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FICHA DE IDENTIFICACION

I. DATOS DE BENEFICIARIO

NOMBRES Y APELLIDOS: DNI:

DISTRITO: CONDURIRI PROVINCIA: EL COLLAO REGION: PUNO

COMUNIDAD Y/ PARCIALIDAD:

SECTOR: LUGAR:

COORDENADAS (UTM): ALTITUD: (msnm)

II. CARACTERISTICAS DEL AHIJADERO

2.1. CARACTERISTICAS DEL MATERIAL:

MALLA PIEDRA CHAMPA ALAMBRE DE PUAS

2.2. NUMERO DE HECTAREAS PARA TRASPLANTE:…………………………………………………………………………………………………………………………

FIRMA DEL BENEFICIARIO V°B AUTORIDAD

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