ORGANIZACIÓN CONSTRUCTORA JUAN CARLOS TORRES MARTÍNEZ S.A.S.

Codigo: HSE-FOR 54
GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Fecha: 9-01-18
FORMATO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES E INCIDENTES LABORALES Version: 03

INFORMACIÓN SOBRE LA INVESTIGACIÓN

INCIDENTE ACCIDENTE LEVE x GARVE MORTAL

NOTAS CONSECUENCIAS (solo para accidentes)
1- Diligenciar cuidadosamente cada uno de los numerales anotados MUERTE
INVALIDEZ
2- Las observaciones en este formato deben ser claras y precisas LESION CON INCAPACIDAD x dias 3
LESION SIN INCAPACIDAD
3- Se recomienda no diligenciar este formato a lápiz PRORROGA DE INCAPACIDAD dias
IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONOMICA PRINCIPAL NOMBRE O RAZÓN SOCIAL

CONSTRUCCION DE OBRAS DE INGENIERIA CIVIL INCLUYE
SOLAMENTE A EMPRESAS DEDICADAS AL MONTAJE Y/O
REPARACION DE OLEODUCTOS ORGANIZACION CONSTRUCTORA JUAN CARLOS TORRES MARTINEZ
TIPO DE IDENTIFICACIÓN DIRECCIÓN

NIT CC CE UN PA No.900273880 CR 69R No 75 42

TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO (MAIL) DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA

3114583795 COORDINADOR.SSTA@OJCTM.COM CUNDINAMARCA BOGOTA URBANA RURAL

CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR: PFIZER

¿SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA

SEDE PRINCIPAL? SI NO X SOLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS

NOMBRE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CENTRO DE TRABAJO DIRECCIÓN

CONSTRUCCION DE OBRAS DE INGENIERIA CIVIL INCLUYE SOLAMENTE A

EMPRESAS DEDICADAS AL MONTAJE Y/O REPARACION DE OLEODUCTOS CRA 26-NO.63B 45

TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO (MAIL) DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA

pfenix.hse@ojctm.com BOGOTA BOGOTA URBANA RURAL
TIPO DE VINCULACIÓN
LABORAL EMPLEADOR x CONTRATANTE COOPERATIVA CTA Otro ¿Cuál?
INFORMACION DE LA PERSONA QUE TUVO EL ACCIDENTE Y/O INCIDENTE DE TRABAJO

PRIMER APELLIDO CUBIDES SEGUNDO APELLIDO QUINTERO

PRIMER NOMBRE ANDRES SEGUNDO NOMBRE FELIPE
TIPO DE IDENTIFICACIÓN FECHA DE NACIMIENTO SEXO
MASCULINO
NIT CC X CE UN PA No. 1000046727 19 6 2000 MASCULINO

EPS A LA QUE ESTA AFILIADO AFP A LA QUE ESTA AFILIADO ARL A LA QUE ESTA AFILIADO

SALUD TOTAL PROTECCION SURA

DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA DIRECCIÓN

BOGOTA BOGOTA URBANA RURAL CR 88 I # 52 A SUR - 02

TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO (MAIL)
3228487068 AQ3190472@GMAIL.COM
FECHA DE INGRESO
CARGO OCUPACIÓN HABITUAL A LA EMPRESA

AYUDANTE DE OBRA TRASCIEGO DE MATERIAL 1/26/2023

IPS QUE ATENDIO EL
TIEMPO EN LA OCUPACIÓN TIEMPO EN LA EMPRESA SALARIO U HONORARIOS ACCIDENTE

AÑOS MESES 1 AÑOS MESES 1 1276000 CLINICA DE ORTOPEDIA DE ACCIDENTES

JORNADA DE TRABAJO HABITUAL DIURNA NOCTURNA MIXTO TURNOS ¿OTRA CUAL?

ESTUDIANTE O
TIPO DE VINCULACIÓN PLANTA MISIÓN COOPERADO APRENDIZ INDEPENDIENTE ¿OTRA CUAL?
 INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE Y/O INCIDENTE DE TRABAJO
FECHA HORA
DEL ACCIDENTE DEL ACCIDENTE DIA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRIO JORNADA
2/20/2023 11:20 A.M. Lunes Martes Miercoles Jueves Viernes Sabado Domingo NORMAL EXTRA
ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL TIPO DE ACCIDENTE
DILIGENCIAR SOLO EN CASO PROPIOS
NEGATIVO RECREATIVO DEL
SI NO ¿Cuál? VIOLENCIA TRANSITO DEPORTIVO Y CULTURAL TRABAJO
TOTAL TIEMPO LABORADO PREVIO
ZONA DONDE OCURRIO EL
AL ACCIDENTE
DEPARTAMENTO MUNICIPIO ACCIDENTE

CUNDINAMARCA BOGOTA URBANA RURAL 4 HORAS 20 MINUTOS

LUGAR DONDE OCURRIÓ EL
ACCIDENTE SITIO EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE

Dentro de la empresa Almacenes o depósitos Corredores o pasillos Oficinas

Fuera de la empresa Áreas de producción Escaleras Parqueaderos o áreas de circulación vehicular

Otra empresa Áreas recreativas o deportivas Otras áreas comunes Otro (¿Cuál?)
DESCRIPCIÓN DETALLADA DEL LUGAR DEL ACCIDENTE:
El trabajador se encontraba trasladando la formaleta (Tricapa) que se habia desimbrado en la placa de altura nivel + 6.93. Debido a que se esta haciendo el desmonte del sistema de
estructura temporal (placa falsa) y se estan retirando las vigas. Al hacer movimiento uno de los clips de sujeción que asegura una de las vigas de aluminio de 1.20 m. se movio
liberandola, generando su caida al primer nivel. Esta rebotó en el piso e impactando en la mano, pierna y pie derecho del trabajador ocasionandole una contusión leve. Se brindan los
primeros auxilios y se remite a la ARL para atención medica al refirir mucho dolor.

EL TRABAJADOR RECIBIO ATENCIÓN DE PRIMEROS AUXILIOS SI NO ¿POR QUÉ? SE REALIZO LIMPIEZA DE LA HERIDA Y SE CUBRIO

OCASIONO LA MUERTE DEL TRABAJADOR SI NO FECHA DE MUERTE DD/MM/AAAA

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE Y/O INCIDENTE DE TRABAJO

ITEM SI NO DIAGRAMAS, DIBUJOS O FOTOGRAFÍAS

HABIA RECIBIDO LA INSTRUCCIÓN NECESARIA PARA SI
LA ACTIVIDAD Área donde se
desprendió la
EL TRABAJADOR CONOCIA LOS RIESGOS DE LA LABOR SI viga
QUE REALIZABA

SE TIENEN ESTABLECIDOS NORMAS O

PROCEDIMIENTOS ESPECÍFICOS DE SEGURIDAD PARA SI
LA LABOR QUE ESTABA DESARROLLANDO EL
TRABAJADOR

SE TIENEN MECANISMOS DE CONTROL QUE PERMITAN

RECONOCER EL GRADO DE SEGURIDAD ESTABLECIDO SI
Área donde ocurrió Piezas que el trabajador
PARA LA OPERACIÓN O LABOR DESARROLLADA POR el accidente estaba moviendo
EL TRABAJADOR

TENIA EL TIPO DE PROTECCIÓN NECESARIA PARA LA SI

LABOR QUE REALIZABA
EL ACCIDENTE FUE REPORTADO A LA ARP DENTRO SI
DEL PLAZO LEGAL ESTABLECIDO
HABIAN OCURRIDO EVENTOS SIMILARES NO
ANTERIORMENTE
SE TOMARON MEDIDAS CORRECTIVAS INMEDIATAS EN SI
EL MOMENTO DEL SUCESO
SE HABIAN TOMADO MEDIDAS PREVENTIVAS PARA SI
EVITAR ESTA CLASE DE SUCESOS
Piezas que golpeo al Clip de sujeción de viga que se movió
SE DEBEN TOMAR AHORA, MEDIDAS CORRECTIVAS O trabajador ocasionando la caída del objeto
PREVENTIVAS ADICIONALES, CON MOTIVO DE ESTE SI
SUCESO
SI NO
HUBO TESTIGOS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE SI ¿CUANTOS? 3 ¿DE LA MISMA AREA?
X

EN LA MATRIZ IPVR DE RIESGOS SE TENIAN SI SI

IDENTIFICADOS LOS PELIGROS RELACIONADOS A LA SE CUENTA CON MATRIZ IPVR DE RIESGOS
ACTIVIDAD QUE DESARROLLABA EL TRABAJADOR ACTUALIZADO
EL TRABAJADOR HA ESTADO INVOLUCRADO EN NO
OTROS ACCIDENTES DE TRABAJO ANTERIORES ¿CUANTOS? CUALES:
TIPO DE LESIÓN:
TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO
FRACTURA LUXACIÓN OTROS
MUSCULAR, HERNIA O LACERACIÓN DE MÚSCULO O TENDÓN
CONMOCIÓN O TRAUMA INTERNO AMPUTACIÓN O ENUCLEACIÓN SIN HERIDA.
(Exclusión o pérdida del ojo)

TRAUMA SUPERFICIAL GOLPE O CONTUSIÓN O

APLASTAMIENTO QUEMADURA CALÓRICA
QUEMADURA QUÍMICA) ENVENENAMIENTO O INTOXICACIÓN EFECTO DEL TIEMPO, DEL CLIMA U OTRO
AGUDA O ALERGIA. RELACIONADO CON EL AMBIENTE.
ASFIXIA EFECTO DE LA ELECTRICIDAD EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIÓN
LESIONES MÚLTIPLES HERIDA ABIERTA
 PARTE DEL CUERPO AFECTADA
REGIÓN CRANEANA CABEZA Y TRONCO, CABEZA Y UNO TRONCO (Ubicación no
O VARIOS MIEMBROS MUSLO precisada)
BOCA (Labios, dientes, lengua) OTRAS UBICACIONES MÚLTIPLES TOBILLO CODO
CABEZA (Ubicaciones múltiples) MIEMBRO INFERIOR Ubicaciones
APARATO CIRCULATORIO GENERAL. múltiples MANO
ESPALDA
TRONCO Y UNO O VARIOS MIEMBRO SUPERIOR
SISTEMA NERVIOSO GENERAL MIEMBROS Ubicación no precisada
PELVIS UBICACIONES MÚLTIPLES NO
OJO PRECISADA RODILLA
HOMBRO APARATO RESPIRATORIO
NARIZ GENERAL PIE
ANTEBRAZO MIEMBRO INFERIOR
CABEZA (Ubicación no precisada) OTRAS LESIONES GENERALES Ubicación no precisada
DEDOS
UN MIEMBRO SUPERIOR Y
TÓRAX OREJA UN MIEMBRO
CADERA INFERIOR O MÁS DE DOS
TRONCO (Ubicaciones múltiples) CARA (no clasificado en otros) MIEMBROS
PIERNA
APARATO DIGESTIVO
BRAZO CUELLO GENERAL
DEDOS DE LOS PIES
MIEMBRO SUPERIOR Ubicaciones LESIONES GENERALES NO
múltiples ABDOMEN PRECISADAS
AGENTE DEL ACCIDENTE (CON QUÉ SE LESIONÓ EL TRABAJADOR)

MÁQUINAS Y/O EQUIPOS MEDIOS DE TRANSPORTE RADIACIONES AMBIENTE DE TRABAJO

(Incluye superficies de tránsito y
de trabajo, muebles, tejados, en
ANIMALES (Vivos o productos el exterior, interior o
HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O MATERIALES O SUSTANCIAS
animales) subterráneos)

OTROS AGENTES NO AGENTES NO CLASIFICADOS

UTENSILIOS APARATOS
CLASIFICADOS POR FALTA DE DATOS

MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE:

CONTACTO POR INHALACIÓN POR
CAIDAS DE ALTURA O EN CAIDAS DE PERSONAS AL MISMO NO CLASIFGICADO POR
INGESTIÓN O POR ABSORCIÓN
PROFUNDIDADES NIVEL FALTA DE DATOS
DE
CONTACTO CON SUSTANCIAS U
DESPLOME CAÍDAS DE OBJETOS OTRAS CAÍDAS DE OBJETOS
OBJETOS MUY FRÍOS

CHOQUES CONTRA OBJETOS CHOQUE CONTRA OBJETOS EXPOSICIÓN A OTRAS

PISADAS SOBRE OBJETOS
INMÓVILES MÓVILES RADIACIONES
ESFUERZOS FÍSICOS EXCESIVOS
ATRAPAMIENTO ENTRE UN
GOLPES POR OBJETOS MÓVILES ATRAPAMIENTO POR UN OBJETO AL EMPUJAR OBJETOS O TIRAR
OBJETO
DE ELLOS
CONTACTO CON
ATRAPAMIENTO ENTRE DOS ESFUERZOS FÍSICOS EXCESIVOS AL OTRAS FORMAS DE ACCIDENTES
SUSTANCIAS U OBJETOS
OBJETOS MÓVILES LEVANTAR OBJETOS NO CLASIFICADAS
ARDIENTES
EXPOSICIÓN A, O CONTACTO
ESFUERZOS FÍSICOS EXCESIVOS AL
FALSOS MOVIMIENTOS EXPOSICÓN AL CALOR CON LA CORRIENTE
MANEJAR O LANZAR OBJETOS
ELÉCTRICA
EXPOSICIÓN POR RADIACIONES
EXPOSICIÓN AL FRIO DERRUMBE OTROS
IONIZANTES

POSIBLES CAUSAS DEL ACCIDENTE

CAUSAS INMEDIATAS DESCRIPCIÓN

Cercania del trabajador al área de riesgo
ACTO INSEGURO
Falta de supervisión
Falta de señalización y delimietación en área de riesgo
CONDICIÓN INSEGURA Sistema de clip de sujeción que se suelta facilmente

CAUSAS BÁSICAS
DESCRIPCIÓN
Exceso de confianza
FACTORES PERSONALES Falta de entrenamiento del personal
Premura por realizar la tarea
Movimiento constante de vigas por desmonte
FACTORES DEL TRABAJO Caida de objetos desde alturas

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE Y/O INCIDENTE POR PARTE DEL TRABAJADOR Y/O TESTIGOS

DECLARACIÓN DEL TRABAJADOR

FECHA DEL ACCIDENTE 3/20/2023 FECHA DE TESTIMONIO 2/20/2023
TIPO DE DOCUMENTO CC CE PA NUMERO 1000046727
NOMBRES Y APELLIDOS ANDRES FELIPE CUBIDES QUINTERO
CARGO AYUDANTE DE OBRA

VERSION DEL TRABAJADOR: El trabajador se encontraba trasladando la formaleta (Tricapa) que se habia desimbrado en la placa de altura nivel + 6.93. Debido a que se esta
haciendo el desmonte del sistema de estructura temporal (placa falsa) y se estan retirando las vigas. Al hacer movimiento uno de los clips de sujeción que asegura una de las vigas de
aluminio de 1.20 m. se movio liberandola, generando su caida al primer nivel. Esta rebotó en el piso e impactando en la mano, pierna y pie derecho del trabajador ocasionandole una
contusión leve. Se brindan los primeros auxilios y se remite a la ARL para atención medica al refirir mucho dolor.

FIRMA
 DECLARACIÓN DEL TESTIGO 1
FECHA DEL ACCIDENTE 2/20/2023 FECHA DE TESTIMONIO 2/20/2023
TIPO DE DOCUMENTO CC CE PA NUMERO 1,023,919,914
NOMBRES Y APELLIDOS MARTINEZ MORENO JADER FABIAN
CARGO OFICIAL DE OBRA
DESCRIPCIÓN DE LO OCURRIDO: Siendo las 11:20 de la mañna en la obra en parte del edificio mariposa me encontraba realiando la labor de limpieza de la tricapa como retirando las
puntillas que les quedan donde un momento aotro se cae una de las vigas de alumnio donde lastimosamente cae sobre un compañero generandole una lesion sobre su mano y tambien
alcanzando uno de sus pies donde yo rapidamente le presto los primeros auxilios y reporto a la de seguridad

FIRMA
TESTIGO 2
FECHA DEL ACCIDENTE 2/20/2023 FECHA DE TESTIMONIO 2/20/2023
TIPO DE DOCUMENTO CC CE PA NUMERO 1,052,997,898
NOMBRES Y APELLIDOS ROJAS LOZANO LUIS FERNANDO
CARGO AYUDANTE DE OBRA
DESCRIPCIÓN DE LO OCURRIDO: Yo me encontraba con el compañero cuando de respente los compañeros de arria gritaron y rodos salimos corriendo pero el compañero Andres no
alznazo a salir cayendole la estructura y de inmediato salimos a socorrerlo y yo doy aviso a mis superiores

FIRMA

ANÁLISIS Y RECOMENDACIONES DEL GRUPO INVESTIGADOR

MEDIDAS DE INTERVENCION
APLICA EN
RECOMENDACIONES
F M T RESPONSABLE FECHA DE EJECUCIÓN FECHA DE CUMPLIMIENTO
Parada de seguridad a todos los trabajadores
X
de los contratistas involucrados ARQUINT 2/21/2023 2/21/2023
Delimitación del perimetro seguro mientras se
este realizando el proceso de desmonte y X
hasta que el área sea segura
OJCTM 2/22/2023 2/22/2023

Charla de medidas de prevención a personal X

de obra por caida de objetos desde alturas
OJCTM 2/22/2023 2/22/2023

Capacitación a los inspectores SST en

X
identificación de peligros y control de riesgos
ARQUINT 2/28/2023 2/7/2023

EQUIPO INVESTIGADOR
CARGO EQUIPO DOCUMENTO
INVESTIGADOR CARGO EMPRESA NOMBRES Y APELLIDOS TIPO NUMERO FIRMA
RESIDENTE
JEFE INMEDIATO TECNICO CC

ENCARGADO DEL SG-SST RESIDENTE HSE NALLY MOLINA CC 1053325282

INTEGRANTE DEL
COPASST O VIGÍA CONTRAMAESTRO CC
BRIGADISTA DE
EMERGENCIAS CC

OTRO CC
 COSTOS DE ACCIDENTE
TIEMPO INVERTIDO EN LA COSTOS ELEMENTOS UTILIZADOS COSTO DE TRASLADO DEL
TIEMPO DE INCAPACIDAD 3 ATENCION DEL TRABAJADOR 1 DEL BOTIQUIN 0 ACCIDENTADO $ 16,700

SALARIO U HONORARIOS COTOS TOTAL 16700

ANÁLISIS ESPECIALIZADO: (Es obligatorio para accidentes mortales y graves, opcional para accidentes leves)
TIPO DE DOCUMENTO CC CE PA NUMERO
NOMBRES
APELLIDOS
LICENCIA EN SALUD OCUPACIONAL
OBSERVACIONES DEL ESPECIALISTA:

FIRMA Y FECHA:
PROFESIONAL EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO REPRESENTANTE LEGAL

Firma Firma
Nombres y apelliddos NALLY MOLINA ROBAYO
Nombres y apelliddos Juan Carlos Torres Martinez
Doc. Identidad: Tipo:* cc Número 1053325282 Doc. Identidad: Tipo:* cc Número
Numero de Licencia S.O.
* CC: Cédula de ciudadanía; TI: Tarjeta e identidad; CE: Cédula de extranjería; NU: Nuip; PA: Pasaporte