15 Effect of Thermal and Mechanical Challenges Seltzer & Bender - Pdfeste

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Capítulo
Efectos de la térmica y
Desafíos mecánicos 15
Harold E. Goodis, DDS
David H. Pashley, DMD, PhD
Los procedimientos dentales clínicos a menudo generan Una propiedad térmica importante, la conductividad
estímulos térmicos y mecánicos de suficiente magnitud para térmica (k), se define como la cantidad de calor (en vatios [W]
lesionar la pulpa dental o los tejidos circundantes. Este capítulo o julios [J]) que pasa por segundo a través de un cuerpo de 1
revisa las propiedades físicas de estos estímulos, las m de espesor, con un área transversal de 1 m2 cuando el
propiedades térmicas del complejo de pulpodentina, las formas ,
gradiente de temperatura es de 1 Kelvin (K).1 La conductividad
en que los estímulos se transmiten a la pulpa dental o los térmica se mide en unidades de W m–1 K–1 . Los materiales
tejidos circundantes y los procesos fisiopatológicos que ocurren con conductividades térmicas superiores a las que incluye la
en respuesta a los estímulos. Es importante que el clínico de 10 W m–1 K–1, mayoría de los metales, se consideran
comprenda estos factores para brindar un cuidado dental buenos conductores térmicos. Los materiales con baja
restaurador o endodóntico mínimamente traumático. conductividad térmica, como el esmalte, la dentina, la
porcelana, los cementos, las resinas y la gutapercha, se
Otras propiedades físicas del complejo de pulpodentina se consideran malos conductores térmicos o, por el contrario,
revisan en el capítulo 3, y las respuestas circulatorias a los excelentes aislantes. La dentina es un excelente aislante
estímulos térmicos y mecánicos se revisan en el capítulo 6. porque es un mal conductor térmico 24 (Tabla 151).
Una segunda propiedad térmica importante es el calor
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el
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sin
específico de un material. Esta es la cantidad de calor, en J,
necesaria para elevar la temperatura de 1 kg de sustancia en
1 K. El agua es única porque tiene una capacidad calorífica
Propiedades Físicas de Dental muy alta. En general, el calor específico de los líquidos es más
Materiales alto que el de los sólidos, y los metales tienen calores
específicos que son menos del 10% del calor específico del
agua (vea la Tabla 151).
Para comprender la dinámica térmica que ocurre en los tejidos El mayor calor específico de la dentina sobre el del esmalte
pulpares y periodontales, es necesario revisar las propiedades se debe en gran medida a su mayor contenido de agua.
físicas de los materiales dentales. Los cambios térmicos El bajo calor específico de los metales, combinado con su alta
ocurren durante el tratamiento dental en respuesta al calor conductividad térmica, significa que pueden calentarse y
generado por los procedimientos de restauración o el enfriarse más rápidamente que la dentina. Esta propiedad
tratamiento con láser y en el conducto radicular y los tejidos tiene implicaciones clínicas claras cuando las restauraciones
circundantes durante la aplicación de productos a base de metálicas se pulen o eliminan con fricción mecánica (es decir,
gutapercha termoplastificada o policaprolactona como Resilon pieza de mano y fresa).
(Resilon Research).
349
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15 Efectos de los desafíos térmicos y mecánicos
Tabla 151 Propiedades térmicas de dientes y materiales seleccionados.
Coeficiente de dilatación
Conductividad térmica Calor especifico Difusividad térmica térmica (×
Material (W m–1 K–1) (J kg–1 K–1) (mm2 s–1) 10–6 mm–1 K–1)
Oro 297.50 0.13 127.00 14.1
23.01 – 9.6 25,0

Amalgama
1.17 – 2.30 –
cemento de fosfato de zinc
Resina acrilica 0.21 1.46 1.23 76.0
Esmalte 0,92 0.75 4.69 11.4
dentina 0,63 1.17 1.83 11.0
Agua 0.59 4.18 14.00 –
– – – 55,0
Gutapercha
Acero inoxidable 16.00 0.49 4.20 17.0
, datos no disponibles.
Una tercera propiedad térmica importante es la difusividad hecho de que sus valores LCTE están alrededor de 11 a 14 ×
térmica (D), que determina el flujo de calor transitorio.1 Se define 10–6 mm–1 K–1, muy parecido al de la dentina (11,0 × 10–6 mm–
como la conductividad térmica 1 K–1). Desafortunadamente, el LCTE de la gutapercha (55,0 ×
densidad (k) dividida por el producto del calor específico de un 10–6 mm–1 K–1) es mucho más alto que el de la dentina6 (ver
material por su densidad (r) y se mide en unidades de mm2 s–1. Tabla 151), lo que hace más probable que se formen espacios
La difusividad térmica de un material describe la velocidad a la entre la dentina de la raíz y la gutapercha. percha durante la
que un cuerpo de temperatura no uniforme se acerca al compactación térmica a menos que se aplique una fuerza vertical
equilibrio.1 La difusividad térmica de los metales es más de 100 durante el enfriamiento de la gutapercha.
veces mayor que la de la dentina (consulte la tabla 151). Es decir, a medida que la gutapercha termoplastificada se enfría
a la temperatura corporal, sufre una contracción térmica
El flujo de calor a través de la dentina obedece a la teoría de equivalente a la expansión que se produce cuando la gutapercha
la difusión fickiana. El coeficiente de difusión del calor tiene las se plastifica térmicamente.
mismas unidades que la difusividad térmica (mm2 s–1). En dentina
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a granel, este valor es de 1,83 mm2 s–1. 2,5 Los coeficientes de expansión térmica de la dentina (la
La última propiedad térmica importante de los materiales es expansión lineal por 1 K) generalmente se dan como un valor
el coeficiente lineal de expansión térmica (LCTE), que mide la único que es un promedio para un gran volumen de tejido. Esto
tensión térmica en un material por cada 1 K. Las unidades son supone que el material es homogéneo.
generalmente × 10–6 mm – 1 K–1. 5 El LCTE es el cambio de Sin embargo, la dentina es un material compuesto biológico muy
longitud por unidad de longitud de material para un cambio de heterogéneo. Por lo tanto, no sorprende que haya un amplio
temperatura de 1 K. Debido a que estos valores son tan pequeños, rango en los coeficientes de expansión térmica de la dentina en
generalmente se expresan en forma exponencial. Los coeficientes lugar de un solo valor.5
volumétricos de expansión térmica son tres veces mayores que Usando interferometría moiré, los patrones de microdeformación
los valores LCTE. en las raíces se determinaron a temperaturas que varían de 30
La diferencia entre el LCTE (a veces denominado °C a 70 °C en pasos de 5 °C.5 Estos autores optaron por reportar
α
simplemente como ) de la dentina y el de un material restaurador sus valores en µm °C–1, que es equivalente a × 10–6 mm–1 K–1.
colocado dentro o sobre la dentina determina el potencial de Los resultados indicaron que el LCTE de raíz cervical den
formación de espacios inducidos térmicamente. El éxito clínico
de las restauraciones de oro, ionómero de vidrio y porcelana se el estaño no era constante con la temperatura. Fue de 10,7 µm
debe en parte a la °C–1 a 35 °C, alcanzó un máximo de 25,8 µm °C–1 a 50 °C, cayó
350
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Respuestas pulpares a los estímulos térmicos durante la preparación de la cavidad
(microesfuerzo)
Tensión
térmica
(microdeformación)
Deformación
térmica
Exterior
1,100 29.62
25.37
1200 55ºC 800
22.65
1,000 500 20.12 11.47
50ºC 17.25
800 200 5.5 Interno
600 –100 30 35 40 45 50 55 60 65 70

400
–400 Temperatura (ºC) –10 –10
200
–700
0
0 0.5 1.0 1,5 2,0 2,5 3.0 3.5
a Distancia bucolingual (mm) b
Fig. 151 (a) Microdeformaciones inducidas térmicamente en el tercio apical de la dentina radicular a 50 °C y 55 °C. (b) LCTE de dentina radicular apical, calculado dividiendo la
microdeformación (×10–6) por la temperatura. El LCTE es mayor en la dentina exterior y depende de la temperatura. (Modificado de Kishen y Asundi5 con autorización.)
a 10 µm °C–1 a 60 °C, y luego cayó a –30 µm °C–1 a 70 °C. Es decir, Respuestas pulpares a la térmica
a temperaturas superiores a 62,5°C, el calentamiento adicional provocó
la contracción térmica. Se obtuvieron resultados similares en la dentina Estímulos durante la preparación de la cavidad
radicular apical (Fig. 151).
Cuando esos autores utilizaron una termomecánica Los primeros estudios sobre las reacciones pulpares a los desafíos
analizador para medir los valores de LCTE en cubos de 3 × 3 × 3 mm térmicos fueron realizados por Zach y Cohen,7 utilizando instrumentos
de dentina radicular cervical o apical, obtuvieron valores que eran el bastante rudimentarios. Les preocupaba el calor generado durante la
doble de altos.5 Concluyeron que las mediciones más precisas de preparación de la cavidad o los procedimientos de acabado. Su
LCTE se realizan en dentina in situ, donde la dentina interna está evaluación histopatológica de las subsiguientes reacciones pulpares a
restringida por la dentina exterior, en lugar de las dimensiones exteriores la aplicación de calor al esmalte en dientes intactos indicó que
de los bloques de dentina no restringida. muaré interferir
los aumentos de la temperatura pulpar de 5 °C a 17 °C provocarían
La ometría proporciona la resolución espacial de los cambios inducidos una necrosis pulpar progresivamente más grave.
térmicamente en la microdeformación que no son posibles utilizando Un estudio de Nyborg y Brännström8 aplicó calor al suelo dentinario de
galgas extensométricas de tipo resistencia o transformadores cavidades de Clase V en humanos.
diferenciales variables lineales que se utilizan en termome voluntarios Aplicaron un estímulo de 150 °C durante 30 segundos a la
analizadores mecánicos. dentina que tenía un espesor dentinario remanente (RDT) de 0,5 mm.
Hubo diferencias significativas en los valores de LCTE en El examen histológico de las pulpas de esos dientes mostró pérdida de
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ubicaciones de dentina cervical y apical y diferencias en función de la odon toblastos en el lado de la pulpa que contenía la cavidad. Después
temperatura.5 Esto indica que las simulaciones por computadora de los de 1 mes, la pulpa debajo de la dentina calentada exhibió una formación
cambios en la tensión y la deformación obtenidas usando análisis de excesiva de matriz de colágeno que ocasionalmente contenía células y
elementos finitos pueden ser erróneas porque usan sólo un valor capilares pero no se mineralizaba. De 20 dientes de prueba, 14 estaban
promedio para el LCTE de dentina. Los mismos autores utilizaron la libres de inflamación. Los pacientes no tuvieron sensaciones dolorosas
interferometría moiré para medir los cambios en la microdeformación en los dientes calientes durante el período de 30 días.
de la dentina sometida a cargas mecánicas.6
351
temperatura
Cambio
pulpar
(°C)
en
la
fresas).19 En conjunto, estos resultados indican que las reacciones
8 aire HS
pulpares a varios procedimientos de restauración17–19 no son
6
LS sin refrigerante
necesariamente causadas por una producción excesiva de calor.
4
Sin embargo, es difícil colocar con precisión los sensores de
temperatura para detectar el calor generado durante el corte.
2
Además, la baja conductividad térmica de la dentina puede
0 provocar quemaduras térmicas en la superficie de la dentina sin
–2 que cambie mucho la temperatura de la pulpa.20
HS aireagua Las reacciones pulpares a los procedimientos de restauración
–4
pueden ser causadas en parte indirectamente. Es posible que
LS aireagua
–6 una temperatura superficial alta pueda expandir térmicamente el
–8 líquido dentinario en los túbulos inmediatamente debajo de las
–5 0 5 10 15 20 25 30 35 fresas mal irrigadas. Si la tasa de expansión del líquido dentinario
Tiempo (s)
es alta, el flujo de líquido a través de los procesos odontoblásticos,
especialmente donde el cuerpo celular del odontoblasto llena los
túbulos de predentina, puede crear fuerzas de cizallamiento lo
Fig. 152 Cambios en la temperatura pulpar durante la preparación de cavidades
a baja velocidad (LS) y alta velocidad (HS) con y sin refrigeración por aireagua. suficientemente grandes como para rasgar la membrana celular21
(Modificado de Zach y Cohen10 con permiso). e inducir la entrada de calcio en la célula . 22 posiblemente
conduciendo a la muerte celular.23 Esta hipótesis sugiere que
los cambios de fluido inducidos térmicamente a través de los
Muchos autores han asumido que elevaciones de 5°C a 10°C túbulos sirven como mecanismo de transducción para la lesión de
en las temperaturas radiculares externas producirían daños en las células pulpares sin causar muchos cambios en la temperatura pulpar.
los tejidos periodontales similares a los producidos en los tejidos Un factor adicional que puede causar irritación pulpar es el
pulpares. Sin embargo, el resultado puede verse influido por el flujo de líquido por evaporación.24 Soplar aire sobre la dentina
hecho de que el flujo de sangre por miligramo de tejido es mayor provoca un rápido flujo de líquido hacia afuera que puede inducir
en el ligamento periodontal (PDL) que en la pulpa.9 En su estudio la misma lesión celular que el flujo de líquido hacia adentro
clásico de las reacciones pulpares a la causado por el calor. Por esta razón, no se recomienda el corte
preparación de la cavidad, Zach y Cohen10 demostraron que en seco con aire. Aunque las ráfagas de aire reducen la
la temperatura pulpar en realidad se redujo durante la preparación temperatura pulpar,10–13 inducen un flujo de fluido hacia el
de la cavidad con piezas de mano de alta velocidad y rociado de exterior muy rápido en los túbulos dentinarios24–26 que puede
aire y agua porque el rociado de agua era más frío que la crear una tensión de cizallamiento en los odontoblastos y las
temperatura de la pulpa (Fig. 152) y debido a la alta capacidad células subodontoblásticas y puede desgarrar sus membranas.
calorífica del agua. Recomendaron lo que llamaron la técnica de Estudios recientes no han podido confirmar los informes
campo lavado de reducción de dientes, en la que la superficie del anteriores de daño pulpar por estrés térmico. Debido a que
diente se expone al rocío de aire y agua durante 5 segundos antes muchos procedimientos dentales pueden elevar la temperatura
de cortar. Después del corte inicial, la fresa se levanta de la pulpar entre 9 °C y 15 °C, Baldissara et al27 evaluaron la
superficie durante 1 segundo después de cada 4 segundos de respuesta pulpar a estos cambios de temperatura en premolares
corte. Cuando se utilizó esta técnica, la temperatura pulpar nunca jóvenes normales programados para extracción con fines de
se elevó por encima de las temperaturas basales (ver Fig. 152). ortodoncia. Colocaron placas de metal fabricadas a medida en los
dientes. Se conectaron más resistencias a las placas para
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producir flujos de calor controlados. La temperatura de la superficie
de los dientes de prueba se midió antes y durante el calentamiento
El corte a altas velocidades con aire solo utilizado como controlado en pacientes no anestesiados que pudieron registrar
refrigerante redujo la temperatura pulpar antes de la preparación tanto el dolor previo como las sensaciones de dolor durante estos
de la cavidad; sin embargo, la temperatura de la pulpa aumentó procedimientos.
rápidamente hasta 8 °C por encima de lo normal durante el
procedimiento.10 Esta observación ha sido confirmada por La tasa de aplicación de calor en este estudio27 fue mucho
otros.8,9,11–14 La producción de calor por fricción dependerá más baja que la utilizada por Zach y Cohen7 y se seleccionó en
de la velocidad de rotación15 y el torque. ,14 la cantidad de fuerza base a la tasa de calentamiento reportada en la literatura de una
aplicada a la fresa,16–18 la eficiencia de enfriamiento del irrigante variedad de procedimientos de restauración (Fig. 153). En
y el desgaste previo y el diseño de la fresa (p. ej., cuchillas de monos, Zach y Cohen7 encontraron que una temperatura pulpar
corte como fresas de fisura de carburo o superficies de pulido de 40,5°C producía necrosis pulpar en el 60% de los dientes
como fresas de diamante). evaluados. en el humano
352
Respuestas pulpares a estímulos mecánicos durante la preparación de la cavidad
Temperatura
(°C)
estudio realizado por Baldissara et al,27 el calentamiento de los Zach y Cohen7 (adaptado)
52
dientes de 39,5 °C a 50,4 °C (promedio de 44,5 °C) causó dolor. Coronas provisionales directas (Tjan et al28)
50
Esto se percibió primero como una "hinchazón" del diente, pero a Baldissara et al27
medida que continuaba el estímulo térmico, el dolor se hizo más 48 Preparación del diente (enfriado por aire)
(Zach y Cohen10)
intenso en magnitud, sordo en carácter perceptivo y pobremente
46
localizado. Estos síntomas son característicos del dolor nociceptivo
44
de las fibras C amielínicas (véanse los capítulos 7 y 8). Se siguió
la aparición de síntomas postoperatorios durante 63 a 91 días, 42
tiempo durante el cual ninguno de los pacientes informó dolor de 40
dientes espontáneo. El examen histológico de los dientes no
38
demostró ningún signo de inflamación o dentina reparadora.
36
34
Se realizaron estudios27 in vitro similares en extractos 0 5 10 15 20 25 30 35 40
Dientes humanos con termopares colocados en el borde Tiempo (s)
pulpodentinario, sumergidos hasta la unión amelocementaria a Fig. 153 Aumentos de la temperatura pulpar después de una variedad de procedimientos
37°C. Cuando se aplicaron las mismas corrientes eléctricas a los experimentales. (Modificado de Baldissara et al27 con autorización.)
dientes in vitro, los autores pudieron seguir la velocidad y la duración
de los cambios en la temperatura pulpar (ver Fig. 153). Este estudio
concluyó que los premolares jóvenes podían soportar aumentos en
la temperatura pulpar entre 8,9°C y 14,7°C sin ninguna evidencia
histológica de daño pulpar. Su tasa de aplicación de calor fue 3,4°C. Esto resultó en reducciones del 36,4% y 33,4%,
menor que la utilizada en los estudios de Zach y Cohen.7,10 Por lo respectivamente, en el metabolismo celular medido por el ensayo
tanto, la tasa de suministro de calor es probablemente más de bromuro de 3(4,5dimetiltiazol2il)2,5difeniltetrazolio (MTT).
importante que el aumento absoluto de la temperatura pulpar. Los autores concluyeron que una unidad de curado de halógeno de
tungsteno de cuarzo activada durante 40 segundos podría causar
respuestas celulares adversas en dentina de 0,5 mm de
Este rango de temperatura es similar al medido en las cámaras espesor.36,37
pulpares durante el acabado o pulido de las restauraciones.28 Se Se remite al lector a una revisión reciente sobre el calor
han medido aumentos aún mayores en la temperatura pulpar transferencia en dientes humanos38 para más detalles.
durante la autopolimerización de coronas provisionales28–30 y de
coronas fotopolimerizables visibles.31 Estos estudios fueron repitió
usando las puntas turbo que concentran la luz en superficies más
pequeñas32 y nuevas fuentes de luz de alta intensidad,32,33 con
Respuestas pulpares a la mecánica
resultados similares. Estímulos durante la preparación de la cavidad
Algunos autores creen que los estudios in vitro de
Las temperaturas pulpares en respuesta a diversos estímulos Varios estudios han informado sobre la liberación de enzimas y
térmicos deben realizarse mientras la cámara pulpar está perfundida otras sustancias inmunorreactivas en la pulpa dental durante los
por líquido para simular la microcirculación pulpar. Un estudio procedimientos de preparación mecánica del diente. La liberación
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reciente confirmó que la perfusión de la cámara pulpar redujo de estas sustancias puede deberse a los aumentos de temperatura,
significativamente los aumentos de la temperatura pulpar en a los estímulos mecánicos de la preparación del diente oa ambos.
respuesta a estímulos térmicos externos34, así como a las unidades Debido a que los efectos de la temperatura ya se han discutido,
de fotopolimerización.35 Un experimento in vitro esta sección revisa solo las causas mecánicas y no térmicas de la
involucró el uso de discos de dentina de 0,5 mm cubiertos en liberación de estas sustancias.
su pulpa. superficies por células similares a odontoblastos. Cuando
los investigadores irradiaron la superficie de la dentina superior con Muchas enzimas y otras sustancias inmunoreactivas están
un halógeno de tungsteno de cuarzo o una unidad de fotocurado de normalmente presentes en la pulpa en condiciones no estimuladas.
diodo emisor de luz (LED) a 553 y 240 mW/cm2, respectivamente, Cuando la pulpa se estimula mecánicamente, estas sustancias se
la temperatura de la superficie de la "pulpa" aumentó
6,4 °C y liberan por mecanismos fisiológicos (p. ej., exocitosis) o por
disrupción.
353
de las membranas celulares.39 Un estudio anterior en dientes se encontró en todas las muestras de pulpa, pero en sólo el 25%
de mono examinó el efecto de la preparación de la cavidad en de las muestras de dentina. Los resultados indicaron respuestas
la liberación de enzimas (fosfatasas alcalinas y ácidas y otras) variables de liberación de proteínas plasmáticas en reacción a
en la pulpa.40 La preparación del diente con turbina de aire y lesiones mecánicas.
enfriamiento adecuado con agua no afectó la actividad Otro estudio examinó los cambios en la distribución de
enzimática, ni Hizo la aplicación de corticoides. Sin embargo, fibrinógeno/fibrina y fibronectina en el complejo de dentina
cuando se aplicó hidróxido de calcio al suelo de la cavidad, la pulpo después de la preparación de cavidades de Clase V en
actividad enzimática aumentó después de 24 horas en las capas molares superiores de rata.44 Se detectó fibrinógeno en el
de células odontoblásticas y subodontoblásticas adyacentes a exudado y en los túbulos dentinarios en varios momentos.
la dentina cubierta de hidróxido de calcio. después de la preparación. La tinción con fibronectina mostró
Quince días más tarde, se encontró una ligera formación de un patrón similar en el exudado. A los 3 días, la dentina de
dentina, lo que posiblemente indica un papel de estas enzimas forma irregular debajo de la preparación mostró una fuerte
en la estimulación de la formación tinción de fibronectina. Los resultados indicaron que estas
de tejido duro . y 8). Se preparó dentina molar de rata con sustancias están presentes durante el proceso de curación
una pieza de mano de alta velocidad y una fresa para determinar después de una lesión mecánica.
los cambios relacionados con la lesión en los niveles de La lesión de la pulpa dental inducida mecánicamente
inmunorreactividad de ambas sustancias.41 Las exposiciones provoca una serie de respuestas de células inmunocompetentes
pulpares causaron disminuciones masivas en la sustancia del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) de clase II
inmunorreactiva P que expresan antígenos (véanse los capítulos 6, 10 y 11). Las
preparaciones de cavidad en primeros molares superiores de
rata causaron una reacción edematosa aguda entre
(10 % de los niveles iniciales) y disminuciones moderadas en el los odontoblastos lesionados y la predentina, y la mayoría de las
péptido relacionado con el gen de la calcitonina inmunorreactiva células inmunopositivas para OX6 normalmente presentes en
(45 % de los niveles iniciales) debido a la destrucción de los los dientes no lesionados se alejaron de la unión pulpodentina.45
nervios que son la fuente de estos neuropéptidos. La Entre 24 y 72 horas después de la lesión, muchas de estas
preparación y el grabado ácido sin exposición causaron células se acumularon a lo largo de este borde y aparecieron
disminuciones del 10% al 20% y 60%, respectivamente, de los odontoblastos recién diferenciados, lo que indica que las células
niveles de referencia. Este estudio indicó que los neuropéptidos que expresan antígeno MHC de clase II en la pulpa participan
pulpares experimentan lesiones dinámicas y respuestas en la reacción de defensa inicial y pueden servir como un sensor
específicas de péptidos después de un traumatismo pulpar biológico para estímulos externos. En conjunto, estos estudios
(véanse los capítulos 7 y 8). indican que las sustancias y las células que normalmente se
Pueden ocurrir otros cambios en el ganglio del trigémino encuentran en la pulpa dental sana desempeñan un papel en
(ver capítulo 8). Por ejemplo, las lesiones dentales afectan la los eventos que ocurren cuando la pulpa es estimulada negativamente.
presencia y distribución de inmunorreactividad similar al Un estudio posterior midió la respuesta de las células OX6+
neuropéptido Y.42 En el ganglio trigémino normal, algunos y ED1+ (células MHC Clase II) y macrófagos a la preparación
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nervios perivasculares mostraron inmunorreactividad similar al mecánica y un agente adhesivo de resina.46 Se realizaron
neuropéptido Y, pero no hubo células ganglionares preparaciones y se restauraron inmediatamente en molares
inmunorreactivas. Después de la lesión dental (extracción y superiores de rata; los dientes no restaurados y no tratados
exposición pulpar), aparecieron células inmunorreactivas sirvieron como controles positivos y negativos. Los dientes se
similares al neuropéptido Y en el ganglio, lo que indica un evaluaron a los 3 y 28 días después del tratamiento utilizando
cambio en las neuronas sensoriales primarias del ganglio. antisueros antiClase II (OX6) y antisueros antimacrófagos
(ED1). A los 3 días, las densidades de ambas células fueron
Cuando se expone la dentina, se liberan proteínas significativamente más altas en los dientes restaurados que en
plasmáticas como la albúmina, la inmunoglobulina G y el el grupo intacto. A los 28 días, se observó dentina reparadora
fibrinógeno mediante el proceso de extravasación del plasma sana y la densidad de células inmunocompetentes fue
(véase el capítulo 6). Las concentraciones de estas proteínas comparable a la de los dientes intactos. Se observaron abscesos
plasmáticas en el líquido dentinario se compararon con las pulpares en 14 de los 16 especímenes en los dientes sin resina,
concentraciones relativas de estas proteínas en la pulpa lo que indica que el agente adhesivo de resina redujo los
dental.43 Se encontraron albúmina e inmunoglobulina G en desafíos antigénicos transdentinales.
todas las muestras de dentina y fueron similares a las muestras
de líquido del tejido pulpar expuesto. fibrinógeno
354
Respuestas pulpares a estímulos mecánicos durante la preparación de la cavidad
Un informe del comportamiento de cortes gruesos de dentina macNOS pero sin reactividad apreciable de nNOS. Se observaron
humana preparados inmediatamente después de la extracción cambios similares alrededor de las áreas inflamadas. Los resultados
intentó desarrollar un modelo correlacionado con la cicatrización indican un papel del óxido nítrico en la mediación de la inflamación
del tejido.47 Este estudio mostró que la pulpa dañada debajo de la pulpar después de una lesión.
preparación demostró proliferación celular, neovascularización y Los odontoblastos son células formativas responsables de la
la presencia de tejido cúbico funcional. células cercanas al área formación y mineralización de la matriz dentinaria.
lesionada. Después de 30 días de cultivo, se alinearon células Los estudios indican que muestran respuestas dinámicas a
fusiformes alargadas a lo largo de los bordes de la dentina estímulos mecánicos dañinos. Estudios recientes han examinado
preparada, lo que puede indicar la formación de odontoblastos y el la lesión de las células pulpares responsables de la formación de
inicio de la odontogénesis. Este modelo puede ser útil para evaluar tejido duro. Un estudio midió los cambios en el número de células
los factores que regulan la reparación pulpar. de odontoblastos en respuesta a la lesión con respecto a las
variables de restauración de la cavidad y los factores del paciente
Las proteínas morfogenéticas óseas afectan la diferenciación y el efecto que esos factores tenían en la reparación de la dentina
de las células pulpares en células similares a odontoblastos terciaria . de 9 y 17 años. Después de la extracción de los dientes
después de una lesión durante la dentinogénesis reparadora (ver (28 a 163 días después), se midió histomorfométricamente el área
capítulo 2). El efecto de las proteínas morfogenéticas óseas sobre de dentina reactiva y el área de odontoblastos.
la expresión de protooncogenes nucleares (cJun y Jun B) se
evaluó después de una lesión y durante la reparación en molares
de rata.48,49 Si bien ambos se expresan conjuntamente en los
gérmenes dentales, solo se expresó cJun. en la capa odontoblástica Solo la edad del sujeto pareció tener un efecto sobre la
de molares adultos, mientras que la expresión de Jun B estuvo capacidad secretora dentinaria de los odontoblastos; los sujetos
ausente en todas las células pulpares. Después de la lesión, mayores demostraron menos odontoblastos por unidad de área.55
ambos se coexpresaron en las células debajo de las cavidades y El área de formación de dentina reactiva aumentó en proporción
sus niveles aumentaron considerablemente durante la reparación a la edad del sujeto. Debido a que las preparaciones se realizaron
temprana. A los 14 días, ambos se observaron solo en las células en dentina profunda y quedaron 0,5 mm de dentina sobre la pulpa,
pulpares que recubren la superficie de la dentina reparadora la capacidad de reparación del complejo de pulpodentina parecería
gruesa. Los resultados indican un papel para la formación activa de la matriz de dentina
depender durante
de la
edad.
dentinogénesis primaria y reparadora. La preparación de cavidades
en molares de rata también provoca la relocalización de la proteína Un estudio complementario encontró que la RDT era la única
de choque térmico citoplasmático 70 (HSP70) desde el citoplasma variable que determinaba la formación de dentina reactiva.56 Una
hasta el núcleo. Se cree que HSP70 previene la apoptosis.50–52 RDT de menos de 0,25 mm provocó una disminución del 23 % en
Otros han informado una variedad de HSP expresadas en pulpas los odontoblastos y se observó una reparación mínima de la
dentales humanas.53 dentina reactiva. El uso de cortes de incisivos de rata mantenidos
Se liberan varios otros mediadores químicos. en cultivo de órganos permite la evaluación de las variables
durante la lesión pulpar. El óxido nítrico, producido por la óxido operativas sobre la viabilidad pulpar debajo de las cavidades de
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nítrico sintasa (NOS; se han descubierto varias isoenzimas; véase Clase V.57 Los autores de ese estudio confirmaron que la RDT fue
el capítulo 11), se ha implicado en múltiples procesos inflamatorios, de suma importancia para proteger la pulpa del trauma quirúrgico,
y el nivel de NOS puede usarse como marcador de daño pulpar seguido por la velocidad de la fresa y el frotis. eliminación de
dental. Por lo tanto, se examinaron las distribuciones relativas de capas, pero no material de restauración58 (ver capítulo 14).
NOS en pulpas de rata no inflamadas e inflamadas.54 Los niveles
tisulares de NOS de macrófagos (macNOS) y NOS neuronal Es evidente a partir de estos estudios que se producen
(nNOS) en pulpa molar de rata normal e inflamada se determinaron múltiples niveles de respuestas e interacciones en reacción a las
en múltiples puntos de tiempo. La preparación de la cavidad lesiones mecánicas de la pulpa dental. Las respuestas incluyen
profunda produjo una respuesta inflamatoria dependiente del cambios inflamatorios mediados por la liberación de varios
tiempo que se agudizó temprano, luego progresó a una respuesta neuropéptidos y cambios que son de naturaleza defensiva y
granulomatosa crónica con necrosis y se extendió por la raíz responsables de la génesis de nuevo tejido duro para reemplazar
adyacente a la preparación. Los dientes no preparados mostraron el tejido lesionado por caries y típicamente eliminado por métodos
una débil distribución homogénea de nicotinamida adenina traumáticos. La pulpa es un tejido complejo que reacciona tanto
dinucleótido fosfatod y como reaccionan otros tejidos del cuerpo y debe protegerse en su
entorno para prolongar la vida del diente.
355
pequeño tamaño de los portadores de calor utilizados con esa
Respuestas a Termoplastificados técnica. Sin embargo, las temperaturas radiculares externas
Obturación de gutapercha medidas con cámaras termogravitatorias infrarrojas fueron
significativamente más altas que las temperaturas medidas con
Técnicas termopares en los mismos dientes in vitro.66 Los estudios in vivo
de la respuesta histológica del PDL y el hueso circundante a la
La técnica clínica de compactación vertical en caliente para la obturación con gutapercha termoplastificada poca respuesta
obturación de los conductos radiculares se basa en una combinación adversa.68 Sin embargo, el aumento de 31 °C informado por Fors
de propiedades fortuitas. La alta conductividad térmica y la baja et al69 ha hecho que los médicos desconfíen de la posible lesión
capacidad calorífica del acero inoxidable (consulte la Tabla 151) periodontal.
significa que puede calentarse rápidamente y puede entregar ese
calor rápidamente. Esto permite la termoplastificación de la ¿Existe algún peligro de que la alta temperatura interna de la
gutapercha, ablandándola, reduciendo su rigidez,59,60 reduciendo raíz producida por la compactación termomecánica pueda
su viscosidad y permitiéndole fluir dentro de un cilindro hecho de debilitar la dentina radicular? La aparente “contracción térmica”
un buen aislante térmico (es decir, la dentina de la raíz). El uso reportada5 que ocurre por encima de 55 °C a 60 °C no debe
de portadores metálicos a temperaturas calentadas a 321°C61 interpretarse como debida a la desnaturalización térmica del
parecería extremo, pero la masa (y por lo tanto el calor específico) colágeno en la matriz mineralizada. Las temperaturas de
del acero inoxidable multiplicada por la masa del calor metálico desnaturalización de la dentina mineralizada (hidratada versus
deshidratada) se muestran en la Fig. 154. En estos experimentos,
portador determina cuántas calorías de energía térmica se pueden se sellaron pequeños trozos de dentina en pequeños recipientes
transferir al conducto radicular. que se colocaron en un calorímetro dentro de un horno. A medida
El desarrollo del modelo de raíz dividida que contiene una que la temperatura del horno aumentaba de 25 °C a 200 °C, se
matriz de 16 termopares ha proporcionado un método conveniente midió el flujo de calor entre una bandeja de referencia vacía y la
para evaluar los cambios en las temperaturas de la superficie bandeja que contenía dentina. Cuando el colágeno se
pulpar y periodontal durante varios procedimientos desnaturalizó (es decir, cuando el colágeno lineal altamente
endodónticos.62 ) y el Sistema B (SybronEndo) ha hecho que estructurado se convirtió en espirales aleatorias de gelatina), el
sea mucho más conveniente entregar grandes cantidades de calor se absorbió y produjo un pico en el trazado del calorímetro
calor a la gutapercha en el espacio del conducto radicular. Estos diferencial de barrido.70 La dentina mineralizada hidratada no se
dispositivos pueden generar temperaturas en la punta entre desnaturaliza hasta que la temperatura
250°C y 600°C. Existía la preocupación de que temperaturas tan de la dentina alcanza los 170,4 °C. (ver figura 154). La
altas pudieran causar daño térmico a los tejidos periodontales63 dentina deshidratada requiere temperaturas aún más altas para
y periapicales.64,65 Sin embargo, cuando se midió la temperatura desnaturalizarse (186,5 °C).71 La matriz de dentina completamente
en la superficie externa de la raíz durante un período intraconducto hidratada y completamente desmineralizada se desnaturaliza a
65,5 °C. Si bien esto es similar a la contracción térmica reportada
en las raíces por Kishen y Asundi,5 su dentina estaba
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completamente mineralizada. La aparente contracción que
rango de temperatura de 200 °C a 600 °C (usando una fuente de informaron se debe a la estructura única de la dentina y la forma
calor System B), los aumentos medidos en la temperatura de la en que se realizaron esas mediciones.
superficie de la raíz fueron solo de 1,04 °C a 5,78 °C,
independientemente de la temperatura interna de la raíz. Los
autores especularon que esto era el resultado de una breve pero Las mediciones de trazado del calorímetro diferencial de
profunda pérdida de calor desde la gutapercha caliente hasta el barrido de la desnaturalización térmica tienen implicaciones
portador de calor inactivado que servía como disipador de calor.65 potenciales en la endodoncia. Aunque las fuentes de calor como
El uso de calor para plastificar la gutapercha durante la el Sistema B producen temperaturas en la punta de 200 °C a 300
obturación de los conductos radiculares aumenta el riesgo de °C, la presencia de gutapercha y sellador entre la fuente de calor
sobrecalentar el PDL66 o el hueso circundante.67 Se demostró y la dentina puede proteger a la dentina de exceder la temperatura
que la técnica de condensación vertical tibia aumenta la de desnaturalización térmica (177 °C) del mineralizado, dentina
temperatura apical en solo 4,0 °C y la temperatura cervical en radicular vieja e hidratada (ver Fig. 154). Tan pronto como se
sólo 12,5°C en un estudio in vitro.67 Estas bajas temperaturas apaga la fuente de calor, el flujo de calor se invierte y vuelve a
probablemente se debieron a la baja conductividad térmica de la subir por la punta de metal hacia el dispositivo de calentamiento.
gutapercha y a la Solo si el
356
Respuestas a las técnicas de obturación con gutapercha termoplastificada
desnaturalización
Temperatura
(ºC)
de
250
200
150
100
50
0
Dentina Deshidratado Raíz joven Dentina Intermedio Bajo Muy baja
coronal Dentina hidratada radicular hidratación II hidratación III hidratación IV
Totalmente hidratado
joven coronal joven Dentina vieja hidratada
Fig. 154 Temperaturas de desnaturalización (°C) de dentina hidratada
mineralizada y desmineralizada. Las barras identificadas con letras
minúsculas diferentes son significativamente diferentes (P< .05). Dentina mineralizada Dentina desmineralizada
(Modificado de Arm strong et al70 con autorización.)
La punta caliente activada tocó la pared de dentina del conducto Sin embargo, trabajos más recientes indican que la dentina
radicular y podría proporcionar suficiente calor para tener el potencial desmineralizada que ha sido infiltrada con resinas adhesivas (y
de desnaturalizar el colágeno de la dentina. quizás selladores endodónticos a base de resina) está protegida de
Sin embargo, si el tratamiento de conducto implica el uso de la desnaturalización térmica.71,72 El colágeno insoluble
agentes ácidos como el irrigante BioPure MTAD (Dentsply Tulsa desnaturalizado se convierte en gelatina soluble y puede disolverse
Dental), la fase mineral de la dentina radicular se elimina a una lentamente, dejando un 10 Espacio de µm de ancho entre la dentina
profundidad de 10 µm.72 Esta dentina completamente desmineralizada mineralizada subyacente y el material de obturación del conducto
puede desnaturalizarse a una temperatura de 66°C si se hidrata la radicular.
matriz desmineralizada. Aunque los endodoncistas intentan secar los Aunque estas temperaturas parecen ser suficientes para causar
conductos radiculares antes del empaste, un estudio indicó que el un daño irreversible al PDL y al hueso, los endodoncistas reportan
uso de una o dos puntas de papel no es suficiente para secar anecdóticamente pocos incidentes adversos que ocurren con el uso
realmente el tercio apical del conducto.73 Un enfoque alternativo es de dispositivos de calentamiento de gutapercha o gutapercha
eliminar el agua con etanol.74 Debido a que La temperatura de colocada por obturadores o pistolas de plastificación. Parece que se
desnaturalización de la dentina desmineralizada depende en gran puede tolerar un aumento de temperatura de 10 °C o menos durante
medida de su estado de hidratación, se necesita mucha más períodos breves (menos de 1 minuto) sin daño irreversible al PDL o
investigación para determinar las condiciones y técnicas óptimas al hueso. La introducción de dispositivos de suministro de calor y de
para la endodoncia adhesiva si se van a utilizar irrigantes ácidos. gutapercha termoplastificada a baja temperatura suministrada por
las pistolas de suministro de gutapercha parece garantizar que los
aumentos de temperatura serán lo suficientemente bajos como para
Numerosos estudios de la temperatura interna de la superficie evitar daños en los tejidos blandos y duros adyacentes (PDL y
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de la dentina del conducto radicular revelaron aumentos de hueso).
temperatura de 45 °C a 85 °C cuando se utilizaron técnicas de
obturación térmica.75 Si la temperatura inicial es de 34 °C, las Las temperaturas registradas en la raíz media de los caninos
temperaturas de la dentina intracanal podrían estar entre 82 °C y durante la compactación termomecánica de la gutapercha no
122°C. El calor por fricción generado por las técnicas de revelaron diferencias estadísticamente significativas entre la
compactación termomecánica produjo temperaturas de 55°C a elevación de las temperaturas in vitro e in vivo. Sin embargo, las
75°C76 y de 65°C a 100°C dentro del conducto radicular. Estas elevaciones de temperatura se disiparon más rápidamente in vivo, lo
temperaturas intracanal son suficientes para desnaturalizar cualquier que se pensó que era el resultado del efecto de enfriamiento de la
colágeno expuesto en la predentina o cualquier dentina del conducto microcirculación. Las temperaturas de PDL que se registraron fueron
radicular que haya sido grabada con ácido (es decir, tratada con inferiores al nivel crítico de 10 °C.77 Este es un
BioPure MTAD).72
357
estudio importante porque varios otros estudios han informado generar temperaturas más altas, lo que puede provocar lesiones
hallazgos inconsistentes sobre las diferencias de temperatura in en el PDL y el hueso.
vitro e in vivo medidas en la superficie externa de la raíz. Cuando Se midieron los cambios de temperatura durante la aplicación
se probó in vitro un dispositivo del Sistema B con temperaturas de conos de gutapercha, gutapercha termoplástica y Resilon con
registradas usando un obturador fino de Buchanan,78 las un compactador termomecánico. Se produjeron diferencias
temperaturas se elevaron 2°C 5 mm desde el ápice pero solo 1°C significativas entre los aumentos de temperatura inicial media (5
en el ápice. °C) y los aumentos de temperatura máxima (8 °C) con todos los
Los molares extraídos se montaron en un PDL artificial materiales. Los cambios de temperatura fueron más altos en el
y la cavidad alveolar, y se colocaron termopares en la superficie tercio apical que en el tercio cervical de los conductos
exterior de las raíces. Resultados similares, con temperaturas radiculares.84 La compactación ultrasónica de gutapercha se
registradas a través de termopares, encontraron aumentos de ha sugerido como una alternativa al uso de dispositivos
temperatura de 0,5 °C a 4,1 °C.78 generadores de calor que se pueden usar para ablandar
Las preguntas sobre la precisión de los termopares en materiales como
comparación con la evaluación termográfica de las temperaturas las resinas termoplásticas más nuevas (p. ej., Resilon). Cuando
de la superficie de la raíz han llevado a probar las técnicas de se usaron diferentes configuraciones de potencia (1, 3 o 5) y
obturación. Se utilizó una cámara de termografía infrarroja para duraciones de activación (4, 10 o 15 segundos) para probar el
medir la temperatura de la superficie externa de la raíz. aumento de temperatura en la superficie de la raíz, la combinación
peraturas durante la colocación de la gutapercha Thermafil de una configuración de 5 y una activación de 15 segundos causó
(Dentsply) sobre un portador en molares extraídos.79 Los un aumento de temperatura superior a 10 °C, por encima de las
aumentos de temperatura promedio diferían según la raíz temperaturas críticas necesarias para mantener los tejidos de
analizada y oscilaban entre 4,3 °C y 4,9 °C. Cuando se evaluaron inserción sanos.85 Además, un informe de caso describió daños
cuatro técnicas diferentes de obturación de gutapercha (aplicación severos en el hueso alveolar, la encía y la mucosa nasal.86 El
de portador o inyección) con una cámara termográfica,80 los sobrecalentamiento causó necrosis de tejido blando y hueso en
aumentos de temperatura externos fueron de 2,0 °C para la dos superficies de un incisivo central maxilar y una respuesta
gutapercha inyectada y de 3,7 °C a 3,9 °C para la gutapercha inflamatoria en la cavidad adyacente después del uso de un
aplicada por portador. Ambas aplicaciones se describieron como régimen de empaque ultrasónico. Este evento refuerza la
gutapercha de baja temperatura. necesidad de reevaluar el uso de ultrasonidos en
Un estudio posterior81 utilizó una técnica inyectable de alta procedimientos de obturación del conducto radicular.86
temperatura para probar las temperaturas externas de la raíz in Algunas técnicas de endodoncia tienen como objetivo
vivo y encontró aumentos de temperatura que oscilaban entre 8,5 empaquetar los sistemas de conductos radiculares en un proceso
°C y 22,0 °C; las temperaturas más bajas se encontraron en los que da como resultado un relleno tridimensional a lo largo de
incisivos centrales maxilares más delgados y las elevaciones toda la longitud del sistema. Es importante que el operador
más altas en los incisivos mandibulares. Ciertamente, el grosor comprenda que los materiales que requieren el uso de altas
de la estructura dental dura es importante, como lo es la temperaturas pueden causar daños en los huesos y el PDL. El
microvasculatura presente alrededor de los dientes intactos y tratados. conocimiento de los hallazgos de la investigación en esta área
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Un estudio más reciente utilizó el análisis de elementos debería disminuir el potencial de daño térmico.
finitos para determinar la distribución y el aumento de temperatura
en un modelo de un canino maxilar, PDL circundante y hueso
durante una simulación de obturación del Sistema B.82 Se
consideraron aplicaciones de calor de 100,0 °C y 200,0 °C . . La Respuestas térmicas al láser
temperatura máxima prevista en el PDL fue de 43,5 °C, lo que Tratamiento
no habría creado efectos de temperatura perjudiciales.
Lipski y Wo´zniak83, utilizando una cámara termográfica La búsqueda de métodos alternativos para eliminar el enam
infrarroja, registraron las temperaturas cuando se utilizó el el y la dentina ha llevado al desarrollo de técnicas como los
Sistema B para recuperar la gutapercha Thermafil y los láseres y los dispositivos de abrasión por aire. La palabra láser
obturadores de los dientes extraídos y tratados. Registraron es un acrónimo de amplificación de luz por emisión estimulada de
temperaturas que oscilaron entre cerca de 28°C y 46°C. Esto radiación. Láseres dentales
puede ser motivo de preocupación en el retratamiento, cuando utilizados hoy en día para procedimientos clínicos e investigaciones
se va a recuperar el material de obturación. Parecería que este operan en el rango infrarrojo, visible o ultravioleta (UV) del
tipo de casos requieren y espectro electromagnético (Figs. 155
358
Respuestas térmicas al tratamiento con láser
Fig. 155 Longitudes de onda de diferentes tipos de láser según su espectro de KTP Alejandrita holmio CO2

emisión. Los tipos de láser difieren en la longitud de onda, las características del haz
y las energías disponibles. KTP, potasiotitanilfosfato. (Cortesía de Opus Dent.) excímero Argón
532
tinte rubí
694 755
Nd:YAG
1,064 2100 Er:YAG
2,940
10,600
190–
390 577–
630
488–
514
microondas
Rayos X
televisión y radio
Rayos cósmicos
ondas
ultravioleta Visible Infrarrojo
400nm 700nm
Cavidad óptica
Medio láser Rayo laser
Fuente de
alimentación
Espejo Espejo
totalmente parcialmente
reflectante transmisivo
Fig. 156 Diagrama de un láser.
Fig. 157 Cuatro tipos básicos de interacción láser que ocurren cuando la luz golpea la
materia o el tejido: reflexión, dispersión, transmisión y absorción. (Cortesía de Opus Dent.)
y 156). Mientras que l representa la luz, el proceso físico Los fotones láser interactúan con el tejido en una de
real que ocurre dentro de un dispositivo láser es la cuatro formas generales: son (1) transmitidos a través del
amplificación por emisión estimulada de radiación. El rayo tejido, (2) reflejados desde el tejido, (3) dispersos dentro
láser (emisión reestimulada de radiación) se diferencia de del tejido o (4) absorbidos por el tejido (Fig. 157). La
las fuentes de luz convencionales en tres aspectos: (1) es transmisión de luz pasa energía a través del tejido sin
de una sola longitud de onda (monocromática); (2) está interacción y, por lo tanto, no causa ningún efecto ni
colimado (divergencia muy baja); y (3) los fotones están lesión. La reflexión de los fotones láser permite poca
en fase (lo que se conoce como coherencia). interacción entre la energía láser y el sustrato y, por lo
El medio que produce el haz es lo que identifica al tanto, no causa ningún efecto ni lesión. Cuando se
láser y lo distingue uno de otro. dispersa, la luz viaja en diferentes direcciones y la energía
Diferentes tipos de láseres utilizados en odontología, se absorbe en una mayor superficie, produciendo un
como dióxido de carbono (CO2), erbio (Er) y neodimio efecto térmico menos intenso y menos preciso. Cuando
(Nd), varias otras sustancias utilizadas en el medio (p. ej., se absorbe, la energía luminosa se convierte en energía
itrioaluminiogranate [YAG] e itrio escandiogalio granate térmica. En general, un solo dispositivo láser no puede
[YSGG]), y los tipos de argón, diodo y excimer producen realizar todas las funciones posibles porque el haz es absorbido o reflejad
luz de una longitud de onda específica. Los láseres CO2, según su longitud de onda y el color del objeto impactado.
Er:YAG y Nd:YAG emiten rayos invisibles en el rango
infrarrojo. Estos láseres están acoplados con una fuente Las diferentes longitudes de onda del láser afectan el tejido
de luz no absorbente (a menudo roja, verde o blanca) que biológico de diferentes maneras. En otras palabras, no existe una
sirve como puntero para el láser de trabajo. El láser de longitud de onda de láser que se pueda utilizar para brindar diversas
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@ argón emite un haz de luz visible a 488 o 514 nm, modalidades de atención dental. Algunas longitudes de onda son
mientras que los láseres excimer emiten haces de luz útiles y eficientes en la creación de preparaciones dentales
ultravioleta invisibles a varias longitudes de onda (aplicaciones de tejido duro en esmalte y dentina), mientras que
predeterminadas (ver Fig. 155). otras longitudes de onda son más efectivas cuando se usan para dientes blandos.
359
temperatura
Aumento
(ºC)
de
seguridad. El médico controla cuatro parámetros cuando opera el
Taladro Láser de 0,3 W láser: (1) el nivel de potencia aplicada (densidad de potencia), (2)
y 10 Hz Láser de 0,5 W
la energía total entregada sobre un área de superficie dada
20 y 10 Hz Láser de 0,7 W
(densidad de energía), (3) la tasa y duración de la exposición
y 10 Hz Láser de 1,0 W y 10 Hz
15
(repetición de impulsos), y (4) el modo de suministro de la energía
al tejido diana (es decir, energía continua frente a pulsada y
10 contacto directo o sin contacto con el tejido diana).
5 Las respuestas pulpares a la aplicación de láser se han
descrito adecuadamente.88 Según las condiciones experimentales,
0
5 10 15 20 25 30 35 las respuestas pulpares a los láseres incluyen presencia y posición
Tiempo (s) alteradas de los núcleos de odontoblastos, destrucción de
odontoblastos y cambios en la consistencia y composición de las
Fig. 158 Comparación de los efectos de un taladro de alta velocidad y la irradiación
matrices extracelulares. Se cree que el umbral de respuesta para
con láser Nd:YAG sobre la temperatura pulpar. No se encontraron diferencias
las reacciones pulpares adversas a través del esmalte y la dentina
estadísticamente significativas entre el taladro y los láseres de 0,3, 0,5 y 0,7 W (10 Hz) (P < 0,05).
(Reimpreso de White et al90 con autorización.) intactos se produce a densidades de energía algo inferiores a 60
J/cm2 , aunque la RDT es una variable importante.88 Varios
estudios han medido la energía inducida por láser.
aplicaciones de tejidos. Por lo tanto, es difícil comprender el papel
de los dispositivos láser dentales en la odontología contemporánea. aumentos en la temperatura pulpar,89 aunque los resultados de
Sin embargo, los láseres tienen el potencial de ayudar a los los estudios in vitro pueden sobrestimar las respuestas de la
dentistas de una manera que sería mucho más aceptable para los temperatura pulpar porque el flujo sanguíneo no está disponible
pacientes dentales que algunos dispositivos actuales. para moderar los cambios de temperatura.90 White et al89
La capacidad de efectuar un cambio en el esmalte y/o la publicaron el único informe disponible que comparó el aumento
dentina de una manera que no cause efectos adversos de la temperatura pulpar inducido por pulsos de Nd Irradiación
Los aumentos de temperatura en la pulpa dental son una láser :YAG con la de una fresa de alta velocidad operada solo con
consideración importante en los diversos métodos utilizados para aire pulverizado durante 20 segundos (Fig. 158).
preparar la estructura dental para recibir restauraciones. Las Obtuvieron un aumento de 4,7 °C en la temperatura de la pulpa
propiedades particulares de cada tipo de láser y el tejido objetivo usando una fresa de alta velocidad en 1,0 mm de RDT, similar al
específico los hacen adecuados para diferentes procedimientos. inducido por la irradiación con láser Nd:YAG de 0,7 W (10 Hz).
El láser de CO2 es más efectivo en tejidos con alto contenido de
agua y es altamente absorbido por todos los tejidos biológicos Se han desarrollado al menos cuatro enfoques para reducir
duros y blandos. Esto da como resultado una alta absorción los aumentos de temperatura pulpar inducidos por láser.
térmica y puede dañar la pulpa. Los láseres de argón son más En primer lugar, el uso de un rociador de aire y agua brinda una
efectivos en tejidos pigmentados o muy vascularizados. Los protección pulpar equivalente a la del taladro dental común.10,91–
fotones del láser Nd:YAG se transmiten a través de los tejidos por 93 En segundo lugar, el desarrollo de sistemas de láser pulsado
el agua e interactúan bien con los tejidos vascularizados como la extremadamente breves (es decir, pulsos de nanosegundos,
pulpa dental. picosegundos o femtosegundos)94 permite que el calor se disipe
Los láseres excimer generan luz en el rango ultravioleta del del sitio de irradiación antes de que un segundo pulso impacte en
espectro electromagnético y funcionan rompiendo enlaces el tejido. En tercer lugar, el desarrollo de láseres excímeros que
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moleculares. Los láseres Nd:YAG, argón, Er:YAG, Er:YSGG y funcionan en el rango UV con pulsos cortos (15 nanosegundos)
excimer pueden tener utilidad para limpiar y dar forma a los minimiza la transferencia de calor en comparación con los láseres
sistemas de conductos radiculares, principalmente debido a su anteriores y, al mismo tiempo, forma plasma a temperaturas
uso en un modo de contacto. suficientemente altas para la destrucción del tejido duro.95
El alcance de la interacción de la energía del láser con el Cuarto, túbulos dentinarios permeables . han sido reconocidos
tejido estará generalmente determinado por dos variables como vías potenciales para la transferencia directa de energía
dependientes: (1) la longitud de onda específica de la emisión del luminosa a la pulpa.96 Esto ha llevado a sugerir que los túbulos
láser y (2) las características ópticas del tejido objetivo en dentinarios deben cerrarse u ocluirse mediante láseres o métodos
particular.87 Estas variables dictan la absorción (p. ej . , capacidad convencionales.97 Tanto el láser Nd:YAG como el láser excimer
para efectuar cambios tisulares y generación de calor) y son tienen estado
importantes para el tejido pulpar se ha demostrado que reduce la permeabilidad o la sensibilidad de la dentina.98
360
Numerosos estudios han evaluado los efectos de gy produjo necrosis pulpar completa a los 3 días, mientras que 35 J
láseres en esmalte y dentina. Bajo ciertas condiciones produjeron inflamación pulpar que fue reversible en algunos casos.108
ciones, el uso de láseres aumenta la resistencia a los ácidos del En el primer informe de una aplicación de láser en humanos, dos
esmalte o la dentina. Por lo tanto, no es sorprendente encontrar que la pulsos de 1 milisegundo de 17 J no produjeron sensación de dolor a
dentina tratada con láser puede producir una menor fuerza de unión pesar de la destrucción de parte del esmalte.109 En un estudio
entre la resina y la dentina que la dentina grabada con ácido sin exhaustivo sobre láseres de rubí aplicados a incisivos de perros, se
tratar.99,100 Se han utilizado varios láseres dentro de los conductos radiculares.
concluyó que la cantidad de energía requerida para la eliminación del
para limpiar y dar forma al canal, para eliminar el barrillo dentinario o tejido duro causaba necrosis pulpar, lo que llevó a los investigadores a
para esterilizar el canal.101–103 Existen varias limitaciones para el considerar terapias alternativas.110
uso de láseres dentro del canal: la luz se emite al final de la guía de
luz en lugar del costado; la guía de luz debe ser muy pequeña
(aproximadamente 0,2 mm) y debe ser rígida pero no quebradiza para Láseres de
permitir una fácil manipulación dentro del canal. Es casi imposible CO2 Los láseres de CO2 representan una alternativa a los láseres de
obtener una cobertura uniforme de la superficie del canal usando un rubí porque la longitud de onda infrarroja produce efectos térmicos
láser. Además, las bacterias a menudo invaden los túbulos y siguen significativamente diferentes, lo que permite la fusión de fosas y fisuras,
siendo viables por debajo de la superficie. la conversión de apatita carbonatada en ortofosfato de calcio más
insoluble, la estimulación de la formación de nueva dentina y la
cara, donde pueden multiplicarse de nuevo en el canal. reducción de las respuestas pulpares. .111,112 En un estudio que
El potencial de daño térmico a los tejidos periapicales sigue midió la conductancia hidráulica a través de los discos de dentina, los
siendo una preocupación con los láseres operados en anchos de láseres de CO2 aumentaron la permeabilidad de la dentina de 1,4 a
pulso de nanosegundos a milisegundos. 24,0 veces mediante mecanismos como la eliminación de la capa de
El uso intraconducto de un láser de potasiotitanilfosfato (KTP)–532 barrillo dentinario y los tapones de barrillo, formación de cráteres y
(un haz de Nd:YAG que pasa a través de un cristal de potasio titanil grietas en la superficie vidriada del cráter113,114 (Figuras 159 y
fosfato para cambiar la longitud de onda de infrarrojo invisible a luz 1510). Sin embargo, existe una limitación importante para el láser de
verde visible) aumentó la permeabilidad de la luz grabada con ácido CO2: cuando se usa para preparar cavidades, crea un daño térmico
etilendiaminotetraacético. la dentina de la raíz mediante la eliminación severo en la dentina debido a la fuerte absorción de los fotones
de material orgánico, como lo demostraron definitivamente los emitidos por el agua114 (Fig. 1511). En un ensayo clínico con láseres
elegantes estudios de espectroscopia fotoacústica infrarroja con de CO2, el aumento de la temperatura pulpar nunca superó los 10,5°C,
transformada de Fourier de Spencer et al.104 Los autores utilizaron aunque la destrucción de odontoblastos estuvo inversamente
anchos de pulso de 0,2 a 1,0 segundo. relacionada con el espesor dentinario remanente.115 Otros han
demostrado que tan poco
Cuando se redujeron los anchos de pulso a 100 picosegundos,
Serafetinides et al105 obtuvieron resultados muy diferentes con el ya que 3,5 J de irradiación láser de CO2 pueden producir daño pulpar
mismo láser de longitud de onda; se minimizó el daño térmico. Se in vivo, y se ha planteado la preocupación sobre el uso de niveles tan
obtuvo incluso menos daño térmico a 1064 nm para pulsos de 100 bajos como 1,0 J.116 Para adaptar los
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picosegundos, lo que confirma el trabajo anterior de Willms et al.106 láseres de CO2 a las necesidades de los dentistas, se han probado
500 femtosegundos para reducir la transferencia de calor las longitudes de onda de CO2 en un esfuerzo por encontrar un
longitud de onda que permitiría su uso sin causar daño al núcleo de
tejido blando de un diente.
Se probó un láser de CO2 de alta frecuencia de pulso diseñado para
a la dentina. la cirugía de tejidos blandos para determinar sus efectos sobre el tejido
duro dental.117 Las temperaturas pulpares oscilaron entre 0,5 °C y
19,0 °C. A fluencias acumulativas de 40 J/cm2, 200 pulsos/s y ,
Tipos de láser superiores causaron una pérdida medible de tejido duro, lo que indica
que había condiciones de umbral por encima de las cuales un láser de
Láseres de CO2 pulsado podría causar daño al tejido duro. Dos láseres de CO2
rubí Los láseres de rubí, uno de los primeros tipos de láser utilizados de longitud de onda de 9,6 µm no causaron daño pulpar a los 4 días y
en odontología, producían cráteres en el esmalte, particularmente a 4 semanas después de la irradiación en perros caninos.118 Usando
densidades de energía más altas o cuando se aplicaban a esmalte molares humanos sanos in situ, Nair et al119 no encontraron daño
oscuro o cariado.107 En un estudio sobre el uso de láseres de rubí en pulpar a los 7 días o 3 meses después de la aplicación del láser.
dientes de hámster, la aplicación de 55 J de energía
361
Fig. 159 Micrografía electrónica de barrido (SEM) de dentina Fig. 1510 SEM de dentina irradiada con CO2 a una densidad Fig. 1511 SEM de dentina irradiada con CO2 a una densidad

irradiada con CO2 a una densidad de energía de 113 J/cm2 . de energía de 566 J/cm2 . La mayor parte de la superficie del de energía de 11 J/cm2 que muestra un cráter de un solo impacto.
Gran parte de la pared del cráter parece estar vidriada, pero el cráter está vidriada, aunque quedan numerosos pozos. El halo Las grietas grandes no estaban presentes cuando se midió la
suelo está cubierto de hoyos (aumento original ×100). interior está desprovisto de barrillo dentinario o tapones de conductancia hidráulica de la muestra (aumento original × 100).
(Reproducido de Pashley et al114 con autorización.) barrillo; el halo exterior muestra más oclusión de túbulos (Reproducido de Pashley et al114 con autorización.)
(aumento original ×120). (Reproducido de Pashley et al114 con
autorización.)
Fig. 1512 (a) Preparación de la cavidad con láser Er:YAG en
dentina de dientes de mono (tinción con hematoxilinaeosina;
aumento original ×40). (b) Preparación de la cavidad con láser
de CO2 en dentina en dientes de mono (tinción con hematoxilina
a b
eosina; aumento original × 25).
ción El uso de un láser de CO2 de 9,6 µm de longitud de onda 350 microsegundos, el enfriamiento con agua limitó los
y presión atmosférica excitado transversalmente no produjo aumentos de la temperatura pulpar a menos de 3,5 °C cuando
secuelas pulpares permanentes entre 1 semana y 1 mes se prepararon cavidades de Clase I y Clase V.
después del procedimiento.120 Esta misma longitud de onda Sin embargo, cuando se examinó la dentina tratada con
también se usó para producir una superficie de esmalte Er:YAG (180 mJ, 2 Hz, duración de pulso de 250 microsegundos
resistente a la disolución del ácido,121 para eliminar el tejido con enfriamiento con agua) mediante microscopía electrónica
duro dental cariado y preparar las cavidades, y para prevenir de transmisión, la capa híbrida creada por la unión con un
la caries sellando las fosas superficiales y los tejidos de los adhesivo de dentina parecía gravemente dañada126 (Fig.
terceros molares parcialmente erupcionados.122 1513) . ). Las fibrillas de colágeno ubicadas en la superficie
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de la capa híbrida se vaporizaron parcialmente y las fibrillas
Láseres Er:YAG restantes se fusionaron para producir características parecidas
Varios estudios han evaluado las propiedades del láser Er:YAG. a una costra (Fig. 1514). Debido a que la dentina peritubular
La profundidad y el diámetro de los orificios perforados con no contiene colágeno y está más altamente mineralizada, las
láser Er:YAG son una función del número de pulsos y la fibrillas aparecieron como un anillo mineral periférico alrededor
cantidad de exposición a los parámetros de energía.123 de las etiquetas de resina, con un espacio libre que quedó
Utilizando varias longitudes de onda, Wigdor et al124 después de la vaporización de la dentina intertubular rica en
compararon la respuesta histológica de la pulpa dental a la colágeno adyacente (Fig. 1515). Incluso las fibrillas de
ablación con láser Er:YAG de la dentina. en dientes de perro y colágeno debajo del híbrido exhibieron más tarde un grado
sugirió que el efecto térmico podría ser menor que el de los variable de daño, que va desde la fusión de las fibrillas de
otros láseres probados. Goodis et al encontraron que, cuando colágeno hasta una masa desintegrada que carecía de
se usaba en la preparación de cavidades, el Er:YAG no espacios interfibrilares hasta el desprendimiento de los
producía daño pulpar detectable a niveles de energía de 3 W y elementos microfibrilares de las fibrillas de colágeno
de 10 a 30 Hz (datos no publicados, 2003) (Fig. 1512). extremadamente desnaturalizadas hasta la pérdida de bandas
Incluso cuando Oelgiesser et al125 utilizaron la energía láser cruzadas en fibrillas estructuralmente intactas (Fig. 1516). Las
máxima de 12 W a 12 Hz con un ancho de pulso de uniones resinadentina en dicha dentina tenían una fuerza de unión muy baja en
362
Fig. 1513 Micrografía electrónica de transmisión de dentina tratada con láser Er:YAG Fig. 1514 Imagen de mayor aumento de la superficie de la capa híbrida estructuralmente
grabada con ácido después de la aplicación del láser y unida con adhesivo Single Bond degradada después de la aplicación del adhesivo Single Bond a la dentina coronal
(A). Esta imagen de bajo aumento de la interfaz resinadentina muestra una capa grabada con ácido y ablacionada con láser. El láser ha derretido las fibrillas de colágeno,
modificada con láser de 3 a 5 µm de espesor (L) que se ha separado de la dentina que se han fusionado para producir elementos en forma de placa (flecha) que están
intertubular subyacente (D). Había una infiltración incompleta de resina (material de tinción parcialmente infiltrados por el componente de copolímero de ácido polialquenoico (P)
oscuro en la superficie) en la capa modificada con láser porque las fibrillas de colágeno se denso en electrones del adhesivo de dentina (A). Una etiqueta de resina transparente a
habían fusionado, eliminando así los espacios interfibrilares que normalmente sirven como los electrones (T) dentro de un túbulo dentinario está rodeada por una capa periférica de
canales de difusión para la infiltración de resina. El espacio resultante (S) ha sido infiltrado dentina peritubular (v. fig. 1515). (Cortesía del Dr. Franklin Tay, Augusta, GA.)
por la resina de inclusión de laboratorio. Se pueden ver etiquetas de resina remanentes
(flecha) dentro de la capa modificada con láser. (Cortesía del Dr. Franklin Tay, Augusta,
GA.)
Fig. 1515 Vista ampliada de la parte basal de la capa híbrida modificada con láser. Las Fig. 1516 Dentina intertubular teñida y desmineralizada en laboratorio debajo de la capa
fibrillas de colágeno de la base de la capa híbrida han desaparecido por completo y son híbrida de dentina unida con resina ablacionada con láser. La ablación con láser ha
reemplazadas por la resina epoxi de laboratorio (Ep). Debido a que la dentina peritubular creado un daño estructural en la dentina intertubular mineralizada que es mucho más
carece de colágeno y está más altamente mineralizada, no se vaporiza por completo profundo que la profundidad de la capa híbrida (generalmente de 3 a 5 µm de espesor),
después del tratamiento con láser. La infiltración del adhesivo a través de un túbulo aunque esta matriz de colágeno gravemente dañada todavía estaba protegida por
dentinario (T) ha resultado en la retención de un anillo periférico de dentina peritubular minerales. Cuando los minerales de apatita se eliminan con agentes de desmineralización
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encapsulada en resina (punta de flecha abierta) alrededor de la etiqueta de resina. La de laboratorio, la superficie de la base de dentina mineralizada (es decir, adyacente a la
base de dentina mineralizada debajo de la capa híbrida también muestra un gran daño base de la capa híbrida) aparece amorfa, con la gelatina degradada fundida en una masa
después de la ablación con láser. Esta capa mineralizada había sido desmineralizada fusionada sin estructura (asterisco). Son visibles unas pocas fibrillas de colágeno intactas
durante la preparación de muestras de laboratorio, lo que permitió identificar los remanentes (punta de flecha abierta), aunque estas fibrillas no muestran bandas cruzadas.
componentes estructurales de la matriz de colágeno teñida. Las fibrillas de colágeno de Esto significa que esas fibrillas de colágeno ya habían sido desnaturalizadas por el calor
la parte más superficial de la base de dentina mineralizada se han fundido y fusionado por generado durante la ablación con láser. El resto de las fibrillas de colágeno se han
completo, produciendo una capa que está completamente desprovista de espacios descompuesto en sus componentes microfibrilares (flecha), produciendo regiones que contienen únicamente gela
interfibrilares (asterisco). Debajo de esta capa fusionada, la dentina intertubular (D) también está desnaturalizada.
(Cortesía del Dr. Franklin Tay, Augusta, GA.)
No se pueden observar bandas cruzadas en las fibrillas de colágeno. (Cortesía del
Dr. Franklin Tay, Augusta, GA.)
dentina grabada con ácido. Sobre la base de estos ultraestructurales Con demasiada frecuencia, los investigadores confían únicamente
observaciones, el daño creado por la ablación con láser contraindica en la microscopía electrónica de barrido para evaluar el efecto de los
su uso como tratamiento adyuvante en la adhesión a la dentina. láseres en los tejidos dentales duros. Aunque esta técnica ha
funcionado bien, proporciona pocos detalles del subsuelo.
363
de daños potenciales. En el futuro se deben realizar más estudios terceros molares humanos, concluyó que el láser Er:YAG a una
de micrografía electrónica de transmisión. longitud de onda de 2,94 µm causaría poco o ningún daño pulpar
Hay muchos procedimientos que se utilizan en la práctica de la cuando se usaran ajustes de energía específicos. Otros estudios
odontología, y no sorprende que se haya sugerido la energía láser han concluido que la
para algunos de esos procedimientos. La longitud de onda Er:YAG es una alternativa razonable a las
Sin embargo, debido al costo de los dispositivos láser, los dentistas piezas de mano de turbina cuando se usan con refrigeración por
preferirían poder usar el dispositivo para varios procedimientos agua.131,132 Theodoro et al133 compararon el erbio con un láser
diferentes. Como se indicó anteriormente, una sola longitud de onda de diodo en la generación de calor en las superficies radiculares
puede ser efectiva para un procedimiento particular pero no para cuando los dispositivos se usaron para el raspado. Las temperaturas
otros procedimientos. Hay varias aplicaciones diferentes para las pulpares registradas estuvieron muy por debajo del nivel (10°C) que
que se han recomendado los láseres. causaría problemas pulpares irreversibles.
Muchos de los estudios citados en los párrafos anteriores
En 1997, la Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU. probaron los láseres Er:YAG en dientes extraídos y solo midieron
aprobó el uso del láser Er:YAG para la eliminación de caries, las temperaturas pulpares. La evaluación completa de estos
preparaciones dentales y modificación de la dentina y el esmalte. dispositivos requiere el uso de estudios in vivo para comparar la
En cuanto a los efectos sobre el tejido pulpar, se consideró que el energía láser con los métodos convencionales de preparación de
láser Er:YAG y la pieza de mano de turbina eran equivalentes.127 dientes mediante estudios histopatológicos e inmunohistoquímicos
Sin embargo, la impresión general entre los médicos es que la de los efectos.
velocidad de preparación en la dentina y especialmente en el sobre los nervios pulpares. Cuando se colocaron preparaciones de
esmalte es mucho más lenta con el láser Er:YAG. que con el taladro cavidad en molares de rata in vivo, se observó reparación de fibras
convencional de alta velocidad. nerviosas.134 Los molares tratados con láser demostraron
una marcada proliferación de células de fibroblastos y formación de
El mantenimiento de la salud pulpar durante la preparación de más dentina reparadora que la observada en comparación con los
la cavidad es un requisito fundamental para poder utilizar la energía molares preparados con una pieza manual de alta velocidad.
láser en la eliminación de tejido duro en dientes vitales. También se observaron niveles elevados de fibras peptídicas
Durante los procedimientos de preparación de los dientes, tanto los relacionadas con el gen de la calcitonina antes que en las
láseres como las piezas de mano de alta velocidad generan calor preparaciones de piezas de mano convencionales de alta velocidad,
que, sin un enfriamiento adecuado, puede hacer que la temperatura pero los niveles volvieron a la normalidad a los 7 días. El resultado
de la pulpa se eleve hasta un nivel en el que se produzca un daño sugiere que el uso de la energía del láser Er:YAG conduce a la
pulpar irreversible. Con este fin, varios estudios han comparado el reparación de la pulpa antes de lo que ocurre después del uso de
uso de la longitud de onda Er:YAG con piezas de mano. Se una pieza de mano de turbina de alta velocidad.
colocaron cavidades de clase V en 28 dientes de un babuino Se encontraron resultados similares cuando se usaron molares
hembra.128 Catorce dientes en dos cuadrantes se prepararon de maxilares para evaluar el papel de las células inmunocompetentes
forma convencional (pieza de mano), mientras que otros 14 dientes y la expresión de HSP25.135 Se examinaron molares de rata
en los dos cuadrantes restantes se prepararon con el láser Er:YAG después de la preparación o reimplantación del diente.136
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que suministra 500 mJ a 10 Hz y a una longitud de onda de 2,94 Mostraban degeneración de odontoblastos con pérdida de
µm. Con espesores dentinarios restantes de 0,77 mm para la pieza inmunorreacciones de HSP25. Numerosos Clase II
de mano y 0,81 mm para el láser, la mayoría de las pulpas parecían Aparecieron células positivas para MHC a lo largo de los bordes de
normales; se juzgó que una pulpa de cada grupo estaba la pulpa y la dentina, pero desaparecieron entre los días 3 y 5 del
irreversiblemente dañada. postoperatorio. Suzuki et al137 encontraron que la preparación de
la cavidad causó la destrucción de los odontoblastos y un cambio de
Un estudio similar en incisivos mandibulares bovinos encontró Células positivas para MHC de clase II desde el borde pulpar
resultados similares entre la pieza de mano y el láser cuando se dentinario hasta la mitad de la pulpa. Sin embargo, no se hizo
utilizó enfriamiento con agua durante las preparaciones de corte.129 ningún esfuerzo por cerrar los túbulos dentinarios expuestos y se
El grupo de prueba tratado sin enfriamiento con agua desarrolló produjeron eventos inflamatorios posteriores debido a la invasión
aumentos en la temperatura pulpar de 11,6 °C. Cuando se midieron de microorganismos, lo que retrasó la regeneración pulpar.
las temperaturas pulpares en dientes recién extraídos durante las
preparaciones de cavidades de Clase I y Clase V,124 los aumentos Los elementos neurales examinados en pulpas de rata después
de temperatura medidos estuvieron muy por debajo del umbral de de la irradiación con láser Er:YAG demostraron la interrupción de
45°C.7 Nair y colaboradores,130 utilizando las terminales nerviosas en los túbulos dentinarios, la degeneración
de las terminales nerviosas entre los odontoblastos y la interrupción.
364
ción de las vainas de mielina dentro de la pulpa central.138 Este los resultados de las pruebas pulpares tricales aumentaron en seis
efecto puede conducir a la reducción del dolor con el uso del láser. pacientes y disminuyeron en otros seis; un paciente no mostró ningún
Se han sugerido otros usos para los láseres Er:YAG, incluido el cambio. Un mes después del tratamiento con láser, todos los valores
tratamiento con láser de los márgenes de las preparaciones de Clase volvieron a los niveles previos a la prueba. La presión arterial
V para disminuir la microfiltración.139 Otros encontraron que la sistémica y la frecuencia del pulso no se vieron afectadas.
intervención con láser no disminuyó la microfiltración. En un estudio pulpar, los incisivos mandibulares de rata irradiados
fuga.140 Delme et al141 encontraron que los sellos de la cavidad con láser mostraron un ligero retraso en la erupción.148
dependían del tipo de ionómero de vidrio utilizado. Histológicamente, la formación de dentina reparadora estuvo
acompañada por la formación de una capa de células similares a
Láseres Nd:YAG odontoblastos en el área dañada. Los estudios de inmunohistoquímica
Se cree que la falta de daño térmico pero la mejora en la eficiencia revelaron áreas pulpares que expresaban el factor de crecimiento
de corte de los pulsos de picosegundos de la irradiación láser Nd:YAG transformante β, que se consideró que desempeñaba un papel en la
se debe al hecho de que la energía por emisión de un solo fotón es regeneración de la dentina.
de solo 1,18 electronvoltios (eV), que es insuficiente para romper
enlaces moleculares o destruir redes cristalinas iónicas. Los láseres Láseres excimer
Nd:YAG se investigaron inicialmente utilizando un modo de contacto. Los láseres excimer, que emiten fotones en el rango UV, ofrecen la
Otras longitudes de onda de láser (holmio, CO2 y erbio) no se pueden ventaja potencial de una menor absorción de calor y menor
utilizar en este modo. Los fabricantes también desarrollaron una guía agrietamiento de la dentina. Tanto el excimer de fluoruro de argón
de luz de 100 µm de diámetro (equivalente en tamaño a una lima de (193 nm) como el excimer de cloruro de xenón (308 nm) derritieron
endodoncia No. 10). Los estudios anteriores fueron representativos con láser la dentina pero no ocluyeron los túbulos dentinarios. era
de las primeras investigaciones sobre la longitud de onda del improbable.
neodimio. El interés disminuyó a medida que otros fabricantes
desarrollaron otras longitudes de onda utilizando "puntas calientes"
para imitar el contenido del diente cuando se usa. Recientemente ha
aumentado el interés clínico en el láser Nd:YAG de 1,06 µm. El uso de láseres excimer como método de corte
El esmalte y la dentina sin generar un estrés térmico excesivo parecen
muy prometedores. Operando a 248 nm, el láser excimer puede
Aunque la absorción de fotones de energía de 1.064 nm por la eliminar preferentemente la dentina intertubular sin crear una capa
dentina es baja,142 la absorción de energía de Nd:YAG por el agua de barrillo; las superficies dentinarias están tan limpias que parecen
es relativamente alta, lo que permite que la vaporización ocurra tan fracturadas150 (Fig 1517). La energía de los fotones en los láseres
rápidamente como para crear microexplosiones que provocan la excímeros que operan a 193 y 248 nm es más alta que las energías
ablación mecánica.117,142–144 Según Niemz,145 la disrupción de los enlaces moleculares que mantienen unido el colágeno. Esto
mecánica puede ser de dos tipos. da como resultado la destrucción fotoacústica de la dentina sin
La ablación mediada por plasma resulta cuando el láser fundirse.
la energía ioniza suficientes componentes del tejido y los calienta
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hasta un estado de plasma, mientras que un tipo de ablación por Se ha demostrado que las reducciones en la duración del pulso
fotodisrupción se debe en gran parte a las ondas de choque acústicas de milisegundos a picosegundos reducen el daño térmico causado
de la rápida vaporización del agua. por los láseres de excimer, Nd:YAG151 y neodimio:itriolitio
Se usó irradiación de barrido (movimiento de la sonda de contacto fluoruro.152 Se cree que las duraciones de los pulsos de picosegundos
del láser a través de un diente para causar un efecto) para determinar son menores que la relajación térmica. tiempos de dentina,
si el láser tenía efectos nocivos sobre la actividad del nervio pulpar y minimizando así cualquier efecto térmico.153–155
el flujo sanguíneo pulpar en gatos.146 El uso de esta longitud de
onda de 1064 nm causó daños y disminuciones en los potenciales de
acción del compuesto ante estímulos externos y disminución de la
actividad de las fibras Aδ y C individuales durante la irradiación. En Aplicaciones láser
un estudio en humanos, se registraron el flujo sanguíneo pulpar, la
respuesta a las pruebas pulpares eléctricas, la presión arterial Tratamiento de la sensibilidad dentinaria
sistémica y la frecuencia del pulso durante la irradiación con Nd:YAG La sensibilidad dentinaria sigue presentando problemas para los
de un diente aislado en 13 pacientes.147 Mientras que el flujo pacientes que se han sometido a una cirugía periodontal que puede
sanguíneo pulpar aumentó durante la irradiación con láser , dar lugar a la exposición cervical de los túbulos dentinarios
radiculares. Varios regímenes de tratamiento han sido
365
100μM 100μM Fig. 1517 (a) SEM de esmalte irradiado con un

láser excimer, que revela la eliminación precisa de
tejido duro a 248 nm con pulsos de 15 nanosegundos. (b)
SEM de dentina irradiada a 248 nm con un láser excimer
utilizado en anchos de pulso de 15 nanosegundos.
(Reimpreso de Pearson y McDonald151 con autorización.)
a b
recomendado para reducir o eliminar la sensibilidad cervical dientes de prueba y de control a las 1, 4 y 16 semanas, ambos
idad, incluida la colocación de resinas, ionómeros de vidrio, grupos mejoraron significativamente desde el inicio hasta las 16
barnices y otras soluciones químicas para cerrar los túbulos semanas. Cuando se estudiaron los cambios morfológicos de
dentinarios y detener el movimiento del líquido dentinario la dentina cervical sensible, las impresiones tomadas antes del
a través de los túbulos. Es este movimiento de fluido el que tratamiento con láser mostraron varillas protrusivas (una
activa los nociceptores aferentes primarios que discurren dentro indicación de que el material de impresión había penetrado en
y alrededor de los procesos odontoblásticos y los cuerpos celulares. los túbulos abiertos), mientras que las impresiones tomadas
Se han propuesto dos mecanismos para la reducción inducida después del tratamiento con láser no mostraron
por láser de la hipersensibilidad dentinaria. En primer lugar, los varillas protrusivas.158 Otros estudios han demostrado la
láseres pueden ocluir los túbulos dentinarios al fundir y fusionar eficacia del láser Nd:YAG combinado con fluoruro de sodio al
la dentina o el barrillo dentinario o al coagular las proteínas en 5%.159 Esos autores informaron que el tratamiento combinado
los túbulos dentinarios.153 En segundo lugar, los láseres pueden ocluía los orificios de los túbulos, y Hsu et al.160 observaron el
reducir directamente la actividad mismo efecto . Este último estudio encontró que los cristales de
neuronal.142 El uso de energía láser para ocluir los orificios fluoruro de sodio eran "quemado" en los túbulos cuando los
de los túbulos mediante la fusión y resolidificación de dentina orificios tubulares
sola o en combinación con materiales para lograr el derretido y resolidificado y no pudo ser removido
Se ha investigado el mismo resultado para evaluar posibles con cepillado normal.
reacciones pulpares irreversibles. El láser Nd:YAG parece ser el Otros estudios se han centrado en el uso de
dispositivo más estudiado para su uso en el tratamiento de la Láseres Nd:YAG para la desensibilización de dientes
sensibilidad dentinaria. Se utilizó un láser YAG con una salida hipersensibles. En un ensayo clínico de 2 semanas, los dientes
de energía de 30 mJ, 10 Hz durante 2 minutos en 30 pacientes hipersensibles tratados con láser Nd:YAG fueron
con hipersensibilidad cervical.156 Los pacientes fueron significativamente menos sensibles a los chorros de aire que
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seguidos durante 3 meses y los efectos pulpares se evaluaron los dientes de control no tratados.97 Durante el tratamiento, se
con estímulos mecánicos y térmicos. Los resultados mostraron aumentó la potencia hasta que el paciente detectó la energía
una reducción del 65 % en la sensibilidad al aire y una reducción del láser o hasta un máximo. de 100 mJ se alcanzó.
del 72 % en la sensibilidad al sondaje y ninguna otra reacción Si bien es poco probable que esta energía relativamente baja
adversa. Posteriormente, el mismo grupo comparó el barniz de hubiera sellado los túbulos dentinarios expuestos, podría haber
fluoruro de sodio y el mismo láser, solos y en combinación.157 alterado los umbrales del nervio Aδ.141 Aunque se indica más
investigación, parece haber cierto potencial para el uso del láser
Cuando el barniz de flúor y el tratamiento con láser fueron Nd:YAG como método para obtener analgesia temporal.142
combinados, más del 90% de los orificios de los túbulos estaban Cuando los láseres Nd:YAG se compararon
ocluidos. con los láseres Er:YAG para el tratamiento de la
En un ensayo clínico doble ciego, controlado y con diseño hipersensibilidad dentinal, se encontró que el láser Nd:YAG era
de boca dividida, se evaluó el efecto de una sola aplicación de más efectivo.161 Aranha et al162 encontraron que las longitudes
láser Nd:YAG sobre la sensibilidad de la dentina en 17 pacientes, de onda de neodimio y erbio podrían ser efectivas en tratamiento
cada uno de los cuales tenía dos dientes sensibles. Un diente de la sensibilidad den tinal. Un estudio de seguridad evaluó los
fue tratado con láser y el otro con un efectos del láser Nd:YAG en la saturación de oxígeno de la
sonda láser no activada (placebo). Aunque no hubo diferencias sangre pulpar en 65 pacientes con incisivos sensibles y encontró
estadísticamente significativas entre
366
Respuestas pulpares a la abrasión por partículas aerotransportadas
poco cambio antes o después de la aplicación del láser.161 Se
encontró que el láser Er:YAG era más efectivo para den
Respuestas pulpares a
tratamiento de sensibilidad dental que un desensibilizador de
Abrasión de partículas en el aire
dentina (Systemp Desensitizer, Vivadent).163 Ambas modalidades
de tratamiento fueron exitosas, pero después de 2 meses, la
incomodidad en el grupo de desensibilizador de dentina aumentó Otra tecnología, la abrasión por partículas aerotransportadas
hasta un 65 % de la puntuación inicial. (preparación cinética de cavidades), se ha reintroducido
recientemente para la eliminación de caries y la preparación de
Blanqueamiento cavidades. picaduras y abrasión de los dientes adyacentes y lesión
dental Otra aplicación dental que tiene el potencial de causar de los tejidos gingivales.172 Se reemplazó fácilmente con piezas
reacciones pulpares adversas es el uso de la irradiación láser de de mano de turbina impulsadas por aire de alta velocidad, que son
dientes vitales en un intento de cambiar su color.164–167 El más eficientes y pueden construir un
blanqueamiento de los dientes tratados con endodoncia alguna vez
se consideró una parte normal de la endodoncia posterior al
tratamiento. Con la llegada de la resina
composites y revestimientos de porcelana, que se utilizan para preparación dental definida con precisión.160 La
mejorar la estética de los dientes vitales (especialmente los tecnología de abrasión por partículas aerotransportadas ha
incisivos), y debido a los problemas que a veces se asocian con los sido recientemente refinada y utilizada como un método para
procedimientos de blanqueamiento (como la reabsorción cervical; producir preparaciones de cavidades "cinéticas" . als y su ubicación
véase el capítulo 17), el blanqueamiento rara vez se realiza en la directa en preparaciones alteradas, a veces denominadas
actualidad. micropreparaciones.
Varias investigaciones han examinado el uso de láseres para
este procedimiento. Los efectos de la presencia y ausencia de
colorante que realza el calor agregado a los geles blanqueadores Los avances en la tecnología de microabrasión permiten una
se determinaron comparando varias lámparas generadoras de eliminación más precisa del esmalte y la dentina en comparación
calor con un láser de argón.163 Las temperaturas aumentaron en con los sistemas más antiguos.
respuesta a todas las luces y al láser, y el aumento de la superficie Laurell et al173 examinaron las respuestas pulpares a un
e las temperaturas podrían afectar negativamente la sensibilidad y sistema de abrasión por aire en 120 molares y premolares de
la salud del paciente. Otros estudios han comparado los láseres de perros. Se utilizaron dos presiones (80 y 160 psi) y dos tamaños de
diodo con la irradiación LED. Se ha comparado el uso de geles partículas de óxido de aluminio (27 y 50 µm). Se realizaron
blanqueadores con unidades de fotopolimerización y láseres de preparaciones cavitarias de clase V y se restauraron con un material
diodo con resultados mixtos.165–167 Algunos creen que tal de restauración intermedio, y los dientes se extrajeron en 72 horas.
blanqueamiento dental es el resultado de la deshidratación de los Secciones
dientes y que gran parte del efecto aclarante se pierde con la se examinaron en busca de desplazamiento de odontoblastos,
rehidratación lenta. 168–170 alteración de las capas celulares, infiltrado inflamatorio y necrosis,
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de
y se compararon con preparaciones realizadas con una pieza de
mano de turbina de alta velocidad. Los investigadores encontraron
Otros procedimientos que las presiones más altas y las partículas más pequeñas causaron
Mientras que el uso de láseres para procedimientos de tejidos duros significativamente menos efectos pulpares que los dientes tratados
está aumentando, se han aprobado para su uso en procedimientos con piezas de mano de alta velocidad. Este estudio representa el
de tejidos blandos, como eliminación de bolsas periodontales, cierre único estudio de lesión pulpar controlado hasta la fecha en la
de heridas quirúrgicas orales, frenectomía y escisión de opérculos, literatura. Mientras que otros artículos en revistas patentadas
durante aproximadamente 10 años. Su uso para contornear hueso (comerciales) reportan resultados similares, son anecdóticos. La
o eliminar lesiones óseas es cuestionable en el mejor de los casos, popularidad cada vez mayor de dicha tecnología indica que se
pero se han examinado para procedimientos de limpieza y necesitan más estudios para estar seguros de la seguridad de estos
conformación de conductos radiculares y para su uso en obturación. dispositivos.
Deben llevarse a cabo más estudios antes de poder recomendar Algunas técnicas de abrasión por aire recomiendan partículas
completamente su uso. A medida que aumenta su uso en grandes y más presión. Esto ha sido probado en áreas de la
odontología, habrá una necesidad continua de evaluar las estructura dental consideradas más blandas que
respuestas pulpares después de la aplicación del láser en los estructura dental no cariosa.174 Polvos de alúmina, perlas de
dientes. vidrio, polvos de vidrio triturado y
367
17. Hatton JF, Holtzmann DJ, Ferrillo PJ Jr, Stewart GP. Efecto de la presión y la velocidad de
Se aplicaron polvos de resina de policarbonato sobre esmalte y
la pieza de mano sobre el aumento de la temperatura intrapulpar. Am J Dent 1994;7:108–
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artificialmente. También se examinaron el tamaño de partícula de 18. Hartnett JE, Smith WF. La producción de calor en la pulpa dental mediante el uso de
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