Autorización para Retorno a clases 2022

Esta autorización debe ser proporcionada de manera voluntaria e informada por el

apoderado o representante del estudiante.

(COMPLETE CON LETRA CLARA Y LEGIBLE)

YO, ………………………………………………………………………………………………………………………………
(Nombres y apellidos del apoderado)
Identificado con Documento de Identidad N° …..………………………, domiciliado
en………………………………………………………………………………………………………………………,
en mi calidad de……………………………………...
(Señale relación con el estudiante)

Señalo que…………………… ………… ………… ……… ………… ………… ……… ………… …………
(Nombre completo del estudiante )

Identificado con DNI N°……………… ……… ……… ……… del grado……… …… sección…… ……… …….

No cuenta con vacunas de COVID-19

Cuenta con 1 vacuna de COVID-19
Cuenta con 2 vacunas de COVID-19

Asimismo, manifiesto que conozco en qué consiste el retorno a clases en el que

participará mi representado; también, que estoy informado/a de los protocolos, las
medidas sanitarias de seguridad y de los horarios en los que asistirá.

Por tanto,

Doy mi consentimiento No doy mi consentimiento

para que asista a las clases presenciales, respetando los protocolos establecidos.
Adjunto al presente, la copia del documento de identidad del estudiante y carné de
vacunación.

Tilda, …………..de ……………………………. del 2022

Firma de la persona que autoriza

DNI N° ………………………………