SEMINARIO 5: Toma de signos vitales

TEMPERATURA = termómetro
➢ Temperatura: refleja el equilibrio que existe entre la producción y la pérdida del calor corporal. El cuerpo produce calor
continuamente por el metabolismo. Si la pérdida y producción de calor se = se produce Equilibrio térmico.
➢ Producción de calor: Metabolismo basal, contracción muscular, tiroxina y epinefrina, efecto temperatura sobre células.
➢ Pérdida de calor: Vasodilatación, hiperventilación, irradiación, conducción, convección y evaporación
➢ Factores: Variaciones diurnas (+ tarde, - noche), ejercicio, hormonas (ovulación), estrés, medio ambiente, otros
(enfermedades, tto farmacológicos, alimentos.)

VALORES Y PUNTOS DE MEDICIÓN: VALORES- EDAD:

AXILA: 36,4-37ºC RN: 36,1-37,7ºC
INGLE:36,5-37ºC LACTANTE: 37,2ºC
BOCA: 36,7-37,3ºC DE 2 A 8 AÑOS: 37ºC
RECTO: 36,9-37,5ºC ADULTOS: 36-37ºC
TÍMPANO: 37º C

HIPERTERMIA: aumento de la temperatura corporal por encima de la normalidad (fiebre, hipertermia y pirexia).Fiebre
elevada hiperpirexia.

Intensidad: Forma curva térmica:

- Febrícula: 37,5-38ºC - Continua: oscilación inferior a 1ºC
- F. Moderada: 38-39ºC - Remitente: oscilación diaria superior a 1ºC
- F. Alta: >39ºC - Intermitente: Descenso a valores normales para
- Hiperpirexia o F. muy alta: > 40,5 ºC. ascender de nuevo.
- Recurrente: Fiebre (38ºC), con periodos de tª n

FASES:
-FRÍA O DE ESCALOFRÍO (+FC, +FR y profundidad), tiritona, piel fría y pálida, escalofrío, lechos ungueales cianóticos,
“carne gallina” piloerección, ausencia de sudoración.
-CURSO: Piel caliente, fotosensibilidad, ojos vidriosos, +FC, +FR, sed, deshidratación, somnolencia, herpes bucales,
malestar, debilidad, dolor muscular y articular….
-DESCENSO: Piel caliente e irrigada, sudoración, posible deshidratación.

Actividades: Control ctes vitales, color y tª cutánea, analítica (infección sepsis, tapar en escalofrío, retirar en calor, ventilar,
agua y alimento, medios físicos (mantas, paños fríos tórax, axilas), balance hídrico, controlar bajada temperatura ½ xhora,
baños 2ºC<tª corporal, control menos tiempo, antipiréticos (Paracetamol, metamizol, ibuprofeno)

HIPOTERMIA: Implica una temperatura central del cuerpo por debajo de límites inferiores a lo normal (35.1-36ºC)

Intensidad: Signos: Escalofríos, frío, tiritona, confusión mental,

- H. Leve: 33-35ºC pérdida coordinación, semiinconsciencia,
- H. Moderada: 30-32,9ºC desorientación, pérdida memoria, midriasis, TA y FC,
- D. Grave: <30ºC somnolencia y coma.

Actividades: trasladar a ambiente cálido, ropa seca, mantas, juntar extremidades al tronco,, cubrir cabeza, líquidos calientes
vía intravenosa, paños calientes
Indicación por edad: Lactantes (rectal, timpánica) Niños (rectal, timpánica y axilar)

Registro: PUNTO ROJO Y UNIÓN EN TURNO/DÍA

 PULSO Y RESPIRACIÓN =• FRECUENCIA • RITMO •PROFUNDIDAD
PULSO: Es la onda pulsátil de la sangre generada por la contracción del ventrículo izquierdo del corazón y que resulta de la
expansión y contracción del calibre de las arterias.
Frecuencia cardiaca:
RN.- 130-140 lxm
Niño.- 100-120 lxm
Adulto.- 70-80 lxm
Edad avanzada.- 60-70 lxm
Taquicardia: > 100 lxm Bradicardia: < 60 lxm Ritmo: regular. Arritmia o disritmia: Irregular.
Volumen: Lleno= gran volumen, débil o blando= piliforme, débil o blando.
Elasticidad y adaptabilidad: Arteria sana, recta, lisa, blanda, flexible(normalidad), capacidad de distensión.
Gasto Cardiaco: 65/70 ml x latidos/minuto (70):5 litros

FACTORES QUE AFECTAN AL PULSO:

Edad, sexo ( < ) ejercicio > FC (deportistas), fiebre, hipovolemia( > 0,5 l= +FC), estrés, emociones, medicamentos, cambios
posturales, enfermedades…
Valoración: Palpación y auscultación (fonendo en pulso apical, decúbito supino) Postura cómoda y relajada, valorar cambios
en sincronización y amplitud que puede indicar oclusiones arteriales. Valorar todos los factores que puedan variar el pulso. Si
el paciente ha realizado ejercicio deberá esperarse entre 10 y 15 minutos para la medición.

Lactantes: apical ( RN, lactantes y niños de 2 o 3 años)- 4º espacio intercostal, 7 años en 5º espacio intercostal. Controlar
lloros, movimientos.
Registro: PUNTO AZUL

RESPIRACIÓN: La respiración es el acto de respirar y está compuesta por dos movimientos: Inhalación o Inspiración (fase
activa) que consiste en la entrada de aire en los pulmones, y la expulsión o espiración (fase pasiva) que es la salida de gases
desde los pulmones a la atmósfera.
R. Externa: Consiste en el intercambio de oxígeno y de anhídrido carbónico entre los alvéolos pulmonares y la sangre que
atraviesa el pulmón.
R. Interna: Intercambio de oxígeno y anhídrido carbónico entre la sangre y las células de los tejidos corporales.

Respiración Diafragmática o Abdominal: Diafragma.

Regulación: Centro respiratorio (bulbo raquídeo y la protuberancia) y quimiorreceptores centrales y periféricos.

Profundidad: Se valorará los movimientos del tórax, hablando de respiración normal, profunda o superficial. Durante una
inspiración y espiración normal, un adulto desplaza unos 500 ml de aire (Vol. Corriente). Afectan a la profundidad fármacos o
posición.
Regularidad e irregularidad.

Calidad: Caracterizada por la intensidad en el esfuerzo al respirar. Cuando presenta dificultad para respirar se dice que
presenta Disnea.. Valorar sonidos ( Sibilancias, estertores, etc, Son sonidos anormales).
Eficacia de la respiración: Se puede valorar determinando la captación por la sangre del oxígeno del aire y el paso del
dióxido de carbono desde la sangre al aire espirado. LA SATURACIÓN EN OXÍGENO DEBE SER ENTRE 100-95%. POR
DEBAJO 95% (< 80 mmHg PaO2) VALORAR APORTE OXIGENOTERAPIA.
LA SATURACIÓN EN OXÍGENO DEBE SER ENTRE 100-95%. POR DEBAJO 95% (< 80 mmHg PaO2) VALORAR APORTE
OXIGENOTERAPIA.
HIPOXEMIA = disminución de O2 en sangre arterial
HIPOCAPNIA= baja concentración de CO2
HIPERCAPNIA= alta concentración de CO2
VALORAR:
Respiración en reposo del cliente y tipo de respiración, posibles problemas de salud que influyan en movimientos
respiratorios. Posición adoptada para respirar, medicamentos que interfieran en respiración, relajación respiraciones y función
cardiovascular, coloración piel y mucosas, anoxia cerebral (irritabilidad/somnolencia), movimientos tórax, tolerancia ejercicio,
dolor torácico en reposo o en ejercicio, valorar profundidad, respiración.

Niños tranquilizar, respiración abdominal.

Mayores nerviosismo (instruir)

Registro: PUNTO NEGRO

 PRESIÓN ARTERIAL = • PA SISTÓLICA O MÁXIMA •PA DIASTÓLICA O MÍNIMA •PA MEDIA PAD + (PAS - PAD)/3

TENSIÓN ARTERIAL:
Medida de presión que ejerce la sangre a circular por las arterias.
Presión Sistólica o Máxima es la ejercida por contracción ventricular.
Presión Diastólica o Mínima es la consecutiva a la relajación ventricular.
Medición en mmHg: Sistólica 139-90 mmHg/ Diastólica 89-60 mmHg.

Parámetros a tener en cuenta.

Acción del bombeo del corazón- Poca sangre < gasto cardiaco. Contracción potente y volumen sangre >TA.
Resistencia vascular ( Adaptabilidad arterias y viscosidad sangre)
Volumen Sangre (< volumen=<TA)
Viscosidad (Hematocrito > 60/65%=TA)

Factores que afectan:

Edad (rigidez arterias), Raza ( Afroamericanos) Ejercicio (> TA), Sexo, variaciones diurnas (- mañana + tarde), enfermedades,
medicamentos, obesidad, estrés…

LUGARES TOMA TENSIÓN ARTERIAL:

Brazo del cliente ( arteria braquial)
Muslo del cliente ( por quemaduras o cotejar TA de un muslo a otro)
Revisar: Lesión en esa extremidad, yeso o vendaje, extirpación de ganglios linfáticos ingle o axila( inflamación de
extremidad), instalación de medicación o sueroterapia endovenosa, fístula arteriovenosa en miembro.

PREPARACIÓN Y EJECUCIÓN.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL: > 139 mmHg Sis/ > 90 mmHg Días.
Factores: engrosamiento de las paredes disminuye luz, ausencia de elasticidad de las arterias, hábitos de vida: fumar, beber,
alcohol, falta de ejercicio físico, aumento de nivel de colesterol en sangre, estrés…
Síntomas: dolor de cabeza fuerte, náuseas o vómitos, confusión, cambios en la visión, sangrado nasal…….

HIPOTENSIÓN ARTERIAL: < 90 mmHg Sis/ <60 mmHg Días. ( Ej: Shock hipovolémico, deshidratación, IC, anafilaxia…)
Síntomas: visión borrosa, confusión, vértigo, desmayo (síncope), mareo, somnolencia, debilidad
 Seminario 6: Higiene del paciente hospitalizado
Mantener la higiene corporal
➔ Aportar bienestar al paciente, fomentando el descanso y el relax.
➔ Eliminar microorganismos, secreciones y excreciones corporales.
➔ Refrescar y relajar la tensión y el cansancio muscular.
➔ Activar la circulación.
➔ Valorar el estado de la piel y mucosas.
➔ Mejorar la autoimagen.
➔ Fomentar la comunicación.
La higiene del paciente suele ser una tarea delegada, debiendo supervisar Enfermería la competencia del personal auxiliar o
cuidador principal para realizarla.
La higiene del paciente nunca debe delegarse de forma habitual cuando:
● Lesión del sistema nervioso central (SNC).
● Lesión o enfermedad que afecta al sistema músculo-esquelético.
● Vendaje complicado o dispositivos de monitorización.
● Diabetes mellitus.
● El paciente requiere cuidados intensivos.
NORMAS GENERALES DE ACTUACIÓN ORDEN DE LAVADO
•Tª ambiente adecuada y sin corrientes de aire 1. Ojos
• Tª del agua 37-40 ºC 2. Cara y orejas
• Preparar el material antes de comenzar 3. Cuello y hombros
• Proporcionar intimidad (En el paciente encamado, dejar sábana) 4. Brazos, manos y axilas
• Utilizar jabones que no irriten la piel 5. Tórax y mamas
• No mojar la cama innecesariamente 6. Abdomen
• Favorecer seguridad y movilidad del paciente 7. Piernas y pies
• Cuidar sistemas terapéuticos (vías, vendajes, bolsas, sondajes…) 8. Espalda y nalgas
• Seguir orden: enjabonado – enjuagado – aclarado - secado 9. Región genital (craneocaudal y anteroposterior)
• Estimular colaboración paciente, para mantener autonomía
• Aprovechar para revisar estado piel y mucosas, cambiar sábanas.
• Realizar el aseo tantas veces necesario

PROCEDIMIENTOS GENERALES DE ASEO= CÉFALO CAUDAL/MEDIAL-DISTAL

1. Aseo en ducha o bañera: pacientes que pueden levantarse.Ducha efecto estimulante y baño relajante. Medidas de
seguridad
.2. Aseo en cama: pacientes que estén conservando o no la movilidad, deben permanecer encamados. Dos personas:
aumentar
seguridad paciente y disminuir tiempo. Poner atención a pacientes especiales
LIMPIEZA DE LA BOCA Y LOS DIENTES
Objetivos:
✔Mantener la cavidad oral húmeda y limpia.
✔Evitar molestias por sequedad.
✔Disminuir el riesgo de infección y mal olor.
✔Prevenir la halitosis.
✔Favorecer el disfrute de los alimentos.
✔Proporcionar confort al paciente
● Valorar el estado de la boca diariamente. ● Vigilar la hidratación adecuada.
● Limpiar la boca dos veces al día (mín.) con cepillo ● Para aumentar salivación y humedad de la mucosa:
suave, incluyendo la lengua. ● Dar fruta fresca (piña), chicles sin azúcar, caramelos
● En paciente intubado jeringa con solución antiséptica. ácidos.
● Eliminar secreciones nasales para favorecer la ● Enjuagar la boca con saliva o manzanilla y limón
respiración.

Higiene de las fosas nasales (SNG) En pacientes portadores de sonda nasogástrica las secreciones respiratorias se
acumulan alrededor de ésta. Procederemos a la higiene del siguiente modo:
• Realizar todas las maniobras con suavidad, para evitar lesiones en la mucosa.
• Limpiar la fosa nasal con hisopo o torunda impregnada en suero salino, con ligeros movimientos de arriba abajo y de dentro
afuera.
• Si es necesario repermeabilizar la sonda, podemos efectuar lavados con suero fisiológico, utilizando la jeringa.
• Secar con la zona perinasal y la superficie externa de la sonda.
• Al fijar la sonda, evitar que ésta se apoye en las narinas y alternar la zona de fijación, para evitar lesiones.
 HIGIENE DE LOS OJOS
Realizar la limpieza desde el lagrimal hasta el ángulo externo para facilitar la eliminación de residuos por arrastre.
Utilizar una gasa o torunda para cada ojo.
HIGIENE DEL CABELLO
Objetivos: Material:
ⵔProporcionar bienestar al paciente. Jarra con agua templada.
ⵔEvitar lesiones en el cuero cabelludo. Palangana para recoger el agua y/o hule
ⵔEvitar el crecimiento de parásitos. de plástico.
ⵔProporcionar aspecto saludable. Champú o jabón líquido y acondicionador.
ⵔActivar la circulación sanguínea del cuero Toallas.
cabelludo mediante masaje. Tapones para los oídos o bolitas de algodón.
ⵔMejorar y mantener la autoestima. Secador si es necesario./Peine individual

HIGIENE Y CUIDADO DE LOS PIES HIGIENE ZONA GENITAL Y PERINÉ

¬Lavar con agua y jabón. El varón:
¬Secado meticuloso -Lavar el pene, pubis y escroto. aclarar y secar.
¬Hidratación (excepto interdigital) -Retraer el prepucio y lavar el glande con movimientos
¬Vigilancia de la piel: centrífugos. Enjuagar sin secar, ya que la humedad
- Hiperqueratosis lubrica e impide la fricción.
- Zonas de presión -Devolver el prepucio a su posición para evitar edema y
- Micosis lesión tisular Parafimosis
- Heridas -Poner al paciente en decúbito lateral.
- Vascularización -Lavar el periné y después del escroto. Enjuagar y
- Sensibilidad secar bien.
¬Revisión anual por podólogo -Anotar en la historia posibles incidencias

HIGIENE GENITALES FEMENINOS

1 Pedir a la paciente que flexione las rodillas o ayudarla y separar las piernas.
2 Colocar la cuña bajo las nalgas.
3 Verter agua sobre la zona genital.
4 Lavar cuidadosamente: pubis, zona interna de los muslos, labios mayores, labios menores y hendidura vulvar.
5 Aclarar con abundante agua y secar bien con la toalla.
6 Colocar al paciente en decúbito lateral.
7 Lavar y secar la zona perineal.
8 Colocar pañal si lo precisa.
9 Dejar a la paciente en una posición adecuada y cómoda.
10 Anotar en el registro de Enfermería posibles incidencias.

EXTRACCIÓN DE UN TAPÓN DE CERUMEN

El cerumen protege la piel debido a su poder antimicrobiano. Asimismo los lípidos que contiene impiden que penetren los
gérmenes.
MATERIAL
Otoscopio. Batea riñonera
Cánula otoscópica desechables. Toalla.
Jeringa de tres anillas de 50 ml. Recipiente con agua caliente
de capacidad. Aceite tibio o glicerina.
PROCEDIMIENTO
-Se explica al paciente lo que se le va a hacer.
-Se pone una toalla sobre el hombro para evitar mojar al paciente.
-Se le coloca cómodo y se aplica la riñonera bajo el oído a irrigar. Se le pide a un colaborador, o al propio paciente que sujete
la riñonera.
-Se estira suavemente del pabellón auditivo hacia arriba y hacia atrás, para rectificar el ángulo del conducto auditivo externo.
-Indicar al cliente que abra la boca con el fin de que cuando se provoque la descompresión, por la salida del tapón, no se
maree.
-Tras llenar la jeringa con el agua tibia, se proyecta el chorro hacia la pared superior del conducto, para que la corriente de
retorno empuje el tapón.
-Se mira con el otoscopio para ver si la limpieza ha sido eficaz.
-Se repite la irrigación las veces necesarias.
 Realización de la cama hospitalaria

MATERIAL
OBJETIVOS ● Una funda de almohada
● Proporcionar higiene y comodidad al paciente. ● Una colcha y Una manta
● Mantener un aspecto agradable de la habitación. ● Sábanas
● Evitar la contaminación cruzada. ● - Bajera- Encimera - Entremetida (sólo en la cama
● Preservar la intimidad del paciente ocupada)
● Una funda de colchón
● Uno o varios empapadores
● Bolsa o cesto para la ropa sucia
PREPARACIÓN Y EJECUCIÓN DEL PROCEDIMIENTO
1. Informar al paciente de la técnica que vamos a realizar.

2. Preparación previa del material. Llevar a la habitación únicamente la ropa que vamos a utilizar con el fin de evitar posibles
infecciones cruzadas.

3. Proceder al lavado higiénico de manos y colocación de guantes.

4. Colocar la ropa, en orden inverso al de su utilización, en la silla o mesa del paciente.

5. Situar la cama en posición horizontal. Si está ocupada, vigilar la respuesta del paciente.

6. Retirar la ropa sucia de la cama pieza a pieza sin airearla, y ponerla en un cesto portátil (situado fuera de la habitación) o
en una bolsa para sacarla de la habitación hasta el cesto correspondiente. Es importante que no quitemos todas las sábanas
a la vez; ya que se genera un gran volumen de ropa que sin duda rozaremos con nuestro uniforme.

7. Coloque la funda del colchón (si es necesario).

8. Coloque la sábana bajera plegada sobre el colchón, despliegue sin levantarla a lo largo de éste, dejándola centrada. Como
punto de referencia para la colocación, nos puede servir el pliegue/señal que habitualmente lleva cuando se ha realizado el
planchado).

9. Realice la esquina en mitra o escuadra.

10. Revise que todas las sábanas hayan quedado bien estirada, ya que cualquier pliegue puede originar lesiones y disconfort
en pacientes sensibles, que pasarán largas horas en decúbito

PLIEGUE EN ESCUADRA o MITRA

CAMA OCUPADA
Informar al paciente de la técnica a realizar.
Conocer el grado de dependencia valorando su nivel de participación.
Proporcionar intimidad, confort y seguridad al paciente:
-Cortinas, biombos
-Barandillas, grúas, dos personas, entremetida
-Evitar las corrientes de aire, Tª adecuada, sábana pudor
.Complementar con la higiene corporal en cama

Decreto 2319/1960 de 17 de noviembre de 1960, con solo nueve artículos fija, ya con la obligación de estar colegiado
1. Aplicar medicamentos, inyecciones o vacunas y tratamientos curativos. DERIVADA
2. Auxiliar al personal médico en las intervenciones de cirugía general y de las distintas especialidades. PROPIA
3. Practicar las curas de los operados (…) el título habilita para realizar con la indicación o vigilancia médica, el ejercicio de las
operaciones comprendidas con el nombre de cirugía menor. DERIVADA
4. Prestar asistencia inmediata a casos urgentes hasta la llegada del médico o titular de superior categoría, a quien habrán de
llamar perentoriamente. PROPIA
5. Asistir a los partos normales cuando en la localidad no existan titulares especialmente capacitados para ello. PROPIA
6. Desempeñar todos los cargos y puestos para los que en la actualidad se exigen los títulos de practicante o enfermera, con
la sola distinción que en cada caso corresponda a los ayudantes masculinos o a los femeninos. Propia, Delegada (Auxiliar
Eª) PROPIA ,DELEGADA