tratamiento de infecciones fúngicas sistémicas. III parte: Anfotericina B - A. Fica C.
terapéuticas para situaciones clínicas específicas
que resumen los contenidos de esta revisión.
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Correspondencia a:
Alberto Fica Cubillos
afica@ns.hospital.uchile.cl